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Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

FORMATION CONTINUE 2013-2014

SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'APRÈS-MIDI

Les troubles urinaires chez la femme : vessie hyperactive et incontinence urinaire

JEUDI 13 FÉVRIER 2014 15h30

Docteure Marianne Boutet Fellow en gynécologie

Université Laval

145

F O R M AT I O N C O N T I N U E FMOQ — 2013-2014La santé de la femme — 13 et 14 février 2014

Les troubles urinaires chez la femme : vessie hyperactive et incontinence urinaireDre Marianne Boutet

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« On peut définir la vessie hyperactive comme étant un état d’urgence mictionnelle s’accompagnant ou non d’incontinence d’urgence et, généralement, de fréquence mictionnelle et de nycturie… . »q y

Abrams et coll. Neurourology and Urodynamics, 2002; 21:167-178.

• Définitions, épidémiologie

• Pathophysiologie

• Diagnostic de VH et diagnostic différentielg g

T it t• Traitement

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Les troubles urinaires chez la femme : vessie hyperactive et incontinence urinaire Dre Marianne Boutet

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Impact négatif important sur la vie personnelle/socialep g p p

Utilisation de pads ($, gêne,nettoyage, etc)Limitation de voyages sorties visitesLimitation de voyages, sorties, visitesLimitation de l’activité sexuelleMauvaise qualité du sommeil, fatigue…Risque de chutes si âgé

Scores QOF sont pires que pour l’HTA dépression

Rovner et Wein. Clinical Geriatrics, 2002.

Scores QOF sont pires que pour l HTA, dépression, db, asthme

Milsom et al. BJU Int 2001

Groupe de symptômes

• Fréquence mictionnelle (> 8 micts/jr)• Nycturie (> 2 micts) • Urgence mictionnelleg• +/- Incontinence d’urgence (urgenturie)

Souvent associée à d’autres affections

Rovner et Wein. Clinical Geriatrics, 2002.

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HommesPrévalence avec âgeFemmes

~ 30% après 65 ans

La prévalence =

Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l’OMS/ICI; juillet 2001; Paris, France.

12,2 millions,(6,1 % de la pop)

Incontinents

VH

Incontinents 1/3

Continents2/32/3

21 2 millions (10 5 % de la pop adulte)Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l’OMS/ICI; juillet 2001; Paris, France.

21,2 millions (10,5 % de la pop adulte)

National Overactive BLadder Evaluation ProgramNational Overactive BLadder Evaluation Program

16,6 % de la pop adulte16,6 % de la pop adulteVHVH

33,3 millions d’adultes

Pop américaine ≈ 200 millions d’adultes

Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l’OMS/ICI; juillet 2001

Pop américaine ≈ 200 millions d adultes

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Seulement ½ pts sont sx 1x/sem vont rechercher de l’aide médicale

La majorité le font après environ 4 ans

59 % des pts ne demandent aucune aide car ils pensent qu’il n’existe aucun tx efficace

73 % des pts en quête d’un tx ne prennent aucun Rx

De nombreux pts remédient à cette affection en:

fréquence urinaire

l ti d li id leur consommation de liquides

portant des protectionsportant des protections

Milsom I et coll. BJU Int. 2001;87:760-766.

Ad 50% de 60-80 ans ont des sx de VH

Dans cette pop vieillissante, la prévalence de la VH p p , pest donc + imp que celle de l’incontinence d’effort

VH coexiste avec incontinence d’effort dans 30% des cas

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Évaluer l’impact sur la qualité de vieÉvaluer l impact sur la qualité de vie

Évaluer sx de prolapsus, dysfct défécatrice, dysfct sexuelleÉvaluer sx de prolapsus, dysfct défécatrice, dysfct sexuelle

DiagnosticDiagnostic

Une affection caractérisée par :Une affection caractérisée par :

une urgence mictionnelle avec ou sans incontinenceune urgence mictionnelle avec ou sans incontinence d’urgence

habituellement avec fréquence mictionnelle et nycturie

Sx évocateurs d’une hyperactivité du détrusor

Abrams et coll. Neurourology and Urodynamics. 2002; 21:167-178.

