Fédération des médecins omnipraticiens du Québec...2012/04/19 · Lactate 10 110.1 mmol/L TA...
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Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2011-2012 JEUDI 19 AVRIL 2012 SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'APRÈS-MIDI Pièges à éviter à l'urgence 16h15 Docteur Jean Dion Urgentologue CHA - Hôpital de l'Enfant-Jésus 169
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Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
FORMATION CONTINUE 2011-2012
JEUDI 19 AVRIL 2012
SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'APRÈS-MIDI
Pièges à éviter à l'urgence
16h15
Docteur Jean DionUrgentologue
CHA - Hôpital de l'Enfant-Jésus
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F O R M AT I O N C O N T I N U E FMOQ — 2011-2012Les urgences — 19 et 20 avril 2012
Pièges à éviter à l’urgenceDr Jean Dion
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Présentation de cas d’intérêt
Pas evidence based medicinePas evidence-based medicine
Conclusion:Il y aura une conclusion autre que y ql’étude était trop petite
Revoir quelques pièges que nous réserve la médecine d’urgencela médecine d urgence
Apprendre de nos erreurs
Dr Jean Dion FRCPCMéd i UMédecin UrgencePavillon Enfant-JésusCentre hospitalier associé
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FSC leucocytose à 13,800y ,
SM urine normalSM urine normal
ÉÉchographie formelle L’appendice est non visualisé ppPas de signe indirect appendicite
Peu souffrant
Signes vitaux normauxSignes vitaux normaux
Examen abdominal:Douleur palpation profonde FIDp p p
Patient de 17 ans
Accompagné de sa mère
S’éveille avec une douleur fosse iliaqueS éveille avec une douleur fosse iliaque droite
Douleur est diminuée d’environ 50%
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O hid t i il té lOrchidectomie unilatérale
Infertilité (varicocèle)Infertilité (varicocèle)
Reprise de la douleur en soiréeReprise de la douleur en soirée
D l i l i d iDouleur testiculaire droite
Torsion testiculaire
Disparition de la douleur
Examen physique normal
Diagnostic final: crise appendiculaireD agnost c f na cr s app n cu a r
Libérer revoir PRNLibérer, revoir PRN
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Patient de 48 ans Pl i f d l d l’i d hPlaie face dorsale de l’index gauche au niveau de l’IPP
Sensibilité normalem
Mouvement des doigts normauxMouvement des doigts normaux
Toujours examiner les organes génitauxToujours examiner les organes génitaux
P i i« Privation »
Sortir la mère
P ancréatite hémorragiqueR upture de la rateI nfarctus du myocardeV iscère perforéA névrisme aorte abdominal en voie de ruptureT orsion testiculaireI schémie mésentériqueO bstruction intestinaleN on intrautérin (grossesse ectopique, PID)
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Tendons extenseurs communs sont reliés entre eux par des juncturae tendinosum
Après trois semaines, le patient revient p , pavec déformation en boutonnière
SutureSuture
R i l i d 10 jRetirer les points dans 10 jours
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Examen sous garrotExamen sous garrot
R d i l d i d iReproduire la dynamique du traumatisme
Test ElsonsA) IPP flexion de 90 degré contre rebord tableA) IPP flexion de 90 degré contre rebord tableB) Faire extension du doigt contre résistance
appliquée sur P2appliquée sur P2C) Pas atteinte extenseur à P2, incapable d’étendre
P3 car bandelettes latérales pas utiliséesP3 car bandelettes latérales pas utiliséesD) Si atteinte extenseur à P2, capable d’étendre P3
car bandelettes latérales sont utiliséescar bandelettes latérales sont utilisées
Ligament triangulaireg g
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Pt de 22 ansPt de 22 ans
La veille au soir est allé dans bar
Consulte pour plaie au niveau de la main suite à coup de poing dans mursuite à coup de poing dans mur
On examine l’intégrité d’un tendon non pasOn examine l intégrité d un tendon non pas en regardant le mouvement du doigt, mais en s’assurant de bien le visualiseren s assurant de bien le visualiser
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2 à 3% des morsures2 à 3% des morsures
Bactérie impliquéeBactérie impliquéeEikenella corrodens, a gram-négatifanaérobeCocci gram-positif aérobique (streptocoque) et anaérobes
Morsure poing ferméDanger principalDanger principalLa dent pénètre le tendon extenseur etarticulation MCParticulation MCP
Cellulite importante de la main 24 heures l t dplus tard
Douleur importanteCulture : Eikinela corrodensCulture : Eikinela corrodensPlaie par morsure humaine
