La prise en charge des diabétiques exclusivement traités ... · des malades plus âgés et par...

Echelon National du Service MédicalDépartement Analyse des Soins de Ville et Hospitaliers

La prise en charge des diabétiquesexclusivement traités

par hypoglycémiants orauxen 1998

Données du Régime généralde l’Assurance Maladie

Octobre 1999

CNAMTS - ENSM - Département ASVH - Dr AW/Dr PhR/Dr RB/NV/Dr PF/Pr HA -14/10/99

MAITRE D’OUVRAGE

Monsieur G. JOHANET (Directeur de la CNAMTS)Professeur H. ALLEMAND (Médecin Conseil National)

MAITRE D’OUVRAGE DELEGUE

Docteur P. FENDER(ENSM, Responsable du département Analyse des Soins de Ville et Hospitaliers)

CONDUITE DE PROJET

Chef de projet : Dr A. WEILL(ENSM - Responsable de la Division Analyse des Flux Exhaustifs)

Chef de projet adjoint : Dr Ph. RICORDEAU(ENSM - Responsable adjoint de la Division Analyse des Flux Exhaustifs)

COMITE DE PILOTAGE DU PROJET

Départements associés à l’ENSM :• Département réglementation

Directions de la CNAMTS associées :• Direction de la Gestion du risque• Direction Déléguée aux Ressources• Direction de la Communication

Autres régimes d’Assurance Maladie associés :• Mutualité Sociale Agricole• Assurance Maladie des Professions Indépendantes

AVEC LA PARTICIPATION

Pour la conception des requêtes informatiques et les tests :Dr R. BOURREL (ENSM, département Analyse des Soins de Ville et Hospitaliers)

Pour l’exploitation statistique et le traitement de l’information :N. VALLIER (ENSM, département Analyse des Soins de Ville et Hospitaliers)

Pour les tests (environnement BULL) :Les ERSM de TOULOUSE, d’ORLEANS et de CLERMONT-FERRAND

Pour la traduction en environnement IBM :L’URCAM de LORRAINE, l’ERSM de NANCY, les CTI de TROYES et de VALENCIENNES

Pour la réalisation des requêtes :Le Service Médical des ERSM, les CTI, les CPAM, les URCAM

Pour la traduction en langue anglaise :Dr D. SCHWARTZ (ELSM de Tours)

REMERCIEMENTS

Pour la lecture critique de ce documen :Pr G. CATHELINEAU, Dr J. COGNEAU, Dr E. ESCHWEGUE


SOMMAIRE

Pages

RESUME / SUMMARY

1. INTRODUCTION................................ ................................ ................................ ..... 1

2. MATERIEL ET METHODES ................................ ................................ ................. 4

2.1. Présentation générale................................ ................................ ................................ .. 4

2.2. Définition de la population des individus statistiques ................................ ................. 5

2.3. La constitution de la base de données et les modalités de recueil de l’informatio .... 6

2.4. Les critères retenus pour assurer la représentativité de la population dediabétiques, caisse primaire par caisse primaire ................................ ........................ 7

2.5. La prise en compte des données manquantes ................................ ............................. 9

2.5.1. La correction liée au codage partiel de la pharmacie ................................ .... 9

2.5.2. La correction liée au codage partiel de la biologie ................................ .......11

2.5.3. La correction liée à l’hospitalisation publique ................................ ............. 14

2.6. Les référentiels médicaux ................................ ................................ .......................... 14

2.7. L’ex loitation des données ................................ ................................ ........................ 17

3. RESULTATS ................................ ................................ ................................ .......... 18

3.1. Description de la population exclusivement traitée par hypoglycémiants oraux.......18

3.1.1. Prévalence ................................ ................................ ................................ ...18

3.1.2. Age et sexe ................................ ................................ ................................ ...18

3.1.3. Types de traitements médicamenteux................................ ............................ 19

3.1.4. Diabète exclusivement traité par hypoglycémiants oraux et exonérationdu ticket modérateur ................................ ................................ .................... 20

3.2. Le suivi de la population traitée exclusivement par hypoglycémiants oraux ............. 20

3.2.1. Le suivi par le généraliste ................................ ................................ ............ 21

3.2.2. Le suivi par l’endocrinologue et/ou le spécialiste de médecine interne .........21

3.2.3. Les moyens mis en œuvre pour le suivi de l’équilibre glycémique ................. 22

3.2.4. Les actes d’ophtalmologie ................................ ................................ ............ 24

3.2.5. Les moyens mis en œuvre pour le suivi cardiovasculaire .............................. 25

3.2.6. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage ou le suivi d’une

hyperlipidémie ................................ ................................ ............................ 27

3.2.7. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage et le suivi des complicationsnéphrologiques ................................ ................................ ............................ 28

3.2.8. Le suivi dentaire ................................ ................................ .......................... 29


3.3. Modalités de prise en charge des malades : analyse factorielle des correspondancesmultiples................................ ................................ ................................ ..................... 30

3.4. Etude des variations inter régionales................................ ................................ .........32

3.4.1. Caractéristiques d’âge et de sexe des populations traitées ........................... 32

3.4.2. Suivi par le médecin généraliste, l’endocrinologue libéral ou le spécialiste

de médecine interne................................ ................................ ..................... 32

3.4.3. Les moyens mis en œuvre pour le suivi de l’équilibre glycémique ................. 33

3.4.4. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage des complications ..................... 34

3.4.5. Analyse des disparités régionales ................................ ................................ .35

4. DISCUSSION................................ ................................ ................................ .......... 38

4.1. Les apports originaux de l’enquête ................................ ................................ ........... 39

4.1.1. Une connaissance actualisée de la prévalence et des caractéristiques

d’âge et de sexe de la population exclusivement traitée par

hypoglycémiants oraux................................ ................................ ................. 39

4.1.2. Une connaissance actualisée des traitements médicamenteux remboursés ....41

4.1.3. L’exonération du ticket modérateur................................ .............................. 42

4.1.4. Un suivi quasi exclusif par le généraliste : l’endocrinologue est rarementconsulté................................ ................................ ................................ ........43

4.1.5. Une prise en charge insuffisante en matière de dépistage ou de suivi descomplications dégénératives................................ ................................ .........44

4.1.6. Des disparités géographiques importantes dans les moyens mis en œuvre

pour le suivi du diabète de type 2 ................................ ................................ 48

4.2. Les limites méthodologiques de la portée de nos résultats ................................ ........49

4.2.1. L’utilisation des bases de données de l’Assurance Maladie et la sélection

des diabétiques par l’utilisation du codage pharmacie ................................ 49

4.2.2. Le codage partiel de la biologie et le défaut d’information dû à

l’hospitalisation publique................................ ................................ ............ 51

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

Annexe 1 : LISTE DES HYPOGL CEMIANTS ORAUX SELECTIONNES

Annexe 2 : LISTE DES DISCIPLINES MEDICO-TARIFAIRES SELECTIONNEES

Annexe 3 : RESULTATS PAR REGION

Annexe 4 : CARTOGRAPHIES


RESUME

Le traitement statistique, sur l’ensemble du territoire métropolitain, des bases de donnéesdu Régime général de l'Assurance Maladie, où sont enregistrées toutes les prestationsremboursées aux assurés sociaux, permet d’actualiser les informations disponibles enmatière d’épidémiologie du diabète et de dresser un état des lieux de la prise en chargecollective et du suivi des malades exclusivement traités par hypoglycémiants oraux. Cetteenquête a été réalisée durant le premier trimestre 1999 sur les données des douze derniersmois. Elle correspond à la première étape d’un programme de santé publique mené par lestrois principaux régimes obligatoires d’Assurance Maladie pour améliorer la prise encharge de ces malades : c’est l’étape du constat initi l avant celles des interventions puisde la mesure d’impact.

Ce constat initial a été obtenu en exploitant les résultats des requêtes informatiqueslancées sur les bases de données de l’Assurance Maladie. L’utilisation de ces données pourdécrire la prise en charge des malades en identifiant les prestations qui leur ont étéremboursées repose sur la relation b i-univoque entre le diabète traité et les médicamentsantidiabétiques. Au moment de l’enquête, le codage des médicaments n’était pas exhaustif.L’enquête porte sur la prise en charge des 611 080 diabétiques identifiés par les codes desmédicaments remboursés, soit environ trois-quarts de l’ensemble des malades. Toutefois,compte tenu des caractéristiques de la montée en charge de ce codage, les résultatsobservés sur ces malades peuvent être extrapolés à la population entière des diabétiquesexclusivement traités par hypoglycémiants oraux.

L’enquête s’est attachée à mesurer le niveau d’utilisation de certains paramètresbiologiques ou actes médicaux faisant l’objet de recommandations par l’Agence Nationaled’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) publiées en janvier 1999 etconsidérées par tous les acteurs comme l’objectif à atteindre dans les prochaines années.