Milsom I et coll. BJU Int. 2001;87:760-766.

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SMUSMUCalendrier mictionnelCalendrier mictionnelDCA urines prn

+/- cytologie

Examen physique du patient• Abdomen • Rectum

p y q p

• Bassin/périnée • Examen neurologique

Tests de laboratoireBilan sanguin appropriéBilan sanguin approprié• Glucose• Électrolytes• Antigène spécifique de la prostate

(PSA) chez les hommes

SMUMilsom I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830.Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.

SMU

Diurétiques Narcotiques

Antidépresseurs Sédatifs

Antihypertenseurs

H ti

Somnifères et Rxcontre le rhume en

Hypnotiques

Analgésiquesvente libre

A ti h tiAnalgésiques Antipsychotiques

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Ad 90% d h ti ité dAd 90% des avec hyperactivité du détrusor n’ont aucun désordre

reconnaissable

S’assurer de ne pas manquer une ff i jaffection grave sous jacente parce que

les sx sont fréquents…q

Diagnostic incertain

ÉÉchec du traitement

Symptômes ou signes anormauxSymptômes ou signes anormaux

Chirurgie planifiée ou récente

Etc…

Penser à une cystoscopie…

Résidu post-mictionnel:

personnes âgées, infirmité, ou dbmaladie neurologique g qtrouble mictionnel

chx pelvienne antérieurechx pelvienne antérieure

hésitation et effort marqué à la miction

ti d’é ti i lèt ét ti d l ésensation d’évacuation incomplète ou rétention ds le passévessie est palpablei f ti i i é étéinfections urinaires répétées

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1ere cause d’incontinence chez la jeune femme

avec âge avec âgePrédomine chez la âgéeâgée

Combinaison d’incontinence

perte d’urine accompagnée d’une d incontinence

à l’effort et d’incontinence d’

urgence mictionnelle causée par des contractions anormales d’urgencede la vessie

Augmentation soudaine de la pression

perte d’urine causée par une augmentation de la pression

intra-abdominale

Contractions non inhibées du détrusor

une augmentation soudaine de la pression intra-abdominale

inhibées du détrusorPression urétrale

(p. ex., rire, toux, éternuement)

ProlapsusProlapsus

Cystite interstitielleCystite interstitielle

DiabèteDiabète

Malignité génito-urinaireg g

Infection des voies urinaires

Neuropathie

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Symptômes HV Incontinence à l’effort

Symptômes mixtesy p l’effort mixtes

Impériosité (envie forte et soudaine d’uriner)

Oui Non Oui

Pollakiurie et impériosité(>8 f./24 h)

Oui Non Oui

Non Oui OuiFuite pendant une activité physique(p. ex., toux, éternuement, soulèvement de poids)

Non Oui Oui

Volume d’urine émis en raison de la fuite Considérable (si Faible VariableVolume d urine émis en raison de la fuite lors de chaque épisode d’incontinence

Considérable (si présente)

Faible Variable

Capacité d’atteindre les toilettes à temps Souvent Oui Variablelors d’une urgence impossible

Nycturie(obligation de se lever la nuit pour uriner)

Habituellement Rarement Parfois

Kirby M, et al. Int J Clin Pract 2006; 60: 1263–127.

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Thérapie comportementaleMédicamentsTraitement combiné1

Traitement peu invasif Chirurgie

1. Burgio KL et coll. J Am Geriatr Soc. 2000;48:370-374.

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caféine AgrumesÉdulcorants artificiels

alcoolChocolat

Édulcorants artificielsVinaigreVit complexe BChocolat

FraisesCantaloup

Thé/Café (incluant décaf)

CantaloupPommes/jusTomates

Urine concentréeTomatesMets épicésCannebergesCanneberges

Physiothérapie:

i é li d l é i éexercices réguliers des muscles périnéaux

horaire spécifique des mictions afin d’ l’intervallehoraire spécifique des mictions afin d l intervalle entre celles-ci (bladder drilling)

Calendrier mictionnel

poids poids

Apport liquidien et irritants vésicauxpp q

support importantsupport important

biofeedback, bladder drill, stimulation , ,électrique…)

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M1 : Cortex cérébral hippocampe glandesM1 : Cortex cérébral, hippocampe, glandes, ganglions sympathiques

M2 : Rhombencéphale, cœur, muscles lisses

M3 : Cortex cérébral, glandes (ex salivaires), cœur, muscles lisses

M4 : Base du cerveau antérieur, striatum

M5 : Substance noireChapple CR. Urology. 2000;55:33-46. Caulfield M et coll. Pharmacol Rev. 1998;50:279-290.

