La responsabilité populationnelle chez les médecins de cabinet privé en lien avec les CSSS : enjeux et impacts sur la première ligne

Rapport de recherche

Michèle St-Pierre Samuel Legault-Mercier

Université Laval Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale

Centre affilié universitaire

Louise Grégoire Lise Côté

Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Direction régionale de santé publique

Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale

Centre affilié universitaire

Septembre 2010

Recherche et rédaction

Michèle St-Pierre Ph.D. – Chercheur principal, Département de management, Université Laval, chercheur associé au Centre de santé et de services sociaux de la vieille-Capitale

Samuel Legault-Mercier M.A. – Professionnel de recherche, Centre de santé et de services sociaux de la vieille-Capitale

Louise Grégoire – Cochercheur, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale, Direction régionale de santé publique

Lise Côté – Cochercheur, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale, Direction régionale de santé publique

Collaboration financière

Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

Ce document est aussi disponible en version PDF sur le site Web : www.csssvc.qc.ca.

Ce document peut être reproduit, en tout ou en partie, avec mention de la source.

Citation de la référence : [St-Pierre, Michèle; Legault-Mercier, Samuel; Grégoire, Louise & Lise Côté. (2010). La responsabilité populationnelle chez les médecins de cabinet privé en lien avec les CSSS : enjeux et impacts sur le développement de la première ligne – Rapport de recherche. Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale. Québec. 51 pages.]

Note : Le genre masculin, utilisé dans ce document, désigne aussi bien les femmes que les hommes.

Dépôt légal : 2010 Bibliothèque et Archives nationales du Québec Bibliothèque et Archives Canada ISBN : 978-2-89680-007-0 (imprimé) ISBN : 978-2-89680-008-7 (PDF)

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Remerciements

Les membres de l’équipe de recherche tiennent à remercier toutes les personnes qui ont participé à la réalisation de ce projet de recherche. Il va de soi qu’un merci bien spécial s’adresse d’abord à tous les participants, gestionnaires de CSSS, intervenants, médecins en cabinet privé qui ont pris le temps de nous accorder des entrevues. Un autre merci s’adresse aux membres du Comité directeur du plan de monitorage régional des projets cliniques et à l’Agence régionale de la santé et des services sociaux de la région de la Capitale-Nationale qui ont financé la réalisation de ce projet et ont participé à son élaboration. Nous tenons également à remercier le personnel des CSSS Vieille-Capitale et Québec-Nord pour leur aide précieuse et leur soutien dans le processus de sélection des participants et d’évaluation éthique du projet. Merci à vous tous.

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Résumé

Dans le cadre des transformations de la première ligne de la réforme de 2004, le principe de responsabilité populationnelle est mis de l’avant par le MSSS. Parce que l’application de ce principe sous-tend une changement important des pratiques de collaboration avec les médecins, l’objectif principal de ce projet de recherche était d’examiner comment se conceptualise et s’opérationnalise la responsabilité populationnelle dans l’interface entre les acteurs des CSSS et les médecins omnipraticiens œuvrant en cabinet privé. Pour ce faire, une approche qualitative a été adoptée et des entrevues semi-dirigées auprès de ces acteurs de la région métropolitaine de Québec ont été réalisées. En misant sur les pratiques mêmes des acteurs situées dans leurs contextes d’action, c’est-à-dire sur les rôles joués, les expertises nécessaires, les pouvoirs déployés et les modes d’organisation en appui, il est apparu que la responsabilité populationnelle était d’abord professionnelle. Pour les médecins et les intervenants des CSSS c’est l’idée de rendre le meilleur service possible, selon les expertises qu’ils possèdent, soit à la clientèle inscrite à la clinique médicale ou à celle qui est prise en charge par le mandat clinique reçu de l’établissement. Pour les gestionnaires de CSSS, il s’agit de répondre au mieux au mandat reçu de devoir partager collectivement une responsabilité vis-à-vis de la population de leur territoire, de lui offrir la gamme la plus complète de services possible, ainsi que de prioriser certaines personnes présentant des problèmes particuliers. À partir de là, les médecins, qui sont sollicités par les gestionnaires de CSSS, et par extension par les intervenants, pour participer à l’actualisation des services et des modalités développés dans le cadre des CSSS, négocient leurs contributions à l’aune de leurs préoccupations. Ainsi, la responsabilité populationnelle apparaît pour les médecins comme une opportunité d’amélioration de leurs pratiques, par le biais de l’obtention de ressources humaines et financières supplémentaires, ce qui semble conduire davantage à une hiérarchisation des interventions sous la juridiction médicale, plutôt qu’à une complémentarité professionnelle.

iii

Table des matières

Remerciements..................................................................................................................... i Résumé................................................................................................................................ ii Table des matières.............................................................................................................. iii Liste des tableaux............................................................................................................... iv Liste des abréviations.......................................................................................................... v Introduction......................................................................................................................... 1 1. Problématique ................................................................................................................. 3 2. Méthodologie .................................................................................................................. 5 3. Résultats .......................................................................................................................... 9

3.1. Les définitions de la responsabilité populationelle.................................................. 9 3.2. Les pratiques en lien avec l’opérationnalisation du principe de responsabilité populationelle................................................................................................................ 12

3.2.1. Les pratiques de communication .................................................................... 12 3.2.1.1. Les communications des gestionnaires de CSSS..................................... 12 3.2.1.2. Les communications des intervenants de CSSS ...................................... 14 3.2.1.3. Les communications des médecins omnipraticiens en cabinet privé....... 16

3.2.2. Les pratiques d’offre de services .................................................................... 19 3.2.2.1. Celles des gestionnaires de CSSS ............................................................ 19 3.2.2.2. Celles des intervenants de CSSS.............................................................. 21 3.2.2.3. Celles des médecins omnipraticiens en cabinet privé.............................. 23

3.2.3. Les pratiques de gestion des ressources.......................................................... 28 3.2.3.1. Celles des gestionnaires de CSSS ............................................................ 28 3.2.3.2. Celles des intervenants de CSSS.............................................................. 29 3.2.3.3. Celles des médecins omnipraticiens en cabinet privé.............................. 30

4. Principaux constats et enjeux sous-jacents ................................................................... 34

4.1. La responsabilité populationnelle : une responsabilité professionnelle! ............... 34 4.2. L’opérationnalisation de cette responsabilité : une complémentarité ou une hiérarchisation … des expertises?................................................................................. 35

4.2.1 Les différents enjeux........................................................................................ 36 4.2.2 Ces enjeux dans le système de santé................................................................ 37

Conclusion ........................................................................................................................ 41 Références bibliographiques............................................................................................. 44 Annexe I : Formulaires de consentement utilisés lors de la collecte des données............ 46

iv

Liste des tableaux

Tableau I : Cadre d’analyse des pratiques des acteurs........................................................ 6 Tableau II : Définitions du principe de responsabilité populationelle .............................. 11 Tableau III : Les pratiques de communication ................................................................. 18 Tableau IV : Les pratiques d’offre de services ................................................................. 27 Tableau V : Les pratiques de gestion des ressources ........................................................ 33

v

Liste des abréviations

ASSS Agence de la santé et des services sociaux ASSS-AT Agence de la santé et des services sociaux de l’Abitibi-Témiscamingue ASSS-CN Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale CLSC Centre local de santé communautaire CR Clinique-réseau CSSS Centre de santé et de services sociaux CSSSVC Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale CSSSQN Centre de santé et de services sociaux de Québec-Nord DRMG Département régional de médecine générale GMF Groupe de médecine familiale MSSS Ministère de la santé et des services sociaux PALV Perte d’autonomie liée au vieillissement PREM Plans régionaux d’effectifs médicaux RATSPL Réseau d’appui aux transformations de la première ligne RDV Sur rendez-vous RLS Réseau local de services SAD Soutien à domicile SRDV Sans rendez-vous

Introduction

Dans le cadre de la dernière réforme des services de santé et des services sociaux

instaurée en 2004, le principe de responsabilité populationnelle est mis de l’avant afin de

susciter le passage d’une logique de services centrée sur les établissements et les

utilisateurs à une logique orientée sur la prise en compte de l’ensemble des besoins d’une

population, définie en fonction d’un territoire géographique. L’implantation d’une telle

perspective, qui nécessite le développement et la consolidation des partenariats, doit

s’effectuer sous l’égide des CSSS par la mobilisation de l’ensemble des acteurs

concernés. Parce que les défis d’implantation sont d’importance, c’est à cette question

que nous nous sommes intéressés.

Ce projet de recherche porte donc sur la notion de responsabilité populationnelle, plus

particulièrement sur son opérationnalisation, et s’inscrit en continuité avec les travaux

initiés par le Groupe-conseil sur les transformations des services de première ligne dans

la région de la Capitale-Nationale en 2005 (ASSS-CN et RATSPL, 2008), et poursuivis

par le Comité directeur du plan de monitorage régional des projets cliniques. En

complément des travaux effectués dans le cadre de l’élaboration du plan de monitorage

régional des projets cliniques, ce projet de recherche se veut une avenue pour

l’acquisition de connaissances pertinentes sur les effets systémiques1 des transformations

de la première ligne dans la région de la Capitale-Nationale. Son objectif est d’examiner

comment se conceptualise et s’opérationnalise, au sein des pratiques, la responsabilité

populationnelle dans l’interface entre les médecins omnipraticiens œuvrant en cabinet

privé et les acteurs des CSSS.

Le présent rapport de recherche est divisé en quatre parties. La première section du

document présente de manière générale la problématique de recherche. Par la suite, une

section se rapporte essentiellement aux aspects théorique et méthodologique. La troisième

section concerne la présentation des résultats de recherche et elle est divisée en deux 1 «L’étude des effets systémiques vise à évaluer si les transformations en cours se traduisent dans une réelle appropriation des principes mis de l’avant notamment par la transformation des pratiques organisationnelles et professionnelles au sein du système de santé et de services sociaux favorables à la santé de la population» (Comité du plan, 2008).

2

sous-sections : les définitions du principe de responsabilité populationnelle et les

pratiques en lien avec l’opérationnalisation du principe de responsabilité populationelle

(pratiques de communication, d’offre de services et de gestion des resssources). Une

quatrième section est consacrée à l’analyse transversale des données et aux conclusions

qu’on peut en tirer.

1. Problématique

Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS, 2004) définit le principe de

responsabilité populationnelle, comme suit :

En vertu de ce principe, les différents intervenants offrant des services à la population d’un territoire local seront amenés à partager collectivement une responsabilité envers cette population, en rendant accessible un ensemble de services le plus complet possible (comprenant les services de santé publique visant à prévenir les principaux problèmes psychosociaux et de santé) et en assurant la prise en charge et l’accompagnement des personnes dans le système de santé et de services sociaux, tout en favorisant la convergence des efforts pour maintenir et améliorer la santé et le bien-être de la population. De plus, la priorité sera accordée à certaines personnes présentant des problèmes particuliers (MSSS, 2004 : 9).

Sont alors considérées des dimensions géographiques (territoire local), des tâches et

activités liées au travail à effectuer (partage collectif, prise en charge, accompagnement,

convergence des efforts) et au type de population à couvrir (accès aux services complets à

la population). À ce dernier égard, le MSSS souligne la nécessité d’accorder une attention

particulière aux personnes âgées en perte d’autonomie, aux personnes ayant des

problèmes de santé mentale, aux malades chroniques, aux jeunes en difficulté ainsi

qu’aux personnes nécessitant des soins palliatifs de fin de vie (MSSS, 2004 : 9). Ces

personnes sont alors considérées comme vulnérables et doivent être privilégiées dans

l’organisation et la prestation des services.

Dans ce cadre, une des avenues retenues dans la mise en place de la responsabilité

populationnelle est de trouver des moyens aptes à favoriser l’engagement des médecins,

tout spécialement ceux œuvrant en première ligne en cabinet privé. Parce que ces derniers

entretiennent des liens privilégiés avec une partie importante de la population, par

l’intermédiaire des consultations médicales (MSSS, 2008a, Breton et al, 2008), de

nouvelles modalités organisationnelles ont été récemment mises sur pied pour élargir leur

implication auprès de la population. Ainsi, la création des groupes de médecine de famille

(GMF) suite aux recommandations du rapport de la Commission d’étude sur les services

de santé et les services sociaux (Commission Clair, 2000) et, plus récemment, la mise en

4

place des cliniques-réseau (CR) font foi des efforts consentis à ces égards. (MSSS: en

ligne; ASSS-CN : en ligne). Une intensification des échanges entre le CSSS et les

médecins en cabinet privé est alors exigée à travers l’intégration de personnels infirmier

et administratif en provenance des CSSS, l’adoption et la concrétisation d’ententes

formelles de prises en charge et d’accès (guichet d’accès en santé mentale, guichet

d’accès PALV, augmentation des disponibilités pour les visites à domicile, prise en

charge des clientèles vulnérables, etc.) et la mise en place de tables territoriales médicales

aptes à contribuer, entre autres, à l’organisation des services sur leur territoire.

