Professions médicales en évolutionRemarques de l’ABSyM au sujet de la réforme de l’AR 78approuvé par le Conseil d’Administration de l’ABSyM du 23.11.2016

L’ABSyM a, via le site www.AR78.be pris connaissance des concepts mis en avant pour la réforme de l’AR 78 du 10 novembre 1967 concernant l’exercice des professions médicales. L’ABSyM reconnait la nécessité d’une réforme et trouve plusieurs aspects positifs dans les notes de concepts proposées notamment la transparence juridique, la limitation du nombre de commissions tout comme le nombre de réunions, le rôle central du patient…

A de nombreuses reprises, l’ABSyM a abordé la situation discriminatoire par laquelle des médecins diplômés en dehors de la zone européenne peuvent travailler ou se spécialiser en Belgique sans aucune forme d’examen d’entrée. Dans les concepts actuels, plusieurs outils tendent à remédier à cette inégalité. La commission de planification peut imposer un maximum à l’afflux d’étrangers. La nouvelle obligation en matière de langues met en place des moyens pour instaurer de plus grandes exigences en matière de délivrance du certificat de compétences linguistiques aux médecins étrangers et ce, en comparaison à l’examen actuel de langues.

Ci-dessous, vous trouverez l’analyse de ces notes conceptuelles. Etant donné que l’information est limitée à ces notes et, pour autant que l’ABSyM ait pu être tenue au courant, qu’aucun projet de texte n’est encore disponible, nous souhaitons avant tout mettre l’accent sur le fait que l’analyse de l’ABSyM se limite essentiellement à des remarques générales et à des considérations à propos de la poursuite de l’élaboration des dispositions légales. L’ABSyM émet explicitement toute réserve pour que des remarques supplémentaires puissent encore être apportées lorsque le projet de texte sera disponible. En outre, l’ABSyM prévoit d’être étroitement impliquée lors de l’élaboration de ce projet, de sorte qu’elle puisse transmettre de manière plus détaillée et pertinente ses remarques et ce, au stade où les adaptations sont encore possibles.

L’ABSyM se retrouve dans les trois piliers qui doivent être introduits pour pouvoir parler de soins de qualité. Elle souhaite formuler quelques observations :

- L’accroissement inter- et multidisciplinaire est une évolution qui doit être soutenue. Dans ce cadre, il est nécessaire d’éviter que les professionnels de la santé soient contraints de travailler dans des réseaux de soins fixes. Nous préconisons des réseaux variables, notamment des réseaux d’organisation où la liberté de choix et la responsabilité du patient seraient essentiels. Egalement le libre choix du médecin devrait, dans ce cadre-ci, rester garanti.

- La position centrale et l’autonomie du patient sont à juste titre mises en évidence dans votre notre conceptuelle. La relation classique paternaliste verticale entre médecin et patient est obsolète. La nouvelle relation médecin-patient est plus équilibrée, mais cela implique aussi des droits et des devoirs pour les deux parties. Les responsabilités du patient lui-même sont

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à peine évoquées dans le texte conceptuel1. Dans la législation en vigueur actuellement, les obligations du patient s’y retrouvent à peine. L’obligation du patient de régler les honoraires du professionnel de la santé, par contre, est depuis longtemps reconnue 2. A côté de cela, l’article 4 de la loi sur le Droit des Patients impose une obligation de coopérer3. Attention à la reconnaissance de l’autonomie des patients : elle devrait également être mentionnée dans le nouvel AR 78 comme une responsabilité connexe/associée (comportement non agressif, obligation de divulgation, obligation de paiement des honoraires…).

Vous stipulez qu’il y a un besoin d’« Equal level playing field » en ce qui concerne les conditions de sécurité et de qualité des professionnels des soins de santé et ce, quel que soit le cadre professionnel dans lequel il exerce. L’ABSyM est persuadée que les prescrits de sécurité et de qualité des soins pour les patients doivent aussi être garantis dans le cadre des pratiques privées en dehors de l’hôpital, mais insiste sur le fait que le domaine d’application et l’élaboration des processus utilisés soient sans équivoque et clairement délimités. L’ABSyM veillera également à ce que les pratiques privées puissent continuer à exister4.

Dans la nouvelle description des « soins de santé » et du « patient », on peut remarquer qu’il y a une référence interne entre elles. Une telle définition circulaire ne nous semble pas tout à fait juridiquement correcte. Il n’est pas clairement précisé non plus où cataloguer les services au patient qui ont un caractère préventif. L’ABSyM reste persuadée de la nécessité de maintenir le principe que les diagnostics et traitements doivent rester aux mains des médecins.

