LA REGULATION PEDIATRIQUE EN PDS La régulation Pédiatrique, c’est facile Régul 31.

LA REGULATION PEDIATRIQUE EN PDS

La régulationPédiatrique, c’est facile

Régul 31

Mythe ou réalité

• La régulation médicale par téléphone c’est impossible

• Un truc de fou, tout juste bon à vous amener devant les tribunaux

• De toute façon on fait que de la bobologie

• A quoi ça sert?

Ça sert à éviter Ça sert à éviter

COMMENT ?COMMENT ?

Démarche systématique et rigoureuse de l’approche diagnostic par téléphone

1. Une écoute attentive

2. Un recueil des données systématique

3. Détermination des éléments de gravité

4. Reprendre l’interrogatoire orienté sur ces éléments de gravité

5. Conclure l’appel sur une conduite claire et sans ambiguïté

Une écoute attentive(1)

• Essentielle à toute démarche diagnostic

• Eviter le parasitage: silence autour du régulateur

• Lutter contre les risques de dispersion: avoir conclus le dernier dossier avant d’en débuter un autre

Une écoute attentive(2)

• Prendre son temps, faire répéter s’il le faut, revenir sur les points importants

• Temps de réflexion, prendre l’avis d’un autre médecin, interroger le fichier d’aide à la régulation pédiatrique

Recueil des données systématique(1)

• Eviter impérativement l’effet de prégnance

"l’information fournie par la personne qui vous passe l’appel doit être oubliée ou du moins vous devez vérifier toutes ses informations"


Le fait d’avoir déjà eu recours à un conseil téléphonique récent n’est pas un critère de bénignité ni celui d’avoir consulté un médecin dans les jours, heures ou minutes qui précédent !!!


• Cela passe par une démarche stricte de recueil de l’information de 0 à 15 ans, fastidieuse initialement mais gagnante sur le long terme

• S’adapter aux niveau de compréhension des parents

• Garder son calme et entreprendre l’interrogatoire en imposant s’il le faut des réponses courtes voir des réponses du style: «je vais vous posez des questions simples pour lesquelles vous me donnerez une réponse par oui ou par non»

• Qui appelle, filiation par rapport à l’enfant• Raison de l’appel• Données sur l’enfant:

– Age, sexe, poids, origine ethnique– Plus l’enfant est jeune plus on s’intéresse à son

histoire néonatale(terme à la naissance, poids de naissance, hospitalisation en réanimation pédiatrique ou en néonatologie, séjour en maternité, hospitalisation depuis sa sortie de la maternité…)

– Chez l’enfant plus grand, on recherchera un antécédent grave médical ou chirurgical susceptible d’avoir un lien ou non avec le motif de l’appel(notion importante de terrain particulier)


• Données sur les signes qui ont motivé l’appel:– Jour, heure, minutes de début– Evolution: jour, heure, minute– Avis médical déjà reçu– Traitements entrepris par qui et quand, efficacité– Association ou apparition de nouveaux signes– Si une angoisse est perceptible au téléphone

demander pourquoi, surtout s’il existe pour vous une disproportion entre le discours de l’adulte et les symptômes décrits

– Ces informations sont essentielles à l’étape suivante, qui est la détermination de facteurs de gravité, alors il faut s’acharner à les avoir !!!


L’impossibilité d’examiner l’enfant, nous impose, quelque soit le motif d’appel, d’éliminer, même de façon liminaire, des éléments de gravité suffisamment discriminants pour s’orienter (selon le principe de la plus faible marge d’erreur) et susceptible d’être compréhensible par tous sans ambiguïté

Détermination des éléments deGravité(1)

Détermination des éléments de gravité(2)

5 éléments fondamentaux à cette détermination

AgeFièvre

ConscienceColoration de la peau

Tonus

Quelque soit le motif d’appel

AGE

0 3 Mois 6 Mois 1 An

FièvreDiarrhée

Diff. Resp.