Plaie de 1.5 cm métacarpo-phalangiennep p gMouvement normal flexion et extension, pas de rotation du doigtpas de rotation du doigtDouleur métacarpo-phalangienneP d f tPas de fracture Désinfection , fermeture prolène 4-0Toxoïde, pt dans 10 jours
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Pas allergie pénicillineA i illi l l tAmoxicillin-clavulanate
Patients allergique à pénicillineClindamycinClindamycinplus fl i l T i th ifluoroquinolone ou Trimethoprim-sulfamethoxazole
Antibiotique prophylactiqueAntibiotique prophylactiquePlaie pas compliquée ( Pas atteinte
d l )tendon ou capsule)Plaie de moins de 24 heures
Si pas antibiotique 47% d’infectionSi pas antibiotique, 47% d infection
Exploration méticuleusePas atteinte du tendonPas d’atteinte osseuse ou intraarticulaire
Ne jamais fermer ces plaiesNe jamais fermer ces plaies
Immobilisation en position de fonction et élévation
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Patient 82 ansPatient 82 ansHypertendu, diabétique, insuffisance én lrénaleParalysie 2 m. inférieurs depuis le levéePas de douleur des membres inférieursDouleur dorsale depuis la veilleDouleur dorsale depuis la veille
Toujours penser que plaie sur métacarpo-j p q p pphalangienne est causée par une morsure humaine
Coup poing sur mur ne donne pas de plaieCoup poing sur mur ne donne pas de plaie
Ne jamais refermer ces plaies
Diabète, immunosuppriméPlaie de plus de 24 heuresPlaie de plus de 24 heuresAtteinte tendon, capsule ou osFaible compliance au traitementSymptômes systémiquesSymptôm s syst m qu s
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TDMAngioTDM
Oblitération complète de l’aorte au niveau D12
Oblitération artère Adamkiewicz
FSC leucocytose à 21,000
Créatinine 650 mmol/L
Gazométrie ph: 7.01, HCO3- 6 mmol/Lp
Lactate 10 1 mmol/LLactate 10.1 mmol/L
TA 180/110ParaplégieParaplégie Pas de pouls périphériques, doppler négatifÉÉDU: pas de flot artérielAtteinte sensibilité des deux membres tt nt s ns t s u m m r sinférieuresProprioception conservée aux deux membresProprioception conservée aux deux membres inférieures
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DRS ou dorso-lombaire avec signe neurologique toujours penser à lésionneurologique, toujours penser à lésion vasculaire
En face d’une paralysie, toujours bien évaluer les sensibilités
Ischémie vasculaire peut être non douloureuse si atteinte sensitivedouloureuse si atteinte sensitive
Paralysie sous la lésion
Atteinte thermoalgésique
Proprioception conservéep p
S i d f tSoins de confort
Décès 24 heures plus tardDécès 24 heures plus tard
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Saignement important car pas de vasoconstriction
Les pansements compressifsLes pansements compressifs inefficaces et se déplacent lors du transfert ambulancierlors du transfert ambulancier
Moins de 5 % des TCC ont besoin deMoins de 5 % des TCC ont besoin de chirurgie d’urgence
100% des TCC complexe modéré à s comp mo r àsévère ont besoin
Oxygène et hémodynamie stableOxygène et hémodynamie stable
Accident de voiture
Glasgow à 7 Intubation et transfertPlaie au cuir cheveluPansement compressif
Arrive en choc hypovolémique
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Contusion simple du cuir chevelu
Pas d’atteinte cérébrale
Patient de 78 ans sous coumadin
Chute banale de sa hauteur, se frappe la têtela tête
Bi n c nsci nt é flu à l têtBien conscient, éraflure à la tête
S’assurer que les hémorragies soientS assurer que les hémorragies soientcontrôlées avant le transfert (sutures)
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Canadian CT Head Rule (Steil)
A) TCCL)
B) Plus de 16 ansB) Plus de 16 ans
C) Pas de trouble de la coagulation
TCC léger
Simple: TDM normal
Complexe: TDM anormalComplexe: TDM anormal
é éTraumatisme cranio-cérébrale
Perte de conscience ou amnésie ou confusion ou désorientationou désorientation
Léger: glasgow 13-15Modéré: glasgow 8 à 13Sévère: glasgow 7 et moinsg g
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OctaplexToujours ajouter vitamine Kj j m K
Plasma frais congeléPlasma frais congelé
Joue sur les facteurs 2 7 9 10
Chez les patients anticoagulés laChez les patients anticoagulés, la littérature n’a pas encore identifié la population à risque de saignement
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??????????????
Bien comprendre les critères d’inclusion pet d’exclusion des règles cliniques
Extrême prudence chez les patients sous coumadin
Corriger rapidement le RIN
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