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La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés Paul René de Cotret, MD, FRCPC Professeur titulaire, Chef de la Division facultaire de néphrologie, Adjoint au Chef du Dépt de Méd., secteur Pédagogie, Animateur pédagogique à Pedagogia (VDPDPC), Faculté de Médecine, Université Laval. Néphrologue, Centre hospitalier universitaire de Québec.

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Laprotectionrénalechezlespatientsdiabétiques:nouveautés

Paul René de Cotret, MD, FRCPC

Professeur titulaire,Chef de la Division facultaire de néphrologie,Adjoint au Chef du Dépt de Méd., secteur Pédagogie,Animateur pédagogique à Pedagogia (VDPDPC),Faculté de Médecine,Université Laval.

Néphrologue,Centre hospitalier universitaire de Québec.

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Divulgationsduconférencier

Conseils consultatifs: AstraZeneca,Boehringer-Ingelheim, Janssen,Otsuka.

Conférences:AstraZeneca,Boehringer-Ingelheim, Janssen,Otsuka.

Gestion des conflits d’intérêts potentiels

• Jeprésente lamêmeinformationàtoutesmesactivitésd’enseignement surlanéphropathie diabétique

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ObjectifspédagogiquesÀlafindecetteprésentation,lesparticipant(e)spourront :

• Identifierlesmanœuvresdeprotectionrénaleclassiques etémergentespourlesdiabétiques.

• Expliquerlesmécanismes d’actionpotentiels pourlaprotectionrénaledesprincipalesthérapiesdeprotectionrénale.

• Déterminerletypedepatientsdiabétiques quiprofiteleplusdesdifférentesthérapiesdeprotectionrénale.

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Plandelaprésentation

1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)

2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié

3.Lesbesoinsnon-satisfaits…

4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?

5. Quoipourquelpatient?

6.Conclusion– Pointsàretenir

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Plandelaprésentation

1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)

2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié

3.Lesbesoinsnon-satisfaits…

4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?

5. Quoipourquelpatient?

6.Conclusion– Pointsàretenir

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Le diabète est la principale cause d'insuffisance rénale(USA)

UnitedStates RenalData System(USRDS). USRDS AnnualReport,Chapter1.https://www.usrds.org/2012/pdf/v2_ch1_12.pdf.AccessedMarch15,2019.

DiabèteHypertensionGlomérulonéphriteReinspolykystiques

60,000

50,000

40,000

30,000

20,000

10,000

01995

Année

Nom

bredepatients

1985 1990 2000 2005 201019951980

UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS).USRDSAnnualReport,Chapter1.https://www.usrds.org/2012/pdf/v2_ch1_12.pdf.AccessedMarch15,2019.

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Plandelaprésentation

1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)

2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié

3.Lesbesoinsnon-satisfaits…

4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?

5. Quoipourquelpatient?

6.Conclusion– Pointsàretenir

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Les3principalesciblesdeRx deDiabèteCanadadepuis20anspourlanéphropathiediabétique

1.MeltzerS,etal. CMAJ 1998;159(suppl 8):S1-29.2.CDAClinical PracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes 2008;32(suppl 1):S1-S201.3.CDAClinical PracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes2013;37:S129-136.4.Diabetes CanadaClinical PracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes2018;42:S201-209;

ARA :antagonistedesrécepteursdel’angiotensine II;HbA1C :hémoglobineglyquée;IECA :inhibiteurdel’enzymedeconversiondel’angiotensine;TA :tensionartérielle.

(catégorie A)

Lesrecommandationsdecatégorie Asontappuyéesparunexamensystématiqueouuneméta-analysed’essaiscontrôlésrandomisés(ECR)dehautequalitéoud’ECRconvenablementconçusdontlapuissancepermetderépondreàlaquestionposéeparlesinvestigateurs

Maîtrisedutauxd’HbA1C

≤ 7,0 %

(catégorie A)

MaîtrisedelaTA

< 130/80mmHg

Inhibiteurdel’ECAouunARA

Traitement

(catégorie A)

8

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Plandelaprésentation

1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)

2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié

3.Lesbesoinsnon-satisfaits…

4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?