Brûlures

Convulsion fébrile

Trauma. crânien

OUI

Urgences

Consultationimmédiate ou

SMUR

http://www.ladictee.fr/images/warning.png

FIEVRE0 à 1 mois Infection bactérienne probable

1 à 3 mois 17 à 20% infection bactérienne sévère

3 mois à 3 ans Pas de relation niveau fièvre et gravité infection

Frissons et extrémités froides peu fiables

Hypotonie, cyanose, marbrure,

hyper ou hypo ventilation +++


CONSCIENCE

Rassurant Inquiétant

0 à 1 an Ouverture spontanée des yeux

Bouge spontanément

Pleurs, cris, babillagePas d’ouverture des yeux même à l’appel ou la douleur

Pas de mouvement même à l’appel ou la douleur

Aucun son ou seulement geignement

1 à 2 ans Ouverture spontanée des yeux

Exécute un ordre simple

Pleurs, cris, mots

Après 2 ans Ouverture spontanée des yeux

Exécute un ordre simple

Pleurs, cris, mots compréhensibles ou discours


COLORATION DE LA PEAU

Coloration Signification Particularité

Pâleur/blanc Etat de choc hypovolémique et anaphylactique

Anémie

Corps et lèvres

Cyanose/bleu Hypoxie

Etat de choc hypovolémique

Extrémité

Lèvres, langue, ongles

Marbrure Etat de choc hypovolémique et anaphylactique

Tronc et cuisse

Pétéchies Infection virale ou bactérienne

CIVD

Parfois minimes, faire déshabiller l’enfant et préciser heure apparition


TONUS

Rassurant Inquiétant

0 à 1 an Tête dans l’axe, teint assis ne tient plus sa tête > 3 mois

ne tient plus assis > 9 mois

Après 1 an Position assise stable

Position debout stable

Hypotonie axiale et périphérique


Reprendre l’interrogatoire orienté par ces éléments de gravité(1)

• Recueil des données systématique:– Contradiction– Oubli– Prise de conscience

• Critères de gravité:– Confirmation – Nouveaux critères

Phase de synthèse en gardant à l’esprit que les réponsesObtenues sont sujet à caution dans le sens d’une majoration ou d’une minoration des symptômes

Conclure l’appel sur une conduite claire et sans ambiguïté(1)

Aucun élément de gravité: donner un conseil, proposer éventuellement un traitement, donner des éléments de surveillance au domicile dans l’attente d’un médecin qui arrivera sans urgence ou aller voir le lendemain son médecin traitant

Il existe un élément de gravité, il faut revoir l’orientation de l’appel et le basculer vers de médecin de l’ AMU ou le pédiatre

Indécision en relation avec une difficulté de communication avec les parents ou par ignorance de la conduite la plus adaptée dans une situation que vous considérez à risque, basculer vers le pédiatre ou envoyer un médecin sur place en vous assurant que le délai d’intervention sera court (éviter le recours systématique aux urgences pédiatrique surtout en période épidémique)

VisiteMédecin

Urg.

Visitemédecin

Surveillancedomicile

Transportmédicalisé

FIEVRE Température rectale sup. 38°C à moins de 3 moisTempérature rectale sup. 38.5°C à plus de 3 mois

Moins de 3 mois1


Moins de 3 mois

OUI

Urgences

1


Moins de 3 mois

OUI

Urgences

Qualité du cri Gémissements ou cri faible ou cri aigu

Réactions aux stimulations parentales

Pleurs permanents ou absence de réponse

Eveil Apathique, somnolent

Couleur Pâle ou cyanosé ou marbré ou gris

Hydratation Yeux cernés, muqueuses sèches

Contact avec l’entourage Pas de sourire, indifférent ou anxieux


1


Moins de 3 mois

OUI

Urgences

ParentsOu

Ambu.

1


Moins de 3 mois

NON

Plus de 3 mois

1

2


Entre 3 mois et 2 ans2


Entre 3 mois et 2 ans

Difficile à réveiller Extrémités cyanosées et froides Geignements Purpura

2



OUI



2



NON


2

Très fatigué Ne s’améliore pas sous antithermiqueBoit mal (< 50% ration habituelle)VomissementsFièvre > 5 jours

Visitemédecin



NON


2

Fièvre débutante (état général conservé)Contexte virose familialeSignes associés clairs (rhume, toux, diarrhée…)Antithermiques efficaces (descend à 38.5°) avec Comportement amélioré

Conseil

Très fatigué Ne s’améliore pas sous antithermiqueBoit mal (< 50% ration habituelle)VomissementsFièvre > 5 jours


Après 2 ans

OUI



2


Après 2 ans

NON


2

Pathologie chroniqueRisque de paludismeTrouble du comportementPC avec ou sans convulsionBoiterieCéphalées, photophobieGène respiratoire

VisiteMédecin

Urg.


