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Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

VENDREDI 20 MAI 2016 13h15

SÉANCE FACULTATIVE DE L’APRÈS-MIDI

TDAH et « commotion cérébrale » (TCCL) chez le jeune : Que sait-on ? Que fait-on ?

Docteure Renée-Myriam Boucher Neuropédiatre

Docteure Katia Sirois Neuropsychologue

TDAH et « commotion cérébrale » (TCCL) chez le jeune : Que sait-on ? Que fait-on?Dre Renée-Myriam Boucher et Dre Katia Sirois

FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016

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OBJECTIFS O Établir les symptômes faisant suite à un

traumatisme craniocérébral léger (TCCL) ;O Distinguer les symptômes du TDAH des

symptômes post-commotionnels ;O Appliquer les traitements

pharmacologiques et non pharmacologiques faisant suite à un TCCL.

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CONFLITS D’INTÉRÊT Renée-Myriam Boucher et Katia Sirois ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

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TDAH et « commotion cérébrale »

(TCCL) chez le jeune : Que sait-on ? Que fait-on ?

Katia Sirois, Ph.D.Renée-Myriam Boucher, Md

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TDAH et « commotion cérébrale » (TCCL) chez le jeune : Que sait-on ? Que fait-on?

LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016

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QUAND FAIRE UN TDM CÉRÉBRAL CATCH RULE

(CANADIAN ASSESSMENT OF TOMOGRAPHY FOR CHILDHOOD HEAD INJURY)

O 1-O 2- Suspicion de fracture ouverte ou enfoncée

du crâneO 3- Histoire aggravation des céphaléesO 4- Irritabilité à l’examen

O 5- Tout signe clinique de fracture de la base du crâne

O 6- Hématome important du cuir cheveluO Mécanisme lésionnel dangereux (véhicule

bicyclette sans casque, …)

Risque élevé de nécessité neurochirurgie

Risque modéré de trouver une lésion cérébrale

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DÉFINITION ET DIAGNOSTIC DU TCC LÉGER

- Atteinte cérébrale aiguë résultant du transfert d’énergie d’une source externe vers le crâne et les structures sous-jacentes

- L’objectivation d’au moins un des éléments suivants :O ne période d’altération de l’état de conscience (confusion ou

désorientation)O une perte de conscience 30 minutesO une amnésie post-traumatique de moins de 24 heuresO tout autre signe neurologique transitoire: (ex. céphalées, convulsion, nausées, étourdissements, confusion, vomissements) ou

O une lésion intracrânienne ne nécessitant pas une intervention chirurgicale

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PLAN

O Définition et dx TCC légerO Désordre neurochimique et cascade

métaboliqueO Données récentes Symptômes post-

commotionnels les plus souvent rapportés et reconnus

O Évaluations et traitements pharmacologiques et non-pharmacologiques

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Dre Renée-Myriam Boucher et Dre Katia Sirois


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DONNÉES RÉCENTES O Avant 2005: peu de données sur la récupération post-

TCC léger chez l’enfant et l’adolescent

O Actuellement, on sait:O Récupération plus lente que chez l’adulteO Pas de consensus sur la durée exacte de récupération,

mais données récentes documentent:O 25% des jeunes seraient sans symptôme après ~ 15 jours,O 50% après ~ 26 jours,O 75% après ~ 45 jours,O 90 % après ~ 90 jours.

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En raison de la cascade métabolique les symptômes peuvent apparaitre plus tard qu’au moment de l’impact…jusqu’à 10 jours post-accident…

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TCC léger= Cascade complexe d’événements neurochimiques et neurométaboliques (Giza et Hovda, 2014)

DÉBALANCEMENT NEUROCHIMIQUE SUITE À UN TCC LÉGER

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TDAH ET TCC LÉGER Statistiques:

O 15-21% des jeunes avec TCC léger aurait un TDAH pré-existant

O Jeune avec TDAH plus à risque d’un TCC léger avant l’âge de 5 ans que les autres