5. Quoipourquelpatient?

6.Conclusion– Pointsàretenir

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Excès de sel

AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare 2019Jan; 42(Supplement 1):S124-S138.

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1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)

2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié

3.Lesbesoinsnon-satisfaits…

4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?

5. Quoipourquelpatient?

6.Conclusion– Pointsàretenir

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Les ARA sont néphro-protecteurs: RENAAL & IDNT

Brenner B, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):861-869.

Risk reduction, 16%P = 0.02

RENAAL

Risk reduction, 20%P = 0.02

Lewis EJ, et al. N Eng J Med. 2001;345(12):851-860.

IDNT

Doublement de la creatinine, IRT ou décès

Besoin non comblé

Réduction du risque

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1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)

2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié

3.Lesbesoinsnon-satisfaits…

4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?

5. Quoipourquelpatient?

6.Conclusion– Pointsàretenir

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Plandelaprésentation

1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)

2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié

3.Lesbesoinsnon-satisfaits…

4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?

5. Quoipourquelpatient?

6.Conclusion– Pointsàretenir

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Faible

Légèreaugmentation

Élevé

Très élevé

2009 2010 2012 20132011 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

CREDENCEDT2 + NBD

(n = 4 401 ; ~5,5 ans de suivi)

CANVAS*Risques et antécédents de DT2 et de MCV

(n = 4 330 ; ~6 ans de suivi)

CANVAS-R*Risques et antécédents de

DT2 et de MCV(n = 5 812;

~2 ans de suivi)

EMPA-REG OUTCOMEDT2 et antécédents de MCV(n = 7 020 ; ~3 ans de suivi)

Programme CANVAS(n = 10 142; analyse intégrée)

15-29

30-44

45-60

60-90

≥90

< 15

Cat

égor

ies

de D

FG(m

L/m

in/1

,73

m2 )

Catégories d’albuminurie (mg/g)

A1 :< 30

A2 :30-299

A3 :≥300

Le DFG ET l’albuminurie constituent TOUS LES DEUX des facteurs prédictifs d’un risque de

progression de la néphropathie

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Adaptation de : Jardine M.J., et coll. Am J Nephrol 2017;46:462–72.

Faible

Légèreaugmentation

Élevé

Très élevé

2009 2010 2012 20132011 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

CREDENCEDT2 + ND

(n = 4 401 ; ~5,5 ans de suivi)

CANVAS*Risques et antécédents de DT2 et de MCV

(n = 4 330 ; ~6 ans de suivi)

CANVAS-R*Risques et antécédents de

DT2 et de MCV(n = 5 812;

~2 ans de suivi)

EMPA-REG OUTCOMEDT2 et antécédents de MCV(n = 7 020 ; ~3 ans de suivi)

Programme CANVAS(n = 10 142; analyse intégrée)

15-29

30-44

45-60

60-90

≥90

< 15

Cat

égor

ies

de D

FG(m

L/m

in/1

,73

m2 )

Catégories d’albuminurie (mg/g)

A1 :< 30

A2 :30-299

A3 :≥300

*À noter que les populations de patients dans CANVAS et CANVAS-R sont presque identiques pour faciliter une analyse intégrée des données.

L’étude CREDENCE complète les études EMPA-REG, CANVAS et DECLARE sur l’innocuité et l’efficacité des iSGLT2

dans la population atteinte d’IRC

DECLARERisques et antécédents de DT2 et de MCV

(n = 17 160 ; ~4 ans de suivi)

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DesétudesconsacréesauxiSGLT2danslaNDetlanéphropathienon-diabétique sontencours

171.IdentificateurdeClinicalTrials.gov :NCT02065791;2.IdentificateurdeClinicalTrials.gov :NCT030361503IdentificateurClinicalTrials.gov:NCT03594110