Les principaux résultats de l’enquête sont les suivants :

• Dans la population protégée du Régime général (CNAMTS), la prévalence du diabète 1

s'établissait à 2,78 % dont 2,25 % pour le diabète exclusivement traité parhypoglycémiants oraux, 0,12 % pour le diabète traité à la fois par insu line et parhypoglycémiants oraux et 0,41 % pour le diabète traité exclusivement par insuline.

• Presque tous les malades traités exclusivement par hypoglycémiants oraux étaienrégulièrement suivis par des médecins généralistes (98,0 %) avec une moyenneannuelle, par malade, de plus de dix consultations ou visites alors que le recours auxendocrinologues libéraux se révélait marginal (seuls 5,7 % des malades avaientconsulté au moins une fois un endocrinologue libéral au cours de la dernière année).Ceci confirme le rôle majeur des médecins généralistes dans le suivi de ces patients.

1 Définie, dans cette enquête, comme le nombre total de malades ayant eu recours au moins une fois durant le

premier trimestre 1999 à un traitement médicamenteux spécifique du diabète rapporté au dernier effectifconnu de la population protégée (31/12/96).


• Pour ces malades exclusivement traités par hypoglycémiants oraux, le suivi, enambulatoire, du contrôle glycémique par le dosage de l’HBA1c, qui devrait à l’avenirse généraliser selon les recommandations de l’ANAES, concernait, sur un semestre,41,4 % des patients. Par ailleurs, 39,3 % des malades avaient bénéficié d’un suiviophtalmologique annuel et 28,1 % d'un ECG de repos. Enfin, la recherche annuelled'une microalbuminurie en dépistage des complications néphrologiques en médecinede ville concernait 10,9 % des malades.

• Il est à noter qu’en matière de contrôle de l’équilibre glycémique, 20,2 % des maladesavaient bénéficié d’au moins quatre glycémies au cours des six derniers mois ce quipeut témoigner d’un excès dans les prescriptions mais aussi de dosages répétés,motivés par un déséquilibre du diabète.

• L'enquête montrait des disparités importantes entre les régions en matière de prise encharge des malades. La région P rovence-Alpes-Côte d’Azur, le Languedoc-Roussillon, l’Aquitaine et la région Midi-Pyrénées se caractérisaient par un recoursfréquent aux différents spécialistes médicaux sans que le suivi biologique par dosaged’HbA1c et recherche de microalbuminurie y soit plus particulièrement conforme auxrecommandations des experts. En Alsace, en Lorraine, en Ile-de-France et dans leNord-Pas-de-Calais, les malades étaient plus jeunes et le suivi biologique était plussouvent conforme aux préconisations de l’ANAES que dans les autres régions.L’Auvergne, la région Poitou-Charentes et surtout le Limousin se caractérisaient pardes malades plus âgés et par une qualité insuffisante du dépistage et du suivi descomplications.

• Une fréquence élevée de consultations et/ou de visites de médecins généralistes n'étaitpas associée à une meilleure prise en charge en terme de dépistage des complicationsdu diabète selon les critères de l’ANAES. Les examens de suivi étaient plus espacéschez les patients très âgés ce qui peut se comprendre. La consultation d’unendocrinologue au cours de l’année et l’exonération du ticket modérateur au titre desaffections de longue durée (au moins durant les premières années) étaient les deuxprincipaux facteurs associés à un meilleur suivi.

Ainsi, l’analyse des procédures diagnostiques mises en œuvre pour suivre le diabète de type 2et dépister l’apparition de ses complications montrait que la prise en charge de cette maladie,était, en 1998, encore loin d’être optimale. Mais ce bilan, qui pourrait être qualifié de négatif sil’on ne tenait pas compte de la date de diffusion des recommandations de l’ANAES (janvier1999), postérieure à celle de notre observation, doit être, avant tout, considéré comme unnouveau départ pour cette pathologie en permettant, demain, de mesurer l’impact des actionsentreprises par l’ensemble des acteurs. A l’avenir, l’évaluation des moyens mis en œuvre poursuivre le diabète devra toutefois, pour en améliorer la pertinence, être impérativementcomplétée d’une évaluation des résultats de santé (efficacité du contrôle glycémique etfréquence des complications dégénératives).


SUMMARY

An analysis of French Social Security's national data base (Régime général de l'AssuranceMaladie), which contains all the reimbursements made to affiliated patients, allows us toupdate epidemiologic findings on diabetes treated exclusively by oral hypoglycemic agents andto better understand its initial care and long-term follow-up. This study was performed duringthe first trimester of 1999, utilizing information gathered during preceeding twelve months. Iconstitutes the first step in a public health program instituted by the three principal mandatorynational health plans aimed at improving care given to these patients: it is the first stage of theprogram, intended to record the present level of care, and will be followed by a second stagecomprised by direct initiatives and finally a third stage which will assess the impact of theprogram.

The present level of care was determined by directly referring to SocialSecurity's computerized data base. The unique correlation between treateddiabetes and hypoglycemic drugs allowed us to identify these patients and todetermine the level of care they received by isolating the diabetes-specificlaboratory and clinical tests, which were reimbursed. At the onset of thestudy, the recently initiated drug coding system did not include all themedicines contained in the pharmacopea. We were able to target the caregiven to 611,080 diabetics, approximately only three-quarters of the totalnumber of patients, who were identified by the codes corresponding toreimbursed drugs. However, the new system was sufficiently operational sothat no patient selection bias was produced ; the findings can beextrapolated to the entire population of diabetics treated exclusively by oralhypoglycemic agents.

The study aimed at measuring the utilization of a number of laboratory testsand clinical evaluations recommended by the National Agency forAccreditation and Evaluation in Health Care (ANAES) which were publishedin 1999 and are universally accepted as being a health care goal in the nextfew years.

The main results of the study are:

• In the percentage of the population covered by French Social Security(Régime général CNAMTS), the overall prevalence of diabetes1 is 2.78 % ;2.25 % of the population has diabetes treated exclusively with oralhypoglycemic agents, 0.12 % diabetes treated by both hypoglycemicagents and insulin and 0.14 % diabetes treated exclusively by insulin.

1 Defined, in this study, as being the total number of patients receiving specific diabetes medications at least one time

during the first trimester of 1999 compared to the total number of individuals covered by the national health care system.


• Almost all the patient included in our study (98.0 %) were regularlyfollowed by their family physician with an average yearly number of officevisits or house calls in excess of ten. Only a small number of patientswere followed by out-of-hospital endocrinologists (only 5.7 % of thepatients had seen an endocrinologist during the course of the previousyear). This confirms the major role played by family doctors in the care ofthese patients.

• 41.4 % of the diabetics treated exclusively with oral hypoglycemic agentshad HbA1c determinations on an outpatient basis during a semester.According the recommendations of the ANAES, this blood test shouldbecome the standard in the future for following blood sugar levels.Similarly, 39.3 % of the patients were examined at least once a year by anophthalmologist and 28.1 % had a resting ECG. Finally, 10.9 % of theout-patients had an annual microalbuminuria determination in order toscreen for renal complications.

• We noted that 20.2 % of patients had at least four fasting blood sugarsduring the last six months of the year. This can reflect either an excessivenumber of prescriptions or a justified requirement for frequent follow-upin unstable diabetics

• The study demonstrated that patient care is not the same in each regionof France. In Provence-Alpes-Côte d’Azur, Languedoc-Roussillon,Aquitaine and Midi-Pyrénées, patients are frequently followed by anumber of specialists, yet the use of HbA1c and microalbunuriadeterminations still fall short of the recommendations of experts. InAlsace, Lorraine, Ile-de-France and in the Pas-de-Calais, the patientswere younger and laboratory follow-up was more frequently in accordancewith the guidelines of the ANAES than in other regions of France. InAuvergne, Poitou-Charentes and especially Limousin, patients weregenerally older than elsewhere and screening and follow-up care wasinsufficient.

• More frequent office visits or house calls by family doctors was notcorrelated with better care or improved screening for complications indiabetes according to the recommendations of the ANAES. Among theprincipal discriminating factors correlated to application of the ANAESguidelines was at least one consultation with an out-of-hospitalendocrinologist during the year and the fact that the patient wasexempted from making co-payments (at least during the first few years).

In conclusion, an analysis of the diagnostic tests prescribed for following type 2 diabetes andfor screening for its complications demonstrated that the overall care given was still far frombeing optimal in 1998. However, this appraisal, which can be qualified as negative if one doesnot consider the date the ANAES recommendations were first published (January, 1999), aftercompletion of our study, should rather be considered to be a new starting point for this diseasewhich will allow future assessment of the impact of the actions undertaken by the entire healthcare field. In the future, an evaluation of the means employed in diabetes care and follow-up


must imperatively take into account an evaluation of results in terms of public health (efficacityof the control of blood sugar and the frequency of related degenerative complications), in orderto be more significant.