O En 2010, étude chez 6227 athlètes d’école secondaire américaine: O 26,1 % de ceux avec TDAH rapportent un TCC léger

versus 17,1 % sans TDAHO 27% chez les garçons avec TDAH versus 20% ceux

sans TDAHO 23,6% chez les femmes avec TDAH versus 13,6%

chez celles sans TDAH12

FACTEURS RECONNUS DE MAUVAIS PRONOSTIC

O TDAH en pré-traumatiqueO Trouble d’apprentissage en pré-traumatiqueO Trouble de comportements en pré-traumatiqueO Trouble de l’humeur en pré-traumatiqueO Facteurs de fragilités psychologiques

O (ex. intimidation, milieu familial et/ou social)O Troubles neurodéveloppementaux (ex. Dysphasie,

TSA)Attention

• À 2 TCC léger en moins d’un an ou si pas récupéré entre chacun• 3 TCC léger et plus, peu importe le délai…

• Récupération peut être plus lente…• Plus prudent sur reprise sportive…

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FACTEURS RECONNUS DE MAUVAIS PRONOSTIC

O Sexe féminin O TCC léger antérieur diagnostiquéO TCC léger soupçonnés ou autres coups à la tête

O (récents ou antérieurs « subconcussion »)O Ne pas avoir récupéré d’un TCC léger antérieurO Type d’accident: Accident avec haute-vélocité

et/ou grande force d’impact

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TCCL ET TDAH SECONDAIRE

O Pas de consensus sur dx de TDAH post-TCC léger

O Dx TDAH secondaire au TCC léger?

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TDAH ET TCC LÉGER O Augmentation des symptômes

d’inattentionO baisse du temps de concentration et

impact sur mémoire verbale et visuelleO Parfois évaluation post TCC léger difficileO Importance de tester les fonctions

cognitives avec prise de médication en pré- et post TCCL

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TDAH ET TCC LÉGER O Jeunes avec TDAH ont une récupération

pouvant être plus lente en temps

O Symptômes seraient plus intenses

O Chez l’enfant et l’ado: récupération compliquée par un cerveau en développement O Plasticité versus vulnérabilité

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EN PHASE AIGUE

signes qui peuvent être présents chez les plus jeunes enfants

Signes • Se frotte la tête de façon

persistante• Marche chancelante,

faible coordination

• Changement au niveau de l’alimentation ou du sommeil

• Perte d’intérêt pour les jouets préférés

• Irritable, difficile à consoler

• Facilement fatigable

• Perte d’habiletés récemment acquise (langage, propreté, …)

• Sensibilité à la lumière/bruits

• nausée/vomissement 18

EN PHASE AIGUE

Symptômes rapportés par le jeune Symptômes

• Mal de tête • Fatigue

• Nausées • Somnolence

• Étourdissements (« sonné »)

• Vision double ou floue

• Vomissements • Confusion

• Vertige • Troubles de mémoire

• Voir des étoiles, des lumières vives

• Manque de coordination/équilibre

• Bourdonnements dans les oreilles

• Sensibilité aux bruits/lumières

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SYMPTÔMES POST TCCL EN PHASE

AIGUE Signes observés chez le jeune ( par le parent ou un coach)

Signes• Confusion/désorientation (ne pas savoir l’heure, le lieu, …).

• Amnésie: ne pas se rappeler ce qui s’est passé avant, pendant ou après le coup.

• Brève perte de conscience .• Distraction/manque de concentration.• Regard vide, yeux vitreux.

• Lenteur à répondre aux questions ou à suivre les consignes.• Émotions inappropriées (rire, pleurer, se fâcher).• Diminution des aptitudes de sports (si le coup est survenu

pendant une activé sportive). 16

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CONTRÔLE DES CÉPHALÉES POST-TCCL

O Au départ, analgésiques simples (acétaminophène, ibuprofen, …)

O Si caractère migraineux: triptansO Jamais opioïdes

O Attention à surconsommation et utilisation prolongéeO Risque d’empirer les céphalées

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En phase aigue O Importance de soulager maux de tête…

Attention aux céphalées rebond (analgésiques>8/mois)

Envisager une prophylaxie des céphalées

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En phase aigue O Importance du repos

Pas de consensus sur la durée du repos…

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CONTRÔLE DES CÉPHALÉES VIA UNE PROPHYLAXIE

O Prégabaline (Lyrica) :

O Peu de dosages pédiatriques: débuter à 25 mg HS pour 2-3 jours, puis si bien toléré, augmenter à 25 mg AM et 50 mg HS.