CREDENCE1 DAPA-CKD2 EMPA-KIDNEY3

Nbredepatients 4401 4000 5000

Groupedetraitement 100mgdeCANAc.PBO DAPA (5,10mg)c.PBO EMPAc.PBO

Populationdepatients IRC+DT2 IRC± DT2 IRC± DT2

Critèresd’inclusionpourlafonctionrénale

IRCstade 2/3(DFGe ≥ 30à<90mL/min/1,73 m2)

ETRACurinaire> 300mg/g

IRCstade 2/4(DFGe ≥25à75mL/min/1,73 m2

[formuleCKD-EPI])ETRACurinaire>200mg/g

DFGe [formuleCKD-EPI]≥ 20à< 45,ou≥ 45à

< 90 mL/min/1,73 m²avecRACurinaire≥ 200mg/g

Critèred’évaluationprincipal

CompositedudoublementdelaSCr*, IRToudécèsattribuableàunecause

rénaleouCV

Compositedediminutionsoutenuede50%du

DFGe oud’IRToudedécèsattribuableàunecause

rénaleouCV

DécèsattribuableàunecauseCVouprogressiondelamaladierénale(IRT,déclinsoutenuduDFGe à

< 10 mL/min/1,73 m2,mortalitédecauserénaleoudéclinsoutenu

≥ 40 %du DFGe)

Début 2014 2017 2018

Findel’étude Findel’étude 2020 2022

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CREDENCE : Protocole d’étude

Adaptation de : Jardine M.J., et coll. Am J Nephrol 2017;46:462–72.

Dat

e de

fin

glob

ale

de l’

essa

i

RÉP

Sélection Run-in

Optimiser les médicaments• Glycémie• Lipides• TA• iECA/ARA

Présélection• DFGe• Albuminurie/

protéinurie Canagliflozine 100 mg

Placebo

~ 5,5 ansDepuis le PPR

}

Pré-sélection

Semaine -8 à -3Sélection

Semaine -2Début du run-in

Jour 1Début de l’étude

Semaine 3 Semaine 13 Semaine 26 Semaine 39 Semaine 52 Dernière visite d’étude

Critères d’admissibilité à l’étude• HbA1c ≥ 6,5 % et ≤ 12,0 %• DFGe ≥ 30 et < 90 ml/min/1,73 m2

• RAC urinaire > 300 et ≤ 5 000 mg/g ( = Protéinurie de 350 mg à 6 g/d !!)• Dose quotidienne maximale tolérée d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA

pendant ≥ 4 semaines avant la randomisation

844Évènements

primaires

405Évènements

primaires=

Analyseinterimaire

En moyenne:• Age 63• DFGe 56• Up 1,2 g/d

LesparticipantsontcontinuéàrecevoirletraitementsileDFGeétait< 30mL/min/1,73m2 jusqu’audébutdeladialysechroniqueoujusqu’àlatransplantationrénale.

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CREDENCE : Critères d’évaluation primaires et secondaires

PrimaireParamètred’évaluation

•DoublementdelaCréatinine,• IRT,• décèsparcauserénale,• décèsparcauseCV.

SecondaireParamètresd’évaluation

• Composite(décèsdecauseCVethospitalisationpourICC)• DécèsdecauseCV• Mortalitétoutescausesconfondues• Critèred’évaluationcompositerénal :IRT,doublementdelacréatinine

etmortrénale• Critèred’évaluationcompositeCV :décèsCV,IMnonfatal,AVCnon

fatal,hospitalisationpourICCethospitalisationpourangineinstable

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L’étudeCREDENCEaétéinterrompueplustôtqueprévuenraisondel’atteintedecritèresd’efficacitéprédéterminés

Communiquédepressedu16 juillet 2018

Communiqué de presse. 16 juillet 2018. Disponible à : https://www.jnj.com/phase -3-c redenc e-r enal- outc omes -trial -of- inv okana-canagl iflozin-is-be ing-stopped-ea rly-f or-pos itiv e-eff icacy-f indings Consulté le 17 juillet 2018

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21JardineMJ,etal.AmJNephrol2017;46:462–72;JardineMJ,DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-359.

