La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés · 2019-11-28 · La protection...
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Laprotectionrénalechezlespatientsdiabétiques:nouveautés
Paul René de Cotret, MD, FRCPC
Professeur titulaire,Chef de la Division facultaire de néphrologie,Adjoint au Chef du Dépt de Méd., secteur Pédagogie,Animateur pédagogique à Pedagogia (VDPDPC),Faculté de Médecine,Université Laval.
Néphrologue,Centre hospitalier universitaire de Québec.
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Divulgationsduconférencier
Conseils consultatifs: AstraZeneca,Boehringer-Ingelheim, Janssen,Otsuka.
Conférences:AstraZeneca,Boehringer-Ingelheim, Janssen,Otsuka.
Gestion des conflits d’intérêts potentiels
• Jeprésente lamêmeinformationàtoutesmesactivitésd’enseignement surlanéphropathie diabétique
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ObjectifspédagogiquesÀlafindecetteprésentation,lesparticipant(e)spourront :
• Identifierlesmanœuvresdeprotectionrénaleclassiques etémergentespourlesdiabétiques.
• Expliquerlesmécanismes d’actionpotentiels pourlaprotectionrénaledesprincipalesthérapiesdeprotectionrénale.
• Déterminerletypedepatientsdiabétiques quiprofiteleplusdesdifférentesthérapiesdeprotectionrénale.
3
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Plandelaprésentation
1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)
2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié
3.Lesbesoinsnon-satisfaits…
4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?
5. Quoipourquelpatient?
6.Conclusion– Pointsàretenir
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Plandelaprésentation
1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)
2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié
3.Lesbesoinsnon-satisfaits…
4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?
5. Quoipourquelpatient?
6.Conclusion– Pointsàretenir
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Le diabète est la principale cause d'insuffisance rénale(USA)
UnitedStates RenalData System(USRDS). USRDS AnnualReport,Chapter1.https://www.usrds.org/2012/pdf/v2_ch1_12.pdf.AccessedMarch15,2019.
DiabèteHypertensionGlomérulonéphriteReinspolykystiques
60,000
50,000
40,000
30,000
20,000
10,000
01995
Année
Nom
bredepatients
1985 1990 2000 2005 201019951980
UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS).USRDSAnnualReport,Chapter1.https://www.usrds.org/2012/pdf/v2_ch1_12.pdf.AccessedMarch15,2019.
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Plandelaprésentation
1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)
2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié
3.Lesbesoinsnon-satisfaits…
4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?
5. Quoipourquelpatient?
6.Conclusion– Pointsàretenir
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Les3principalesciblesdeRx deDiabèteCanadadepuis20anspourlanéphropathiediabétique
1.MeltzerS,etal. CMAJ 1998;159(suppl 8):S1-29.2.CDAClinical PracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes 2008;32(suppl 1):S1-S201.3.CDAClinical PracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes2013;37:S129-136.4.Diabetes CanadaClinical PracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes2018;42:S201-209;
ARA :antagonistedesrécepteursdel’angiotensine II;HbA1C :hémoglobineglyquée;IECA :inhibiteurdel’enzymedeconversiondel’angiotensine;TA :tensionartérielle.
(catégorie A)
Lesrecommandationsdecatégorie Asontappuyéesparunexamensystématiqueouuneméta-analysed’essaiscontrôlésrandomisés(ECR)dehautequalitéoud’ECRconvenablementconçusdontlapuissancepermetderépondreàlaquestionposéeparlesinvestigateurs
Maîtrisedutauxd’HbA1C
≤ 7,0 %
(catégorie A)
MaîtrisedelaTA
< 130/80mmHg
Inhibiteurdel’ECAouunARA
Traitement
(catégorie A)
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Plandelaprésentation
1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)
2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié
3.Lesbesoinsnon-satisfaits…
4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?
5. Quoipourquelpatient?
6.Conclusion– Pointsàretenir
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Excès de sel
AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare 2019Jan; 42(Supplement 1):S124-S138.
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Plandelaprésentation
1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)
2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié
3.Lesbesoinsnon-satisfaits…
4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?