Stabilise le muscle de la vessie (détrusor)

capacité

la fréquence des contractions involontaires de la vessie

Retarde la perception initiale du besoin d’uriner

Ad 2-3 mois avant d’avoir une amélioration clinique

Celles qui se sont avérées capables d’atténuer sensiblement les symptômes d'HV comprennent :

• Exercices de Kegel (renforcement de la musculature pelvienne)musculature pelvienne)

• Gestion des liquides

• Horaire mictionnel (établissement d’un horaire des mictions pour qu’elles aient lieu à intervalles réguliers)

• Rééducation vésicale (allonger les intervalles ( gentre les mictions)

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Amine tertiaire : 1er passage très étendu

Antagoniste des récepteurs muscariniques puissant; récepteurs M1, M2 et M4.

Attention au Profil cognitif (Passage de la barrière hémato-encéphalique)encéphalique)

Sécheresse de la bouche (60%)Sécheresse de la bouche (60%)

Inhibe le recaptage de la noradrénaline

Relaxation des muscles lisses

Propriétés anticholinergiques

L’association d’imipramine et d’un antimuscarinique ou d’un antispasmodique peut être utile pour diminuer lad un antispasmodique peut être utile pour diminuer la contractilité de la vessie

L’activation des récepteurs muscariniques est responsable des contractions de la vessieresponsable des contractions de la vessie

L’inhibition des récepteurs muscariniques est donc un moyen de traiter la vessie hyperactive

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En théorie, en quoi l’oxybutynine topique est-elle supérieure à l’oxybutynine orale existante?supérieure à l’oxybutynine orale existante?

OXY DEO(métabolite actif) EI liés à l’OXY

La DEO (N-déséthyloxybutynine), métabolite actif, serait à l’origine de nombreux effets secondaires anticholinergiques associés à

l’ b t il’oxybutynine

OXY LI OXY LP OXY TDS GelniqueMCqRatio

DEO:OXY5,5:1 4,3:1 1,3:1 0,8:1

Cette réduction des taux de DEO semble améliorer la tolérabilité thérapeutique de l’oxybutynine.

Kennelly MJ (2010). A comparative review of oxybutynin chloride formulations:

pharmacokinetics and therapeutic efficacy in overactive bladder. Rev Urol 12(1):12-19.

Approuvé en 2011 par Santé Canada

10% (100mg oxybutynine par g) ou 3%% ( g y y p g) %

Sur peau intacte (rotation); diffusion passive

Concentrations stable en 7 jours

8% sécheresse de bouche8% sécheresse de bouche

1% constipation (?)

Coûteux: 90$ par mois

3.9 mg oxybutinine par jour via la peau

Changer timbre aux 3-4 jours

Efficacité similaire à oxybutinine XLEfficacité similaire à oxybutinine XL

Peut causer de l’irritation cutanée

Moins d’effets secondaires (?)

( bouche sèche, constipation)( bouche sèche, constipation)

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DarifenacinDarifenacin ((EnablexEnablex))DarifenacinDarifenacin ((EnablexEnablex))

Antagoniste sélectif des récepteurs M3

Excellent profil cognitif (Faible passage de la barrière hémato-encéphalique )

Sécheresse de la bouche ( 20%)

Pas encore assuré RAMQ

Antagoniste sélectif des récepteurs M3 (M3>M2)

Allongement du temps d’alerte

C dité d’ l i i tidi (5Commodité d’une posologie uniquotidienne (5mgou 10 mg)

Excellent Profil cognitif (Faible passage de la barrière hémato-encéphalique)