Au delà de ces nouvelles modalités, le principe de responsabilité populationnelle demeure

flou et ce, aux dires mêmes du MSSS qui évoque la nécessité de clarifier ce principe,

étant donné que différentes conceptions circulent, selon les acteurs interpelés (MSSS,

2008b : 32). Ainsi, les médecins omnipraticiens s’attacheraient à une responsabilité

associée aux patients traités et même à la clientèle inscrite dans le cas des GMF, alors que

les gestionnaires et les professionnels des CSSS se sentiraient plutôt concernés par les

responsabilités selon les rôles dévolus au sein de leurs organisations respectives (MSSS,

2009)

Devant cette situation, parce que le principe de responsabilité populationnelle est l’un des

principes fondateurs de la réforme qui engage au premier chef les CSSS et les médecins

omnipraticiens des cabinets privés, il importe de mieux comprendre ce que, dans la

pratique, sous-tend l’actualisation de ce principe dans l’interface entre ces acteurs. Il

apparaît donc pertinent de s’attarder aux conceptions et aux préoccupations qu’ont ces

acteurs de la première ligne à ce propos, de même qu’à la concrétisation du principe dans

leurs activités quotidiennes, étant donné le rôle qui leur est imparti à cet égard. En effet,

parce que le partage de la responsabilité populationnelle implique la concertation entre

les acteurs, l’effort d’une meilleure compréhension des différentes manières

d’appréhender ce principe et son opérationnalisation prend tout son sens pour une

transformation des pratiques réussie.

2. Méthodologie

Dans les recherches portant sur la 1re ligne au Québec, le principe de responsabilité

populationnelle est souvent abordé, parfois implicitement, mais il est rarement défini de

manière explicite et opérationnelle (Hamel et coll., 2007 ; Tousignant, 2005 ; Pineault et

coll., 2008). L’Agence de la santé et des services sociaux de l’Abitibi-Témiscamingue et

ses collaborateurs (2007) indiquent que si tout le monde semble s’accorder sur le bien-

fondé de la responsabilité populationnelle, c’est par contre au niveau du partage concret

de cette responsabilité que le défi se pose. Pour eux, le partage de cette responsabilité

s’avère intimement lié aux domaines d’action de chaque acteur ou groupe d’acteurs et

donc conditionnel à leur capacité d’agir.

Ainsi une meilleure connaissance de la manière dont les acteurs conceptualisent la

responsabilité populationnelle et, par conséquent, comment ils la traduisent dans leurs

pratiques, s’avère cruciale afin de rencontrer les objectifs de la réforme en cours. Cette

connaissance et cette compréhension des pratiques en situation réelle de travail peut

s’acquérir par un accès direct aux discours des acteurs dans leur contexte sociopolitique

et organisationnel, d’où le choix pour ce projet de recherche d’une approche qualitative

qui permet de comprendre en profondeur la complexité des phénomènes (Boutin 1997;

Muchielli, 1996). Cette recherche est donc de nature compréhensive et inductive. Elle

vise, à partir d’une approche itérative, une meilleure connaissance et compréhension de la

mise en acte du principe de responsabilité populationnelle et non l’évaluation du degré

d’intégration de certains aspects voulus du principe de responsabilité populationnelle

dans les pratiques des médecins omnipraticiens en cabinet privé et des acteurs des CSSS.

2.1 Les objectifs de la recherche

Pour être en mesure de pouvoir répondre à l’objectif général de la recherche qui est :

d’examiner comment se conceptualise et s’opérationnalise la responsabilité

populationnelle dans l’interface entre les médecins omnipraticiens œuvrant en

cabinet privé et les acteurs des CSSS, quatre objectifs spécifiques ont été posés, il

s’agit :

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1) d’identifier les points de vue des médecins omnipraticiens en cabinet privé et des

acteurs des CSSS concernant la responsabilité populationnelle;

2) de décrire les pratiques des médecins omnipraticiens en cabinet privé et celles des

CSSS relatives à la responsabilité populationnelle;

3) de décrire les pratiques d’interface des médecins omnipraticiens en cabinet privé avec

les acteurs des CSSS (gestionnaires, professionnels) relatives à la responsabilité

populationnelle;

4) de comprendre en quoi les pratiques d’interface concourent à modifier les pratiques

des médecins et celles des intervenants de CSSS face à la responsabilité populationnelle.

2.2 La collecte et l’analyse des données

Le cadre d’analyse (tableau 1) utilisé pour ce projet de recherche a été élaboré par St-

Pierre et al (2009) à partir de la théorie de la structuration de Giddens (1979). Il s’agit de

partir des pratiques des acteurs en tant que conduites régularisées et organisées en vue

d’atteindre certains buts donnés dans un contexte précis. Ces pratiques sont balisées par

les règles et les ressources utilisées par les acteurs selon les rôles joués, les expertises

nécessaires à l’action, les pouvoirs déployés et les modes d’organisation en appui. Les

contextes sont les environnements cliniques, administratifs, communicationnels et

financiers (St-Pierre, 2002).

Tableau I : Cadre d’analyse des pratiques des acteurs Contextes

cliniques administratifs communications financiers

Rôles joués

Expertises nécessaires

Pouvoirs déployés

Règ

les \

Res

sour

ces

Modes d’organisation sous-

jacents

Parce qu’il ne s’agit pas d’étudier n’importe quelles pratiques, la collecte des données

portait sur la mise en lumière de ce que les acteurs comprennent du principe de

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responsabilité populationnelle et comment, à partir de là, ils actualisent ce principe dans

l’action. La grille d’entrevue porte alors sur :

• Les définitions que les acteurs se donnent de la responsabilité populationnelle. • Les pratiques qui en découlent au quotidien. • Les pratiques d’interface qui se réalisent entre les médecins et les divers

intervenants de CSSS (gestionnaires et autres professionnels).

Au total, 17 entrevues semi-dirigées d’une durée approximative d’une heure chacune

auprès de 18 participants2 ont été réalisées: trois gestionnaires et huit intervenants des

CSSS de la Vieille-Capitale (CSSSVC) et de Québec-Nord (CSSSQN), ainsi que sept

médecins omnipraticiens de cabinet privé. Les gestionnaires des CSSS devaient occuper

différents postes de gestion au sein de l’organisation (gestionnaires intermédiaires,

directeurs de programme, …), les intervenants devaient travailler à diverses fonctions

cliniques (infirmière, travailleuse sociale, psychologue, …), quant aux omnipraticiens, ils

devaient provenir de différents types de cliniques privées (cabinet privé en pratique de

groupe : GMF, GMF/clinique-réseau).

Les entrevues ont été enregistrées à l’aide d’un enregistreur numérique. Une analyse

thématique de contenu a ensuite été réalisée à partir des données retranscrites à l’aide

d’un logiciel d’analyse qualitative (N’vivo) afin d’obtenir un arbre de codes regroupant

en catégories l’ensemble des thèmes abordés par les participants lors des entrevues. C’est

à partir de cette codification et à la suite de nombreuses itérations entre les membres de

l’équipe de recherche que le rapport a été rédigé.

Le projet de recherche a été approuvé par le comité d’éthique du CSSSVC et tous les

participants ont signé le formulaire de consentement lié au projet (voir annexe 1).

Il faut noter que cette recherche est de nature exploratoire considérant le nombre limité de

l’échantillon. Vu la récurrence de certains thèmes dans les propos tenus par les

participants, elle permet de soulever des réflexions intéressantes concernant le processus

2 Une entrevue a été réalisée en présence de deux participants.

8

d’opérationnalisation du principe de responsabilité populationnelle et son implication

dans les transformations actuelles de la première ligne.

3. Résultats Afin de répondre au premier objectif spécifique de la recherche eu égard à l’identification

des points de vue des acteurs concernant la responsabilité populationnelle, il est fait état

en premier lieu de la définition que chacun des groupes en donne. Puis, à partir de là, ce

sera une description de leurs pratiques quotidiennes et celles d’interface qui retiendra

l’attention, et ce, en vue de répondre aux deuxième et troisième objectifs de la recherche.

Le quatrième objectif qui porte sur la résultante des pratiques d’interface relatives à la

responsabilité populationnelle sera aussi abordé.

3.1. Les définitions de la responsabilité populationelle

Selon les gestionnaires de CSSS : Les gestionnaires interrogés ont une idée claire de ce

qu’est le principe de responsabilité populationnelle. Ils sont tous en mesure de relier ce

concept à la réforme de 2004 et ils ont fourni une définition se rapprochant de la

définition officielle du MSSS.

Les gestionnaires ont essentiellement abordé les quatre points suivants :

• l’identification des besoins d’une population circonscrite sur un territoire donné,

• la mise en place d’une offre de services correspondant aux besoins de cette population,

• le partage de la responsabilité avec l’ensemble des partenaires concernés, • le leadership du CSSS concernant l’élaboration et le bon fonctionnement du

réseau local de services de santé et de services sociaux (RLS).

La notion de territoire est liée aux aires géographiques des CSSS, telles que délimitées

par la loi. L’offre de services couvre une gamme complète de services de la prévention

aux soins de fin de vie. Le partage de la responsabilité s’effectue entre les différents

acteurs présents sur le territoire du CSSS : médecins, organismes communautaires,

centres hospitaliers, etc. Quant au rôle de «leader» que le CSSS doit assurer dans

l’opérationnalisation de la responsabilité populationnelle, c’est le rôle qui s’avère le plus

délicate et complexe à assumer par les gestionnaires, étant donné la nature collective de

cette responsabilité.

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Selon les intervenants de CSSS : Bien qu’ils aient tous tenté de fournir une définition, la

grande majorité des intervenants de CSSS a affirmé ne pas connaître la signification du

principe de responsabilité populationnelle, et ce, malgré l’attribution de cette

responsabilité au CSSS par le MSSS. À partir de là, les participants ont essayé de se

rapporter à leurs activités quotidiennes pour mettre en perspective cette notion. Les

différentes définitions fournies par les participants ont alors porté sur deux aspects

précis : la responsabilité de la population à prendre en charge l’amélioration de sa propre

santé et la responsabilité des intervenants d’offrir les meilleurs services possibles à la

population qui les consulte.

En ce qui concerne la notion de population, les intervenants interrogés qui travaillent au

CSSS ont référé aux territoires géographiques des CLSC couverts par leur CSSS afin

de délimiter les frontières à l’intérieur desquelles se retrouve la population ayant accès à

leurs services. Cette population est ensuite subdivisée en différentes catégories selon les

problématiques de santé ou les types de clientèles (ex : SAD, santé mentale, gériatrie,

soins palliatifs, etc.). Par ailleurs, pour les intervenants des CSSS oeuvrant en clinique

médicale privée, la notion de population réfère alors à la clientèle inscrite (GMF) et/ou

à celle qui consulte au service sans-rendez-vous (GMF ou CR).

Donc la définition de la responsabilité populationnelle qui semble la plus adéquate pour

les intervenants des CSSS est reliée :

• à l’auto prise en charge de sa santé par la population qu’ils desservent; • à offrir les meilleurs services possibles pour chaque personne.

Selon les médecins omnipraticiens en cabinet privé : Les médecins interviewés répondent

à la question de la responsabilité populationnelle en fournissant des exemples tirés de

leurs activités quotidiennes. Il est donc possible, à partir de là, de reconstruire une

définition générale de la responsabilité populationnelle. Chez les médecins, la

responsabilité populationnelle est fortement liée aux nouvelles modalités

organisationnelles et administratives que sont les GMF et les CR.

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Pour la majorité des médecins interviewés, la responsabilité populationnelle demeure :

• une responsabilité professionnelle, médicale, • face à une population délimitée par la clientèle qui consulte à la clinique, • sous-tend un travail de suivi avec d’autres professionnels, particulièrement

avec les infirmières.