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1. INTRODUCTION

La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), encoopération avec la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et l’Assurance Maladie desProfessions Indépendantes (AMPI), a retenu comme l’une de ses priorités de gestion desrisques pour les années 1999 et 2000, un programme de santé publique sur la prise encharge du diabète. Le choix du diabète s’explique par un enjeu médical majeur de santépublique.

Dans son rapport de mai 1998 où il estimait la prévalence de cette affection chronique,fréquente et grave à 1,5 millions de malades, le Haut Comité de la Santé Publique (HCSP)a nettement distingué la situation du diabète insulino-traité de celle du diabète noninsulino-traité [1]. Le diabète insulino-traité serait, dans l’ensemble, convenablement prisen charge, préférentiellement en milieu spécialisé. La participation active du malade à lagestion quotidienne de son traitement suppose en effet une éducation initiale,habituellement assurée à l’hôpital, puis une formation continue et un soutien danslesquelles les associations de diabétiques jouent un rôle essentiel [1]. Pour les experts duHaut Comité de la Santé Publique, la situation du diabète non insulino-traité est biendifférente. Ils ont souligné que son dépistage manquait d’efficacité, que l’action desmédecins généralistes semblait insuffisante, que l’observance des malades pourrait êtreaméliorée, que l’éducation face au risque et à la maladie était inadaptée et que lacoordination entre les acteurs du système de soins n’était pas satisfaisante . Le HautComité de la Santé Publique a même qualifié le diabète de type 2 de réalité sanitairepréoccupante [1].

Les finalités du programme mis en œuvre par les trois principaux régimes d’AssuranceMaladie dans les suites du mouvement engagé par la Déclaration de Saint Vincent [2] sontdoubles et rejoignent les préoccupations de l’ensemble des acteurs du système de soins etdes malades :

• contribuer à l’élévation du niveau de qualité de la prise en charge thérapeutique et dusuivi des diabétiques de type 2 pour diminuer la fréquence et la gravité descomplications,

• contribuer à l’optimisation du coût de la prise en charge du diabète.

Pour réussir, ce programme associe des interventions à la fois individuelles et collectives.Au cours de la dernière semaine de mai 1999, le résumé des recommandations de l’AgenceNationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) [3] et de l’Agence Françaisede Sécurité SAnitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) [4] sur la prise en charge dudiabète de type 2 a été diffusé, à tous les médecins libéraux de France. Régionalement, àtravers les Unions Régionales de Caisses d’Assurance Maladie (URCAM), les directionsrégionales des Services Médicaux, les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM),les Caisses de Mutualité Sociale Agricole et les Caisses des Professions Indépendantes,l’Assurance Maladie développe des actions de sensibilisation auprès des usagers et desactions orientées vers la formation médicale continue des médecins. Ces différentes actionsont pour vocation d’être menées en partenariat avec l’ensemble des acteurs du système desanté : professionnels de santé, pouvoirs publics, universités, associations de malades.


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Du 31 mai 1999 à la fin de l’année 1999, chaque médecin libéral ou hospitalier demandantpour un malade une exonération du ticket modérateur (ETM) pour diabète fera l’objetd’un échange confraternel réalisé, le plus souvent possible, au cabinet de ce médecin.L’exonération du ticket modérateur pour raisons médicales est soumise à des dispositionsréglementaires précises. L’article L.322.3.3 du Code de la Sécurité sociale ne prévoit eneffet la suppression de la participation de l’assuré aux prestations en nature servies par lesCaisses d’Assurance Maladie qu’en cas d’affection comportant un traitement prolongé etune thérapeutique particulièrement coûteuse. Le décret n° 86-1380 du 31 décembre 1986[5] fixe la liste de ces trente affections (ALD 30) parmi lesquelles figure le diabète définidans ce texte comme diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvantpas être équilibré par le seul régime.

L’exonération du ticket modérateur au titre des ALD 30 est subordonnée à l’accordpréalable du médecin conseil au vu d’une demande adressée, par le malade ou par sonmédecin traitant, à la caisse de Sécurité sociale. Un malade diabétique ne peut être pris encharge à 100 % qu’après avis favorable du Service Médical. Cet avis est acquis à la doublecondition que le malade soit effectivement atteint de l’affection exonérante et que son étatde santé réponde aux critères médicaux fixés par le Haut Comité Médical de la Sécuritésociale (HCMSS) pour cette pathologie [6]. En application des articles L. 322.3.3 eL. 324.1 du Code de la Sécurité sociale, l’accord du médecin conseil implique la signatureconjointe, avec le médecin traitant, d’un Protocole Inter-Régimes d’Examen Spécial(PIRES) qui comporte le diagnostic de l’affection exonérante, les principaux argumentscliniques et paracliniques sur lesquels repose la demande d’ETM et le projet thérapeutiquedu médecin incluant les examens de suivi envisagés et leur fréquence.

La procédure d’exonération du ticket modérateur offre donc l’opportunité, pour lemédecin conseil, de rencontrer le médecin traitant et de s’entretenir avec lui du projetthérapeutique pour son malade à l’occasion d’une décision médico-administrativeimportante : la prise en charge du diabète à 100 % par l’Assurance Maladie.

Les différentes interventions visant à améliorer les pratiques médicales au regard desrecommandations de bonne pratique clinique (RBPC) ou autres modalités de « guide-lines » n’ont pas toutes la même efficacité [7]. Il apparaît que les interventions dontl’efficacité est la mieux démontrée et la plus forte sont, d’une part, les visites à domicilequi permettent de s’entretenir directement avec le médecin de ces recommandations et,d’autre part, l’utilisation d’une fonction « rappel » ou « reminder » qui consiste à rappelerles recommandations au professionnel au moment de la prise de décision médicale. Lademande d’exonération du ticket modérateur pouvant être assimilée à une décisionmédicale, l’Assurance Maladie a choisi d’exercer cette fonction de « reminder » à cetteoccasion en demandant aux médecins conseils de se déplacer aux cabinets des médecinstraitants pour leur rappeler que les recommandations de l’ANAES et de l’AFSSAPS sontpour elle, garantes actuellement des meilleures prises en charge possibles des malades.

En pratique, la démarche adoptée dans ce programme de santé publique consiste, dans unpremier temps, lors d’une demande d’exonération du ticket modérateur au titre desALD 30 pour diabète, à convoquer systématiquement le malade pour un examen médicalPuis, dans un second temps, le médecin conseil contacte le médecin traitant pour convenir,avec lui, des modalités d’une rencontre au cours de laquelle le dialogue porte à la fois surles recommandations de bonne pratique et sur le projet thérapeutique concernant son


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malade. Cet échange, formalisé par la signature d’un PIRES au mieux conforme auxpréconisations de l’ANAES et de l’AFSSAPS adaptées à l’état de santé de chaque malade,se déroule préférentiellement au cabinet médical du médecin traitant.

L’Assurance Maladie a prévu de mesurer l’impact de ce programme d’interventionsmultiples au plan national et régional, au cours de l’année 2000. Cette évaluation impliqued’avoir, préalablement, dressé un état des lieux détaillé de la prise en charge des maladespuis d’en réaliser un second, ultérieurement, à distance des interventions et selon lesmêmes modalités (étude de type avant/après).

Le présent document qui présente l’état des lieux initial de la prise en charge des patients,dans la population protégée du Régime général, a pour objectif de répondre aux questionssuivantes :

• Quelles sont les caractéristiques de la population traitée exclusivement parhypoglycémiants oraux : sa prévalence, ses caractéristiques d’âge et de sexe, la naturedes traitements médicamenteux du diabète et des pathologies associées, le mode deprise en charge par l’Assurance Maladie (exonération du ticket modérateur) ?

• Qui assume le suivi de cette population : les médecins généralistes, les endocrinologues,

les spécialistes de médecine interne • Quels sont les moyens mis en œuvre pour assurer le suivi de l’équilibre glycémique : la

fréquence des dosages au laboratoire des glycémies et de l’hémoglobine glyquée ? • Quel suivi ou dépistage des complications ophtalmologiques est réalisé ? • Quel suivi ou dépistage des complications cardiovasculaires est mis en œuvre ? • Quel suivi ou dépistage d’une hyperlipidémie est réalisé ? • Quel suivi ou dépistage des complications néphrologiques est mis en œuvre ? • Quel est le suivi dentaire dans cette population ?