La raison pour laquelle une distinction doit être faite entre les services poursuivant un objectif diagnostique et thérapeutique et les services ne visant pas le même objectif n’apparaît pas clairement. Dans la pratique médicale, cette distinction est floue. Les soins palliatifs sont explicitement définis comme ne présentant pas d’objectif thérapeutique. Ceci est erroné. Les soins palliatifs représentent un contrôle des symptômes à chacune des phases de la maladie en stade critique, ils impliquent une planification précoce des soins et permettent d’éviter des traitements

1 Une exception a été trouvée dans la note conceptuelle sous la rubrique définitions : « Le but serait que le patient puisse de façon thérapeutique accompagner le traitement pour éviter, à l’avenir, d’autres traitements »2 Article 15§1 Loi sur l’exercice des professions de la santé3 « Dans la mesure où le patient y apporte son concours, le praticien professionnel respecte les dispositions de la présente loi dans les limites des compétences qui lui sont conférées par ou en vertu de la loi. Dans l’intérêt du patient, il agit le cas échéant en concertation pluridisciplinaire.4 Suite à la transmission de la note de Pedro Facon du 19.10.2016 intitulée « Réformes et rationalisation dans le secteur hospitalier. Principes et accords dans le cadre du conclave d’octobre 2016 », l’ABSyM a contesté le « shift non souhaité vers les pratiques ambulatoires » pour le principe « afin d’éviter le shift vers des pratiques ambulatoires, il convient d’exécuter l’article 81 de la loi sur les hôpitaux ». Le Président de l’ABSyM, Marc Moens, l’avait stipulé en son temps au groupe de travail « article 76 quinquies » (l’ancien numéro de l’article) du Conseil National des Etablissements Hospitaliers qui a, après de longues années de tentatives infructueuses, dû conclure en date du 14.07.2007 qu’étant donné l’évolution constante des techniques et pratiques médicales, il était impossible d’établir une liste précise des interventions réalisées en dehors du cadre hospitalier. Une tentative analogue par la communauté flamande avec le décret du 22 juin 2012 « portant notification obligatoire des pratiques médicales à risques », a été annulée par l’arrêt n° 170/2013 de la Cour constitutionnelle du 19.12.2013.

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inutiles. Il s’agit bien d’un contrôle des symptômes chez un patient mourant. Les soins palliatifs poursuivent donc clairement un objectif thérapeutique.

Ne pas reprendre l’avortement et l’euthanasie dans leur stricte définition est dangereux. Cela pourrait conduire à des avortements et euthanasies effectués par des personnes non formées médicalement.

La page concept « Accès direct et actes et compétences confiés » est actuellement encore très vague. Bien entendu, nous souhaitons connaître le contenu réel de ces concepts. Néanmoins, l’ABSyM souhaite déjà apporter les précisions suivantes :

- La garantie qu’un non-médecin professionnel de la santé endosse l’entière responsabilité du traitement qu’il donne, n’empêche pas dans les propositions de réforme que le médecin – qui par la suite, en cas de doute ou de dommage, doit traiter encore le patient – puisse être coresponsable du dégât causé. Cela est inacceptable. L’ABSyM souhaite légalement voir inscrit – s’il y avait un accès direct établi pour un non-médecin professionnel de la santé – que le médecin ne soit pas tenu responsable des traitements préalables et suites éventuelles de ces traitements par un autre professionnel de la santé, même si, ultérieurement, le médecin réalise des traitements complémentaires.

- La deuxième garantie exige que le professionnel de la santé télécharge les rapports (médicaux) nécessaires dans le dossier électronique du patient, de telle sorte que le médecin qui suit le patient puisse avoir une vue globale du traitement. La condition par excellence pour assurer des soins intégrés et transparents dans un réseau organisé, se trouve dans le partage des données et l’échange de l’information. Un système ICT performant est nécessaire pour travailler en transparence. Tant qu’un tel système (et cela pour tous les professionnels de la santé) n’est pas disponible, cette garantie n’est pas réalisable.