5. Quoipourquelpatient?
6.Conclusion– Pointsàretenir
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Les ARA sont néphro-protecteurs: RENAAL & IDNT
Brenner B, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):861-869.
Risk reduction, 16%P = 0.02
RENAAL
Risk reduction, 20%P = 0.02
Lewis EJ, et al. N Eng J Med. 2001;345(12):851-860.
IDNT
Doublement de la creatinine, IRT ou décès
Besoin non comblé
Réduction du risque
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Plandelaprésentation
1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)
2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié
3.Lesbesoinsnon-satisfaits…
4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?
5. Quoipourquelpatient?
6.Conclusion– Pointsàretenir
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Plandelaprésentation
1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)
2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié
3.Lesbesoinsnon-satisfaits…
4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?
5. Quoipourquelpatient?
6.Conclusion– Pointsàretenir
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Faible
Légèreaugmentation
Élevé
Très élevé
2009 2010 2012 20132011 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
CREDENCEDT2 + NBD
(n = 4 401 ; ~5,5 ans de suivi)
CANVAS*Risques et antécédents de DT2 et de MCV
(n = 4 330 ; ~6 ans de suivi)
CANVAS-R*Risques et antécédents de
DT2 et de MCV(n = 5 812;
~2 ans de suivi)
EMPA-REG OUTCOMEDT2 et antécédents de MCV(n = 7 020 ; ~3 ans de suivi)
Programme CANVAS(n = 10 142; analyse intégrée)
15-29
30-44
45-60
60-90
≥90
< 15
Cat
égor
ies
de D
FG(m
L/m
in/1
,73
m2 )
Catégories d’albuminurie (mg/g)
A1 :< 30
A2 :30-299
A3 :≥300
Le DFG ET l’albuminurie constituent TOUS LES DEUX des facteurs prédictifs d’un risque de
progression de la néphropathie
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Adaptation de : Jardine M.J., et coll. Am J Nephrol 2017;46:462–72.
Faible
Légèreaugmentation
Élevé
Très élevé
2009 2010 2012 20132011 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
CREDENCEDT2 + ND
(n = 4 401 ; ~5,5 ans de suivi)
CANVAS*Risques et antécédents de DT2 et de MCV
(n = 4 330 ; ~6 ans de suivi)
CANVAS-R*Risques et antécédents de
DT2 et de MCV(n = 5 812;
~2 ans de suivi)
EMPA-REG OUTCOMEDT2 et antécédents de MCV(n = 7 020 ; ~3 ans de suivi)
Programme CANVAS(n = 10 142; analyse intégrée)
15-29
30-44
45-60
60-90
≥90
< 15
Cat
égor
ies
de D
FG(m
L/m
in/1
,73
m2 )
Catégories d’albuminurie (mg/g)
A1 :< 30
A2 :30-299
A3 :≥300
*À noter que les populations de patients dans CANVAS et CANVAS-R sont presque identiques pour faciliter une analyse intégrée des données.
L’étude CREDENCE complète les études EMPA-REG, CANVAS et DECLARE sur l’innocuité et l’efficacité des iSGLT2
dans la population atteinte d’IRC
DECLARERisques et antécédents de DT2 et de MCV
(n = 17 160 ; ~4 ans de suivi)
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DesétudesconsacréesauxiSGLT2danslaNDetlanéphropathienon-diabétique sontencours
171.IdentificateurdeClinicalTrials.gov :NCT02065791;2.IdentificateurdeClinicalTrials.gov :NCT030361503IdentificateurClinicalTrials.gov:NCT03594110
CREDENCE1 DAPA-CKD2 EMPA-KIDNEY3
Nbredepatients 4401 4000 5000
Groupedetraitement 100mgdeCANAc.PBO DAPA (5,10mg)c.PBO EMPAc.PBO
Populationdepatients IRC+DT2 IRC± DT2 IRC± DT2
Critèresd’inclusionpourlafonctionrénale
IRCstade 2/3(DFGe ≥ 30à<90mL/min/1,73 m2)
ETRACurinaire> 300mg/g
IRCstade 2/4(DFGe ≥25à75mL/min/1,73 m2
[formuleCKD-EPI])ETRACurinaire>200mg/g
DFGe [formuleCKD-EPI]≥ 20à< 45,ou≥ 45à
< 90 mL/min/1,73 m²avecRACurinaire≥ 200mg/g
Critèred’évaluationprincipal
CompositedudoublementdelaSCr*, IRToudécèsattribuableàunecause
rénaleouCV
Compositedediminutionsoutenuede50%du
DFGe oud’IRToudedécèsattribuableàunecause
rénaleouCV
DécèsattribuableàunecauseCVouprogressiondelamaladierénale(IRT,déclinsoutenuduDFGe à
< 10 mL/min/1,73 m2,mortalitédecauserénaleoudéclinsoutenu
≥ 40 %du DFGe)
Début 2014 2017 2018
Findel’étude Findel’étude 2020 2022
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CREDENCE : Protocole d’étude
Adaptation de : Jardine M.J., et coll. Am J Nephrol 2017;46:462–72.