Tableau II : Définitions du principe de responsabilité populationelle

Définitions données de la responsabilité populationnelle

Au niveau des tâches et actvités en cause

… du type de population à couvrir

… du territoire géographique

Gestionnaires

- Leadership du CSSS - Partage des responsabilités avec les partenaires (RLS)

- Identification des besoins de la population du territoire et offre de services adaptée à ces besoins

- Territoire du CSSS (regroupant les territoires de CLSC)

Acteurs de CSSS

Intervenants

- Meilleurs services possibles - Auto prise en charge des individus

- La clientèle de prise en charge répartie dans les programmes cliniques des CLSC du CSSS ou - Selon les références du médecin de la clinique médicale

- Territoire de desserte par le CLSC ou le CSSS seon le cas ou - La clientèle du médecin

Médecins ominpraticiens en cabinet privé

- Pratiques professionnelles reconnues - Meilleurs services possibles - Pratiques multidiciplinaires

- La clientèle inscrite à la clinique médicale ou se présentant au SRDV

- De facto, clientèle de proximité de la clinique, mais non exclusive au territoire géographique du CSSS

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3.2. Les pratiques en lien avec l’opérationnalisation du principe de responsabilité

populationelle

En fonction des rôles joués, des expertises déployées, des pouvoirs utilisés et des

modalités d’organisation retenues, selon les contextes cliniques, administratifs,

communicationnels et financiers, les principales pratiques apparaissent se loger au niveau

des communications entre les acteurs, de l’offre de services et de la gestion des

ressources. Ce sont ces pratiques qui seront présentées parce que ce sont elles qu’ont fait

ressortir les acteurs.

3.2.1. Les pratiques de communication

Les pratiques de communication abordées dans cette section se rapportent aux rencontres

de groupe (ex : comité, forum, etc.), aux entretiens individuels (ex : appels téléphoniques,

rencontres en personne, etc.) et aux systèmes d’information et d’accès aux données utiles

aux pratiques (ex : données sur les services offerts, données sur l’état de santé de la

population, etc.).

3.2.1.1. Les communications des gestionnaires de CSSS

Parce que les gestionnaires associent la notion de responsabilité populationnelle au

partage avec les partenaires du territoire, dont ils ont la responsabilité, ils l’actualisent

principalement par des activités d’animation et de concertation avec ces partenaires.

Considérant que dans le cadre de leur travail, les gestionnaires ont accès à une variété de

données populationnelles et d’informations sur le territoire (ex : types de clientèles et de

problématiques, services offerts, délais d’accès, etc.), ils veulent, en partageant

l’information, mieux identifier les besoins de la population afin de permettre une

meilleure adaptation des services en fonction de ces besoins et en effectuer le suivi.

Ainsi, les gestionnaires n’ont d’autres choix que de chercher à mobiliser et à inciter les

principaux acteurs à collaborer car ils dépendent de ceux-ci pour une allocation adéquate

13

des services sur leur territoire. Ils disent avoir la « responsabilité de travailler avec les

partenaires, l’obligation » (entretien 13)

Dans l’interface spécifique avec les médecins en cabinet privé, les communications des

gestionnaires sont généralement orientées afin que les médecins puissent

adapter/modifier leurs pratiques pour adhérer aux nouvelles trajectoires de services

mises en place. L’obtention des données populationelles concernant l’état de santé et les

services offerts sur le territoire s’avère donc d’une grande importance afin d’appuyer

l’argumentaire des gestionnaires de CSSS lors des rencontres avec les représentants du

secteur médical. Toutefois, les gestionnaires ne semblent pas être en mesure d’obtenir des

informations justes, en raison de la difficulté de relier les différents systèmes

d’information (entretien 01) entre eux, ce qui ne manque pas d’avoir des incidences sur

l’interface avec les médecins.

La modalité actuellement privilégiée par les gestionnaires de CSSS afin d’entrer en

interface avec les médecins omnipraticiens en cabinet privé est celle de la rencontre des

comités dits stratégiques (entretien 13) (ex : tables médicales, DRMG, etc.). Par cette

manière de procéder, on s’attend à ce que les informations transmises par les

représentants de CSSS soient relayées par les représentants médicaux vers leurs collègues

médecins des cliniques médicales du territoire. Encore là, cela semble difficile car les

représentants aux différentes instances ne semblent pas toujours transmettre l’information

aux autres médecins (entretien 01).

Outre les rencontres de comités, les gestionnaires ont également évoqué d’autres moyens

d’entrer en interface avec les médecins de leur territoire. L’utilisation des liens que

certains employés de CSSS ont développés au fil des années avec les médecins en

cabinet privé est perçue comme une autre manière de transmettre de l’information.

Selon les gestionnaires interviewés, en plus des difficultés de collecte de données et de

fonctionnement des comités, plusieurs éléments organisationnels viennent compliquer la

communication avec les médecins : la pénurie de ressources médicales limitant ainsi la

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disponibilité des médecins, l’augmentation des tâches attribuées aux médecins

omnipraticiens liée au vieillissement de la population et à la hiérarchisation des services,

ainsi que le choix des médecins quant aux types de pratiques et aux clientèles à

privilégier (ex : consultation en cabinet vs visites à domicile, sur rendez-vous vs sans-

rendez-vous)

Afin de surmonter ces difficultés, l’adoption par les acteurs de CSSS d’une attitude

d’ouverture dans les rapports avec le milieu médical, voire de «service à la clientèle»

dans certains cas, témoigne de la nécessité qu’ont les CSSS d’obtenir la collaboration des

médecins en cabinet privé eu égard à l’opérationnalisation du principe de responsabilité

populationnelle. Parce « qu’on a besoin d’eux (…) (il faut) essayer de trouver des

solutions avec eux » (entretien 01). Ainsi, la création de ces alliances avec les médecins a

permis, selon les gestionnaires d’éviter la duplication des services et leur a donné une

vision plus large du continuum de services (entretien 02).

3.2.1.2. Les communications des intervenants de CSSS

Mis à part le personnel de liaison qui reçoit l’ensemble des demandes de services, les

intervenants de CSSS vont entrer en communication avec les médecins de cabinet privé

en fonction de la problématique de santé de leurs clients (ex : besoin de visite

médicale à domicile) et de la clientèle à laquelle ils sont attitrés (ex : soins palliatifs,

santé mentale, etc.). Pour les intervenants de CSSS interviewés, les principales raisons

motivant une prise de contact avec les médecins omnipraticiens en cabinet privé sont

l’obtention du service médical (évaluation médicale, prescription, ajustement ou

renouvellement de la médication, prise en charge d’un client orphelin i.e. sans médecin

de famille), le besoin d’informations cliniques ou clinico-administratives concernant

un client et la participation aux plans de soins et/ou aux rencontres de l’équipe

interdisciplinaire. La majorité des pratiques de communication se réalise par le biais

d’appels téléphoniques ou via les télécopieurs. Dans certains cas, des rencontres en

personne peuvent avoir lieu (ex : rencontre avec l’équipe interdisciplinaire, visite de

l’intervenant à la clinique médicale).

15

Dans l’optique de pouvoir offrir les meilleurs services possibles, selon la définition que

les intervenants donnent du principe de responsabilité populationnelle, les partenaires

doivent être en mesure de maintenir des liens profitables et efficients. Cependant, il

semble que la principale difficulté rencontrée par les intervenants concerne justement la

possibilité d’entrer en contact avec les médecins ou encore d’accéder à de

l’information clinique ou clinico-administrative concernant leurs clients. Ces

difficultés ne viennent cependant pas interférer dans le maintien des bonnes relations

générales entretenues avec les médecins en cabinet privé lorsque les intervenants ont ces

accès ( entretien 05).

Pour être en mesure d’obtenir ces accès, les intervenants ont à développer une variété de

stratégies et techniques «cas par cas» étant donné l’absence d’un espace formel

dédié aux communications et aux transferts de l’information entre intervenants de

CSSS et médecins en cabinet privé. Compte tenu de la dépendance des intervenants face

à l’expertise médicale, ces pratiques sont jugées essentielles et adaptées au contexte

balisé par le choix du médecin d’accorder ou non un accès direct aux intervenants de

CSSS. Ces pratiques vont de l’envoi de résumé de cas, de la transmission par

l’intermédiaire de la secrétaire du médecin, de l’obtention de numéros de téléphone

privilégiés et même de l’aide pour les références des patients du médecin (entretiens 03,

06, 09, 10).

La majorité des intervenants a souligné que la présence d’infirmières GMF dans les

cliniques médicales facilitait grandement l’accès aux médecins et aux informations

cliniques. Par ailleurs, les infirmières GMF ont évoqué un accès parfois lent avec les

médecins de la clinique, ceux-ci manquant de disponibilité (entretien 15).

Lorsque le contact est établi, des participants ont indiqué devoir utiliser des techniques

de persuasion ou de sensibilisation afin de susciter la collaboration des médecins. Par

exemple, l’intervenant rappelle au médecin ses responsabilités face à son client ou encore

les besoins actuels importants concernant la prise en charge des clients orphelins et le

16

manque de ressources médicales disponibles sur le territoire. Certains compromis peuvent

alors être faits, comme le fait d’accepter d’effectuer un suivi médical téléphonique

(entretiens 06, 10).

Pour plusieurs intervenants, la qualité des communications dépend du lien de confiance

qui s’établit entre l’intervenant et le médecin. Ce lien semble être intimement lié à la

crédibilité qu’accorde le médecin à l’expertise de l’intervenant; lorsque le lien de

confiance est bon, il semble alors possible de trouver des arrangements afin de faciliter le

travail de chacun. Ainsi, certains intervenants ont souligné l’importance de partager un

même langage (i.e. connaissance des diagnostics, de la médication, etc.) et, de par

l’expertise, de pouvoir offrir un réel soutien aux médecins.

3.2.1.3. Les communications des médecins omnipraticiens en cabinet privé

Dans l’interface avec les acteurs de CSSS, les relations que maintiennent les médecins

s’effectuent avec trois groupes d’acteurs : les intervenants de CLSC, les intervenants de

CSSS oeuvrant en clinique médicale et les gestionnaires,.

Les pratiques de communication, les informations transmises et les objectifs poursuivis

sont différents pour chaque groupe. Ainsi, les communications avec les intervenants de

CLSC consisteront en un transfert d’informations touchant directement le service

pour chaque patient, tandis que celles avec les gestionnaires porteront davantage sur

les aspects relatifs aux services sur le territoire.

Les médecins parlent d’intervenants de CLSC et non de CSSS, car pour eux, le terme

CSSS est davantage associé à la structure administrative, de gestion (directives,

règlements, ententes, etc), qu’à la structure clinique associée aux patients (les soins

dispensés par les professionnels). Ainsi, certains médecins ont l’impression d’entretenir

peu de liens tandis que pour d’autres, c’est tout le contraire. Ils entrent en communication

avec les intervenants de CLSC principalement par les références acheminées aux

services de liaison des CSSS qui vont ensuite être redirigées aux intervenants appropriés.

17

Selon les services demandés, les retours d’information et le type de communication entre

médecins et intervenants varient.

Parce que les médecins omnipraticiens en cabinet privé considèrent que leur reponsabilité

populationnelle réfère au travail professionnel en clinique médicale et aux modalités

sous-jacentes de travail avec le personnel infirmier, les pratiques de communication avec

les acteurs de CSSS portent beaucoup, pour les médecins, sur celles entretenues avec les

infirmières GMF et CR. De l’avis des médecins, la proximité physique avec ces

infirmières semble faciliter le transfert d’informations cliniques ce qui favorise la

collaboration et améliore l’efficacité des services offerts.

Dans leur relation avec les gestionnaire de CSSS, les médecins vont entrer en interface

principalement par les rencontres de comités, soit en étant eux-mêmes présents aux

rencontres, soit par le biais d’un représentant. Ces rencontres portent principalement

sur l’offre de services, la gestion des ressources et les modalités de collaborations sous-

jacents possibles.