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2. MATERIEL ET METHODES

2.1. Présentation générale

Le Régime général des travailleurs salariés dispose dans chaque CPAM, avec lSystème d’Information de l’Assurance Maladie (SIAM), d’une base de données oùsont enregistrées toutes les prestations remboursées aux assurés sociaux. Cette basede données contient des informations administratives et comptables sur lesbénéficiaires de ces prestations, sur les professionnels de santé et sur les montantsremboursés. Si la base de données ne comporte aucune information médicale sur lnature des pathologies traitées, elle renferme cependant, depuis 1997, l’identificationprécise, sous forme de codes, des examens biologiques et des médicaments délivrés.L’entrée en vigueur du codage des examens de biologie date du 1er mars 1997 ; celudes médicaments du 1er octobre de la même année. Il faut rappeler que la mise enplace de ces codages avait notamment pour finalité de réaliser des étudesépidémiologiques et d’évaluer le système de santé. Durant la période de recueil del’information, les taux de codage des médicaments et de la biologie au sein del’ensemble des dépenses liées à ces postes étaient, en France métropolitaine,respectivement de 73,5 % et de 91,1 % en moyenne. C’est pourquoi les chiffresbruts obtenus par les requêtes informatiques pour construire les indicateursépidémiologiques et de qualité des soins ont du être redressés pour tenir compte desinformations manquantes.

La relation bi-univoque entre le diabète traité et les médicaments antidiabétiques(insuline et hypoglycémiants oraux) permet de s’appuyer sur cette base de donnéespour identifier et décrire la prise en charge des malades sur une période déterminée.Dans ses grandes lignes, la démarche retenue pour réaliser cette étude a consisté,d’abord, à identifier, par le codage des médicaments, les seuls bénéficiaires à qui aumoins un médicament antidiabétique a été remboursé sur une période de trois mois,puis à interroger rétrospectivement les bases de données des CPAM pourcomptabiliser les prestations remboursées durant l’année précédente. Le codage dela biologie apporte des informations très précises sur la nature des examensbiologiques prescrits. Il n’en est pas de même pour les actes médicaux car, enl’absence de codage, il n’est pas possible aujourd’hui, sauf exceptions, de connaîtrele type d’acte spécialisé réalisé. L’une de ces exceptions est la réalisation d’unélectrocardiogramme (ECG) par un médecin généraliste car la cotation en esspécifique (K 6,5 en sus de l’acte intellectuel coté C ou V). Toutefois, tous leshonoraires médicaux et paramédicaux sont enregistrés pour chaque malade et il estainsi permis de connaître la fréquence du recours des diabétiques aux différentspécialistes.

Le SIAM enregistre tous les examens et les soins réalisés en ambulatoire ainsi queles médicaments remboursés, qu’ils aient été prescrits par un médecin libéral ou parun praticien hospitalier (à la sortie d’une hospitalisation ou en consultation externe).En revanche, n’y figurent pas les actes et les examens pratiqués au cours deshospitalisations dans les établissements soumis au budget global (hôpital public) ouau cours des consultations externes dans ces mêmes établissements car, ici, lesremboursements correspondent à des valorisations de séjours rattachées à l’individu


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pour les hospitalisations et à des masses financières globales non affectées au patientpour les consultations externes.

Le présent document ne s’attache qu’à l’état des lieux, en 1998, de la prise encharge et du suivi des seuls diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiantsoraux. Cet état des lieux comporte trois volets :

• la description de cette population (prévalence, caractéristiques d’âge et de sexe,nature des traitements médicamenteux antidiabétiques et associés, exonérationdu ticket modérateur),

• la prise en charge et le suivi des malades (suivi par le généraliste, recours auxspécialistes, suivi de l’équilibre glycémique, moyens mis en œuvre pour ledépistage des complications du diabète),

• les variations géographiques de la qualité de cette prise en charge en s’appuyantsur une comparaison entre les régions et sur une analyse multidimensionnelle.

2.2. Définition de la population des individus statistiques

La population cible des individus statistiques est celle des diabétiques traitésexclusivement par au moins un hypoglycémiant oral en excluant les malades sousinsuline. La population source est définie comme l’ensemble des bénéficiaires del’Assurance Maladie pour lesquels au moins un hypoglycémiant oral a étéremboursé, au moins une fois, au cours des trois mois d’inclusion (décembre 1998 àfévrier 1999) 1 par le Régime général des travailleurs salariés stricto sensu2 avec uncode CIP3 permettant de l’identifier mais sans aucun remboursement, sur la mêmpériode, de prescription d’insuline.

La liste des hypoglycémiants oraux pris en compte (cf. annexe 1) comporte lesbiguanides, les sulfamides hypoglycémiants et les inhibiteurs des alpha-glucosidases.Les adjuvants ont été exclus, le benfluorex en particulier.

La validation de l’information a porté sur l’ensemble des variables et a conduit àexclure les individus comportant des données manquantes dans les fichiers desCPAM.

• l’âge et/ou le sexe inconnus correspondent, la plupart du temps, à des patientsdécédés durant la période d’inclusion ou ayant changé de caisse d’affiliati :3 367 individus (0,5 %),

1 En accord avec les concepteurs du programme, certaines CPAM ont décalé la période d’inclusion des

diabétiques d’un ou de deux mois (janvier à mars 1999 ou février à avril 1999), voire, exceptionnellement, detrois mois. Pour 44 CPAM le dernier mois de recueil de l’information était celui de février 1999. Pour 66autres c’était celui de mars 1999, pour 5 celui d’avril 1999 et pour 5 celui de mai 1999.

2 Le Régime général stricto sensu exclut les sections locales mutualistes (MGEN, Fonction publique, MGPTT,Mutuelles étudiantes, etc.) qui représentent 16 % de la population protégée par le Régime général.

3 Le code CIP (Club Inter Pharmaceutique) est le numéro d’identification à sept chiffres de l’autorisation demise sur le marché (AMM), publié au Journal Officiel, attribué à chaque spécialité pharmaceutique.


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• certains champs n’étaient pas renseignés (remboursements de transport, dematériel ou de pharmacie) : 3 individus (< 0,001 %).

Au total, 611 080 malades, sur les 614 450 diabétiques (exclusivement traités parhypoglycémiants oraux) identifiés initialement dans les bases de données du SIAM,soit 99,5 %, ont été inclus dans l’enquête.

2.3. La constitution de la base de données et les modalités de recueil del’information

Cette enquête repose sur la constitution d’une base de données issue des systèmesd’information de l’ensemble de 120 caisses métropolitaines du Régime général.L’information a été obtenue en exploitant les résultats d’une série de requêtesparamétrées lancées sur les bases de données de chaque CPAM où sont enregistrésl’ensemble des décomptes du Régime général (hors sections locales mutualistes).Les requêtes informatiques étaient identiques sur l’ensemble du territoiremétropolitain afin d’assurer une parfaite comparabilité des résultats obtenus. LeSIAM, enrichi des données des codes des médicaments et de la biologie, a fail’objet d’une déclaration auprès de la CNIL qui en a autorisé l’usage.

Ces résultats, extraits du SIAM, ne proviennent donc pas d’une enquête déclarativeauprès de malades et/ou de médecins. Si ce mode de recueil des données,entièrement automatisé, ne présente aucun des inconvénients habituels propres auxenquêtes déclaratives (biais de mémorisation, fiabilité imparfaite des informationsrecueillies, difficultés du traitement des non réponses) il exclut, en revanche, pardéfinition, les actes ou les prestations non présentés au remboursement.

La base de données nationale de l’étude « diabète » contenait, au 30 juin 1999,l’ensemble des informations provenant des requêtes lancées sur le SIAM de 120CPAM sur les 128 de la France métropolitaine. Pour huit CPAM en effet, cesrésultats n’étaient pas disponibles à cette date. Dans les régions de Basse et Haute-Normandie les requêtes adaptées à l’environnement SIAM propre à ces secteursgéographiques n’étaient pas opérationnelles.

A l’issue des requêtes lancées sur le SIAM, les informations recueillies, strictemenanonymes, se présentaient sous forme de fichiers comportant, pour chaque CPAM,autant de lignes que de malades. Ces fichiers comprenaient 48 variables pouvant êtreclassées en quatre catégories :

• Variables épidémiologiques (âge, sexe, identification de la CPAM d’affiliation,bénéfice ou non de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD 30ou à un autre titre, ancienneté de l’exonération du ticket modérateur pour lesmalades en ALD 30)

• Variables relatives à la nature du traitement médicamenteux (biguanides,sulfamides, inhibiteurs des alpha-glucosidases, traitement à viséecardiovasculaire ou hypolipémiant)


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• Variables relatives à la nature du suivi médica : nombres d’actes de généralisteau cours de la dernière année, d’endocrinologue, de spécialiste de médecineinterne, de cardiologue, d’ophtalmologiste, de néphrologue, de chirurgien-dentiste, nombre d’actes de biologie au cours des 6 derniers mois ou de ladernière année selon les paramètres recherchés (HbA1C, glycémie, bilanlipidique1, créatinininémie, dosage de microalbuminurie), notion de séjour enhospitalisation publique ou en hospitalisation privée, etc.

• Variables économiques (montants des remboursements sur la dernière année :actes professionnels, actes de biologie, soins infirmiers, actes de kinésithérapie,pharmacie, transports, matériels divers, remboursements en rapport avec unehospitalisation dans un établissement public ou privé)

Une étude complémentaire a été effectuée pour le suivi ophtalmologique et le suivdentaire de la population générale afin d’établir une comparaison avec les donnéesde la population des diabétiques. Cette analyse 2 a été réalisée à partir de requêtessimilaires sur les données de remboursement de l’Assurance Maladie de la régiMidi-Pyrénées.