Dat
e de
fin
glob
ale
de l’
essa
i
RÉP
Sélection Run-in
Optimiser les médicaments• Glycémie• Lipides• TA• iECA/ARA
Présélection• DFGe• Albuminurie/
protéinurie Canagliflozine 100 mg
Placebo
~ 5,5 ansDepuis le PPR
}
Pré-sélection
Semaine -8 à -3Sélection
Semaine -2Début du run-in
Jour 1Début de l’étude
Semaine 3 Semaine 13 Semaine 26 Semaine 39 Semaine 52 Dernière visite d’étude
Critères d’admissibilité à l’étude• HbA1c ≥ 6,5 % et ≤ 12,0 %• DFGe ≥ 30 et < 90 ml/min/1,73 m2
• RAC urinaire > 300 et ≤ 5 000 mg/g ( = Protéinurie de 350 mg à 6 g/d !!)• Dose quotidienne maximale tolérée d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA
pendant ≥ 4 semaines avant la randomisation
844Évènements
primaires
405Évènements
primaires=
Analyseinterimaire
En moyenne:• Age 63• DFGe 56• Up 1,2 g/d
LesparticipantsontcontinuéàrecevoirletraitementsileDFGeétait< 30mL/min/1,73m2 jusqu’audébutdeladialysechroniqueoujusqu’àlatransplantationrénale.
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CREDENCE : Critères d’évaluation primaires et secondaires
PrimaireParamètred’évaluation
•DoublementdelaCréatinine,• IRT,• décèsparcauserénale,• décèsparcauseCV.
SecondaireParamètresd’évaluation
• Composite(décèsdecauseCVethospitalisationpourICC)• DécèsdecauseCV• Mortalitétoutescausesconfondues• Critèred’évaluationcompositerénal :IRT,doublementdelacréatinine
etmortrénale• Critèred’évaluationcompositeCV :décèsCV,IMnonfatal,AVCnon
fatal,hospitalisationpourICCethospitalisationpourangineinstable
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L’étudeCREDENCEaétéinterrompueplustôtqueprévuenraisondel’atteintedecritèresd’efficacitéprédéterminés
Communiquédepressedu16 juillet 2018
Communiqué de presse. 16 juillet 2018. Disponible à : https://www.jnj.com/phase -3-c redenc e-r enal- outc omes -trial -of- inv okana-canagl iflozin-is-be ing-stopped-ea rly-f or-pos itiv e-eff icacy-f indings Consulté le 17 juillet 2018
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21JardineMJ,etal.AmJNephrol2017;46:462–72;JardineMJ,DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-359.