18

Tableau III : Les pratiques de communication

En général

Dans l’interface MÉDECINS/ACTEURS DE CSSS

Résultantes des interfaces MÉDECINS/ACTEURS DE CSSS

gestionnaires

- Animer, mobiliser et se concerter : identification des besoins de la population et tranfert d’information

- Stimuler la collaboration des médecins, les convaincre de changer leurs pratiques pour adhérer aux nouvelles trajectoires de services

- Moyens : Rencontres et liens développés par certains employés

- Adoption d’une attitude d’ouverture afin de surmonter les difficultés, dont le manque d’information à transmettre et la circulation des informations entre médecins - Vision du continuum beaucoup plus large

Acteurs de

CSSS

intervenants

- Obtenir le service médical, obtenir des informations et chercher participation aux plans de soins et aux équipes mutidisciplinaires - Moyens : Communications informelles et personnalisées

- Stratégies pour prise de contact et obtention de services - Les infirmières GMF facilitent l’accès - Techniques de persuasion pour susciter la collaboration quand contact établi - Si partage du langage médical = offre d’un soutien aux médecins

Médecins en cabinet privé

- Avec les intervenants de CLSC : Obtenir les services offerts par le CSSS - Moyens : Références acheminées aux services de liaison des CSSS - Avec les infirmières GMF/CR : Obtenir les services infirmiers offerts par le CSSS - Moyens : Références et rencontres - Avec les gestionnaires de CSSS : Discuter/négocier l’offre de services et la gestion des resssources - Moyens : Rencontres de comités

- Avec les intervenants de CLSC : pratiques fort variables - Avec les infirmières GMF/CR : pratiques de proximité facilitent collaboration, améliorent l’efficacité, réduisent les délais d’attente et facilitent le transfert d’information - Avec les gestionnaires de CSSS: Acceptation de participer aux comités

19

3.2.2. Les pratiques d’offre de services

Les pratiques d’offre de services regroupent les activités entourant l’organisation et la

distribution des services offerts par les CSSS et les cliniques médicales privées, eu égard

aux activités considérées être liées à l’opérationnalisation du principe de responsabilité

populationelle.

3.2.2.1. Celles des gestionnaires de CSSS

La fusion des établissements et la création des CSSS en 2004 ont modifié le découpage

géographique des territoires. Ce redécoupage a obligé les gestionnaires à réorganiser

leurs services en fonction d’une population plus nombreuse, dispersée sur de plus grands

territoires. Un participant (entretien 01) soulignait qu’il devait maintenant harmoniser

l’ensemble de ses programmes et sous-programmes, en fonction de cette nouvelle

réalité territoriale, en vertu de la mise en place d’une offre de services correspondant

aux besoins de la population.

Cependant, en effectuant cette harmonisation, certains gestionnaires ont rencontré des

difficultés directement liées à l’opérationnalisation du principe de responsabilité

populationnelle. Comme l’a noté un gestionnaire de CSSS, en prenant comme exemple le

secteur de la santé mentale, la conciliation entre le principe d’équité d’accès aux

services sur une base populationnelle et l’octroi de services cliniques sur une base

individuelle peut parfois poser problème. Certains objectifs de réorganisation des

services peuvent être en conflit les uns avec les autres. Cependant, en vertu du principe de

responsabilité populationnelle, les gestionnaires doivent le plus souvent considérer des

populations et non des individus ou des personnes. En font foi les propos tenus par un

autre gestionnaire qui, en vue d’harmoniser les services sur l’ensemble du nouveau

territoire de CSSS, a dû diminuer l’accès de certains secteurs ou anciens territoires au

profit des services à rendre dans d’autres secteurs (entretien 02).

Dans la lancée de 2004, une formalisation des trajectoires de services et une

centralisation des accès à la deuxième et troisième lignes ont été entreprises. À ces

20

égards, les CSSS ont mis en place des guichets d’accès pour certaines problématiques

ciblées (ex : santé mentale, PALV). Parallèlement, des équipes interdisciplinaires

spécialisées (ex : soins palliatifs, santé mentale, gériatrie, soins de plaie, etc.) ont été

formées. Par ailleurs, le panier de services offerts a peu évolué en ce qui a trait aux

services de prévention et promotion de la santé; la demande pour des soins curatifs de la

part des clients restreint les capacités de répondre à ce type de besoins, selon les

gestionnaires interrogés (entretiens 02 et 13)3.

Dans l’interface spécifique avec les médecins en cabinet privé, certains gestionnaires ont

évoqué que l’approche territoriale inhérente au principe de responsabilité populationelle

ne correspondait pas aux pratiques médicales. En effet, comme les cliniques médicales ne

limitent pas l’accès à leurs services sur une base géographique, les médecins doivent

composer avec les différentes manières de faire des CSSS correspondant aux territoires

où résident leurs clients. De plus, parce que souvent les médecins ont, au fil de leur

travail, développé des collaborations avec certains autres soignants dans des hôpitaux ou

ailleurs, il semble leur être difficile de changer leurs façons de faire. Pour certains

médecins, le respect des nouvelles trajectoires de services impliquerait même une

augmentation des délais d’attente pour l’accès aux services de deuxième et troisième

lignes et une augmentation des activités clinico-administratives (i.e. formulaires). Tout

cela contribue à susciter des difficultés liées au respect des trajectoires de services

instaurés par les CSSS, à l’adhésion aux nouvelles modalités d’offre de services, tel le

guichet d’accès, et aussi à la participation au travail interdisciplinaire et à la prise en

charge des clientèles vulnérables. Devant cette situation, les gestionnaires de CSSS, qui

ne détiennent aucune autorité sur les médecins en cabinet privé, doivent tenter de les

convaincre du bien-fondé de modifier leurs pratiques afin de pouvoir être en mesure

d’opérationnaliser le principe de responsabilité populationnelle dont ils ont la charge. Tel

qu’évoqué précédemment, cette constatation les positionne alors dans une dynamique de

négociation avec les médecins en cabinet privé ayant pour objectif de stimuler leur

participation à la nouvelle offre de services du CSSS.

3 Il est à noter que des propos similaires concernant les activités de prévention et promotion de la santé ont également été rapportés par des intervenants.

21

Les moyens engagés par les gestionnaires de CSSS sont de divers ordres. Par exemple,

dans le domaine de la santé mentale, la mobilité des infirmières de CSSS, qui se

déplacent avec le client lors de ses rendez-vous à la clinique médicale, a été évoquée

comme un moyen efficace de s’assurer une meilleure participation des médecins en

cabinet privé dans la prise en charge de clients orphelins (i.e. n’ayant pas de médecin de

famille) atteints de problématiques lourdes. En ce qui concerne le travail

interdisciplinaire, les gestionnaires avancent que la crédibilité clinique que l’équipe a

su créer au fil des ans, la disponibilité des ressources professionnelles sur le territoire

et l’âge des médecins (les jeunes médecins) facilitent l’adhésion des médecins. Les

gestionnaires veulent que ces derniers puissent faire des visites à domicile, contribuent à

définir le plan d’intervention, fassent la réévaluation, collaborent avec l’intervenant qui

est passé à domicile (entretien 13).

3.2.2.2. Celles des intervenants de CSSS

La division du travail par problématique de santé et par type de clientèle structure les

pratiques d’offre de services des intervenants de CSSS (ex : SAD, soins palliatifs à

domicile, PALV, santé mentale, services courants, etc.). Pour ces intervenants, l’offre de

services se balise par la définition qu’ils donnent du principe de responsabilité

populationnelle, soit : la responsabilité d’offrir les meilleurs services possibles à la

clientèle de prise en charge selon le mandat clinique octroyé et parallèlement, à la

responsabilité de la population de prendre en charge l’amélioration de sa santé. Ainsi, il

s’agit des services qui se situent à l’intérieur des nouveaux cadres territoriaux de

chacun des CSSS, en fonction de leurs compétences respectives (ex : soins infirmiers,

services sociaux, etc.). Ces services sont offerts en autant que les clients le veulent et

qu’ils collaborent aux visées des interventions.

Dans ce cadre, le travail en interdisciplinarité est au cœur des pratiques quotidiennes

des intervenants de CSSS. Certains font partie d’équipes interdisciplinaires tandis que

d’autres doivent maintenir des liens constants et travailler de concert avec d’autres

22

intervenants ou professionnels de la santé provenant de différentes disciplines. Pour les

intervenants, l’interdisciplinarité implique une reconnaissance de l’expertise des

partenaires, un partage des tâches et des responsabilités.

Le travail en interface avec les médecins de cabinet privé est donc un incontournable

pour les intervenants en ce qui concerne le suivi médical de l’état de santé des

clients, la prescription et l’ajustement de la médication (ex : SAD, soins palliatifs,

santé mentale) et les évaluations à domicile.

Parce que la capacité des intervenants à répondre aux besoins de la clientèle semble

souvent dépendre de la présence médicale sur le territoire et de sa disponibilité, il

reste que certains enjeux de taille ressortent avec plus d’acuité. Le maintien à domicile en

est un. Selon les propos tenus par les intervenants, si l’accent est de plus en plus porté sur

le maintien à domicile, il reste que pour les médecins en cabinet privé, l’augmentation

des visites à domicile implique souvent une diminution des revenus et une certaine

diminution de l’accès aux services de consultation en cabinet. Dans ces conditions, le

service à rendre par les intervenants en est affecté.

Les échanges avec les médecins sont aussi particulièrement balisés par les services de

liaison. Si ces services existaient avant l’instauration du principe de responsabilité

populationnelle, ils sont tout de même considérés être parties intégrantes de son

opérationnalisation. Lorsqu’un médecin réfère un patient pour un service ponctuel, par

exemple pour une prise de sang, le lien qui s’établit entre l’intervenant de CSSS qui

réalise l’intervention et le médecin en cabinet privé qui fait la référence est réduit au strict

minimum; c'est-à-dire à la prescription pour un service. Dépendamment de la référence

qui est faite, les clients vont soit se retrouver sur une liste d’attente, soit recevoir le

service prescrit par le médecin en totalité, ou en partie. Si la demande du médecin ne

correspond pas aux critères de services du CSSS, le client peut recevoir un autre type de

service en fonction de l’évaluation des besoins réalisée par les intervenants de CSSS. Des

services complémentaires à la demande du médecin peuvent également être offerts au

client à la suite de l’évaluation des intervenants de CSSS.

23

Certains guichets d’accès, tels ceux en santé mentale, lorsqu’utilisés par les médecins,

permettent aux intervenants de CSSS de faire les pré-évaluations psychiatriques. Si ces

liens semblent souvent avoir facilité l’évaluation, le suivi et la prise en charge des clients

tout en diminuant les délais pour l’évaluation psychiatrique, par contre, on remarque

qu’un certain essoufflement se fait sentir. En fait, un engorgement du service dénote des

limites des CSSS à répondre à la demande des médecins (entretiens 09 et 17).

Enfin, l’interface entre les médecins en cabinet privé et les intervenants de CSSS est

marquée par un autre service, celui des infirmières de CSSS œuvrant en GMF ou en

CR. Ces intervenants semblent occuper une position particulière dans l’interface à mi-

chemin entre le CSSS et la clinique médicale. Ils proposent une offre de services

infirmiers et une organisation du travail en fonction des besoins exprimés par les

médecins de la clinique médicale, qui leur réfèrent ou non certains patients. Les

pratiques d’interface sont alors centrées sur la clientèle des médecins et non sur les

patients suivis pas le CSSS dans le cadre des programmes.

3.2.2.3. Celles des médecins omnipraticiens en cabinet privé

Parce que les médecins de cabinet privé associent la responsabilité populationnelle à leur

responsabilité professionnelle ayant trait à la prise en charge et au suivi de leurs

patients, l’offre de services se rapporte aux différentes activités effectuées dans ce cadre.

Le travail est divisé principalement selon deux modalités de consultation : sur rendez-

vous et sans rendez-vous. Quelques médecins vont organiser leur travail afin de

consacrer une partie plus ou moins importante de leur temps à une problématique de

santé ou à une clientèle particulière (ex : médecine sexuelle, santé mentale, gériatrie,

médecine du sport, etc.). Quoiqu’il en soit, parce qu’une part importante de la clientèle

d’une clinique médicale provient du territoire environnant, le travail clinique d’un

médecin va également être influencé par l’emplacement géographique de la clinique

médicale et les besoins de la clientèle de proximité. Cependant, au-delà des clientèles

desservies et des modalités c’est l’atteinte des cibles thérapeutiques établies par les

24

experts du milieu médical (i.e. bonnes pratiques, données probantes) qui marquent

prioritairement la responsabilité du médecin quant à la population qui le consulte et qui

applique ses recommandations cliniques.