2.4. Les critères retenus pour assurer la représentativité de la population dediabétiques, caisse primaire par caisse primaire.

Au cours de l’année 1998, la montée en charge du codage de la pharmacie 3 a étéprogressive et inégale. Ainsi, au début de l’année 1999, elle avait atteint 73,5 % surl’ensemble du territoire mais avec une large dispersion selon les CPAM (de 2,8 % à95,0 %). Sur les deux seules caisses primaires dont le taux de montée en chargeétait, en février 1999, inférieur à 10 % (Marseille : 2,8 % et Saint-Brieuc : 7,5 %), lebiais de mesure induit par le défaut d’exhaustivité de la montée en charge du codagede la pharmacie n’autorisait pas à exploiter les données les concernant.

Pour toutes les autres CPAM, soit 118 caisses, avant d’effectuer les redressementsnécessaires (extrapolation à l’ensemble des diabétiques des résultats observés sur lesseuls malades dont la pharmacie était codée), la représentativité effective de lapopulation de diabétiques identifiée par les requêtes sur le SIAM devait être,préalablement, vérifiée. A titre d’exemple, avec un taux de montée en charge ducodage de 50 %, est-on véritablement en droit, pour estimer la prévalence dudiabète, de simplement doubler l’effectif des malades identifiés par les codes desmédicaments remboursés et donc sélectionnés par les requêtes informatiques ?

1 Cholestérolémie, Triglycéridémie et Bilan lipidique complet défini comme l’exploration (et le typage

éventuel) d’une anomalie lipidique. Le dosage du HDL cholestérol n’est pas remboursé par l’AssuranceMaladie.

2 La structure d’âge de la population générale étant différente de celle de la population des diabétiques (lesdiabétiques sont plus âgés), une standardisation directe sur les classes d’âge a été nécessaire.

3 Le taux de montée en charge du codage de la pharmacie est le rapport entre le montant de la pharmacie codéeet le montant remboursé total de la pharmacie.


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La montée en charge du codage de la pharmacie dans les bases de données desCPAM est, en grande partie, subordonnée à la télétransmission des facturations parles pharmacies d’officine. Or, l’hypothèse que la clientèle des pharmacies ayant optépour des raisons techniques plus tardivement que les autres pour la télétransmissides données, puisse être particulière 1 ne paraît pas réaliste. Cette réflexion nous aconduit à appliquer un coefficient de redressement calculé en fonction du taux demontée en charge du codage sur la CPAM. Cette approche pragmatique eslargement confortée par l’analyse de l’évolution comparée du nombre de diabétiquesidentifiés par le codage des médicaments, mois par mois, et des taux de montée encharge du codage.

Dans la plupart des cas, en effet, comme le montre l’exemple d’une CPAM sur lfigure 1, le taux de progression des effectifs des diabétiques est corrélé à ce taux demontée en charge du codage. En d’autres termes, il est permis d’en conclure que lesdiabétiques enregistrés au moment où le taux de codage n’est encore que de 30 à40 % se comportent comme un échantillon représentatif de l’ensemble desdiabétiques présents sur la CPAM. C’est ce qui peut justifier d’estimer alors, aprèsredressement, la prévalence du diabète et la prise en charge effective des malades entenant compte de ces taux de codage.

Figure 1 Diagramme de progression du nombre de diabétiques enregistrés pour uneCPAM mois par mois selon le taux de montée en charge du codage de lapharmacie (chaque point représente les données d’un mois différent deremboursement

1 En matière de morbidité ou de caractéristiques sociologiques.

Taux de codage de la pharmacie

807060504030

Nom

bre

de d

iabé

tique

s en

regi

stré

s

5000

4000

3000

2000

1000


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Le calcul du coefficient de détermination (indicateur de qualité de la régressilinéaire) permet de mesurer la corrélation entre les taux mensuels de montée encharge du codage de la pharmacie et l’effectif mensuel, correspondant, de lpopulation de diabétiques enregistrée sur le SIAM. Il se conçoit facilement qu’unebonne corrélation (coefficient de détermination supérieur à 0,8) permet de présagerd’une bonne représentativité de la population des diabétiques enregistrés puisquecette valeur signifie que la montée en charge du codage, mois après mois, a étérégulière et suffisamment répartie au hasard pour ne pas entraîner de biais desélection. Pour 69 % des CPAM ce coefficient était d’ailleurs supérieur à 0,8 et pour55 % il était même supérieur à 0,9 (Tableau I).

Pour 36 CPAM dont le taux de codage avait dépassé 10 %, la valeur de cecoefficient était néanmoins inférieure à 0,8 témoignant, ainsi, d’une montée encharge un peu plus chaotique et sans doute moins homogène. En fait, la médiocrevaleur du coefficient de détermination (inférieur à 0,8) ne s’explique que parquelques valeurs atypiques correspondant aux données d’un mois de moindreremboursement (février ou août) ce qui n’affecterait probablement pas lareprésentativité des diabétiques inclus dans l’étude. Mais, surtout, pour ces 36CPAM, le taux de montée en charge du codage de la pharmacie lors du dernier moisde recueil de l’information avait dépassé un seuil de 66 % qui garantissait unereprésentativité satisfaisante de la population incluse puisque ses caractéristiques nepouvaient être que très proches de celle de la population exhaustive.

Tableau I : Répartition des CPAM selon le taux de montée en charge du codage de lapharmacie au cours du dernier mois de recueil de l’information et valeur dcoefficient de détermination (indicateur de qualité de la régression linéaire)

Coeff. de détermination

Taux de codage

< 0,8 0,9 > Coeff. > 0,8 > 0,9 TOTAL

moins de 10 % 1 − 1 2 *

entre 10 et 33 % − − 2 2

entre 33 et 66 % − 2 20 22

entre 66 et 90 % 28 15 41 84

plus de 90 % 8 − 2 10

TOTAL 37 17 66 120

* Ces deux caisses (Saint-Brieuc et Marseille) ont été exclues des résultats.

2.5. La prise en compte des données manquantes

2.5.1. La correction liée au codage partiel de la pharmacie


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Pour le calcul de la prévalence, le défaut d’exhaustivité du codage de lapharmacie impose de corriger l’effectif brut des diabétiques identifiés par larequête en lui appliquant un coefficient de redressement (cr), spécifique àchaque CPAM, calculé en fonction du taux de montée en charge (tc) atteinpar cette CPAM au cours de l’inclusion (Tableau II pour l’exemple de lrégion Poitou-Charentes) :

cr = 1/tc

Le taux de prévalence régionale est alors obtenu en rapportant la sommedes effectifs corrigés, calculés sur chaque CPAM, à la population protégéepar le Régime général stricto sensu1. De la même manière, le taux deprévalence nationale est obtenu à partir de la somme des effectifs corrigéssur chaque région rapportée à la population protégée par le Régime généralstricto sensu (CPAM de Marseille et Saint Brieuc exclues).

Tableau II : Effectifs des diabétiques après application du coefficient deredressement (exemple de la région Poitou-Charentes)

CPAMTAUX DE CODAGE (tc) COEFFICIENT DE

REDRESSEMENT (1/tc)n

(observé)nc

(calculé)

ANGOULEME 66,76 % 1,498 3 171 4 750

LA ROCHELLE 68,31 % 1,464 5 490 8 037

NIORT 92,28 % 1,084 3 893 4 219

POITIERS 32,10 % 3,115 1 706 5 314

TOTAL −−−− −−−− 14 260 22 320

Cette démarche permet de corriger l’effectif de 611 080 diabétiques(exclusivement traités par hypoglycémiants oraux) identifiés dans les basesde données du SIAM, pour obtenir, en définitive, un effectif calculé de827 882 malades 2 pour 36 744 718 de population protégée.

Ainsi, tous les indicateurs régionaux et nationaux (tant pour lescaractéristiques de la population que pour les indicateurs de suivi) sont desindicateurs construits et les résultats présentés dans ce document sont, tous,des résultats pondérés. A titre d’exemple, il n’est pas possible de calculer,sur une région, le taux de diabétiques ayant consulté au moins une fois unophtalmologiste durant la dernière année sans s’interroger préalablemensur les poids respectifs de chaque CPAM dans la construction de cetindicateur régional. La disparité des taux de codage de la pharmacie

1 L’effectif de la population protégée par le Régime général stricto sensu (assurés mais aussi ayant droits)

s’élevait, au 31/12/96, sur les 118 CPAM incluses dans notre enquête, à 36 744 718 personnes (Dossie« Etudes et Statistiques » « La population protégée par les régimes de sécurité sociale ». n°43. Mai 1999).