Un peu moins de sécheresse de la bouche (10%); très bien tolérétrès bien toléré

Code RAMQ: GU33

Plus grande sélectivité à l’égard de la vessie que desPlus grande sélectivité à l égard de la vessie que des glandes salivaires ; Sécheresse de la bouche ( 23%)

Efficacité et tolérabilité améliorées avec le Detrol LA

Commodité d’une posologie uniquotidienne Detrol LA (2mg ou 4 mg)

Excellent Profil cognitif (Faible passage de la barrière hémato-encéphalique)hémato encéphalique)

Code RAMQ: GU33

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Fesoterodine (Toviaz)Fesoterodine (Toviaz)

« Pré-molécule »: métabolite actif: toltérodine

Contre-indiqué si allergie au soya ou arachides

Remboursé RAMQ

Fesoterodine (Toviaz)Fesoterodine (Toviaz)

Antagoniste muscarinique

4 mg ou 8 mg; die

Efficacité comparableEfficacité comparable

Plus prévisible

Effets secondaires: - sécheresse de bouche: ad 19%sécheresse de bouche: ad 19%

(35% si 8 mg)- constipation 4%constipation 4%

TrospiumTrospium ((TrosecTrosec))TrospiumTrospium ((TrosecTrosec))

Anticholinergique, antispasmodique

Effi ité bl à b ti i XLEfficacité comparable à oxybutinine XL

Sécheresse de la bouche (20%)

Excellent profil cognitif (Très faible passage de la barrière hémato-encéphalique)

BID et prendre avec estomac vide

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Effets indésirables fréquemment signalés sous Effets indésirables fréquemment signalés sous antimuscariniquesantimuscariniquesBouche sèche

Constipation Yeux secs Dyspepsie Étourdissements

Oxybutynine LP(5-30 mg OD)

60,8 % 13,1 % 6,1 % 6,8 % 6,3 %( g )(Ditropan XL)

Oxybutynine LC(5-20 mg OD)(Uromax)

64,0 % 5,1 % 2,5 % 5,1 % 6,4 %

(Uromax)

ToltérodineLP (4 mg OD)(Detrol LA)

23,4 % 5,9 % < 5 % < 5 % < 5 %

Chlorure de trospium(20 mg bid)(Trosec)

20,1 % 9,6 % 1,2 % 1,2 % s.o.

Succinate de solifénacine (5 mg OD)(Vesicare)

10,9 % 5,4 % 0,3 % 1,4 % 1,9 %

Darifénacine7,5 mg(Enablex)

20,2 % 14,8 % 2,1 % 2,7 % 0,9 %

Monographies respectives des produits.

Le Succinate de Solifénacine est également disponible en dose de 10 mg. La Darifénacine est également disponible en dose de 15 mg.

Effets indésirablesEffets indésirablesEffets indésirablesEffets indésirables

Sécheresse de la boucheConstipationConstipationVision trouble; yeux secsAttention aux troubles cognitifsAttention aux troubles cognitifs

Données sur lDonnées sur l’’efficacitéefficacitéDonnées sur lDonnées sur l efficacitéefficacité

La fésotérodine a significativement amélioréLa fésotérodine a significativement amélioré les épisodes d’IUI à la semaine 12 par rapport à la toltérodine LPrapport à la toltérodine LP.

Réductions similaires à celles obtenues avec la toltérodine pour les mictions par période de 24 heures.

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PrécautionsPrécautionsPrécautionsPrécautions

• Contre-indiqués:• Obstruction urinaire

Ob t ti t i• Obstruction gastrique• Glaucome à angle aigü non contrôlé• Myasthéniey

• Attention:• Glaucome à angle aigü contrôlé• Glaucome à angle aigü contrôlé• Rétention urinaire ou gastro-intestinale• Interactions Rx• Patients âgés

Effets indésirablesEffets indésirablesEffets indésirablesEffets indésirables

Antimuscarinique : dilatation de l’iris, paralysie de l’accommodation du cristallin tachycardiede l accommodation du cristallin, tachycardie, modification de l’état mental, diminution de la transpiration, sécheresse de la bouche et du tractus respiratoire, inhibition de la motilité gastro-intestinale.