Après 2 ans

NON


2

Dysphagie ou anorexieFatigueRésistance au traitement ou fièvre > 5jFrissonsDiarrhée, vomissementsDouleur abdominaleToux

Visitemédecin

Pathologie chroniqueRisque de paludismeTrouble du comportementPC avec ou sans convulsionBoiterieCéphalées, photophobieGène respiratoire

Traumatisme crânien

Avant 6 mois

OUI


SMUR

1


Avant 6 mois

NON

Perte de connaissance

1

2


Avant 6 mois

NON


Enfant inconscient


1

2


Avant 6 mois

NON


Perte de connaissance initiale

OUI

Consultation urgente Hôpital des enfants

1

2


Avant 6 mois

NON


Enfant inconscient Perte de connaissance initiale

NON

1

2


Trouble du comportement ou autres signes de gravité3

Trouvez vous que son comportement est différent ? - est-il mou? - présente-t-il une agitation inhabituelle?- a-t-il du mal à tenir debout? - présente-t-il des vomissements répétés? - est-il somnolent, difficilement réveillable ? - se plaint-t-il de céphalées intenses - se plaint-t-il de troubles visuels inhabituels ? - présente-t-il des mouvements anormaux ? - bouge-t-il moins bien une jambe ou un bras ?

OUIConsultationimmédiate ou

SMUR


Trouble du comportement ou autres signes de gravité3

Trouvez vous que son comportement est différent ? - est-il mou? - présente-t-il une agitation inhabituelle?- a-t-il du mal à tenir debout? - présente-t-il des vomissements répétés? - est-il somnolent, difficilement réveillable ? - se plaint-t-il de céphalées intenses - se plaint-t-il de troubles visuels inhabituels ? - présente-t-il des mouvements anormaux ? - bouge-t-il moins bien une jambe ou un bras ?

NON


Circonstances de l’accident4

Analyse rapide des circonstances du traumatisme avec forte probabilité de lésions graves si :

Chute: hauteur > 3 m ou 3 x la taille de l’enfantAVP piéton/vélo: choc > 40 km/hAVP 4 roues: éjection, autres blessés graves, état du véhicule

OUI


SMUR


Circonstances de l’accident4

Analyse rapide des circonstances du traumatisme avec forte probabilité de lésions graves si :

Chute: hauteur > 3 m ou 3 x la taille de l’enfantAVP piéton/vélo: choc > 40 km/hAVP 4 roues: éjection, autres blessés graves, état du véhicule

NON


Nature des lésions (siége, importance)5

- En cas d'hématome important du cuir chevelu ou de large plaie, se méfier d'une fracture associée - Si lésion apparemment importante (l’embarrure, lésion pénétrante), - Si douleurs intenses

OUI


SMUR


Nature des lésions (siége, importance)5

- En cas d'hématome important du cuir chevelu ou de large plaie, se méfier d'une fracture associée - Si lésion apparemment importante (l’embarrure, lésion pénétrante), - Si douleurs intenses

NON


Au final6

Pas de PC Traumatisme a priori faible

Etat général de l'enfant parfait Pas d'inquiétude parentale


RECAPITULATIF

Enfant de moins de 2 ans

Etat de conscience altéréSignes neurologiques de focalisation Suspicion de fracture du crâne et/ou embarrure probable.Irritabilité persistante Bombement de la Fontanelle (position assise, en dehors des cris) Vomissements répétés > 5 ou persistants 6h plus tard PC> 1 minute.

Age < 6 mois Vomissements répétés <5 PC < 1 minute Irritabilité transitoire Comportement inhabituel Hématome du scalp étendu, fluctuant Mécanisme violent, chute> 1 m, sol dur Chute dans les escaliers PolytraumatiséTrauma sans témoin ou histoire peu claire (suspicion de maltraitance)


Consultation immédiate ou SMUR


RECAPITULATIF

Enfant de plus de 2 ans

PC > 1 minute Altération de la conscience signes neurologiques focauxCrise comitiale après l’accident, vomissements répétés Embarrure probable, Lésion pénétrante

Modification de la conscience au moment de l'accident Amnésie post-critique Céphalées progressives Hématome important Large plaie, lésions faciales associées Circonstances peu claires Inquiétude parentale Suspicion de maltraitance.