O Gabapentin (Neurontin) :O Aussi trèes utilisé mais se donne TID

O Si patient préalablement migraineuxO Envisager propranolol

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CONTRÔLE DES CÉPHALÉES

VIA UNE PROPHYLAXIE

O Topiramate (Topamax®):

O 0,5 à 3 mg /kg/jour divisé en 2 doses, en commençant par une dose HS 3 jours, puis Bid(25 mg die; puis 25 mg bid etc)

O Augmentation aux semainesO Effets secondaires à surveiller :

O diminution de l’attention; troubles cognitifs, paresthésies; manque du mot

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CONTRÔLE DES CÉPHALÉES POST-TCCL

O SI PERSISTE, envisager une PROPHYLAXIE

O Amitriptyline (Élavil®): O Dose de 0,5 à 2 mg/kg/jour mais ne pas dépasser 50

mg (rarement plus haut que 35 mg die) (débuter par 10 mg hs)

O Aide parfois aussi à d’autres sx port-TCCL: irritabilité, étourdissements, dépression.

O Attention si polypharmacie, suivi du QTO Aussi, fait augmenter le taux sérique de l’atomoxétine

(Strattera®) 22

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AUTRES RECOMMANDATIONS

O Limiter le temps d’écranO Gestion de l’énergie : arrêt du sport, loisir,

repos +++; horaire scolaire allégé O Éviter nouvel impactO Importance de l’information, rassuranceAttention au « one size fits all »…

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TRAITEMENT TDAH SECONDAIRE AU TCCL

O Méthylphénidate : variable d’une étude à l’autre

O Amélioration fatigue mentale et vitesse traitement information

O Possible amélioration sur mémoire, l’attention et la concentration

O Peut-être effet sur douleurO Évidences plus grandes pour pt avec TCC

modéré à sévère que TCCL

O Strattera : peu évidence26

PATIENT AVEC TDAH PRÉ-TCCL

O Suite au TCCL, les sx de TDAH s’accentuent souvent

O La plupart du temps, idéal de garder la médication

O Souvent crainte est d’empirer les céphaléesO Peu significatif en clinique

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Protocole de reprise sportive

O Étape 1 : Légers exercices de conditionnement.(ex. marche, vélo stationnaire de 5-10 minutes).

O Étape 2 : Conditionnement et habiletés spécifiques au sport; individuellement.(ex. se faire des passes à deux joueurs)

O Étape 3 : Conditionnement et habiletés spécifiques au sport; avec un co-équipier. Reprise progressive de la musculation.

O Étape 4 : Conditionnement et habiletés spécifiques au sport;en équipe mais sans contact. (ex. Joueur avec TCCL identifié).

O Étape 5 : Pratique complète du sport avec contact physique.O Étape 6 : Retour à la compétition.

IMPORTANT

• Après 1 semaine sans symptôme• 24 heures-48 heures entre

chaque étape• Si symptômes, régresser à

l’étape précédente

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En neuropsychologie:

O Évaluation psychologique si nécessaire (ex. Échelles psychologiques d’anxiété, dépression, de sommeil; au besoin (ex. Beck youth)

O bref dépistage de la récupération cognitive O Temps de réaction informatisé et quelques

autres tests sensibles mesurant l’attention, la mémoire de travail, la vitesse de traitement de l’information

Autres évaluations ou traitements possibles en phase aigue

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Autres évaluations ou traitements possibles en phase aigue

O Évaluation et intervention en physiothérapieÀ recommander si symptômes présentsde déséquilibre ou étourdissements/vertiges

O Évaluation et intervention au niveau cervical, de l’équilibre

O Évaluation et réadaptation vestibulaire

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Conclusions O 3 liens entre TCCL et TDAH

O TDAH augmente le risque de subir un TCCLO TCCL peut conduire à un TDAH secondaireO TDAH est un facteur de risque de mauvais

pronostic post-TCCL

Importance d’une prise en charge rapide et soutenue

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