REVEIL EN ANESTHESIE PEDIATRIQUE ET SES COMPLICATIONS MG reveil de l enfant et ses... · REVEIL EN...

REVEIL EN ANESTHESIE PEDIATRIQUE ET SES

COMPLICATIONS

Dr M. Guérin

19/03/2010

GENERALITES

• Etudes de morbidité péri-opératoire en anesthésie pédiatrique

• Objectifs:

– Risques en anesthésie pédiatrique

– Facteurs favorisants

– Prévention des risques

DEFINITION

• Phase de réveil:

– Disparition progressive des effets résiduels de l’anesthésie

– Apparition des effets de l’acte chirurgical

• Se termine lorsque:

– Autonomie respiratoire

– Equilibre cardio-vasculaire

– Récupération neurologique

Types de complications

• Respiratoire:

– Obstacles: supra-laryngé, laryngé , sous-glottique, atélectasies pulmonaires

– Dépression respiratoire: anesthésie résiduelle, amputation de la CRF (laparotomie , thoracotomie)

• Cardio-vasculaires: brady/tachycardie

• Digestives: nausées, vomissements

• Neurologiques: agitation

• Urologiques: rétention urinaire

• Douleur

Nausées et vomissements

• Complication fréquente +++

– 1/3 des enfants > 5 ansCohen et al., Anesth Analg, 1990

– 25%, uniquement 5% chez les moins de 2 ansKarlsson et al., Acta Anaesthesiol Scand, 1990

– 6% des complications péri-opératoiresMurat et al, Pediatric Anesthesia, 2004


• Facteurs favorisants:– Age (> 3 ans)– Agents anesthésiques utilisés (morphiniques)– Type de chirurgie: strabisme, ORL

(amygdalectomie, adénoïdectomie) Karlsson et al., Acta Anaesthesiol Scand, 1990

• Action anti-émétisante du propofol• Efficacité de l’ondansetron (/droperidol ou

metoclopramide)Culy et al., Paeditric Drugs, 2001

• Efficacité des associations d’anti-émétisants


•Complication la plus fréquente en SSPI

•77% des effets secondaires pendant le réveil

Murat et al., Pediatric Anesthesia, 2004

Agitation

• Hallucinations, confusion mentale (gémissements, cris, agitation…)

• Fréquente (10 à 50% des cas)Budan, Agitation au réveil de l’enfant, JEPU 2006

• Durant les 10 premières minutes en SSPI, ou plus tardivement

Cole et al., Paediatr Anaesth, 2002

Echelle PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale)

Facteurs favorisants

• Halogénés: sévoflurane, desflurane

• Agitation moins fréquente sous propofol (0-9%) /sevoflurane(23-46%)

Picard et al., Acta Anesthesiol Scand, 2000

• Age pré-scolaire, entre 2 et 4 ans +++Cole et al., Paediatr Anaesth, 2002

• Type de chirurgie: ORL, ophtalmologique

Facteurs favorisants

• Douleur• Hypoxémie, hypercapnie• Obstruction des VAS• Induction agitée• Désorientation (lieu inconnu)• Réveil brutal dans un environnement bruyant• Nausées• Hyperthermie • Rétention urinaire• Médicaments: kétamine, BZD (agitation paradoxale)

Prévention

• Eviction du sévoflurane, utilisation du propofol (entretien)

Uezono et al., Anesth Analg, 2000

• Propofol (1 mg/kg) IV à la fin de l’anesthésie au sévoflurane: réduit l’agitation (19,5% vs 47,2%)

Aouad et al., Anesthesiology, 2007

Complications respiratoires

• Désaturations sévères et laryngospasme +++Tay et al., Paediatric Anesth, 2001

• Peu fréquents, mais potentiellement graves

• Objectifs:

– Prévention +++

– Traitement rapide et adapté +++

Particularités de l’enfant

• Configuration des voies aériennes supérieures:

– Langue volumineuse

– Grosse épiglotte, en oméga

– Larynx plus antérieur, plan de la glotte plus haut (C3-C4, C5-C6 chez l’adulte)

– Sténose sous glottique

– Plan des cordes vocales modifié


• Physiologie respiratoire:

– Ventilation alvéolaire élevée (↗VO2, ↗FR)

– CRF basse

→ PAS DE RESERVE, DESATURATIONS RAPIDES

– Compliance pulmonaire élevée

– Voies aériennes étroites, résistances pulmonaires et VAS élevées


• Contrôle de la ventilation:

– Hypoxie: augmentation transitoire de la ventilation chez le prématuré et le nouveau-né

– Hypercapnie: augmentation de la ventilation minute variable selon âge gestationnel, âge post-natal et stade de sommeil; hypoxie

– Apnées du prématuré: origine centrale et/ou obstructive

• Larynx réflexogène +++


• Conséquence: HYPOXIE

• Favorisée par l’infection des VAS

• Pendant le transport en SSPI, désaturations:– <90-91% : 23 à 48% des enfants

– <85%: 7 à 15% des enfants

Sellman et al., Anesthesiology, 1986

Obstructions des voies aériennes

• Corps étrangers oro-pharyngés: sécrétions, caillots sanguins, « packing »

• Œdème ou hématome pharyngolaryngé, lingual ou cervical: chirurgie endobuccale ORL ou maxillo-faciale, intubation difficile et/ou traumatique

• Obstruction pharyngée: relâchement des tissus mous (anesthésie), amygdales et/ou végétations volumineuses, dysmorphie faciale

Obstruction des voies aériennes

• Traitement:

– Décubitus latéral

– Subluxation de la mandibule

– Canule de Guédel

– Désobstruction

• Prévention:

– Sondes à ballonnet

– Monitorage de la curarisation

Laryngospasme

• Cause la plus fréquente de détresse respiratoire en SSPI

Tay et al., Paediatr Anaesth, 2001;

Bordet et al., Paediatr Anaesth, 2001

• Facteurs de risque:– Jeune âge: NRS de 0 à 3 mois>>enfant + âgé

– Infection des voies aériennes supérieuresSchreiner et al., Anesthesiology, 1996

– Tabagisme passif (x10) Lokshmipathy et al., Anesth Analg, 1996

Physiopathologie

• Stimulation glottique ou endobuccale → contraction des muscles laryngés (thyrohoïdien), fermeture réflexe des cordes vocales

• Stimulations:

– Extubation ou retrait ML en anesthésie légère

– Sécrétions dans le larynx (salive, sang)

• Pas de différence si retrait sous anesthésie profonde ou après réveil complet

Ecoffey, Mapar éd., 1996; Pappas et al., J Clin Anesth, 2001

Diagnostic

• Clinique:– Stridor inspiratoire– Tirage sus-sternal– Effondrement du volume courant– Balancement thoraco-abdominal– Disparition du stridor: obstruction complète

• Hypoxie, bradycardie, arrêt cardio-circulatoire anoxique

• Œdème pulmonaireRoy et al., Can J Anaesth, 1988;

Lee et al., Anesthesiology, 1983

Traitement

• Suppression du stimulus irritant

• Oxygènothérapie, luxation mandibulaire, pression positive

• Approfondissement anesthésie

• ± intubation

• Prévention:

– Spray de lidocaïne Staffel et al., Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1991

– PAS D ’EXTUBATION AU STADE 2 DE GUEDEL

Stades de Guedel

Œdème sous-glottique

• Incidence < 1% des enfants après intubation trachéale (NRS et enfant de 1 à 4 ans)

Hartley et al., Br Anaesth, 1993

• Oedème de 1 mm→ -50% du calibre laryngéContencin, Rev Prat, 2000

• 1 à 4 heures après extubation

Diagnostic

• Stridor, bradypnée inspiratoire, signes de lutte (tirage, balancement thoraco-abdominal)

• Facteurs de risque:

– Taille de la sonde d’intubation

– Intubation traumatique

– Mouvements per-opératoires ou pdt transfert

– Bronchoscopie

– Chirurgie du cou

Traitement

• Oxygène humidifié

• Aérosol d’adrénaline

• ± corticothérapie (dexamethasone 0,3 mg/kg)

• Prévention:

– Pression de gonflage du ballonnet<25 cmH2O

– Intérêt du masque laryngé

Bronchospasme

• Moins fréquent au réveil

• Après intubation chez NRS et enfant enrhuméBordet et al., Paediatr Anaesth, 2002

• Bronchoconstriction réflexe via les récepteurs laryngés et trachéaux, dyspnée expiratoire

• FDR: hyperréactivité bronchique

• Trt: aérosols de β2mimétiques

Dépression respiratoire

• Anesthésie générale:

– Halogénés: ↘ réponse à l’hypercapnie; moins de dépressions avec sevo/desflurane

Sarner et al., Anesthesiology, 1995

Taylor et al., Catt J Anesth, 1992Wolf et al., Br J Anaesth, 1996

– Morphiniques: demi-vie d’élimination allongée (nv-né et NRS<6mois)

Guay et al., Can J Anaesth, 1992

– Curarisation résiduelle

Dépression respiratoire

• Apnées post-opératoires pathologiques si:– > 20 secondes

– Ou accompagnées de pâleur, cyanose, bradycardie

• FDR:– Prématuré: 45ème semaine post-conceptionnelle +++, ↘ du

risque jusqu’à 60ème semaine

– Atcd d’apnée chez le NRS

– Stress, hypothermie, hypoxie

• Jusqu’à 24 heures après anesthésie (prévention: 20 mg/kg de citrate de caféïne IV)

Kurth et al., Anesthesiology, 1987

Critères d’extubation

• Absence d’effets résiduels de l’anesthésie

• Normothermie

• Stabilité hémodynamique

• Amplitude et fréquence ventilatoire satisfaisantes

• Réflexes de toux, déglutition, succion (nv-né) +

Quand extuber?

• Enfant profondément endormi ou parfaitement réveillé

• JAMAIS EN PHASE INTERMEDIAIRE (STADE 2 DE GUEDEL) OU LORS D’UNE TOUX

Technique d’extubation

• De préférence en salle d’opération

• Matériel et drogues prêts si réintubation

• Aspiration douce trachéale et buccale, ±gastrique

• En insufflation forcée, fin d’inspiration

• Enfant bien réveillé: <3 mois, estomac plein, intubation difficile

• Enfant endormi: chir ophtalmologique, asthme

Retard de réveil

• Prémédication

• Retard d’élimination des drogues anesthésiques

• Surdosage morphinique: peu d’intérêt de la naloxone (réveil brutal, agité, douloureux)

• Curarisation résiduelle: antagonisation

– Atropine 20 µg/kg

– Prostigmine 30-40 µg/kg

Complications cardio-vasculaires

• Peu fréquentes en pédiatrie

• Bradycardie: diminution du débit cardiaque– Hypoxémie +++

– Rares: réaction vagale, médicaments bradycardisants

• Tachycardie: – Hypovolémie: pertes sanguines, HE.

Hypotension=signe tardif d’hypovolémie

– Autres: douleur, fièvre, agitation

Complications cardio-vasculaires


Hypothermie

• Température inférieure à 36°C

• Rapport surface corporelle/poids + élevé

• Majore le frisson, augmente la consommation d’oxygène

• Prévention: réchauffer dès l’arrivée en salle opératoire, jusqu’en SSPI

Transfert en salle de réveil

• Manœuvres de transfert douces (si enfant intubé)

• PLS

• Oxygénothérapie

• Insufflateur manuel (Ambu, Jackson), masque facial, canule de Guédel

Critères de sortie de SSPI

• Récupération d’une fonction respiratoire normale et des réflexes protecteurs des voies aériennes