SMUR



Pas de PC Traumatisme a priori faible Etat général de l'enfant parfait

Pas d'inquiétude parentale

DIARRHEE

Moins de 3 mois

> 5 selles par jour ou 3 selles liquides sur les 3 dernières heures

1

Difficile à réveiller Extrémités cyanosées et froides Geignements, hypotonie

OUI

OUI


DIARRHEE

Moins de 3 mois


1


OUI

NON

3 selles ou plus dans les 3 heures

Vomissements fréquents

Sang dans les selles (autre que simples filets)

Yeux cernés

Enfant abattu mais vigilant

Ne geint pas

Assoiffé (boit en grande quantité puis vomit)

Attention aux appels en début de nuit !!!

VisiteMédecin

Urg.

Ne pas hésiter à demander l’avis du pédiatre

DIARRHEE

Plus de 3 mois


2


OUI

OUI


DIARRHEE

Plus de 3 mois


2


OUI

NON 3 selles ou plus dans les 3 heures



Yeux cernés


Ne geint pas



VisiteMédecin

Urg.

DIARRHEE

Plus de 3 mois


2


OUI

NON

3 selles ou plus dans les 3 heures



Yeux cernés


Ne geint pas



Enfant vigilant et tonique

Non cerné

Accepte facilement solution minérale en quantité modérée

Fièvre associée

Douleur abdominale

Enfant vigilant et tonique

Visitemédecin

Eruption cutanée fébrile

Eruption ne s’efface pas à la vitro pression1


Eruption ne s’efface pas à la vitro pression1

OUI


http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.ambulances-ambu35.com/DESSIN-AMBU.gif&imgrefurl=http://nico1980.unblog.fr/2008/09/27/sly-k-o-pendant-le-tounage-de-rocky-balboa/&usg=__6STcvv1Df6-IqCaRR66l1CyVuus=&h=115&w=160&sz=4&hl=fr&start=3&tbnid=AHVafOxhSgz9ZM:&tbnh=70&tbnw=98&prev=/images%3Fq%3Ddessin%2Bambulance%26gbv%3D2%26hl%3Dfr


Eruption s’efface à la vitro pression1

bulles extensives, et/ou multifocales, et/ou contenu trouble

Prise médicamenteuse récente suivi de gêne respiratoire ou de gêne à avaler, lèvre gonflée, prurit

œdème des lèvres, gêne respiratoire , difficultés alimentaires majeures, signes neurologiques, troubles du comportement.

VisiteMédecin

Urg.

OUI


Eruption s’efface à la vitro pression1

OUIéruption non purpurique localisée, douloureuse ou non, prurigineuse ou non

éruption bulleuse mais non extensive et sans bulle trouble

éruption non bulleuse, sans gêne fonctionnelle associée

éruption prurigineuse

éruption généralisée ou multifocale :

sans gêne respiratoire

avec lèvres et langue rouges et craquelées et/ou difficultés alimentaires

éruption ressemblant à des piqûres d'orties en carte de géographie

prurit intense

Visitemédecin

Gêne respiratoire chez l’enfant de moins de 3 ans

Moins de 3 mois1

Difficile à réveiller ou agitationCyanose, sueur, geignementsDifficultés pour s’alimenterArrêt respiratoire, hypotonie

OUI



Moins de 3 mois1


NON-Prend moins de 50% de sa ration habituelle-Atcd néonatal (petit poids de Naissance, cardiopathie)

VisiteMédecin

Urg.


Moins de 3 mois1


NON-Prend moins de 50% de sa ration habituelle-Atcd néonatal (petit poids de Naissance, cardiopathie)

-Tète plus de 50% de sa ration habituelle- Kiné disponible dans le secteur

VisiteMédecin

Urg.

Visitemédecin


Entre 3 mois et 3 ans2Difficile à réveiller ou agitationCyanose, sueur, geignementsDifficultés pour s’alimenter

Arrêt respiratoire, hypotonie

NON -Antécédent de crise asthme hospitalisée en réa (VA)-Hospi ou cs répétées aux urgences dans l’année précédente, Hospi ou cs récente-Asthme sévère mal contrôlé ( freq crises, Σ nocturnes), -Asthme corticodépendant, abus des ß2-mimétiques-Allergie alimentaire, aspirine, AINS

VisiteMédecin

Urg.




NON

-Antécédent de crise asthme hospitalisée en réa (VA)-Hospi ou cs répétées aux urgences dans l’année précédente, Hospi ou cs récente-Asthme sévère mal contrôlé ( freq crises, Σ nocturnes), -Asthme corticodépendant, abus des ß2-mimétiques-Allergie alimentaire, aspirine, AINS

Brutale la nuit, toux rauque et fièvre

VisiteMédecin

Urg.