Caractéristique Proportion(n = 4 401)
UtilisationconcomitantedeRAASi 99,9%
StadedelaMRCStade 2(≥ 60à< 90mL/min/1,73m2) 35%
Stade 3a(≥ 45à< 60mL/min/1,73m2) 29%
Stade 3 b(≥ 30à< 45mL/min/1,73m2) 27%
Caractéristique Moyenne(n = 4 401)
Sexemasculin 2 907(66,1%)Âge,ans 63,0 ± 9,2IMC,kg/m2 31,3 ± 6,2Tauxd’HbA1C,% 8,3 ± 1,3Duréedudiabètedetype 2(années) 15,8 ± 8,7
DFGe,mL/min/1,73m2 56,2 ± 18,2RACurinairemédian,mg/mmol 105
TAsystolique,mm Hg 140,0 ± 15,6TAdiastolique,mm Hg 78,3 ± 9,4CholestérolLDL,mmol/L 2,5 ± 1,1
CREDENCE : Principales caractéristiques initiales
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Critère d’évaluation principal : Critère composite : doublement du taux de créatinine sérique, IRT et décès d’origine CV ou rénale
22Perkovicetal.,NEnglJMed2019,DOI:10.1056/NEJMoa1811744.
0
5
10
15
20
25
0 26 52 78 104 130 156 182
Nbre àrisquePlacebo 2 199 2 178 2 132 2 047 1 725 1 129 621 170
Canagliflozine 2 202 2 181 2 145 2 081 1 786 1 211 646 196
PlaceboCanagliflozine
RRIde 0,70 (ICà95 % :0,59à0,82)p = 0,00001 340 participants
245 participants
Participantsayantprésentéun
évén
emen
t(%)
6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation
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0
5
10
15
20
25
0 26 52 78 104 130 156 182
Critère d’évaluation secondaire : Critère composite : doublement du taux de créatinine sérique, IRT ou décès d’origine rénale
23Perkovicet al.,NEnglJMed2019,DOI:10.1056/NEJMoa1811744.
Nbre àrisquePlacebo 2 199 2 178 2 131 2 046 1 724 1 129 621 170
Canagliflozine 2 202 2 181 2 144 2 080 1 786 1 211 646 196
PlaceboCanagliflozine
RRIde0,66 (ICà95 % :0,53à0,81)p < 0,001
224 participants
153 participants
Participantsayantprésentéun
évén
emen
t(%)
6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation
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0
5
10
15
20
25
0 26 52 78 104 130 156 182
Critère d’évaluation secondaire : Insuffisance rénale terminale
24Perkovicet al.,NEnglJMed2019,DOI:10.1056/NEJMoa1811744.
Nbre àrisquePlacebo 2 199 2 182 2 141 2 063 1 752 1 152 641 178
Canagliflozine 2 202 2 182 2 146 2 091 1 798 1 217 654 199
PlaceboCanagliflozine
RRIde0,68 (ICà95 % :0,54à0,86)p = 0,002
165 participants
116 participants
Participantsayantprésentéun
évén
emen
t(%)
6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation
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Critère d’évaluation principal en fonctiondu DFGe et de l’albuminurie lors de la sélection
25PerkovicV.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-360.
Rapportdesrisquesinstantanés(ICà95 %)
InteractionsValeur p
DFGelorsdelasélection 0,1130à< 45mL/min/1,73m2 0,75(0,59à0,95)
45 à< 60mL/min/1,73m2 0,52(0,38à0,72)
60à< 90mL/min/1,73m2 0,82(0,60à1,12)ScoreUACRinitial 0,49≤ 1 000mg/g 0,76(0,55à1,04)
> 1 000mg/g 0,67(0,55à0,81)
Enfaveurdelacanagliflozine Enfaveurduplacebo
0,25 0,5 1,0 2,0 4,0RAC
(1000 mg/g = environ 1 gramme de protéinurie par jour)
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Principal critère d’évaluation en fonction des caractéristiques démographiques et des sous-groupes
26PerkovicV.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-360.