Caractéristique Proportion(n = 4 401)

UtilisationconcomitantedeRAASi 99,9%

StadedelaMRCStade 2(≥ 60à< 90mL/min/1,73m2) 35%

Stade 3a(≥ 45à< 60mL/min/1,73m2) 29%

Stade 3 b(≥ 30à< 45mL/min/1,73m2) 27%

Caractéristique Moyenne(n = 4 401)

Sexemasculin 2 907(66,1%)Âge,ans 63,0 ± 9,2IMC,kg/m2 31,3 ± 6,2Tauxd’HbA1C,% 8,3 ± 1,3Duréedudiabètedetype 2(années) 15,8 ± 8,7

DFGe,mL/min/1,73m2 56,2 ± 18,2RACurinairemédian,mg/mmol 105

TAsystolique,mm Hg 140,0 ± 15,6TAdiastolique,mm Hg 78,3 ± 9,4CholestérolLDL,mmol/L 2,5 ± 1,1

CREDENCE : Principales caractéristiques initiales

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Critère d’évaluation principal : Critère composite : doublement du taux de créatinine sérique, IRT et décès d’origine CV ou rénale

22Perkovicetal.,NEnglJMed2019,DOI:10.1056/NEJMoa1811744.

0

5

10

15

20

25

0 26 52 78 104 130 156 182

Nbre àrisquePlacebo 2 199 2 178 2 132 2 047 1 725 1 129 621 170

Canagliflozine 2 202 2 181 2 145 2 081 1 786 1 211 646 196

PlaceboCanagliflozine

RRIde 0,70 (ICà95 % :0,59à0,82)p = 0,00001 340 participants

245 participants

Participantsayantprésentéun

évén

emen

t(%)

6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation

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0

5

10

15

20

25

0 26 52 78 104 130 156 182

Critère d’évaluation secondaire : Critère composite : doublement du taux de créatinine sérique, IRT ou décès d’origine rénale

23Perkovicet al.,NEnglJMed2019,DOI:10.1056/NEJMoa1811744.

Nbre àrisquePlacebo 2 199 2 178 2 131 2 046 1 724 1 129 621 170

Canagliflozine 2 202 2 181 2 144 2 080 1 786 1 211 646 196

PlaceboCanagliflozine

RRIde0,66 (ICà95 % :0,53à0,81)p < 0,001

224 participants

153 participants

Participantsayantprésentéun

évén

emen

t(%)

6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation

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0

5

10

15

20

25

0 26 52 78 104 130 156 182

Critère d’évaluation secondaire : Insuffisance rénale terminale

24Perkovicet al.,NEnglJMed2019,DOI:10.1056/NEJMoa1811744.

Nbre àrisquePlacebo 2 199 2 182 2 141 2 063 1 752 1 152 641 178

Canagliflozine 2 202 2 182 2 146 2 091 1 798 1 217 654 199

PlaceboCanagliflozine

RRIde0,68 (ICà95 % :0,54à0,86)p = 0,002

165 participants

116 participants

Participantsayantprésentéun

évén

emen

t(%)

6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation

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Critère d’évaluation principal en fonctiondu DFGe et de l’albuminurie lors de la sélection

25PerkovicV.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-360.

Rapportdesrisquesinstantanés(ICà95 %)

InteractionsValeur p

DFGelorsdelasélection 0,1130à< 45mL/min/1,73m2 0,75(0,59à0,95)

45 à< 60mL/min/1,73m2 0,52(0,38à0,72)

60à< 90mL/min/1,73m2 0,82(0,60à1,12)ScoreUACRinitial 0,49≤ 1 000mg/g 0,76(0,55à1,04)

> 1 000mg/g 0,67(0,55à0,81)

Enfaveurdelacanagliflozine Enfaveurduplacebo

0,25 0,5 1,0 2,0 4,0RAC

(1000 mg/g = environ 1 gramme de protéinurie par jour)

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Principal critère d’évaluation en fonction des caractéristiques démographiques et des sous-groupes

26PerkovicV.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-360.