Blocage ganglionnaire : hypotension orthostatique, dysfonction érectile, faiblesse musculaire.

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AlgorithmeAlgorithme ththéérapeutiquerapeutique suggérésuggéré pour pour ll’’HVHV

Nomgénérique

Chlorured’oxybutinine

Chlorured’oxybu-tinine

Chlorured’oxybutinine Toltérodine

LPSolifénacine Chlorure de

trospiumDarifénacine

LI LP LC LP

Nom de Ditropan Ditropan xl Uromax Detrol LA Vesicare Trosec Enablexmarque Ditropan Uromax Detrol LA Vesicare Trosec Enablex

Spécificité vésicale Aucune Aucune Aucune Modérée Élevée Aucune Modérée

Sélectivité muscarinique M3

Non Non Non Non Oui Non Oui

M3

Présentations Comprimés à5 mg ou sirop

Comprimés à5 et 10 mg

Comprimés à 5, 10, 15 mg

Gélules à 2 et4 mg

Comprimés à5 et 10 mg

Comprimés à 20 mg

Comprimésà 7,5 et5 mg ou sirop

à 1 mg/ml5 et 10 mg 5, 10, 15 mg 4 mg 5 et 10 mg 20 mg à 7,5 et

15 mg

Posologie Un compr. à 5 5 ou 10 mg 10 ou 15 mg 4 mg QD 5 ou 10 mg 20 mg BID 7,5 ou 15 mgmg ou 1c.(5 mL) desirop BID ouTID (max.QID si bien

QD(jusqu’à 30 mg QD si bien toléré)

QD (à adapterjusqu’à unmaximum de20 mg)

(peut être réduit à 2 mgQD si non toléré)

QD (au moins 1 h avant les repas ou avec l’estomac

QD

(dès la troisième semaine de QID si bien

toléré) vide) traitement)

Monographies de produit respectives; Hashim H et al, Drugs 2004;64(15):1643-1656.; Chapple CR et al. BJU Int. 2006:98(supplement 1);78-87.

ifé i

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NOUVELLES APPROCHES DANS LE TRAITEMENT DE L’HVNOUVELLES APPROCHES DANS LE TRAITEMENT DE L HV

AGONISTES DES RÉCEPTEURS ADRÉNERGIQUES (AR)3-ADRÉNERGIQUES (AR)

AlgorithmeAlgorithme ththéérapeutiquerapeutique suggérésuggéré pour pour ll’’HVHV

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Présentation des récepteurs bêtaPrésentation des récepteurs bêta--adrénergiquesadrénergiques

Récepteurs 1 Récepteurs 2 Récepteurs 3

Sit C t i M l li M l détSite Cœur et reins Muscle lisse bronchique et muscle utérin

Muscle détrusor et tissus adipeux

Fonction Cœur : Fréquence

cardiaque et force

Poumons : BronchodilatationUtérus :

Vessie : RelâchementAdipocytes :cardiaque et force

de contractionRein : Libération de rénine

Utérus : Relâchement

Adipocytes : Lipolyse

Pertinence clinique

Bêta-bloquantsex. : propranolol et métoprolol

Agonistes bêta2ex. : salbutamol et ritodrine

Agonistes bêta3ex. : mirabegronet solabegronet métoprolol ritodrine et solabegron

Présentation des récepteurs bêta-adrénergiquesg q

Agonistes des récepteursAgonistes des récepteursd é i (AR)d é i (AR)33--adrénergiques (AR)adrénergiques (AR)

Nouvelles options de traitement de l’HV

Les premiers traitements de l’HV à prise orale, dont le mode d’action se distingue de celuidont le mode d action se distingue de celui des agents antimuscariniques, lancés il y a 30 ans.30 a sMirabegron (Myrbetriq™)

est actuellement homologué au Canada, aux États-Unis, en g , ,Europe et au Japon

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Pourquoi cibler les récepteursPourquoi cibler les récepteursPourquoi cibler les récepteurs Pourquoi cibler les récepteurs 33-adrénergiques?-adrénergiques?

Agoniste des récepteurs 3-adrénergiques (AR) : R lâ h t d dét t ôlé l• Relâchement du détrusor, contrôlé par les récepteurs 3.