2 Les effectifs des diabétiques et de la population protégée des CPAM de Marseille et de Saint-Brieuc ne sontpas pris en compte dans ces calculs.


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reviendrait en effet à sur-représenter les pratiques observées sur une petiteCPAM si le codage de la pharmacie y était presque exhaustif et,inversement, à sous-représenter les pratiques observées sur une CPAM deplus grande importance si le taux de codage de la pharmacie y était bieninférieur.

La pondération s’effectue en calculant un coefficient cpi) spécifique àchaque CPAM i qui tient compte du poids que cette CPAM devrait avoien matière de prise en charge du diabète si le codage de la pharmacie y étaitexhaustif. Ce coefficient s’obtient en rapportant l’effectif corrigé dediabétiques sur la CPAM i ( nci ) à la somme des effectifs corrigés surl’ensemble de la région (Σ nci ) (Tableau III).

cpi = nci / Σ nci

Le calcul de la valeur pondérée de l’indicateur régional de prise en charge(Ir) consiste, alors, à additionner les valeurs pondérées (affectées ducoefficient cpi) de cet indicateur (I) sur chaque CPAM.

Ir = Σ (I cpi)

La même procédure est appliquée pour obtenir des résultats nationaux.

Tableau III : Calculs des coefficients de pondération (exemple de la région PoitouCharentes et de la proportion, parmi les diabétiques de type 2, demalades exclusivement traités par sulfamides hypoglycémiants)

CPAMn

(observé)nc

(calculé) COEFFICIENTDE

PONDERATION

% de maladestraités parsulfamides

ANGOULEME 3 171 4 750 4 750 / 22 320 42,3 %

LA ROCHELLE 5 490 8 037 8 037 / 22 320 44,6 %

NIORT 3 893 4 219 4 219 / 22 320 52,7 %

POITIERS 1 706 5 314 5 314 / 22 320 41,0 %

REGION 14 260 22 320 - 44,8 % / 45,9 %

Dans l’exemple de la région Poitou-Charentes, ce mode de calcul aboutit un taux régional de 44,8 % contre 45,9 % sans pondération.

2.5.2. La correction liée au codage partiel de la biologie

Le taux global de codage de la biologie 1 de l’ensemble des diabétiquesinclus dans notre étude s’élevait à 91,1 %. Individuellement, près d’un

1 Le taux de codage est défini comme le rapport entre la somme des coefficients B codés et la somme totale des

coefficients B.


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malade sur cinq (18,1 %) a é é remboursé d’au moins un examenbiologique non codé (Tableau IV). Il existe par conséquent une réelle,quoique modeste, perte d’information puisque parmi ces examensbiologiques non codés, certains, qui ne peuvent être identifiés, ont étprescrits pour suivre la prise en charge du diabète. Cette perted’information n’affecte, par définition, que les indicateurs se rapportant ausuivi biologique du diabète (dosage de l’HbA1c, glycémie, créatininémie,recherche d’une microalbuminurie, cholestérolémie et dosage destriglycérides). Le tableau IV montre que les malades dont au moinsquelques coefficients B n’étaient pas codés, avaient été remboursés d’unnombre plus important d’examens biologiques que les autres malades. Cecipeut d’abord s’expliquer par le fait qu’en toute logique plus un maladebénéficie d’examens biologiques plus il y a de risques que, parmi cesexamens, au moins un n’ait pas été codé… Ceci peut également s’expliquerpar le fait que les coefficients de biologie non codés correspondent souvent,mais pas toujours, à des actes de biologie télétransmis par les cliniquesprivées et que les malades hospitalisés sont des malades dont l’état de santéjustifie un nombre d’examens biologiques plus important que les autresmalades.

Tableau IV : Répartition des diabétiques non insulino-traités et nombre moyen decoefficients B par malade selon la montée en charge du codage desexamens biologiques

LES MALADESMONTEE EN CHARGEDU CODAGE DE LA

BIOLOGIE n ( nonpondéré)

%

NOMBRE MOYEN DECOEFF. B / MALADE

Codage total 454 258 74,3 % 449,5

Codage partiel 100 619 16,5 % 727,3

Aucun codage 10 069 1,6 % 226,7

Pas de biologie 46 134 7,6 % 0,0

TOTAL 611 080 100,0 % 457,6

Pour tenir compte de cette perte d’information, n’affectant toutefois qu’unnombre limité d’examens (moins de 9 % des coefficients), nous avonsadopté une démarche de correction des résultats qui s’apparente à unestandardisation sur le nombre de coefficients B remboursés. Ainsi, dans unpremier temps, les valeurs des indicateurs concernés par la biologie ont étécalculées dans la seule population de diabétiques dont tous les examensétaient codés (l’information médicale y était exhaustive). Ces calculs ont étéeffectués dans chaque classe de cette population définie par un montant decoefficients B remboursés (malades ayant eu moins de 100 coefficients Bremboursés dans l’année ; de 101 à 200 ; de 201 à 300 ; de 301 à 400 ; de401 à 500 ; de 501 à 600 ; de 601 à 800 ; de 801 à 1 200 ; plus de 1 200).Puis, pour chaque classe de coefficients B remboursés équivalente, les taux


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réels, observés dans la première population (codage total), ont étéappliqués à la population dont au moins un examen biologique n’était pascodé (codage partiel ou nul). Ce calcul a été effectué pour chaque CPAM.

Cette démarche de standardisation sur le nombre de coefficientsremboursés par l’Assurance Maladie, repose sur l’hypothèse que, pour unmalade donné, le fait que ses examens soient ou non codés est indépendantde la qualité de la prise en charge de sa maladie. Cela sous-tend que lespopulations dont tous les examens biologiques ont été codés devraient êtreidentiques, au moins en terme de caractéristiques d’âge et de sexe, à cellesdont au moins un examen biologique n’a pas été codé. Cette hypothèse aété testée par le calcul d’intervalles de confiance en considérant lesdiabétiques dont tous les examens biologiques n’ont pas été codés commeun échantillon aléatoire de la population générale des diabétiques. Il s’avèreque les caractéristiques de la population générale de diabétiques ne différentpas significativement (au risque 5 %) de celles de la population avec codagepartiel ou nul ce qui, par analogie avec la démarche exposée par T.H. eR.J. Wonnacott [8], permet d’accepter notre hypothèse. En d’autrestermes, les diabétiques dont au moins un examen biologique n’a pas étécodé ne sont pas significativement différents, en terme d’âge et de sexe, desautres diabétiques (du moins pour 13 des 18 intervalles de confiancecalculés et présentés dans le tableau V).

Tableau V : Comparaisons du pourcentage de femmes et des âges moyens parmila population totale de diabétiques et parmi la population aveccodage partiel de la biologie remboursée (intervalles de confiance)selon la classe de coefficients B remboursés

% de femmes âges moyens (en années)nombre de B pop. totale. IC (codage partiel) pop. totale. IC (codage partiel)

1 à 100 B 48,0 % [46,0 - 49,0] 63,1 [62,2 - 63,0]101 à 200 B 47,4 % [45,5 - 47,3] 63,8 [63,3 - 63,7]201 à 300 B 47,4 % [45,9 - 47,5] 64,1 [63,7 - 64,1]301 à 400 B 47,7 % [46,4 - 48,0] 64,3 [64,0 - 64,4]401 à 500 B 48,4 % [46,5 - 48,3] 64,6 [64,3 - 64,7]501 à 600 B 48,7 % [47,2 - 49,2] 64,9 [64,6 - 65,0]601 à 800 B 49,8 % [47,9 - 49,5] 65,4 [65,2 - 65,6]801 à 1200 B 50,6 % [49,7 - 51,3] 66,0 [65,9 - 66,3]plus de 1200 B 48,4 % [46,8 - 48,4] 67,1 [67,1 - 67,5]

Enfin, deux situations exceptionnelles ont fait l’objet d’un traitementparticulier :

• Les caisses primaires peuvent procéder à des régularisations(remboursements de « trop perçu »). Ces régularisations modifient aposteriori les bases de données du SIAM et peuvent, en conséquence,être à l’origine de situations inhabituelles comme le fait que l a sommedes coefficients B codés dépasse la somme totale des coefficients Bremboursés (287 individus étaient dans ce cas soit 0,05 %).

• Pour certains individus, la différence entre la somme totale descoefficients B remboursés et la somme de coefficients B codés étaitinférieure à 10, alors que tous les examens de suivi recherchés avaient


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une cotation supérieure à B10 (1 841 individus étaient dans ce cas soit0,3 %).

Pour les malades concernés par l’une ou l’autre de ces deux situations nousavons considéré que le codage de leurs examens biologiques était totalpuisqu’il n’y avait pas de perte d’information.