Rapportdesrisquesinstantanés(ICà95 %)
Valeur pd’interactio
nSexe 0,84Homme 0,69(0,56à0,84)Femme 0,71(0,54à0,95)Âge 0,83< 65 ans 0,64(0,51à0,79)≥ 65 ans 0,77(0,60à1,00)ScoreBMIinitial 0,26< 30 kg/m2 0,71(0,56à0,89)≥ 30 kg/m2 0,68(0,54à0,86)Tauxinitiald’HbA1C 0,22< 8 % 0,77(0,61à0,99)≥ 8 % 0,63(0,51à0,79)TAsystolique 0,61≤ médiane 0,67(0,52à0,85)> médiane 0,72(0,58à0,90)Enfaveurdelacanagliflozine Enfaveurduplacebo
0,25 0,5 1,0 2,0
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Effets sur le DFGe
-20
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
0 26 52 78 104 130 156 182
LS M
ean
Cha
nge
(±SE
) in
eG
FR (
mL/
min
/1.7
3 m
2 )
AnsNo.deParticipants
Placebo 2178 2084 1985 1882 1720 1536 1006 583 210Canagliflozine 2179 2074 2005 1919 1782 1648 1116 652 241
56.4 56.0Canagliflozin Placebo
Pente chroniqueDifférence: 2.74/an (95% CI, 2.37–3.11)
–4.59/an
1 2 3
DFG
e(m
l/m
in/
1,7
3 m
2 )
Début
–3.72
Pente aigue (3 sem)Différence: –3.17/an (95% CI, –3.87, –2.47)
En traitement
–0.55
–1.85/an
5654525048464442403836
Âge = 63 ans
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Néphropathie diabétique
Pourlesreins Pourlecœuretlesvaisseaux
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0
5
10
15
20
25
0 26 52 78 104 130 156 182
Critère d’évaluation secondaire : Décès d’origine CV, IM ou AVC ([MACE] à 3 points)
29MahaffeyKW.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-361.
Nbre àrisquePlacebo 2 199 2 152 2 100 2 022 1 717 1 143 635 168
Canagliflozine 2 202 2 163 2 106 2 047 1 756 1 196 642 198
PlaceboCanagliflozine
RRI :0,80(ICà95 % :0,67à0,95)p = 0,01
269 participants
217 participants
Participantsayantprésentéun
évén
emen
t(%)
6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation
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0
5
10
15
20
25
0 26 52 78 104 130 156 182
Critère d’évaluation secondaire : Hospitalisation pour insuffisance cardiaque
30MahaffeyKW.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-361.
Nbre àrisquePlacebo 2 199 2 165 2 122 2 043 1 735 1 147 638 170
Canagliflozine 2 202 2 171 2 131 2 076 1 789 1 226 668 199
PlaceboCanagliflozine
RRI :0,61(ICà95 % :0,47à0,80)p < 0,001
141 participants
89 participants
Participantsayantprésentéun
évén
emen
t(%)
6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation
![Page 31: La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés · 2019-11-28 · La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés Paul René de Cotret, MD, FRCPC](https://reader034.fdocuments.fr/reader034/viewer/2022042416/5f31ddf11261d62b357c0845/html5/thumbnails/31.jpg)
Nombre de patients à traiter (NNT) pour prévenir un décès dans l’ensemble des essais déterminants chez les patients à risque CV élevé
311.4Sinvestigator.Lancet 1994;344:1383-89,http://www.trialresultscenter.org/study2590-4S.htm;
2.HOPEinvestigatorNEngl JMed2000;342:145-53,http://www.trialresultscenter.org/study2606-HOPE.htm
Simvastatine1pendant5,4ans
RisqueCVélevé5%diabète,26%hypertension
1994 2000 2015
Avantlesstatines
RisqueCVélevé38%diabète,46%hypertension
Ramipril2pendant5ans
AvantlesiECA/ARA
<29%sousstatine
Empagliflozinependant3ans
DT2etrisqueCVélevé92%hypertension
>80%sousiECA/ARA
>75%sousstatine
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NNT- CREDENCE : pendant 2,5 ans
46
Décès d’origine CV,IM,ou AVCHospitalisationd’insuffisance cardiaque
40
28
IRT,doublement delacreatinine,mortrénale
IRT
43
Pointaboutissementprimaire
22
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EI et EI graves
33MahaffeyKW.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-361.
Nombredeparticipantsayantprésentéunévénement,n
Canagliflozine(N = 2 200)
Placebo(N = 2 197)
Rapportdesrisquesinstantanés(ICà95 %)
TouslesEI 1 784 1 860 0,87(0,82à0,93)
TouslesEIgraves 737 806 0,87(0,79à0,97)
Comprendtouslesparticipantstraitésjusqu’à30 joursaprèsl’administrationdeladernièredose.