Pour les médecins, c’est l’instauration des modalités GMF et CR qui est

particulièrement associée à la responsabilité populationnelle. Ces modalités

supportent globalement des manières différentes d’organiser le travail et de gérer la

clinique. En font foi la séparation des types de consultation : avec rendez-vous qui est

associée au GMF et sans rendez-vous à la CR. En ce qui concerne la prise en charge des

clientèles vulnérables, sous-tendue par ces modalités, les médecins interviewés n’ont

pas évoqué de modification dans leurs pratiques : soit qu’ils suivaient déjà des

personnes vulnérables (entretien 14) ou qu’avec les années les personnes suivies par le

médecin vieillissent et développent des problèmes de santé qui les placent dans la

catégorie des clientèles vulnérables (entretien 04).

Les questions entourant la relève médicale et la population actuelle de médecins

omnipraticiens dans la région sont souvent aujourd’hui au cœur des préoccupations des

médecins. Cette situation est exacerbée par la rareté des ressources paramédicales, ce

qui conduit à gérer la clinique médicale davantage en fonction des capacités du

personnel qu’en fonction d’une logique populationnelle. De cette manière, dans la

situation présente, certains médecins doutent de la capacité des cliniques médicales de la

région à prendre en charge l’actuelle population vieillissante. Tout ceci a déjà et aura,

pour eux, un effet direct sur l’offre de services.

Dans l’interface avec les acteurs de CSSS, les pratiques d’offre de services des médecins

en cabinet privé se rapportent aux services offerts par les intervenants de CSSS dont

ils bénéficient et aux négociations avec les gestionnaires.

Bien que plusieurs médecins affirment maintenir peu de liens avec les intervenants de

CSSS, ils peuvent par ailleurs utiliser de manière régulière et fréquente des services

en provenance des CLSC. Tel qu’indiqué précédemment, cette situation s’explique par

25

le fait que les médecins séparent l’entité administrative (CSSS) de l’entité clinique

(CLSC).

D’autres indiquent qu’ils entretiennent peu de liens, ni avec le CSSS, ni avec le CLSC.

C’est le type de travail privilégié par le médecin qui semble déterminer le type de liens

entretenus. Qu’un médecin fasse du rendez-vous versus du sans-rendez-vous, de la

consultation en cabinet versus du suivi à domicile, de la pratique générale versus de la

pratique spécialisée, l’incidence sur les échanges de services avec le CSSS (ou le CLSC)

sera certaine. Par exemple, un médecin ayant une pratique davantage orientée vers le

suivi de clients en perte d’autonomie nécessitant des suivis conjoints avec d’autres

professionnels de la santé, maintiendra plus de liens avec les intervenants de CSSS qu’un

médecin ayant une pratique orientée sur les consultations ponctuelles au sans-rendez-

vous. Ces liens sont de l’ordre de la demande de services ( prise de sang, soins à

domicile, évaluations à domicile, demande d’hébergement, etc). Concernant cette

interface avec les intervenants de CSSS, certains médecins perçoivent une amélioration

de la qualité des services offerts par le CSSS depuis 2004, tandis que d’autres dénoncent

les délais d’attente pour l’accès à certains services (ex : santé mentale, ergothérapie,

nutrition).

D’autre part, parce que certaines infirmières de CSSS travaillent au sein des cliniques

médicales (GMF et CR), des échanges se font au niveau de la prise en charge d’une partie

des tâches qui auparavant étaient effectuées par les médecins. Pour les médecins, ceci

facilite grandement le travail quotidien ce qui leur permet de voir davantage de

patients ou encore d’offrir un meilleur suivi des patients (entretiens 04, 08,11). Le

type de liens qu’établissent les médecins avec les infirmières de CSSS œuvrant en cabinet

privé dépend de la modalité organisationnelle à laquelle elles sont attitrées (ex : GMF ou

CR) et de la manière dont ont été opérationnalisées ces modalités par les médecins

responsables des cliniques médicales. Les tâches à réaliser en CR sont donc différentes de

celles à effectuer en GMF et le type de travail associé à chacune de ces modalités peut

varier d’une clinique médicale à l’autre en fonction des besoins des médecins qui y

26

travaillent. Cela peut être du triage, de l’assistance chirurgicale, du suivi de certains

traitements et du suivi de certaines pathologies (entretiens 07, 12, 14).

En ce qui concerne les pratiques d’interface des médecins en cabinet privé avec les

gestionnaires de CSSS, il est intéressant de constater que bien qu’il existe des

collaborations concernant l’offre de services entre les CSSS et les médecins en cabinet

privé (ex : mise en place de corridors d’accès aux spécialités hospitalières), les

médecins semblent percevoir l’aspect territorial local des CSSS comme un élément

limitant les collaborations possibles. Étant donné que la clientèle des cliniques déborde

habituellement les territoires des CSSS et que les différences dans les pratiques et l’offre

de services des CSSS d’une même région semblent être considérées par les médecins

comme des irritants, les médecins paraissent adopter des pratiques davantage

régionales que locales concernant les négociations de l’offre de services. L’Agence

régionale devient alors un interlocuteur intéressant pour les regroupements de

médecins qui désirent voir modifier l’offre de services, sur une base régionale, afin de

répondre aux besoins de l’ensemble de leur clientèle (entretien 08).

27

Tableau IV : Les pratiques d’offre de services

En général Dans l’interface MÉDECINS/ACTEURS DE CSSS

Résultantes des interfaces MÉDECINS/ACTEURS DE CSSS

Gestionnaires

- Pratiques d’harmonisation de l’ensemble des programmes - de mise en place de guichet d’accès - de création des équipes interdisciplinaires - Peu de possibilité pour activités de prévention et de promotion

- Pratiques de négociation avec les médecins pour les convaincre d’adhérer aux modalités de services - Moyens : Mobilité des infirmières, crédibilité des intervenants, disponibilité des ressources

- Difficultés d’arrimer des pratiques dissemblables au niveau des populations desservies et des choix de collaborations cliniques

Acteurs de

CSSS

Intervenants

- Pratiques selon : • Nouveaux cadres territoriaux

des CSSS • Les compétences • La collaboration et les choix des

clients - Pratiques en interdisciplinarité : reconnaissance de l’expertise des partenaires et partage des tâches et des responsabilités.

- Avec le suivi médical des clients - Dans les évaluations à domicile - Pratiques de références médicales -liaison du CSSS - Pratiques de soutien médical des infirmières GMF-CR

- Difficultés d’arrimage avec les médecins : dépend de la présence médicale et de sa disponibilité

Médecins en cabinet privé

- Pratiques selon prise en charge et suivi clientèle

• Sur RDV ou sans RDV • Problématique de santé • De type de clientèle de

proximité - Pratiques selon cibles thérapeutiques des experts - Pas de nouvelles pratiques de suivi des clientèles vulnérables - Capacité de prise en charge et suivi fédérés aux ressources paramédiclaes de plus en plus rares

- Avec les intervenants de CLSC : Pratiques de demande de services - Avec les intervenants de CSSS au sein des cliniques : pratiques d’échange en fonction des besoins des médecins- Triage, assistance chirurgicale, suivi de certains traitements et suivi de certaines pathologies. - Avec les gestionnaires de CSSS : Pratiques d’offre de services négociées localement, mais, pratiques davantage régionales que locales

- Une amélioration de la qualité des services offerts par le CSSS et délais d’attente pour l’accès à certains services - Permet de voir davantage de patients ou encore d’offrir un meilleur suivi des patients - Aspect territorial local des CSSS comme élément limitant les collaborations possibles

28

3.2.3. Les pratiques de gestion des ressources

Intimement liées aux pratiques d’offre des services, les pratiques de gestion des

ressources concernant la responsabilité populationnelle se rapportent aux différentes

activités touchant l’organisation du travail et l’utilisation des ressources humaines et

financières sous-jacente. Pour les gestionnaires ou les médecins qui détiennent un

pouvoir et des responsabilités de gestion, ces activités se rapportent directement à

l’administration des ressources dont ils ont la responsabilité. Pour les intervenants, il

s’agit davantage de leur appréciation des modifications mises en place concernant

l’organisation du travail.

3.2.3.1. Celles des gestionnaires de CSSS

Tel qu’évoqué à la section précédente, la question des ressources disponibles est au cœur

des pratiques des gestionnaires de CSSS qui doivent alors, en fonction des besoins

identifiés, prioriser certains types d’activités. Le principal constat qui ressort des discours

des gestionnaires se rapporte au transfert de responsabilités ou d’activités de la deuxième

vers la première ligne. Comme le soulèvent certains gestionnaires de CSSS, ce transfert

n’a pas toujours été accompagné d’un transfert de ressources équivalent ce qui, selon ces

gestionnaires, entraîne un essoufflement chez les intervenants. Dans quelques cas, tels

ceux des guichets d’accès en santé mentale ou des cliniques prénatales, le transfert de

ressources ne semble pas non plus avoir suivi l’augmentation des tâches à effectuer.

Ainsi, l’augmentation des responsabilités dévolues à la première ligne sans l’apport

d’un soutien financier et humain correspondant a obligé des gestionnaires de CSSS, en

plus de réorganiser le travail des intervenants, à faire des choix à l’intérieur même

des clientèles les plus vulnérables et donc à délaisser certains types de clientèles

(entretien 02).

En plus de cette augmentation de responsabilité, la responsabilité populationnelle a

amené des tâches d’animation et de concertation avec les partenaires qui n’ont pas été

prévues au chapitre des ressources allouées.

29

La création des CSSS et le principe de responsabilité populationnelle ont aussi modifié

les pratiques d’attribution des budgets. Les gestionnaires doivent maintenant composer

avec des territoires plus vastes et tendre vers une certaine harmonisation des

services (des ressources) peu importe le secteur concerné. Malgré ce contexte difficile,

les participants ont noté différentes initiatives réalisées localement où des ressources ont

été attribuées afin d’améliorer les services (ex : travailleuse sociale en milieu hospitalier,

liens avec le milieu communautaire, etc.).

En fonction de la définition que les gestionnaires se donnent du principe de responsabilité

populationelle, dans leurs pratiques d’interface avec les médecins, ils ont à s’adjoindre la

participation des médecins du territoire de CSSS. Cette perspective les amène à

considérer les médecins en cabinet privé comme une ressource humaine du territoire avec

laquelle ils doivent composer. Pour ce faire, les gestionnaires, qui n’ont pas d’autorité sur

cette ressource, se doivent de traduire la responsabilité populationnelle en

problématiques concrètes, en besoins précis, bref en éléments qui ont du sens pour

les médecins. Ceci ne semble pas facile à réaliser pour les gestionnaires, vu les impératifs

de limitation des ressources dont ils disposent. Les médecins, qui veulent des résultats en

termes d’accès aux services pour leurs clientèles, voient graduellement s’émousser leur

confiance quant aux capacités des gestionnaires de CSSS d’être en mesure de faire passer

la responsabilité populationnelle de la théorie à la pratique.

Au-delà de ces considérations de gestion des ressources médicales, l’interface avec les

médecins en cabinet privé passe inévitablement, pour les gestionnaires, par l’ajout de

ressources humaines et financières.

3.2.3.2. Celles des intervenants de CSSS

Les pratiques de gestion des ressources des gestionnaires ont un impact direct sur les

pratiques des intervenants. Ainsi, ces derniers ont noté une augmentation des aspects

administratifs ou clinico-administratifs dans leurs activités quotidiennes

30

(formulaires, statistiques, etc.) et une formalisation plus grande des pratiques autour

de paramètres uniformisés (ex : guichet d’accès). Le transfert de responsabilités en

provenance des centres hospitaliers vers la première ligne n’a pas manqué non plus

d’avoir une incidence sur l’augmentation des tâches dévolues aux intervenants.

Dans l’interface avec les médecins en cabinet privé, c’est principalement les liens avec

les équipes interdisciplinaires qui ressortent par rapport à la manière de gérer les

ressources. Les différences d’organisation du travail limitent les possibilités de

collaboration. Les médecins qui reçoivent des patients ne peuvent se libérer pour

participer aux réunions des équipes où les cas sont discutés. Ainsi, il semble difficile

d’intégrer l’expertise du médecins aux orientations données aux soins et aux services

à fournir aux patients (entretiens 09, 10).