- Les professionnels de la santé auxquels un patient s’adresse directement, pourront aussi avoir la possibilité de demander des examens sous la supervision d’un médecin. Pour éviter que des examens ou traitement inutiles soient effectués, le médecin doit valider les demandes d’examens complémentaires et suivre les rapports des prestations effectuées, via le dossier du patient. Si nous comprenons bien, le médecin doit valider les demandes et suivre les rapports et ce, sans avoir vu le patient – ce qui, par définition, signifie un mauvais soin – et sans aucune indemnité financière. Cette exigence de supervision n’est, en pratique, pas réalisable. Sans compter que, une fois de plus, la charge administrative du médecin est accrue. Ceci est inacceptable pour l’ABSyM et contradictoire, avec la garantie que le professionnel de la santé, en cas de doute, doive renvoyer le patient chez un médecin. Lorsqu’un autre professionnel de la santé demande un examen complémentaire ou renvoie à un autre professionnel de la santé, cela implique à nos yeux qu’il reste une hésitation chez lui

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sur le bien-fondé de son traitement et ce professionnel doit être obligé de référer à un médecin. La supervision ne peut être garantie qu’à partir de ce moment-là.

- L’impact budgétaire de cet accès direct va-t-il été mesuré ? L’accès direct semble être un choix financier où la subsidiarité est synonyme d’épargne.

- Maintenir le principe de réserver le diagnostic et le traitement aux médecins est contradictoire à l’accès direct à un professionnel de la santé non-médecin. A cause de cet accès direct, il existe une incertitude pour le médecin et le patient : un diagnostic a-t-il été posé ? Si oui, lequel ? Qu’a-t-on déjà fait ? Il sera donc probablement trop tard pour commencer un traitement efficace. Le rôle central du généraliste, comme détenteur du dossier médical global, est par ailleurs mis en péril à cause de cet accès direct. Pour garantir une totale qualité des soins santé, le diagnostic et le traitement doivent rester aux mains du médecin.

- En ce qui concerne la prescription adressée à un groupe de prestataires de soins, la note conceptuelle stipule que la gestion dans l’exécution du plan ne revient pas nécessairement à un médecin. Etant donné le rôle central du médecin, cette gestion médicale est, au contraire, indispensable.

La note conceptuelle Dossier patient stipule l’obligation de garder les dossiers des patients de manière électronique.

- Bien que l’ABSyM soit convaincue de l’importance de l’ICT dans les soins de santé, la pratique pour les médecins plus âgés qui sont habitués à travailler avec des dossiers papier devient impossible. L’ABSyM demande donc toute l’attention nécessaire à ce groupe important de confrères plus âgés, qu’il faut maintenir dans la pratique aussi longtemps que possible. Des mesures transitoires doivent être prévues.

- La note stipule que le patient doit gérer lui-même son dossier. Dans cette mise en œuvre, il faut éviter que la responsabilité du médecin soit compromise lorsque, par exemple, le patient ajoute des pièces qui n’ont été ni vues ni vérifiées par le médecin.

- Ci-dessus, il a déjà été fait référence qu’il n’existait pas pour le moment un dossier patient multidisciplinaire. Pour la partie ‘dossier patients en partenariat‘, ceci est une exigence préalable essentielle. Dans ce cadre, les obstacles juridiques et déontologiques doivent aussi être adaptés.

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En ce qui concerne le concept « Profil professionnel et compétence » reste la question de savoir comment cela va se traduire juridiquement et pratiquement. De cette note, on ne peut déduire qui va gérer ces profils. La possibilité de surcharge administrative pour les professionnels doit aussi être tenue à l’œil.

- On peut se demander si un tel concept n’augmente pas la juridicisation de la profession avec comme conséquence une augmentation du nombre de procès, étant donné que la compétence du professionnel peut toujours être remise en question et jugée.

- La définition concrète et, par conséquent, les suites de la description dynamique, ouverte et positive des groupes professionnels est imprévisible pour les médecins, étant donné la formulation générale. Il n’est donc pas possible de juger ce concept à ce stade, étant donné que l’ABSyM ne dispose pas d’une explication concrète.

- Que signifie cela pour les actes confiés aux infirmiers ?

- Dans la note conceptuelle, on retrouve les dispositions suivantes : « Le Roi a la possibilité d’établir une liste des prestations bien spécifiques à un professionnel de la santé afin que celles-ci ne puissent pas être exercées par d’autres professionnels de la santé –à l’exclusion du monopole légal du médecin.   Si un professionnel de la santé n’est pas compétent dans une matière   mais   qu’il   pose   quand   même   un   acte   dans   celle-ci,   il   peut   être   poursuivi pénalement ». Que devons-nous comprendre par « le   monopole   légal   du   médecin   non compris » ? Cela concerne-t-il seulement « les   prestations   sans   but   diagnostique   ou thérapeutique effectuées à un patient, qui sont réservées à un professionnel de la santé bien précis » ou cela concerne-t-il un monopole légal général ? La dernière phrase « un professionnel  de   la   santé   incompétent  qui  pose  cet  acte  peut   être  poursuivi » n’est pas correcte, étant donné que la pénalité est limitée aux cas où les traitements sont effectués à titre « professionnel ou avec un avantage financier direct ».