Rapportdesrisquesinstantanés(ICà95 %)

Valeur pd’interactio

nSexe 0,84Homme 0,69(0,56à0,84)Femme 0,71(0,54à0,95)Âge 0,83< 65 ans 0,64(0,51à0,79)≥ 65 ans 0,77(0,60à1,00)ScoreBMIinitial 0,26< 30 kg/m2 0,71(0,56à0,89)≥ 30 kg/m2 0,68(0,54à0,86)Tauxinitiald’HbA1C 0,22< 8 % 0,77(0,61à0,99)≥ 8 % 0,63(0,51à0,79)TAsystolique 0,61≤ médiane 0,67(0,52à0,85)> médiane 0,72(0,58à0,90)Enfaveurdelacanagliflozine Enfaveurduplacebo

0,25 0,5 1,0 2,0

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Effets sur le DFGe

-20

-18

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

0 26 52 78 104 130 156 182

LS M

ean

Cha

nge

(±SE

) in

eG

FR (

mL/

min

/1.7

3 m

2 )

AnsNo.deParticipants

Placebo 2178 2084 1985 1882 1720 1536 1006 583 210Canagliflozine 2179 2074 2005 1919 1782 1648 1116 652 241

56.4 56.0Canagliflozin Placebo

Pente chroniqueDifférence: 2.74/an (95% CI, 2.37–3.11)

–4.59/an

1 2 3

DFG

e(m

l/m

in/

1,7

3 m

2 )

Début

–3.72

Pente aigue (3 sem)Différence: –3.17/an (95% CI, –3.87, –2.47)

En traitement

–0.55

–1.85/an

5654525048464442403836

Âge = 63 ans

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Néphropathie diabétique

Pourlesreins Pourlecœuretlesvaisseaux

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0

5

10

15

20

25

0 26 52 78 104 130 156 182

Critère d’évaluation secondaire : Décès d’origine CV, IM ou AVC ([MACE] à 3 points)

29MahaffeyKW.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-361.

Nbre àrisquePlacebo 2 199 2 152 2 100 2 022 1 717 1 143 635 168

Canagliflozine 2 202 2 163 2 106 2 047 1 756 1 196 642 198

PlaceboCanagliflozine

RRI :0,80(ICà95 % :0,67à0,95)p = 0,01

269 participants

217 participants

Participantsayantprésentéun

évén

emen

t(%)

6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation

Page 30: La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés · 2019-11-28 · La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés Paul René de Cotret, MD, FRCPC

0

5

10

15

20

25

0 26 52 78 104 130 156 182

Critère d’évaluation secondaire : Hospitalisation pour insuffisance cardiaque

30MahaffeyKW.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-361.

Nbre àrisquePlacebo 2 199 2 165 2 122 2 043 1 735 1 147 638 170

Canagliflozine 2 202 2 171 2 131 2 076 1 789 1 226 668 199

PlaceboCanagliflozine

RRI :0,61(ICà95 % :0,47à0,80)p < 0,001

141 participants

89 participants

Participantsayantprésentéun

évén

emen

t(%)

6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation

Page 31: La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés · 2019-11-28 · La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés Paul René de Cotret, MD, FRCPC

Nombre de patients à traiter (NNT) pour prévenir un décès dans l’ensemble des essais déterminants chez les patients à risque CV élevé

311.4Sinvestigator.Lancet 1994;344:1383-89,http://www.trialresultscenter.org/study2590-4S.htm;

2.HOPEinvestigatorNEngl JMed2000;342:145-53,http://www.trialresultscenter.org/study2606-HOPE.htm

Simvastatine1pendant5,4ans

RisqueCVélevé5%diabète,26%hypertension

1994 2000 2015

Avantlesstatines

RisqueCVélevé38%diabète,46%hypertension

Ramipril2pendant5ans

AvantlesiECA/ARA

<29%sousstatine

Empagliflozinependant3ans

DT2etrisqueCVélevé92%hypertension

>80%sousiECA/ARA

>75%sousstatine

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NNT- CREDENCE : pendant 2,5 ans

46

Décès d’origine CV,IM,ou AVCHospitalisationd’insuffisance cardiaque

40

28

IRT,doublement delacreatinine,mortrénale

IRT

43

Pointaboutissementprimaire

22

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EI et EI graves

33MahaffeyKW.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-361.