Pour contrer ces difficultés, la présence de médecins-conseil du CSSS à l’intérieur des

équipes interdisciplinaires facilite le travail des intervenants en leur permettant d’accéder

plus rapidement à une expertise médicale. De plus, il semble que le médecin au sein de

l’équipe interdisciplinaire permette de faciliter les liens avec les médecins en cabinet

privé.

Enfin, la présence d’équipes interdisciplinaires spécialisées en fonction de certaines

problématiques semble être une autre façon de gérer les ressources pour entrer en

relation avec les médecins. L’expertise développée par les équipes interdisciplinaires

apparaît être un élément de crédibilité important dans cette dynamique. Le jugement

clinique et l’expérience de l’équipe semblent être des atouts aux yeux des médecins qui

savent comment l’intervention se réalise et peuvent s’y fier pour intervenir par la suite.

3.2.3.3. Celles des médecins omnipraticiens en cabinet privé

Les médecins en cabinet privé gèrent les ressources humaines et financières de leur

clinique médicale et de ce fait, ils organisent le travail. La présence des infirmières de

CSSS dans les cliniques médicales, le transfert de tâches et responsabilités en provenance

31

de la deuxième ligne, le peu d’incitatifs financiers, la relève médicale et les effectifs

actuels ont des incidences directes sur leurs pratiques à cet égard.

Avec l’arrivée des modalités GMF et CR, que les médecins voient comme une manière

d’opérationnaliser la responsabilité populationnelle, des infirmières de CSSS ont fait leur

entrée dans les cliniques médicales. Ce nouvel apport de personnel a permis aux

médecins d’effectuer une certaine quantification, une mesure des clientèles suivies.

Les infirmières ont été chargées de tenir les registres afin d’acquérir une meilleure

connaissance du type de clients suivis, tout en permettant aux médecins de circonscrire

l’accès à leurs services aux seuls clients inscrits à la clinique.

De plus, ce personnel prend en charge une partie des tâches qui auparavant étaient

effectuées par les médecins, ce qui globalement permet de faciliter le travail quotidien

des médecins en leur permettant de voir davantage de patients ou encore d’offrir un

meilleur suivi à leur clientèle. Par contre, le fait de déléguer certaines tâches plus

légères aux infirmières en provenance des CSSS jumelé à l’ajout des tâches et des

responsabilités en provenance de la deuxième ligne, par la redirection des suivis des

patients des spécialistes vers les omnipraticiens, alourdissent le travail du médecin en

clinique privée. Cette situation suscite des attentes concernant une augmentation de

la présence des intervenants de CSSS en clinique privée. Selon les propos tenus par

les médecins, le ratio actuel médecin/infirmière apparaît insuffisant compte tenu des

besoins rencontrés qui sont grandissants (entretiens 04,14). Pour eux, une restructuration

de leurs activités doit s’effectuer en considérant l’organisation du travail en

interdisciplinarité, afin d’être en mesure de répondre à leur responsabilité de services à

la population (entretiens 04, 14).

Par contre, malgré cette ouverture, il reste que de l’avis de certains médecins, le fait de se

retrouver avec les cas lourds se répercute sur la rémunération. Un répondant explique la

situation en disant qu’il délègue «tous les petits cas faciles qui ne prennent pas trop de

temps, donc, de façon générale, la rémunération a baissé. Ils sont vus par les infirmières

[et] la rémunération n’a pas été ajustée» (entretien 04). De plus, ce problème de

32

ressources financières est doublé du manque d’incitatifs financiers liés à la prise en

charge des patients vulnérables. Ainsi, dans l’interface entre les médecins en cabinet

privé et les gestionnaires de CSSS, tout comme dans celui avec les représentants de

l’Agence régionale, il semble alors que les liens soient teintés de prudence, voire dans

certains cas d’une certaine suspicion face aux nouvelles propositions et modifications de

l’offre de services. Selon les médecins, le manque d’organisation et de données terrain de

la part de certains représentants des CSSS aux tables de concertation semble avoir pour

effet d’affaiblir la crédibilité des CSSS et ainsi diminuer le niveau de confiance à

l’égard des propos tenus par les gestionnaires.

De plus, soulignons que les réalités quotidiennes respectives concernant la gestion des

ressources dans lesquelles évoluent chacun de ces partenaires ne facilitent pas toujours

l’établissement de relations de collaboration profitables. Les demandes des CSSS

concernant l’ouverture des cliniques médicales en heures défavorables sont considérées

par certains médecins comme de l’incompréhension des gestionnaires de CSSS des

réalités de la pratique médicale. Cependant, les médecins se disent ouverts à la

négociation pour l’accès à des ressources financières et humaines en provenance du

secteur public.

33

Tableau V : Les pratiques de gestion des ressources

En général

Pratiques dans l’interface MÉDECINS/ACTEURS DE CSSS

Résultantes de l’interface MÉDECINS/ACTEURS DE CSSS

Gestionnaires

- Pratiquesd’austérité : tâches supplémentaires sans les ressources (réorganisation du travail des intervenants, choix parmi les clientèles vulnérables, animation et de concertation) -Pratiques d’ uniformisation des services sur l’ensemble du nouveau territoire

- Pratiques de traduction de la responsabilité populationnelle en problématiques concrètes, en besoins précis, bref en éléments qui ont du sens pour les médecins

- Amélioration des pratiques d’interface passe inévitablement par l’ajout de ressources

Acteurs

de

CSSS

Intervenants

- Augmentation des activités administratives et clinico-administratives - Augmentation des activités dûe au transfert de la deuxième ligne

- Pratiques d’organisation du travail médecins/équipes interdisciplinaires dissemblables - Pratiques entre médecins (médecins-conseil des CSSS /médecins cabinet) - Pratiques interdisciplinaires avec équipes spécialisées en fonction de certaines problématiques

- Difficultés d’intégration de l’expertise du médecins aux orientations données aux soins et aux services à fournir aux patients difficiles - La présence de médecins-conseil au sein de l’équipe permet de faciliter le lien avec les médecins de cabinet privé - L’expertise de l’équipe est un élément de crédibilité pour les médecins

Médecins en cabinet privé

- Avec les infirmières de CSSS en GMF et CR : - Pratiques de quantification et de mesure des clientèles suivies et pratiques de délégation de tâches - Traitement des cas de

plus en plus lourds.

- Avec les gestionnaires de

CSSS

Prudence et suspicion

- Voir davantage de patients ou encore offrir un meilleur suivi à leur clientèle. Mais suscite des attentes pour augmenter le nombre d’infirmières de CSSS en clinique privée. - Ouverture aux pratiques interdisciplinaires avec ajout de ressources humaines et financières en provenance du CSSS. Mais rémunération n’a pas été ajustée et manque d’incitatifs financiers liés à la prise en charge des patients vulnérables - Affaiblissement de la crédibilité et de la confiance des médecins face aux CSSS. Mais ouverts à la négociation concernant obtention de ressources

4. Principaux constats et enjeux sous-jacents

La responsabilité populationnelle est un concept dont les contours ont été tracés par le

MSSS dès la réforme de 2004. Cependant, parce que les acteurs ont à concrétiser cette

responsabilité dans leurs contextes spécifiques et qu’ils ont une marge de manœuvre pour

ce faire, la responsabilité populationnelle étudiée dans le cadre de cette recherche n’a pas

fait l’objet d’une définition a priori, mais a émergé des propos des acteurs. Afin de bien

comprendre comment peut se concrétiser cette responsabilité, nous avons choisi de laisser

aux acteurs le loisir de définir eux-mêmes cette notion à partir de leurs pratiques. De

l’ensemble du discours des acteurs sur ce sujet, certains grands constats ressortent, ce qui

en même temps dénote des enjeux que soulève l’opérationnalisation de la responsabilité

populationnelle.

4.1. La responsabilité populationnelle : une responsabilité professionnelle!

À travers les propos tenus par les participants, il nous a été possible de reconnaître les

principales dimensions associées à la définition de la responsabilité populationnelle

libellées par le MSSS, soit les dimensions géographiques, les tâches et activités liées au

travail professionnel et le type de population à couvrir. Cependant, ces dimensions se font

valoir de façon variable selon les groupes d’acteurs considérés dans cette recherche.

D’abord, il n’est pas surprenant de constater que pour les médecins, la dimension

géographique ne peut se limiter aux impératifs du territoire local, tel que défini par le

MSSS, du fait qu’ils traitent les patients de toute provenance qui se présentent à leur

clinique. Ce qui est plus surprenant, c’est que cette notion de territoire géographique

apparaît aussi un peu lointaine, et même artificielle, pour les intervenants qui n’y sont

rattachés que par les découpages privilégiés, à un moment ou à un autre au gré des

réformes et des fusions, par l’établissement pour lequel ils travaillent. Ce sont plutôt les

problématiques de santé inscrites dans les programmes dans lesquels ils travaillent qui

circonscrivent les personnes à desservir. Cette situation apparaît avec plus d’acuité dans

le cas des intervenants de CSSS œuvrant en cabinet privé (GMF et CR). Pour ces

derniers, le territoire s’associe aux clients qui viennent consulter le médecin, donc qui

35

sont desservis par lui. Conséquemment, les pratiques des médecins et des intervenants les

amènent à identifier la population cible par la clientèle inscrite à la clinique médicale ou

par celle de prise en charge par le mandat clinique reçu de l’établissement. Par extension,

c’est le meilleur service à rendre aux clientèles desservies, en mobilisant les expertises

nécessaires, qui interpelle autant les intervenants de CSSS que les médecins. Pour ces

derniers, cependant, la responsabilité populationnelle se définit aussi à partir du soutien

ou de l’appui que peuvent leur apporter les autres professionnels dans la réalisation de

leur travail auprès de leur clientèle; c’est pour eux l’interdisciplinarité.

Les gestionnaires de CSSS, pour leur part, qui se sont vu confier par le MSSS le

leadership de la mise en application de la responsabilité populationnelle, définissent cette

notion, telle que conçue par cette instance. Ils ont le mandat professionnel de partager

collectivement une responsabilité vis-à-vis de la population de leur territoire, de lui offrir

la gamme la plus complète de services possible, ainsi que de prioriser certaines personnes

présentant des problèmes particuliers.

Dans tous les cas, la responsabilité populationnelle se traduit pour les acteurs par une

responsabilité de nature professionnelle où les notions de territoire et de type de

population y sont soumises. De plus, il n’est pas étonnant de constater que c’est le groupe

professionnel d’appartenance qui balise cette responsabilité, étant donné que c’est ce qui

balise la division du travail dans le réseau de la santé.

4.2. L’opérationnalisation de cette responsabilité : une complémentarité ou une

hiérarchisation … des expertises?

Les conceptions de la responsabilité populationnelle sont directement issues des pratiques

des acteurs eu égard aux rôles dévolus, aux expertises nécessaires, aux pouvoirs déployés

et aux modes d’organisation des acteurs interrogés selon leurs contextes d’action. Ainsi,

pour chacun des acteurs, le principe s’opérationnalise différemment et les enjeux peuvent

varier.

36

4.2.1 Les différents enjeux

Pour les gestionnaires de CSSS, c’est l’obligation de partager collectivement la

responsabilité populationnelle et de donner l’impulsion au mouvement qui balise leurs

pratiques de communication, d’offre de services et de gestion des ressources. Ils

s’efforcent d’animer, de mobiliser et de stimuler la collaboration des médecins par la

négociation, du fait que ces derniers sont des professionnels autonomes. Parce que les

médecins ont des pratiques qui ne rencontrent pas les visées géographiques et du type de

population à couvrir qu’ont les gestionnaires, ceux-ci cherchent à les convaincre

d’adhérer aux modalités de services mises sur pied en essayant de fournir aux médecins

un meilleur accès aux services pour leurs clientèles. Différentes stratégies sont alors

déployées, telles la mobilité des infirmières de CSSS et la disponibilité de certaines

ressources pour permettre aux médecins de libérer du temps de travail pour, par exemple,

participer aux travaux des équipes multidisciplinaires du CSSS ou les inciter à faire appel

aux guichets d’accès du CSSS. Mais du fait que les CSSS ont vu leurs responsabilités

augmenter sans les ajouts correspondants de ressources, il reste que les gestionnaires

ont peu de marge de manœuvre pour négocier avec les médecins. Qui plus est, les

gestionnaires ne peuvent pas non plus faire face à un des aspects de la responsabilité

populationnelle : développer les activités de prévention et de promotion de la santé.

Encore une fois, c’est l’enjeu des ressources qui vient prendre le pas sur les enjeux liés

aux difficultés d’arrimage des façons de faire.