2.5.3. La correction liée à l’hospitalisation publique

Les examens réalisés en consultation externe ou au cours d’unehospitalisation dans un établissement soumis au budget global ne figurenpas dans le SIAM. Pour tenir compte de cette difficulté, les indicateurs dequalité du suivi du diabète sont présentés dans ce document, du moinsquand ce calcul est pertinent, avec deux valeurs différentes qui apportent,l’une et l’autre, une information particulière :

• La première valeur est obtenue en calculant le taux de maladescorrectement suivis en ambulatoire sur l’ensemble de la population desdiabétiques qu’ils aient été ou non hospitalisés durant l’année. C’est lsuivi qualifié de « suivi ambulatoire » dans les tableaux de résultats.

• La seconde valeur repose sur le postulat que certains malades ontbénéficié d’un suivi satisfaisant même si l’information correspondanten’est pas disponible (examens ou actes réalisés à l’hôpital). Ce secondcalcul revient à majorer le chiffre du suivi ambulatoire en tenancompte, parmi les seuls malades n’ayant pas bénéficié de l’examenconsidéré, de ceux qui ont cependant été hospitalisés durant l’annéedans l’une des disciplines médico-tarifaires (DMT) sélectionnées1 ainsique de ceux dont au moins une des prescriptions de médicamenthypoglycémiant a été rédigée par un praticien hospitalier. C’est le suivi« avec hospitalisation » qui figure dans les tableaux de résultats.

Ces deux informations ne sont pas contradictoires mais complémentaires.Elles permettent d’évaluer, chacune à leur manière, la qualité de la prise encharge des communautés de malades. La seconde, plus optimiste, donne unchiffre plafond en partant du principe que tous les malades hospitalisés ontété correctement pris en charge. La première s’intéresse au suivi strictemenambulatoire des malades compte tenu du fait qu’une hospitalisation 2, mêmeen diabétologie, n’est qu’une présomption de la bonne prise en charge d’unmalade.

2.6. Les référentiels médicaux

1 La liste en est donnée en annexe 2.2 Au moins pour les dosages d’HbA1c


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L’état des lieux de la prise en charge des diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux s’appuie sur les recommandations de l’ANAES parues enjanvier 1999 [3]. Ces recommandations ne s’appliquent qu’au suivi du patiendiabétique de type 2 et non pas au suivi des complications. Cependant, dans le casde diabètes déjà compliqués, les règles de dépistage et de prévention des autrescomplications n'ont pas à être modifiées. Bien au contraire, ces règles devraienmême être, alors, particulièrement respectées puisque la présence d’unecomplication constitue un facteur de risque supplémentaire.

L’application de certaines recommandations n’a pu être évaluée en raison del’impossibilité de repérer dans les données de remboursement de l’AssuranceMaladie certains actes sans codification tels que l’examen clinique des pieds oul’examen neurologique.

Les recommandations sur lesquelles s’appuie notre évaluation sont rappelées dansles paragraphes suivants.

Pour les experts de l’ANAES, le suivi du contrôle glycémique des diabétiques detype 2 repose, en priorité, sur le dosage de l’HbA1c qui devrait être réalisé tous lestrois ou quatre mois. Ils estiment que la mesure de la glycémie au laboratoire n’estpas indispensable même si elle garde un intérêt dans certains cas très particuliersnotamment lorsque les techniques de dosage de l'hémoglobine glyquée ne répondentpas aux exigences de qualité. Ils rappellent que si la glycémie à jeun est l’indexvalidé du diagnostic de diabète sucré, c’est l’HbA1c qui est l’index validé de lasurveillance du contrôle glycémique . Les participants à la réunion organisée enoctobre 1989 par l’Organisation Mondiale de la Santé et la Fédération Internationaldu Diabète avaient, dans leur déclaration connue sous le nom de « déclara ion deSaint-Vincent » [2] recommandé, une fois par trimestre, pour le contrôle du diabète,la mesure de l’hémoglobine glyquée ou de la fructosamine mais ils avaientégalement proposé la glycémie à jeun chez les personnes non traitées par l’insuline.Quelques années plus tard, en 1994, la revue Prescrire, résumant la bibliographie del’époque déclarait que tout le monde s’accorde actuellement pour faire de la pesée,de la glycémie à jeun et de la glycémie postprandiale les clés de la surveillance.Pour le reste les opinions et les pratiques divergent. /…/ L’hémoglobine glycosyléeest souvent utilisée pour la surveillance des diabètes instables. On ne disposecependant pas de la démonstration de son intérêt dans la prise en charge [9]. Ilapparaît ainsi que les préconisations des experts en matière de dosage de l’HbA1csont récentes et datent surtout de la publication de diverses études épidémiologiqueset essais thérapeutiques relatifs au retentissement du contrôle du diabète sur lasurvenue de complications. La principale de ces études, pour le diabète de type 2,est celle de l’United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) publiée en1998 dans le Lancet [10].

Dans le présent document, compte tenu des préconisations des experts en matière defréquence des dosages d’HbA1c (dosage à réaliser tous les trois ou quatre mois),nous avons choisi de mesurer le taux de malades ayant demandé le remboursemend’au moins un dosage au cours des six derniers mois. Cette durée d’observation desix mois est également celle retenue pour comptabiliser les dosages de glycémies.Tous les autres indicateurs reposent sur le suivi des douze derniers mois.


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Le dépistage des complications ophtalmologiques repose, pour l’ANAES, sur unbilan pratiqué par un ophtalmologiste au moment du diagnostic puis, chez lediabétique de type 2 non compliqué, par un bilan annuel comprenant, outre unexamen du fond d’œil réalisé au biomicroscope après dilatation pupillaire, lamesure de l'acuité visuelle après correction optique, la mesure de la pressionintraoculaire et l'examen du cristallin. Dans la déclaration de Saint-Vincent lespréconisations n’étaient pas aussi précises. Certes, il y était écrit que, chaque annéele diabétique est en droit d’attendre un examen ophtalmologique de l’équipe desoins. Mais il y était aussi indiqué que les yeux doivent être examinés tous les deuxans au moins s’il n’existe pas de rétinopathie, plus fréquemment en cas d’affectionintercurrente, insuffisance rénale et hypertension artérielle notamment.

Cette fréquence annuelle pour l’examen ophtalmologique semble peu à peus’imposer depuis quelques années comme en témoignent les recommandations del'Association de Langue Française pour l'Etude du Diabète et des MaladiesMétaboliques (ALFEDIAM) parues en 1996 [11, 12].

L’ANAES recommande aux médecins traitants de pratiquer tous les ans auxdiabétiques de type 2 non compliqués un électrocardiogramme (ECG) de repos ainsiqu’un examen clinique détaillé orienté sur le dépistage des complicationscardiovasculaires. Cette préconisation qui compte tenu de l’état des connaissancesde l’époque, n’était pas évoquée par les participants à la réunion de Saint-Vincentétait, en revanche, en 1996, déjà celle des membres des conseils d’administration etscientifique de l’ALFEDIAM qui recommandaient pour tous les diabétiques noninsulino dépendants (DNID), au moins une fois par an, un examencardiovasculaire complet et un ECG de repos interprété par un médecin compétent[13].

En matière de dépistage des anomalies lipidiques, l’ANAES recommande auxmédecins traitants qui suivent les diabétiques de type 2 de réaliser, une fois par an,un bilan lipidique comportant un dosage du cholestérol total et de sa fraction HDL,un dosage des triglycérides et la mesure ou le calcul du LDL cholestérol. Cespréconisations étaient, à l’exception de celle se rapportant au dosage de l’HDLcholestérol, déjà celles des participants à la réunion de Saint-Vincent qui, dans lesdroits des malades, mentionnaient celui de pouvoir bénéficier, tous les ans, d’undosage sanguin du cholestérol et des triglycérides.

Le dépistage des complications rénales du diabète (néphropathie diabétique le plussouvent) repose, selon les recommandations de l’ANAES, sur la réalisation, tous lesans, d’un dosage sanguin de la créatinine avec mesure de sa clearance urinaire, ainsque sur la mise en évidence d’une protéinurie par bandelette urinaire standard et,quand ce test est négatif, sur la mesure d’une microalbuminurie au laboratoire. Cetterecommandation date, déjà, de quelques années puisque la déclaration de Saint-Vincent, en 1989, préconisait pour tout diabète insulino-dépendant ou non, à partirde cinq années d’évolution, une mesure au moins annuelle de la microalbuminurieet de la tension artérielle.


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Enfin, il apparaît qu’une prise en charge des diabétiques de type 2 conforme auxrecommandations de l’ANAES devrait comporter tous les ans un examen de labouche et des dents.

En matière de traitement médicamenteux, les références médicales opposables,figurant dans la Convention nationale des médecins généralistes de novembre 1998[14] recommandent de ne pas utiliser de sulfamides hypoglycémiants à demi-vilongue chez les patients de plus de 65 ans (carbutamide) ni de sulfamides présentésdans une forme à libération prolongée (glipizide à libération prolongée). Dans laprécédente Convention [15], signée en mars 1997, ce seuil était fixé à 70 ans. Cesmêmes références indiquent qu’il n’y a pas lieu de prescrire un biguanide ou unsulfamide hypoglycémiant sans surveillance de la créatinine.