Nombredeparticipantsayantprésentéunévénement,n

Canagliflozine(N = 2 200)

Placebo(N = 2 197)

Rapportdesrisquesinstantanés(ICà95 %)

TouslesEI 1 784 1 860 0,87(0,82à0,93)

TouslesEIgraves 737 806 0,87(0,79à0,97)

Comprendtouslesparticipantstraitésjusqu’à30 joursaprèsl’administrationdeladernièredose.

Enfaveurdelacanagliflozine Enfaveurduplacebo

0,5 1,0 2,0

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Innocuité rénale

34MahaffeyKW.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-361.

Nombredeparticipantsayantprésentéunévénement,n

Canagliflozine(N = 2 200)

Placebo(N = 2 197)

Rapportdesrisquesinstantanés(ICà95 %)

TouslesEIliésàlafonctionrénale 290 388 0,71(0,61à0,82)

Hyperkaliémie 151 181 0,80(0,65à1,00)

Lésionrénaleaiguë 86 98 0,85(0,64 à1,13)

Comprendtouslesparticipantstraitésjusqu’à30 joursaprèsl’administrationdeladernièredose.

Enfaveurdelacanagliflozine

Enfaveurduplacebo

0,5 1,0 2,0

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0

5

10

15

20

25

0 26 52 78 104 130 156 182

EI :Amputationd’unmembreinférieur

35MahaffeyKW.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-361.

Nbre àrisquePlacebo 2 197 2 169 2 131 2 065 1 766 1 177 658 182

Canagliflozine 2 200 2 163 2 118 2 071 1 788 1 228 667 202

PlaceboCanagliflozine

RRIde1,11(ICà95 % :0,79à1,56)

63 participants

70 participants

Participantsayantprésentéun

évén

emen

t(%)

6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation

Page 36: La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés · 2019-11-28 · La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés Paul René de Cotret, MD, FRCPC

Plandelaprésentation

1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)

2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié

3.Lesbesoinsnon-satisfaits…

4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?

5. Quoipourquelpatient?

6.Conclusion– Pointsàretenir

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Un peu resserréeUn peu dilatée

L’hyperfiltration glomérulaire

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Un peu resserréeUn peu dilatée

L’hyperfiltration glomérulaire

Page 39: La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés · 2019-11-28 · La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés Paul René de Cotret, MD, FRCPC

Un peu resserréeUn peu dilatée

SOULAGERl’hyperfiltration glomérulaire

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Un peu resserréeUn peu dilatée

Soulagerl’hyperfiltration glomérulaire

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Artériole afférenteun peu dilatée

Artériole efférenteun peu resserrée

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Macula Densa

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Hypothèse principale : Rétroaction tubuloglomérulaire (RTG)

Adaptation de : Cherney D, et coll. Circulation 2014;129:587.

Artériole afférente

Artérioleefférente

TP : Tubule proximalGL : GloméruleMD : Macula densa

Boucle de Henle

Glucose

L’hémodynamique rénale en euglycémie

TP

SGLT2

Tonus artériolaire approprié

Le rein sain :

SGLT = co-transporteur sodium-glucose; DFG, débit de filtration glomérulaire.43

Sodium ion

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Hypothèse de la rétroaction tubuloglomérulaire (RTG) (suite)

Adaptation de : Cherney D, et coll. Circulation 2014;129:587.