À ce propos, les intervenants de CSSS indiquent que le besoin qu’ils ont de l’expertise

médicale concernant les évaluations, les prescriptions, l’ajustement de la médication, la

prise en charge des clients, les informations cliniques, la participation aux plans de soins

et aux rencontres des équipes interdisciplinaires, les amène à devoir absolument entrer en

interface avec les médecins afin d’être en mesure de rendre le service aux patients. Ce

besoin impératif ne semble pas partagé par les médecins. Même si ceux-ci réfèrent des

patients aux services de liaison des CSSS, ils ne se sentent pas liés aux intervenants. Cet

état de fait est confirmé par le lien qui s’établit entre les médecins et les intervenants. Ces

derniers disent devoir user de diverses tactiques ou moyens informels, en l’absence de

canaux de communication organisés, pour pouvoir établir le contact avec les médecins,

37

qui ne semblent pas faciles à rejoindre. De plus, une fois rejoints, les intervenants ont à

utiliser des techniques de persuasion à la pièce pour susciter la collaboration des

médecins dont l’attention est retenue par le soutien que les intervenants sont prêts à leur

accorder. Les intervenants ont donc à se plier au langage et aux façons de faire des

médecins avec lesquels ils ont à travailler.

Les médecins, pour leur part, qui sont sollicités autant par les gestionnaires que par les

intervenants, s’attachent aux services et aux ressources qui sont aptes à les aider à faire

face à leur responsabilité vis-à-vis les personnes qu’ils ont à soigner. Avec les diverses

ententes signées avec les CSSS et l’Agence de la santé de la région, ils ont à garantir la

dispensation de certains services de prise en charge des clientèles vulnérables,

d’allocation d’un accès à du sans rendez-vous et de suivis des clientèles inscrites à la

clinique médicale. Pour ce faire, ce sont particulièrement les infirmières de CSSS

affectées dans les cliniques qui semblent faciliter leur travail en assumant des tâches de

triage, d’assistance chirurgicale, de suivi de certains traitements et de certaines

pathologies. Quant aux autres intervenants de CSSS, les médecins semblent intéressés à

entretenir des liens avec eux, en autant qu’ils constituent un apport d’expertise

permettant d’améliorer leurs réponses auprès du patient. Cependant, il semble que

ces liens soient plus difficiles à développer et quand ils le sont, certains délais d’attente

peuvent inciter les médecins à passer outre ces collaborations. C’est donc dans le but

d’obtenir plus de ressources de proximité, c’est-à-dire des ressources humaines qui

travaillent principalement dans les cliniques médicales, que les médecins sont ouverts à la

négociation avec les gestionnaires de CSSS. Cependant, quand ils constatent les limites

de la marge de manœuvre qu’ont ces gestionnaires, ils se tournent vers l’instance

régionale pour permettre la négociation.

4.2.2 Ces enjeux dans le système de santé

Pour tous les acteurs, tel que le soulève l’étude du MSSS (MSSS, 2009), la responsabilité

populationnelle est intimement associée à la hiérarchisation des services, deux principes

38

qui ont été mis de l’avant en même temps lors de la réforme de 2004 et qui ne manquent

pas d’avoir des incidences l’un sur l’autre.

L’accent mis sur le développement et la consolidation des services de première ligne a en

fait créé une pression importante sur les acteurs, dont en particulier les gestionnaires, les

intervenants de CSSS et les médecins omnipraticiens de cabinet privé. On a voulu, entre

autres, que chaque personne ait accès à un médecin de famille, que des tâches

habituellement dévolues à la deuxième ligne le soient dorénavant à la première ligne,

qu’une formalisation et une uniformisation des références se réalisent, que les corridors

d’accès aux services se consolident. Les gestionnaires ont dû à la fois développer des

modalités d’accès aux services harmonisées, s’entendre avec les partenaires de leur

territoire pour assurer un meilleur continuum de services, dispenser plus de services en

première ligne pour pallier la diminution voulue de la durée des hospitalisations. Ces

activités ont inévitablement eu des répercussions sur le travail des intervenants. Ils ont vu

leurs tâches augmenter, aux niveaux clinique et administratif, autant par la nouvelle

obligation d’intensifier leurs liens d’interdisciplinarité avec les médecins pour assurer un

service continu de qualité aux patients, que par celle d’accueillir en première ligne des

patients plus lourdement affectés. Les médecins omnipraticiens de clinique privée ont

aussi dû répondre à des demandes d’une clientèle toujours plus nombreuse pour laquelle

les services doivent être de plus en plus accessibles, complets et continus.

Devant ces exigences, les préoccupations et les actions des acteurs ont beaucoup porté sur

une certaine consolidation et une «restabilisation» de leurs pratiques et des impératifs

sous-jacents. Ainsi les interfaces entre les acteurs ont été affectées de telle façon, comme

l’indiquent les résultats de notre étude, que ce sont davantage les impératifs des médecins

qui façonnent l’opérationnalisation de la responsabilité populationnelle étant donné que

ce sont eux qui sont sollicités par les acteurs de CSSS. Les CSSS ont en effet été chargés

par le MSSS d’actualiser une réforme à plusieurs volets où il leur est demandé de

concrétiser et de consolider des interfaces avec des acteurs indépendants et autonomes,

les médecins de cabinet privé, pour fournir un service plus adéquat à la population de leur

territoire et ce, avec des ressources limitées. Ainsi il semble que le besoin de médecins de

39

cabinet privé qu’ont les CSSS, dans ce contexte, oriente les pratiques sur une

recentralisation des services de première ligne vers les services médicaux.

La responsabilité populationnelle, par l’intermédiaire de l’ajout de ressources humaines

et financières, apparaît, pour les médecins, une opportunité majeure pour la

consolidation, et même le développement, des services médicaux de première ligne

offerts à la population. Le vieillissement des médecins œuvrant en clinique privée, le peu

d’engouement pour la médecine familiale chez les étudiants en médecine et les plans

régionaux d’effectifs médicaux (PREM) limitant l’embauche de nouveaux médecins dans

la région ont, en effet, fragilisé la médecine générale de première ligne. Si le

développement des modalités GMF et CR contribue à fournir un soutien aux médecins,

l’actualisation du principe de responsabilité populationnelle va dans le même sens, selon

les médecins. Ainsi les intervenants de CSSS doivent accepter de fournir au médecin les

services qu’il juge nécessaire pour sa pratique (« Il faut lui donner un service à la

clientèle » – (entretien 01), l’aider, le supporter en assumant certaines « tâches cléricales,

d’organisation de services, de références » (entretien 10) pour lui. Quand le médecin est

en mesure de déléguer certaines activités à des intervenants de CSSS qu’il juge

compétents du fait qu’ils connaissent le langage médical, comme il le fait avec les

intervenants de CSSS œuvrant en GMF et en CR, il accepte le lien offert. Autrement, la

relation avec le CSSS reste formelle en termes de demande de services pour un patient.

La relation, lorsque ouverte avec les médecins, tend à être plus hiérarchique que

complémentaire. C’est le médecin, en tant que responsable ultime du patient, qui a

tendance à orienter et diriger les interventions autour du soin médical à dispenser.

Le besoin que le CSSS semble avoir du médecin, comme acteur de premier plan pour

actualiser la réforme de la première ligne commande de s’ajuster aux pratiques

médicales; pragmatisme oblige. De cette situation et de la manière qu’ont les acteurs de

l’appréhender, ressort un enjeu de taille pour le système de santé. L’opérationnalisation

du principe de responsabilité populationnelle se présente-t-elle comme une occasion

d’accentuer une certaine hiérarchisation des interventions professionnelles sous

40

l’égide médicale, plutôt que de permettre le développement ou la consolidation des

pratiques de complémentarité?

Conclusion

Ce projet de recherche a permis de mettre en lumière la nécessité de dépasser les a priori

ou les préconceptions relatives aux impératifs d’action qui conduisent les acteurs à agir

afin d’être en mesure de produire des effets de nature systémique4. Il y est montré qu’il

ne suffit pas de faire ressortir des propos des acteurs comment ils sont aptes à

opérationnaliser la responsabilité populationnelle, mais plutôt comment ils interprètent

cette responsabilité et, à partir de là, ce qu’ils en font concrètement. C’est là le point de

départ qui a permis de comprendre que l’identité professionnelle, adaptée aux contextes

et aux tâches spécifiques qui en découlent, façonne l’opérationnalisation de la

responsabilité populationnelle. Les notions de «responsabilité» et de «population» se

combinent de telle façon que, pour chaque groupe d’acteurs, elles balisent les pratiques

de diverses manières.

Il n’est alors pas étonnant de constater que les enjeux qui se font valoir prennent un sens

souvent différent d’un groupe d’acteurs à l’autre selon les incidences sur leurs pratiques.

L’enjeu ayant trait au manque de ressources humaines et financières s’impose. Pour tous

les acteurs de CSSS, cet enjeu devient celui des difficultés, voire de l’impossibilité, de

réaliser, tel que prescrit par la réforme de 2004, des activités de prévention et de

promotion de la santé. Pour les gestionnaires de CSSS en particulier, le manque de

ressources devient aussi un obstacle à l’adaptation ou l’harmonisation des services aux

réalités locales de la population de leur territoire. Dans leurs relations avec les médecins

de cabinet privé, le peu de ressources disponibles se traduit, pour les acteurs de CSSS, par

une limitation des possibilités de développement des projets susceptibles d’inciter ces

médecins à une plus grande participation aux activités du RLS. Chez les médecins en

cabinet privé, l’enjeu des ressources est lié aux pressions dues à l’augmentation des

tâches dévolues à la première ligne médicale et à la lourdeur de la clientèle à prendre en

charge, dans un contexte où la relève médicale est difficile. Dans ce cadre, c’est

l’obtention de ressources supplémentaires pour les cliniques médicales qui devient

4 Voir la note 1.

42

fondamental. La consolidation et le développement des modalités GMF et CR est un

canal privilégié à cet égard. Une posture de négociation oriente alors les actions des

médecins avec les CSSS et si nécessaire avec l’Agence régionale. Les médecins de

cabinet privé considèrent aussi que les services qui leur sont offerts d’un CSSS à l’autre

mériteraient d’être harmonisés afin qu’ils puissent répondre adéquatement et

équitablement aux besoins de leur clientèle, qui est répartie sur plusieurs territoires de

CSSS.

Au-delà de l’enjeu des ressources, d’autres enjeux non moins fondamentaux pour

l’opérationnalisation du principe de responsabilité populationnelle ont aussi été dévoilés.

Parmi ces enjeux, deux sont particulièrement éloquents : l’utilisation des expertises des

intervenants de CSSS par les médecins de cabinet privé et le rôle des CSSS dans le

développement des services de première ligne. L’expertise des intervenants (ex :

infirmière, travailleur social, psychologue) apparaît, pour les médecins, sous l’angle du

soutien apte à leur être fourni dans la réalisation de leurs activités. En autant que les

intervenants puissent se plier au langage et aux manières de faire des médecins, un lien de

confiance peut s’établir. C’est ce constat qui pose la question de la complémentarité des

pratiques ou plutôt de leur hiérarchisation sous l’égide médicale. Le second enjeu, lié au

rôle des CSSS dans l’organisation de la première ligne, est issu du dilemme de

l’adaptation/harmonisation des services que doivent opérer les CSSS. Comment

adapter/harmoniser les services aux besoins particuliers des populations de chacun des

territoires locaux et en même temps, les adapter, les harmoniser aux besoins spécifiques

des médecins de cabinet privé?

Si pour certains (Breton et coll., 2008) l’avènement de la responsabilité populationnelle

correspond à une opportunité sans précédent pour l’intégration des médecins en cabinet

privé aux activités du RLS et au développement des activités de prévention et de

promotion de la santé, les résultats de la recherche indiquent que la tendance diffère dans

la région métropolitaine de Québec. En fait, l’opérationnalisation du principe de

responsabilité populationnelle apparaît en équilibre instable du fait, d’une part, de la

fragilisation de la première ligne médicale et en même temps de sa sollicitation à intégrer

43

des façons de faire auxquelles les médecins ne s’identifient pas ou peu. D’autre part,

l’obligation des CSSS d’actualiser des adaptations/harmonisations de services, qui ne

convergent pas nécessairement, place ces établissements dans une situation difficile à

gérer.