• Capacité d’étirement accrue du dôme de la pvessie, ce qui augmente la capacité de la vessie.

• La stimulation des récepteurs 3-adrénergiques (AR) ne perturbe pas le processus de miction.( ) p p p

Antimuscariniques : • L’activité des récepteurs cholinergiques estL activité des récepteurs cholinergiques est

inhibée, ce qui empêche la contraction du détrusor.

Mécanisme dMécanisme d’’action sur la vessieaction sur la vessieMécanisme dMécanisme d action sur la vessieaction sur la vessieSYMPATHIQUE (agoniste bêta)• Présent dans toute la vessie, de façon plus

d i d dô t i ddense au niveau du dôme et moins dense au niveau du trigone.

Antimuscariniques PARASYMPATHIQUE (anticholinergique)

(contraction)Ach

•Présent dans le « corps », le trigone et le col de la vessie.

Récepteur muscarinique M3

Yamaguchi O and Chapple CR. Neurourol and Uro 2007;6:752-756. Gras J. Drugs of Today 2012;48(1):25-32. Sacco E and Bientinesi R. Ther Adv Urol 2012;4(6):315-324. Tyagi P, Tyagi V, et Chancellor M. Expert Opin Drug Saf. 2011;10(2):287-

294. Hicks A, McCafferty GP, Riedel E et al. J Pharmacol Exp Ther 2007;323(1):202-209.

Répartition des récepteurs dans tout Répartition des récepteurs dans tout ll’’organismeorganisme

321Cœur Vasodilatation,

relâchement

Poumons Relâchement

Utérus Relâchement

Vessie

Tissus adipeux LipolyseRelâchement

Y et al. Br J Pharmacol. 1999;126:819-825; Rodriguez M et al. Molec Brain Res. 1995:29:369-375; Gauthier C et al. J Clin Invest. 1996;98:556-562; Anthony A, et al. Alimen Pharmacol Ther. 1998;12:519-525; dy M. et al. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:641-647; Trebicka J, et al. Hepatology. 2009;50:1924-1935; Revelli JP, et al. J Mol Endocrinal. 1993;10:193-197; Nomiya M et al. J Urol. 2003;170:649-653.

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ConclusionsConclusions

La vessie hyperactive est un problème très répandurépandu et coûteux et coûteux

Le diagnostic, le bilan et le traitement sont simples

L difi ti d t t t til l iéLa modification du comportement est utile, seule ou associée au traitement médicamenteux

Les anticholinergiquesanticholinergiques sont la pierre angulaire du traitement médicamenteux

Le traitement combiné est le traitement le plus Le traitement combiné est le traitement le plus ffi l i h tiffi l i h tiefficace pour la vessie hyperactiveefficace pour la vessie hyperactive

T d d éd ti (%) d é i dTaux de de réduction (%) des épisodes d’incontinence après 8 semaines

S éTraitement médicamenteux seul

(N = 18)

Substitution par une thérapie comportementale

(N = 18)Valeur p

59 1 % 77 1 % 0,10959,1 % 77,1 % 0,109Thérapie comportementale

seule(N = 8)

Ajout du traitement médicamenteux

(N = 8)

Traitement édi t l

(N = 8) (N = 8)57,5 % 88,5 % 0,034

Ajout de la thérapiet t lmédicamenteux seul

(N = 27)comportementale

(N = 27)72,7 % 84,3 % 0,001

Burgio KL et coll. J Am Geriatr Soc. 2000;48:370-374.

Comparaison de l’efficacité du mirabegron avec ll d’ t it t ti h li i (178 CL 046)celle d’un traitement anticholinergique (178-CL-046)

Améliorations des symptômes de l’HV après 12 semaines

Le mirabegron a démontré des améliorations significatives des symptômes de l’HV, y compris de l’urgence mictionnelle.y p , y p g

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Dre Marianne Boutet

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ConclusionsConclusions

Les nouvelles préparations à longue durée d’action peuvent être plus efficacesêtre plus efficaces

Les médicaments urosélectifs donnent de meilleurs résultats

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