Enfaveurdelacanagliflozine Enfaveurduplacebo
0,5 1,0 2,0
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Innocuité rénale
34MahaffeyKW.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-361.
Nombredeparticipantsayantprésentéunévénement,n
Canagliflozine(N = 2 200)
Placebo(N = 2 197)
Rapportdesrisquesinstantanés(ICà95 %)
TouslesEIliésàlafonctionrénale 290 388 0,71(0,61à0,82)
Hyperkaliémie 151 181 0,80(0,65à1,00)
Lésionrénaleaiguë 86 98 0,85(0,64 à1,13)
Comprendtouslesparticipantstraitésjusqu’à30 joursaprèsl’administrationdeladernièredose.
Enfaveurdelacanagliflozine
Enfaveurduplacebo
0,5 1,0 2,0
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0
5
10
15
20
25
0 26 52 78 104 130 156 182
EI :Amputationd’unmembreinférieur
35MahaffeyKW.DonnéesprésentéeslorsduISNWorldCongressofNephrology,du12au15 avril 2019;Melbourne,Australie.SessionO-361.
Nbre àrisquePlacebo 2 197 2 169 2 131 2 065 1 766 1 177 658 182
Canagliflozine 2 200 2 163 2 118 2 071 1 788 1 228 667 202
PlaceboCanagliflozine
RRIde1,11(ICà95 % :0,79à1,56)
63 participants
70 participants
Participantsayantprésentéun
évén
emen
t(%)
6 12 18 24 30 36 42Moisdepuislarandomisation
![Page 36: La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés · 2019-11-28 · La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés Paul René de Cotret, MD, FRCPC](https://reader034.fdocuments.fr/reader034/viewer/2022042416/5f31ddf11261d62b357c0845/html5/thumbnails/36.jpg)
Plandelaprésentation
1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)
2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié
3.Lesbesoinsnon-satisfaits…
4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?
5. Quoipourquelpatient?
6.Conclusion– Pointsàretenir
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Un peu resserréeUn peu dilatée
L’hyperfiltration glomérulaire
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Un peu resserréeUn peu dilatée
L’hyperfiltration glomérulaire
![Page 39: La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés · 2019-11-28 · La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés Paul René de Cotret, MD, FRCPC](https://reader034.fdocuments.fr/reader034/viewer/2022042416/5f31ddf11261d62b357c0845/html5/thumbnails/39.jpg)
Un peu resserréeUn peu dilatée
SOULAGERl’hyperfiltration glomérulaire
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Un peu resserréeUn peu dilatée
Soulagerl’hyperfiltration glomérulaire
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Artériole afférenteun peu dilatée
Artériole efférenteun peu resserrée
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Macula Densa
![Page 43: La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés · 2019-11-28 · La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés Paul René de Cotret, MD, FRCPC](https://reader034.fdocuments.fr/reader034/viewer/2022042416/5f31ddf11261d62b357c0845/html5/thumbnails/43.jpg)
Hypothèse principale : Rétroaction tubuloglomérulaire (RTG)
Adaptation de : Cherney D, et coll. Circulation 2014;129:587.
Artériole afférente
Artérioleefférente
TP : Tubule proximalGL : GloméruleMD : Macula densa
Boucle de Henle
Glucose
L’hémodynamique rénale en euglycémie
TP
SGLT2
Tonus artériolaire approprié
Le rein sain :
SGLT = co-transporteur sodium-glucose; DFG, débit de filtration glomérulaire.43
Sodium ion
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Hypothèse de la rétroaction tubuloglomérulaire (RTG) (suite)
Adaptation de : Cherney D, et coll. Circulation 2014;129:587.
Artérioleefférente
Boucle de Henle
Glucose
Hémodynamique rénale en hyperglycémie
TP
SGLT2
SGLT = co-transporteur sodium-glucose; DFG, débit de filtration glomérulaire.44
Cotransport Na+/glucose
Le diabète cause une hypertension glomérulaire : PERTE DE RTG
Artériole afférente
Sodium ion
TP : Tubule proximalGL : GloméruleMD : Macula densa
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Adaptation de : Cherney D, et coll. Circulation 2014;129:587.