Au sein du concept « Accès à la profession des soins de santé », on se pose la question de savoir pourquoi le « visa en tant que licence to practice » n’est pas distribué pour une durée indéterminée. Etant donné le contrôle ainsi que les mesures de surveillance, il est possible d’intervenir si cela s’avère nécessaire.

- Une obligation de garder un portfolio est liée au visa. L’ABSyM considère qu’on peut prévoir, pour les médecins, un lien avec le système électronique de l’accréditation. Nous considérons que nous avons les garanties suffisantes pour que la charge administrative soit réduite au minimum. La note, telle qu’elle se présente à ce jour implique une obligation d’accréditation pour les médecins. Lors de l’introduction de l’accréditation en décembre 1993, l’ABSyM s’était fermement opposée à la mise sous tutelle du Ministère (à l’époque) des Affaires Sociales, de la Santé publique et de l’Environnement. L’ABSyM n’est pas d’accord avec une

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obligation d’accréditation. L’accréditation doit rester un libre choix, considéré comme un label de qualité, pour lequel des honoraires financiers supplémentaires existent. Au 16.10.2016, 10 283 sur 14 701 des médecins généralistes étaient accrédités (69,95 %) et 16 378 sur 20 982 des médecins spécialistes (78,39 %).

- L’ABSyM souhaite faire remarquer que le portfolio, tout comme le profil profession et compétences inspiré par le modèle CanMeds, n’est pas « paramétrisable » et, par conséquent, n’est pas non plus mesurable, de telle sorte qu’un contrôle est très subjectif et très dépendant du juge, en l’occurrence ici l’inspecteur des soins de santé. L’ABSyM pense également que le jugement du portfolio à la demande de l’inspecteur des soins de santé doit être traité par les commissions d’agrément ad hoc et non uniquement par l’un ou l’autre inspecteur des soins de santé. La compétence reconnue de l’inspecteur des soins de santé SPF Santé publique lui-même n’est pas claire.

- Le contrôle du visa sera effectué par la Chambre de surveillance du Conseil pour la qualité de la pratique, tout comme par les inspecteurs de la santé du SPF Santé publique. Etant donné les lourdes conséquences pour les professionnels de la santé concernés, l’ABSyM exige que les droits à la défense soient entièrement garantis, et notamment le droit d’être au moins entendu, de se justifier, de se faire assister par son conseil, de faire appel… Même en cas de mesures urgentes, le professionnel de la santé, en l’occurrence le médecin, doit au moins pouvoir être entendu. Ce contrôle du visa ne peut en aucun cas mener à une interdiction de pratique décidée arbitrairement.

- Dans la note conceptuelle, il n’est pas précisé qui va juger de l’incapacité physique ou psychique ou des problèmes concernant la qualité des soins prestés : cela sera-t-il un juge au sein de la profession ? Un professionnel des soins de santé en général ? Un magistrat est-il prévu ? Cela concerne-t-il un collège de médecins ? Des prestataires des soins de santé ? Des fonctionnaires ou des professionnels actifs dans un domaine ? Etant donné les grandes différences entre les pratiques médicales, la « visitation » doit se faire par des membres du Conseil des professionnels de la santé mais assistés par un nombre équivalent de membres des commissions d’agrément.

- Chaque professionnel de la santé a la responsabilité d’intervenir comme « régulateur ». Cela impliquerait qu’on devienne responsable d’interpeler un professionnel de la santé qui agit en dehors de sa compétence ou de ses pouvoirs. Une telle responsabilité signifie-t-elle une probable responsabilité civile si le professionnel s’abstient de l’exercer ? Cela est inacceptable juridiquement et moralement.

- Enfin, en ce qui concerne la qualité, l’ABSYM insiste sur les développements d’une approche nouvelle qui a fait ses preuves dans de nombreuses activités à risque, dont les soins de santé.

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Il s’agit de se focaliser sur la chasse aux erreurs et à leurs causes plutôt que sur la chasse aux coupables et autres sorcières, inefficace et assortie d’effets pervers. Ces solutions ont été d’abord élaborées dans l’aéronautique avec, entre autres, la non-punition des erreurs comme condition indispensable aux retours d’expériences systématiques.