Références bibliographiques Agences de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale et Réseau d’appui aux transformations des services de première ligne. (2008). Travaux du Groupe-conseil sur les transformations des services de première ligne dans la région de la Capitale-Nationale. Québec. 165 pages. (Document interne) Agence de la santé et des services sociaux de l’Abitibi-Témiscamingue, Centre de santé et de services sociaux Les Eskers de l’Abitibi, Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue. (2007). Le partage de la responsabilité populationnelle entre les acteurs socioéconomiques et le centre de santé et de services sociaux Les Eskers de l’Abitibi. Agence de la santé et des services sociaux de l’Abitibi-Témiscamingue. Rouyn. 61 pages. Boutin, G. (1997). L'entretien de recherche qualitatif. Presses de l'Université du Québec. Sainte-Foy.169 pages. Breton, M., Lévesque, J-F., Pineault, R., Lamothe, L. et Denis, J-L. (2008). L’intégration de la santé publique à la gouverne locale des soins de santé au Québec : enjeux de la rencontre des missions populationnelle et organisationnelle. Pratique et organisation des soins. 39, 2, 113-124. Comité du plan de monitorage régional des projets cliniques. (2008). Évaluation des effets systémiques des transformations : Proposition de projets (document interne). Québec. 2 pages. Giddens, A. (1979). Central Problem in Social Theory. University of California Press. Berkeley. CA. 294 pages. Hamel, M., Pineault, R., Levesque, J-F., Roberge, D., Lozier-Sergerie, A., Prud'homme, A., Simard, B. (2007). L'organisation des services de santé de première ligne: Portrait des services médicaux de première ligne à Montréal et en Montérégie. Institut Nationale de Santé Publique, Direction de la santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne. 105 pages. Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. (2009). Coup d’œil sur la recherche et l’évaluation. Évaluation de l’implantation des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux. La responsabilité populationnelle : adhésion, compréhension des divers acteurs et les enjeux reliés à son actualisation. 74, octobre 2009. 2 pages. Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. (2008a). Programme nationale de santé publique 2003-2012. Mise à jour 2008. Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux. 103 pages. Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. (2008b). Rapport d’évaluation. L’implantation du programme nationale de santé publique 2003-2012. La perspective des

45

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Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale;

• http://www.rrsss03.gouv.qc.ca/RS-Cliniques_med.html#6 (consulté le 09-09-10)

Annexe I : Formulaires de consentement utilisés lors de la collecte des données Engagement réciproque des chercheurs et des participants (intervenants et gestionnaires

de CSSS) dans le cadre du projet

L'actualisation et l'opérationnalisation du principe de responsabilité populationnelle dans l'interface médecins omnipraticiens / CSSS.

La démarche de recherche proposée s’inscrit dans une approche où l’on tient compte des points de vue des différents groupes d’acteurs concernés. Objectif principal du projet de recherche :

Appréhender la réalité entre les médecins omnipraticiens des cabinets privés et les CSSS concernant l’opérationnalisation du principe de responsabilité populationnelle.

Objectifs spécifiques : Eu égard à l’introduction du principe de responsabilité populationnelle à l’intérieur du système de santé québécois en 2004, les objectifs spécifiques de la recherche sont alors :

1) D’identifier les points de vue des médecins omnipraticiens en cabinet privé et des acteurs des CSSS de la région métropolitaine de la ville de Québec concernant la responsabilité populationnelle.

2) De décrire les pratiques des médecins omnipraticiens en cabinet privé et celles des acteurs des CSSS de la région métropolitaine de la ville de Québec relatives à la responsabilité populationnelle.

3) De décrire les pratiques d’interface des médecins omnipraticiens en cabinet privé et des acteurs des CSSS de la région métropolitaine de la ville de Québec relatives à la responsabilité populationnelle.

4) De comprendre en quoi les pratiques d’interface concourent à modifier les pratiques face à la responsabilité populationnelle.

Déroulement de la recherche Les participants seront rencontrés individuellement afin de réaliser une entrevue semi-dirigée portant sur différents aspects de la responsabilité populationnelle et des liens entre les CSSS et les médecins omnipraticiens œuvrant en cabinet privé. Ces rencontres dureront environ une heure, seront enregistrées et porteront sur les thèmes suivants :

• les conceptions et points de vue face à la responsabilité populationnelle; • les pratiques cliniques et administratives quotidiennes ; • les pratiques d’interface médecins/CSSS ; • les modifications des pratiques depuis 2004 ; • les visions à plus long terme concernant la modification des pratiques;

47

Engagement des chercheurs vis-à-vis des participants • Recueillir les propos des participants en manifestant du respect et de l’écoute. • Minimiser les inconvénients pour les participants en respectant la durée prévue des

entrevues et en prévoyant une compensation financière (temps d’entrevue rémunéré à même les heures de travail) reliée à leur participation;

• Respecter la liberté des participants quant à leur éventuelle décision de se retirer de la recherche en tout temps sans avoir à fournir de raison et sans préjudice ;

• Assurer la confidentialité des renseignements par le fait que le nom d’aucun participant ne sera inscrit sur les documents. En effet, un code numérique sera utilisé pour identifier les participants. Seuls les responsables de la recherche auront accès à la liste des noms et des codes. La chercheure principale du projet et les co-chercheurs s’engageront par écrit à respecter la confidentialité. De plus, toutes les données nominatives (bandes magnétiques, liste des participants, etc.) seront conservées sous clef dans les bureaux du groupe de recherche (Université Laval, Département de management) et seront détruites dans les douze mois suivant le dépôt du rapport de recherche.

• Donner toute l’information nécessaire aux personnes pour qu’elles puissent prendre une décision éclairée quant à leur participation à cette recherche ;

• Respecter les règles de confidentialité dans l’utilisation des résultats obtenus durant le projet de recherche et après lors de la diffusion.

Ayant lu et compris ce texte, chacun des chercheurs s’engagent à réaliser le projet selon la description ci-dessus. Michèle St-Pierre …………………………………………………… …………… Signature du chercheur Date Samuel Legault-Mercier …………………………………………… …………… Signature du chercheur Date Louise Grégoire …………………………………………………… …………… Signature du chercheur Date Lise Côté …………………………………………………………… …………… Signature du chercheur Date

48

Cette recherche est réalisée sous la direction de : Michèle St-Pierre Ph.D. Professeure à l’Université Laval, Faculté d’administration, Département de management Chercheure affiliée au Centre affilié universitaire du Centre de santé et services sociaux de la Vieille-Capitale et membre du Réseau d'appui aux transformations de la première ligne (RATSPL) Pour toute question, contacter madame St-Pierre au (418) 656-2131 (4804) ou monsieur Legault-Mercier au (418) 656-2131 (12297) Les chercheurs confirment que cette recherche a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche du CSSS de la Vieille-Capitale. Numéro d’approbation du Comité d’éthique du CSSS de la Vieille-Capitale: «2008-2009-35» En cas de besoin, les participants peuvent formuler une plainte auprès des commissaires locales aux plaintes et à la qualité des services : Pour le CSSS de la Vieille-Capitale, Madame Johanne Isabelle, 418 529-4777, poste 433 Pour le CSSS de Québec-Nord, Madame Lise Langlois, 418-663-8171, poste 234 J’ai lu et compris les informations contenues dans le présent formulaire, et j’ai eu l’occasion d’en discuter et de poser des questions. Je consens librement à participer à cette étude. …………………………………………………………………………… …………….. Nom du participant Signature du participant Date

49

Engagement réciproque des chercheurs et des participants (médecins en cabinet privé)

dans le cadre du projet

L'actualisation et l'opérationnalisation du principe de responsabilité populationnelle dans l'interface médecins omnipraticiens / CSSS.

La démarche de recherche proposée s’inscrit dans une approche où l’on tient compte des points de vue des différents groupes d’acteurs concernés. Objectif principal du projet de recherche :

Appréhender la réalité entre les médecins omnipraticiens des cabinets privés et les CSSS concernant l’opérationnalisation du principe de responsabilité populationnelle.

Objectifs spécifiques : Eu égard à l’introduction du principe de responsabilité populationnelle à l’intérieur du système de santé québécois en 2004, les objectifs spécifiques de la recherche sont alors :

1) D’identifier les points de vue des médecins omnipraticiens en cabinet privé et des acteurs des CSSS de la région métropolitaine de la ville de Québec concernant la responsabilité populationnelle.

2) De décrire les pratiques des médecins omnipraticiens en cabinet privé et celles des acteurs des CSSS de la région métropolitaine de la ville de Québec relatives à la responsabilité populationnelle.

3) De décrire les pratiques d’interface des médecins omnipraticiens en cabinet privé et des acteurs des CSSS de la région métropolitaine de la ville de Québec relatives à la responsabilité populationnelle.

4) De comprendre en quoi les pratiques d’interface concourent à modifier les pratiques face à la responsabilité populationnelle.

Déroulement de la recherche Les participants seront rencontrés individuellement afin de réaliser une entrevue semi-dirigée portant sur différents aspects de la responsabilité populationnelle et des liens entre les CSSS et les médecins omnipraticiens œuvrant en cabinet privé. Ces rencontres dureront environ une heure, seront enregistrées et porteront sur les thèmes suivants :

• les conceptions et points de vue face à la responsabilité populationnelle; • les pratiques cliniques et administratives quotidiennes ; • les pratiques d’interface médecins/CSSS ; • les modifications des pratiques depuis 2004 ; • les visions à plus long terme concernant la modification des pratiques;

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Engagement des chercheurs vis-à-vis des participants • Recueillir les propos des participants en manifestant du respect et de l’écoute. • Minimiser les inconvénients pour les participants en respectant la durée prévue des

entrevues et en prévoyant une compensation financière (vacations des CSSS) reliée à leur participation;

• Respecter la liberté des participants quant à leur éventuelle décision de se retirer de la recherche en tout temps sans avoir à fournir de raison et sans préjudice ;

• Assurer la confidentialité des renseignements par le fait que le nom d’aucun participant ne sera inscrit sur les documents. En effet, un code numérique sera utilisé pour identifier les participants. Seuls les responsables de la recherche auront accès à la liste des noms et des codes. La chercheure principale du projet et les co-chercheurs s’engageront par écrit à respecter la confidentialité. De plus, toutes les données nominatives (bandes magnétiques, liste des participants, etc.) seront conservées sous clef dans les bureaux du groupe de recherche (Université Laval, Département de management) et seront détruites dans les douze mois suivant le dépôt du rapport de recherche.

• Donner toute l’information nécessaire aux personnes pour qu’elles puissent prendre une décision éclairée quant à leur participation à cette recherche ;

• Respecter les règles de confidentialité dans l’utilisation des résultats obtenus durant le projet de recherche et après lors de la diffusion.

Ayant lu et compris ce texte, chacun des chercheurs s’engagent à réaliser le projet selon la description ci-dessus. Michèle St-Pierre …………………………………………………… …………… Signature du chercheur Date Samuel Legault-Mercier …………………………………………… …………… Signature du chercheur Date Louise Grégoire …………………………………………………… …………… Signature du chercheur Date Lise Côté …………………………………………………………… …………… Signature du chercheur Date

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Cette recherche est réalisée sous la direction de : Michèle St-Pierre Ph.D. Professeure à l’Université Laval, Faculté d’administration, Département de management Chercheure affiliée au Centre affilié universitaire du Centre de santé et services sociaux de la Vieille-Capitale et membre du Réseau d'appui aux transformations de la première ligne (RATSPL) Pour toute question, contacter madame St-Pierre au (418) 656-2131 (4804) ou monsieur Legault-Mercier au (418) 656-2131 (12297) Les chercheurs confirment que cette recherche a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche du CSSS de la Vieille-Capitale. Numéro d’approbation du Comité d’éthique du CSSS de la Vieille-Capitale: «2008-2009-35» En cas de besoin, les participants peuvent formuler une plainte auprès des commissaires locales aux plaintes et à la qualité des services : Pour le CSSS de la Vieille-Capitale, Madame Johanne Isabelle, 418 529-4777, poste 433 Pour le CSSS de Québec-Nord, Madame Lise Langlois, 418-663-8171, poste 234 J’ai lu et compris les informations contenues dans le présent formulaire, et j’ai eu l’occasion d’en discuter et de poser des questions. Je consens librement à participer à cette étude. …………………………………………………………………………… …………….. Nom du participant Signature du participant Date