Artériole afférente
Artérioleefférente
Boucle de Henle
DFG
Cotransport Na+/glucose
Pression glomérulaire
PERTE DE RTG : Vasodilatation de l’artériole afférente
Le diabète cause une hypertension glomérulaire : PERTE DE RTGHypothèse de la rétroaction tubuloglomérulaire (RTG) (suite)
SGLT = co-transporteur sodium-glucose; DFG, débit de filtration glomérulaire.
Hémodynamie rénale en hyperglycémie
Glucose
45
TP
SGLT2
Sodium ion
TP : Tubule proximalGL : GloméruleMD : Macula densa
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Adaptation de : Cherney D, et coll. Circulation 2014;129:587.
Artériole afférente
Artérioleefférente
Boucle de Henle
TP
SGLT2
Les iSGLT2 abaissent la pression intraglomérulaire dans la MD Hypothèse de la rétroaction tubuloglomérulaire (RTG) (suite)
SGLT = co-transporteur sodium-glucose; DFG, débit de filtration glomérulaire.
Hémodynamie rénale avec iSGLT2
46
Glucose
Sodium ion
DFG
Pression glomérulaireRétablissement du RTG :
TP : Tubule proximalGL : GloméruleMD : Macula densa
iSGLT2 Inhibition du
SGLT2
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Inhibition du SGLT2 et du SRAAVasoconstriction afférenteet dilatation efférente
Inhibiteurs du SRAADilatation efférente
Actions pharmacologiques :
Inhibition du SGLT2Vasoconstriction afférente
Afférente Efférente Afférente Efférente
Adapté de : Skrtić M., et coll. Diabetologia 2014;57:2599-602.
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Plandelaprésentation
1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)
2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié
3.Lesbesoinsnon-satisfaits…
4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?
5. Quoipourquelpatient?
6.Conclusion– Pointsàretenir
![Page 49: La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés · 2019-11-28 · La protection rénale chez les patients diabétiques: nouveautés Paul René de Cotret, MD, FRCPC](https://reader034.fdocuments.fr/reader034/viewer/2022042416/5f31ddf11261d62b357c0845/html5/thumbnails/49.jpg)
Plandelaprésentation
1. Introduction: l’importancedelanéphropathiediabétique(ND)
2.Les3piliersclassiquesduRx delaND…etlepetitoublié
3.Lesbesoinsnon-satisfaits…
4.Un4e pilier:lesiSGLT2• Lapercéedel’année:l’étudeCREDENCE• Unnouveaumécanismenéphronal denéphroprotection?
5. Quoipourquelpatient?
6.Conclusion– Pointsàretenir
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Résumé et principaux points à retenir
• LaNDestunevéritablecatastrophe!!!• IlexisteunbesoinnonsatisfaitimportantdansletraitementdelaND.• IlyatroispiliersdetraitementbienétablispourprévenirettraiterlaND.
• LesnouvellesdonnéesappuientmaintenantlesiSGLT2commequatrièmepilier• CREDENCEadémontréquelacanagliflozine 100mgparjourréduitlaprogressiondel’albuminurie,laprogressiondel’IR,l’IRT,lesévènementsCVetlesdécèsetce,defaçonsécuritairechezlespatientsatteintsdediabètedetype2etdeND(albuminurique).
• DAPA-CKDetEMPA-KIDNEY sonttoujoursencours.50
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Participants with an event per 1000 patient-years
(n/N) IRD per 1000 patient-years
(95% CI)Hazard ratio
(95% CI)Canagliflozin Placebo
CREDENCE 12.3 (70/2200)
11.2 (63/2197)
1.16 (–2.87, 5.18)
1.11 (0.79–1.56)
CANVAS Program1
6.3(140/5790)
3.4 (47/4344)
2.93 (1.50, 4.36)
1.97 (1.41–2.75)
Lower Extremity Amputation
IRD, incidence rate difference.1. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657.
Favors Canagliflozin Favors Placebo
0.5 1.0 2.0 4.0
Whether the increased risk of lower limb amputation in the CANVAS Program was due to differing trial populations or protocols, or to chance remains unclear
EI- CREDENCE:Amputationd’unmembreinférieur