Visitemédecin




NON

-Antécédent de crise asthme hospitalisée en réa (VA)-Hospi ou cs répétées aux urgences dans l’année précédente, Hospi ou cs récente-Asthme sévère mal contrôlé ( freq crises, Σ nocturnes), -Asthme corticodépendant, abus des ß2-mimétiques-Allergie alimentaire, aspirine, AINS

Brutale la nuit, toux rauque et fièvre

VisiteMédecin

Urg.

Visitemédecin

Brutale la nuit, toux rauque sans fièvre Surveillancedomicile

NON

Au travail maintenant!

APPEL 1

Dimanche matin 10h30Vous avez 5 appels en attenteLe PARM vous passe en l’absence, du pédiatre de garde au SMUR pédiatrique,un appel pour un nourrisson de 4 mois fébrile,

Une voix féminine au téléphone avec un fort accent africain vous entretien de son enfant qui présente une fièvre depuis ce matin et qu’il n’arrêtepas de pleurer. Sa compréhension du français est moyenne.

Quels questions lui posez-vous?

APPEL 1

Elle vous confirme que son enfant de 4 mois est né à terme avec un poids de naissance de 4.2 Kg, qu’il prend le sein et que sa prise de poids est normale (ayant vu le médecin de PMI il y a 15 jours).La température à été prise en rectal avec un thermomètre électronique. Il a une fièvre à 38.5°CSon enfant est habituellement calme.Il n’a jamais été hospitalisé depuis sa naissance.Elle n’a pas d’autre enfant et personne n’est malade dans la familleIl ne s’alimente plus depuis l’apparition de la fièvre.Il n’a pas vomi, ses selles sont inchangées, il ne tousse pas. Il n’a pas d’éruption et c’est difficile de voir s’il est bleu ou blanc vu qu’il est noir

Avez-vous suffisamment d’informations pour arriverà une conduite claire et sans ambiguïté?

APPEL 1

Elle vous apprend qu’a la maternité le pédiatre lui a dit que son enfant avaitpeut-être la même maladie qu’elle et son mari, et qu’elle aurait dû aller voir à l’hôpital un autre docteur, et qu’elle n’a pas pu.

Quel question posez-vous

APPEL 1

Elle vous apprend qu’a la maternité le pédiatre lui a dit que son enfant avaitpeut-être la même maladie qu’elle et son maris, et qu’elle aurait dû aller voir à l’hôpital un autre docteur, et qu’elle n’a pas pu.

Quel question posez-vous

Dans le carnet de santé est écrit qu’un test à la recherche d’une drépanocytose à été fait en maternité devant les antécédents familiaux de drépanocytose

APPEL 1

Qu’elle est alors votre CAT?

APPEL 1

Qu’elle est alors votre CAT?

Suspicion de crise drépanocytaire chez un sujet à risqueAller directement aux urgences de l’HDE pour prise en chargeavec propre moyen ou ambulance

APPEL 2

Mercredi soir 22h30, c’est le printempsVous n’avez aucun appel en attente mais le dernier s’est mal passé(un agressif vous a pris la tête).Le PARM vous passe une mère pour son nourrisson de 13 mois qui vientde faire une chute de sa hauteur, s’est cogné la tête et saigne du nez.

Vous avez au bout du fil une voix féminine (la mère de l’enfant) calme et en fond un homme très énervé qui pousse des cris, sans que vousn’arriviez à comprendre le sens de ses paroles


APPEL 2

Elle vous confirme que son enfant de 13 mois a fait une chute en marchantet qu’il s’est cogné la tête contre la table basse de la salle à manger.Il a crié immédiatement, n’a pas perdu connaissance, n’a pas vomiIl est dans les bras de son père qui est un émotif dit-elle.L’enfant est conscient mais veut s’endormir (normal vu que c’est l’heure à laquelle il se couche). Le saignement du nez vient de s’arrêter.Son enfant n’a jamais été hospitalisé, il n’a pas de maladie qui touche le sang.Son frère jumeau est déjà au lit depuis une heure.Celui-ci est un excité comme son père, il n’arrête pas de bouger, il se fait mal tout le temps, on a pris un abonnement aux urgences. Elle vous dit alors que votre gentillesse et votre patience l’ont rassuré et qu’elle pense que son mari s’est affolé pour rien (car c’est lui qui a voulu faire le 15)


APPEL 2

Vous vous décidez à lui donner comme conseil de garder son enfant audomicile et lui fournissez les conseils usuels de surveillance à domicile d’un traumatisme crânien simple du nourrisson. C’est alors qu’elle vous dit qu’il vient de vomir.