- L’ABSYM souhaite participer activement à l’élaboration de cette réforme et attire déjà l’attention de ses concepteurs sur le respect des « Métarègles de la fiabilité » dans sa mise en œuvre, dont la séparation radicale entre les instances disciplinaires et les services chargés de la qualité, condition sine qua non de la réduction des erreurs médicales.

- Comme déjà mentionné ci-dessus, l’attestation de compétences des langues offre-t-elle la possibilité de restreindre l’accès des médecins étrangers au marché belge de la santé ? L’ABSyM se pose beaucoup de questions par rapport à cette obligation de langues. Quelles sont les conséquences, si l’on considère que cette obligation n’est pas respectée ?

- Le portfolio doit se limiter à l’enregistrement de la formation médicale continue et ne peut donner lieu à une qualification supplémentaire déguisée ou à l’obtention de privilèges en milieu hospitalier.

L’exercice illégal de la médecine deviendrait une

« infraction définie de manière juridique générique » : « activité  qui  consiste  à tirer  un avantage financier par une personne qui ne répond pas à l’ensemble des conditions pour pouvoir exercer, ou tout comportement qui a pour but ou semble avoir pour but cet exercice ».

- Bien que cette définition réponde au souci de sortir de la zone punissable, p. ex. les proches qui soignent, les gardes d’enfants, les membres de la famille, elle est d’une certaine manière tellement générale que plusieurs pratiques illégales ne peuvent plus désormais être punissables. L’exercice non autorisé des soins de santé sans avantage financier (gratuit) ou avec un avantage indirect n’est pas repris sous cette rubrique. Idem si l’exercice de la profession est considéré à titre secondaire à la prestation de soins de santé.

- La note stipule que cette modification de l’approche des soins de santé n’a pas d’incidence sur l’objectif que les soins de santé soient en principe exercés par des professionnels reconnus légalement. Cela semble contradictoire à la définition citée. Des professionnels de la santé non reconnus légalement peuvent exercer, si cela n’est ni à visée professionnelle ni avec un avantage financier direct.

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- Comme exception à cette dérive, « l’aidant qualifié » sera repris. Qui cela concerne-t-il ? La note néglige de faire référence à la loi du 12 mai 2014 relative à la reconnaissance de l’aidant proche aidant une personne en situation de grande dépendance (MB 06.06.2014).

Les concepts des Nouveaux organes

Etant donné que la composition des conseils d’avis est parfaitement inconnue, il est impossible de se prononcer sur ce que cela implique pour les médecins. L’ABSyM souhaite voir couplées à ces conseils d’avis, les garanties nécessaires qu’au moins des membres des disciplines concernées puissent être rattachés directement au Conseil d’avis qui les concerne. Selon l’ABSyM, que les mutualités ne soient pas impliquées dans ces conseils d’avis, est un point positif. Qu’il y ait une simplification de la manière de travailler via l’utilisation des nouvelles technologies, est également une évolution positive.

Le Conseil pour les professions des soins de santé a, e. a. comme compétence d’avis, de définir les activités pour lesquelles, en raison de leur grande complexité ou de leur haut risque, il ne peut y avoir d’accès direct. C’est la chambre du professionnel de la santé concerné qui donne cet avis. Il nous semble également évident que la complexité et les risques ne doivent pas être uniquement jugés par la chambre de la profession concernée mais aussi par la chambre des médecins.

Le maintien de l’Ordre des médecins et de ses compétences est également un élément positif. Etant donné que ni la composition du Conseil des soins de santé ni son activité en ce qui concerne la qualité des professions de santé ne sont clarifiées à ce jour, cette réforme n’offre aucune garantie concernant le respect du secret médical. Le projet de réforme prévoit la création d’une chambre déontologique qui est chargée de l’élaboration d’un code déontologique générique, qui concerne aussi bien l’Ordre des médecins que l’Ordre des pharmaciens mais n’installe pas d’organe disciplinaire chargé de faire respecter les règles de comportement par les autres professionnels de la santé.

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Conclusion :

L’ABSyM est convaincue que la Ministre tiendra compte des remarques ci-dessus.

Pour pouvoir garantir des soins de qualité, l’ABSyM reste persuadée que poser un diagnostic et instaurer un traitement doivent rester aux mains des médecins.

Au nom du Conseil d’administration de l’ABSyM,Dr Marc MoensPrésident

24.11.2016

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