• Stabilité hémodynamique et absence de tout saignement chirurgical non contrôlé

• Contrôle de la douleur et des vomissements

• Durée suffisante d’observation après administration de morphinique afin de garantir l’absence de risque de dépression respiratoire secondaire

Score d’Aldrete modifié (adapté à la pédiatrie)

Score de Steward (1975)

• Etat de conscience– Réveillé 2

– Répond aux stimuli 1

– Ne répond pas aux stimuli 0

• Ventilation– Tousse à la demande ou crie (pédiatrie) 2

– Maintien spontané d’une bonne ventilation 1

– Ventilation assistée 0

• Motricité – Bouge les membres à la demande 2

– Ne bouge pas à la demande 1

– Immobilité totale 0

Score de Robertson (1977)

• Etat de conscience-bien réveillé, yeux ouverts, parle 4-légèrement endormi, yeux s’ouvrant de temps en temps 3-les yeux s’ouvrent à la demande ou à l’appel de son nom 2-réaction au pincement de l’oreille 1-ne répond pas 0

• Ventilation-voies aériennes (VAS)-ouvre la bouche et/ou tousse à la demande 3-ne tousse pas à la demande mais maintien spontané d’une bonne ventilation 2-obstruction des VAS en flexion, mais VAS libres en extension sans aide 1-obstruction des VAS en l’absence d’aide 0

• motricité-bouge un bras à la demande 2-ne bouge pas à la demande 1-immobile 0

Score de Kremlin Bicêtre

1.Sa02 après 10min sans 02 >95% 0/<95% 12.douleur postopératoire EVA<30mm 0/EVA>30mm 13.conscience Réveillé ou facilement réveillable 0/Endormi ou difficilement réveillable14.motricité des membres inférieurs Normale 0/Anormale ou limitée 15.Variation de la pression artérielle <20% 0/>20% 16.température <36°C 0/>36°C 17.nausées, vomissements Absents 0/présents 18.variations de la fréquence cardiaque <20% 0/>20% 19.respiration Normale toux facile 0/Dyspnée, toux limitée 110.frissons Absents 0/présents 111.saignement anormal Absent 0/présent 112.agitation Absente 0/présente 113.globe vésical Absent 0/présent 114.marbrures Absentes 0/présentes 115.morphine intrathécale Non 0/oui 1

Critères de sortie

• En France, passage obligatoire en SSPI

• Pays anglo-saxons: « fast-tracking »:

– Critères de réveil (score d’Aldrete modifié et score de White and Song)

– Critères d’inclusion du patient

Score de White and Song modifié

Score

Level of consciousness

Awake and oriented

Arousable with minimal stimulation

Responsive only to tactic stimulation

2

1

0

Physical activity

Appropriate for age and development

Weak for age and development

Unable to move extremities

2

1

0

Hemodynamics

Blood pressure < 15 % of baseline MAP

Blood pressure 15-30 % of baseline MAP

Blood pressure > 30 % below baseline MAP

2

1

0

Respiratory stability

Coughing crying, deep breaths

Hoarseness with crying or coughing

Stridor, dyspnea, wheezing

2

1

0

SpO2

>95 % on room air

90-95 % on room air

< 90 % on room air

2

1

0

Pain

None/mild discomfort

Moderate to severe controlled with IV analgesics

Persistent severe pain

2

1

0

Score maximal=12

Score de 10 au minimum autorise le fast-tracking

Conclusion

• Risques en anesthésie pédiatrique identifiés

• Facteurs de risque de complications définis

• Prévention: pratique régulière et actualisée de l’anesthésie pédiatrique

REVEIL EN ANESTHESIE PEDIATRIQUE ET SES COMPLICATIONS MG reveil de l enfant et ses... · REVEIL EN...

Documents

Transcript of REVEIL EN ANESTHESIE PEDIATRIQUE ET SES COMPLICATIONS MG reveil de l enfant et ses... · REVEIL EN...