Modifiez-vous votre CAT?

APPEL 2

Vous vous décidez à lui donner comme conseil de garder son enfant audomicile et lui fournissez les conseils usuels de surveillance à domicile d’un traumatisme crânien simple du nourrisson. C’est alors qu’elle vous dit qu’il vient de vomir.

Modifiez-vous votre CAT?

Vous conseillez aux parents de venir aux urgences de l’HDE malgré les réticences de la mère et du père qui trouvent votre attitude exagérée

Insistez-vous?

APPEL 2

Suite…

Découverte au scanner crânien SPC d’un hématome sous duralSuspicion de maltraitance…

APPEL 3

Samedi AM 18h30 c’est l’hiverVous avez deux appels en attenteLe PARM vous passe la tante d’un nourrisson de 22 mois qui présenteune diarrhée s’associant depuis 1 heure à des vomissementsalimentaires

La tante de l’enfant semble agacée de l’attente au téléphone et de cette situation.Elle vous explique que sa sœur (la mère de l’enfant) travaille et qu’on l’a obligée à garder cet enfant


APPEL 3

Elle vous confirme que cet enfant de 22 mois n’a pas vu de médecin depuis sanaissance, qu’il ne parle pas, commence à peine à marcher et que sa sœur ne fait rien pour lui. De toute façon elle ne sait pas ce qu’a fait sa sœur pour la diarrhée de son enfant et que ce qui l’inquiète le plus ,à elle, c’est que « ce gosse il est pas normal »


APPEL 3

Elle vous confirme que cet enfant de 22 mois n’a pas vu de médecin depuis sanaissance, qu’il ne parle pas, commence à peine à marcher et que sa sœur ne fait rien pour lui. De toute façon elle ne sait pas ce qu’a fait sa sœur pour la diarrhée de son enfant et que ce qui l’inquiète le plus ,à elle, c’est que « ce gosse il est pas normal »


Avec insistance vous apprenez que la naissance au Maroc de cet enfants’est mal passée et que depuis son retour du Maroc (il y a 15 jours) ou il était chez son père, il n’arrête pas d’avoir de la diarrhée et qu’il pèse 8 kgs

APPEL 3

Qu’elle est votre CAT?

Suite…

Dénutrition sévèreSuspicion de maladie coeliaqueSéquelle asphyxie périnatale

APPEL 4

Lundi matin 3h30, c’est l’automne.Vous n’avez aucun appel en attente mais vous n’avez pas fermé l’œil dela nuit. Le PARM vous passe une mère pour son enfant de 3 ans qui a une fièvreà 40°C depuis le week-end. Cette fièvre a du mal à baissersous doliprane / advil. Elle habite à Toulouse.

Vous avez au bout du fil une voix féminine (la mère de l’enfant) calme quivous dit être dans le milieu médical (infirmière)


APPEL 4

Elle vous confirme que son enfant de 3 ans a une fièvre qui oscille entre 39 et 40°C, elle l’a découvert, a aéré la pièce, mis un ventilateur. Elle alterne systématiquement Doliprane / Advil depuis Dimanche matin, car il tolère mal les montées de fièvre. Il n’a pas d’antécédent particulier, n’a pas de symptômes associés à sa fièvre et il peut boire mais ne peut pas s’alimenter. Elle appelle en fait pour se rassurer, mais aussi pour savoir s’il est normal que son enfant dorme beaucoup dans ces circonstances?


APPEL 4

Par acquis de conscience vous lui avez dit de déshabiller complètementson enfant et de regarder sa peau à la lumière et pas sous la couverture;elle vous dit avoir vu trois petits boutons rouges sur son dos en regard de l’étiquette du pyjama

Que faites-vous?

APPEL 4

Par acquis de conscience vous lui avez dit de déshabiller complètementson enfant et de regarder sa peau à la lumière et pas sous la couverture;elle vous dit avoir vu trois petits bouton rouges sur son dos en regard del’étiquette du pyjama

Que faites-vous?

Elle vous confirme qu’ils ne s’effacent pas à la Vitropression

APPEL 4

Suite…

Méningite à méningocoque

MERCI DE VOTRE ECOUTE

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