Artérioleefférente

Boucle de Henle

Glucose

Hémodynamique rénale en hyperglycémie

TP

SGLT2

SGLT = co-transporteur sodium-glucose; DFG, débit de filtration glomérulaire.44

Cotransport Na+/glucose

Le diabète cause une hypertension glomérulaire : PERTE DE RTG

Artériole afférente

Sodium ion

TP : Tubule proximalGL : GloméruleMD : Macula densa

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Adaptation de : Cherney D, et coll. Circulation 2014;129:587.

Artériole afférente

Artérioleefférente

Boucle de Henle

DFG

Cotransport Na+/glucose

Pression glomérulaire

PERTE DE RTG : Vasodilatation de l’artériole afférente

Le diabète cause une hypertension glomérulaire : PERTE DE RTGHypothèse de la rétroaction tubuloglomérulaire (RTG) (suite)

SGLT = co-transporteur sodium-glucose; DFG, débit de filtration glomérulaire.

Hémodynamie rénale en hyperglycémie

Glucose

45

TP

SGLT2

Sodium ion

TP : Tubule proximalGL : GloméruleMD : Macula densa

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Adaptation de : Cherney D, et coll. Circulation 2014;129:587.

Artériole afférente

Artérioleefférente

Boucle de Henle

TP

SGLT2

Les iSGLT2 abaissent la pression intraglomérulaire dans la MD Hypothèse de la rétroaction tubuloglomérulaire (RTG) (suite)

SGLT = co-transporteur sodium-glucose; DFG, débit de filtration glomérulaire.

Hémodynamie rénale avec iSGLT2

46

Glucose

Sodium ion

DFG

Pression glomérulaireRétablissement du RTG :

TP : Tubule proximalGL : GloméruleMD : Macula densa

iSGLT2 Inhibition du

SGLT2

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Inhibition du SGLT2 et du SRAAVasoconstriction afférenteet dilatation efférente

Inhibiteurs du SRAADilatation efférente

Actions pharmacologiques :

Inhibition du SGLT2Vasoconstriction afférente

Afférente Efférente Afférente Efférente

Adapté de : Skrtić M., et coll. Diabetologia 2014;57:2599-602.

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Plandelaprésentation

1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)

2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié

3.Lesbesoinsnon-satisfaits…

4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?

5. Quoipourquelpatient?

6.Conclusion– Pointsàretenir

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Plandelaprésentation

1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)

2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié

3.Lesbesoinsnon-satisfaits…

4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?

5. Quoipourquelpatient?

6.Conclusion– Pointsàretenir

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Résumé et principaux points à retenir

• LaNDestunevéritablecatastrophe!!!• IlexisteunbesoinnonsatisfaitimportantdansletraitementdelaND.• IlyatroispiliersdetraitementbienétablispourprévenirettraiterlaND.

• LesnouvellesdonnéesappuientmaintenantlesiSGLT2commequatrièmepilier• CREDENCEadémontréquelacanagliflozine 100mgparjourréduitlaprogressiondel’albuminurie,laprogressiondel’IR,l’IRT,lesévènementsCVetlesdécèsetce,defaçonsécuritairechezlespatientsatteintsdediabètedetype2etdeND(albuminurique).

• DAPA-CKDetEMPA-KIDNEY sonttoujoursencours.50

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Merci de votreattention

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Merci de votredélicateattention

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Questions…

Commentaires

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Participants with an event per 1000 patient-years

(n/N) IRD per 1000 patient-years

(95% CI)Hazard ratio

(95% CI)Canagliflozin Placebo

CREDENCE 12.3 (70/2200)

11.2 (63/2197)

1.16 (–2.87, 5.18)

1.11 (0.79–1.56)

CANVAS Program1

6.3(140/5790)

3.4 (47/4344)

2.93 (1.50, 4.36)

1.97 (1.41–2.75)

Lower Extremity Amputation

IRD, incidence rate difference.1. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657.

Favors Canagliflozin Favors Placebo

0.5 1.0 2.0 4.0

Whether the increased risk of lower limb amputation in the CANVAS Program was due to differing trial populations or protocols, or to chance remains unclear

EI- CREDENCE:Amputationd’unmembreinférieur