2.7. L’exploitation des données

L’exploitation des données anonymes a été réalisée à l’Echelon National du ServiceMédical de la CNAMTS avec le logiciel SPSS 6.1.3 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

En matière d’analyse multivariée, les méthodes statistiques utilisées ont été l’analysefactorielle des correspondances multiples (AFCM) et l’analyse en composantesprincipales (ACP).

Les résultats présentés dans ce document le sont sans intervalles de confiance car lpopulation incluse dans notre enquête n’est pas, stricto sensu, un échantillon mais’apparente à une population exhaustive. Les différences observées n’ont pas ététestées. En effet, compte tenu de l’effectif très important de la population del’enquête (plus de 611 000 diabétiques), une différence, même minime 1, peut êtresignificative au sens statistique du terme sans pour autant traduire une différencesensible, ayant des conséquences perceptibles en terme de santé publique, dans lecomportement des médecins et la prise en charge des malades.

1 Par exemple, une différence, statistiquement significative (p < 0,05) entre des chiffres de 37,4 % et de 37,6 %,

selon le sexe, pour les taux de malades ayant bénéficié au moins une fois dans l’année d’un examenbiologique.


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3. RESULTATS

Les résultats concernant les diabétiques traités exclusivement par hypoglycémiants orauxportent sur un effectif observé de 611 080 malades équivalent à un effectif redressé de827 882 en tenant compte de la montée en charge du codage des médicaments sur lequerepose leur identification.

3.1. Description de la population exclusivement traitée par hypoglycémiantsoraux

3.1.1. Prévalence

Dans la population des bénéficiaires du Régime général des travailleurssalariés de France métropolitaine stricto sensu1, la prévalence desdiabétiques ayant recours exclusivement à des hypoglycémiants oraux étaitde 2,25 %. Le même type de calcul pour les diabétiques exclusivementtraités par insuline donne une prévalence de 0,41 % et de 0,12 % pour celledes diabétiques associant hypoglycémiants oraux et insuline. La prévalenceglobale de la maladie diabétique avec recours à un traitementmédicamenteux était de 2,78 %.

L’étude des disparités régionales fera l’objet d’un autre document.

3.1.2. Age et sexe

L’âge moyen des malades exclusivement traités par hypoglycémiants orauxétait de 64,3 ans. La répartition des malades par classe d’âge montre que lapopulation âgée de plus de 60 ans représentait plus des deux tiers despatients. A l’inverse, les malades de moins de 40 ans ne constituaient qu’àpeine plus de 2 % de cette population (Tableau VI).

La population des malades exclusivement traités par hypoglycémiants orauxest une population plutôt masculine (51,7 % d’hommes) avec un sex-ratihommes/femmes qui s’établit à 1,07.

Tableau VI Répartition des malades par classe d’âge

CLASSES D’ÂGE %

0 à 39 ans 2,2 %

40 à 59 ans 29,9 %

60 à 79 ans 59,9 %

80 ans et plus 8,0 %

1 L’effectif de la population protégée par le Régime général stricto sensu (assurés mais aussi ayant droits)

s’élevait, au 31/12/96, sur les 118 CPAM incluses dans notre enquête, à 36 744 718 personnes (Dossie« Etudes et Statistiques » « La population protégée par les régimes de sécurité sociale ». n°43. Mai 1999).


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TOTAL 100,0 %

3.1.3 Types de traitements médicamenteux

Parmi les patients traités exclusivement par hypoglycémiants oraux, troimodalités thérapeutiques recouvraient 83 % des situations : lamonothérapie par sulfamides hypoglycémiants (40,8 %), la monothérapiepar biguanides (16,7 %) et la bithérapie associant sulfamides et b iguanides(25,7 %) (Tableau VII).

Tableau VII Répartition des patients traités par hypoglycémiants oraux selon lesclasses thérapeutiques

CLASSES THERAPEUTIQUES % %

Sulfamides seuls 40,8 %

Biguanides seules 16,7 % 61.0 %

Inhibiteurs des alpha-glucosidases seuls 3,5 %

Sulfamides + biguanides 25,7 %

Sulfamides + inh. des alpha-glucosidases 5,7 % 33,1 %

Biguanides + inh. des alpha-glucosidases 1,7 %

Trithérapies 5,9 % 5,9 %

TOTAL 100,0 % 100,0 %

Les sulfamides hypoglycémiants étaient les antidiabétiques oraux les plusfréquemment prescrits puisque les prescriptions de 78,1 % des maladescomportaient au moins une spécialité appartenant à cette classethérapeutique. Cette proportion n’était que de 50,0 % pour les biguanideset de 16,8 % pour les inhibiteurs des alpha-glucosidases1.

Les sulfamides hypoglycémiants à demi vie longue, contre-indiqués après65 ans, étaient, d’une manière générale, rarement prescrits (1,4 % desmalades traités par hypoglycémiants oraux). Cependant, paradoxalement,68,0 % de ces malades étaient âgés de plus de 65 ans et 48,2 % de plus de70 ans.

Des traitements médicamenteux motivés par la présence d’unecomorbibidité et/ou de complications dégénératives étaient très souvenassociés aux hypoglycémiants. Ainsi, un traitement hypolipémiant était

1 Le total des différentes familles thérapeutiques est supérieur à 100 % en raison des associations.


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prescrit à 37,9 % des malades tandis qu’un médicament à visée cardiovasculaire1 l’était à 70,7 % de cette population.

3.1.4. Diabète exclusivement traité par hypoglycémiants oraux etexonération du ticket modérateur

Le diabète est l’une des trente affections de longue durée (ALD 30) d’uneliste permettant de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur. Or apparaît que seuls 69,8 % des diabétiques traités exclusivement parhypoglycémiants oraux bénéficiaient d’une ALD 30. Au sein desdiabétiques en ALD 30 traités exclusivement par hypoglycémiants oraux,un peu plus d’un quart bénéficiaient de l’exonération du ticket modérateurdepuis plus de 10 ans (Tableau VIII).

Tableau VIII : Répartition des malades selon l’ancienneté de l’ALD 30 dans lapopulation traitée par hypoglycémiants oraux

ANCIENNETÉ DE L’ALD %

0 à 2 ans 20,6 %

3 et 4 ans 16,8 %

5 et 6 ans 14,2 %

7 et 8 ans 11,8 %

9 et 10 ans 10,8 %

plus de 10 ans 25,8 %

TOTAL 100,0 %

Par ailleurs, 5,5 % étaient exonérés du ticket modérateur par l’AssuranceMaladie pour un autre motif (affection hors liste, polypathologiinvalidante, invalidité, inaptitude substituée à l’invalidité, article 115).

Pour les 24,7 % qui ne bénéficiaient pas de l’exonération du ticketmodérateur (ETM), la part de ceux qui disposaient d’une couverturecomplémentaire est inconnue.

Les malades non exonérés du ticket modérateur étaient plus jeunes que lesmalades en ALD 30 (62,3 ans en moyenne versus 64,8 ans). L’absenced’exonération du ticket modérateur concernait 40,3 % de la populationappartenant à la classe d’âge de moins de 40 ans mais seulement 18,6 % decelle des plus de 80 ans.

1 Médicaments antihypertenseurs, anti-angoreux, vasodilatateurs, médicaments de l’insuffisance cardiaque.


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3.2. Le suivi de la population traitée exclusivement par hypoglycémiantsoraux

Nous développerons dans ce chapitre la prise en charge des malades exclusivementtraités par hypoglycémiants oraux. Nous nous attacherons, d’abord, à décrire lrecours de ces malades aux différents professionnels de santé (fréquence du suivpar les généralistes et par les endocrinologues) puis, à dresser un état des lieux desmoyens mis en œuvre pour suivre l’équilibre glycémique et pour dépister lescomplications du diabète (complications ophtalmologiques, cardiovasculaires,dépistage ou suivi d’une hyperlipidémie, complications néphrologiques et suividentaire).

3.2.1. Le suivi par le généraliste

La très grande majorité (98,0 %) des malades exclusivement traités parhypoglycémiants oraux ont été remboursés d’au moins un acte(consultation ou visite) de généraliste sur les douze derniers mois. Lamoyenne du nombre d’actes de généraliste remboursés à ces malades en unan s’établissait à 10,2 (soit un peu moins d’un acte par mois).

La répartition des diabétiques en fonction du nombre d’actes degénéralistes remboursés montre que, pour un peu plus de 46 % desmalades, ce chiffre était d’au moins 10 consultations ou visites par an. Prèsde 30 % des diabétiques avaient eu, en moyenne, au moins une consultationou visite de généraliste par mois (Tableau IX).

Tableau IX : Répartition des malades selon le nombre annuel d’actes degénéralistes remboursés dans la population traitée parhypoglycémiants oraux

NOMBRE ANNUEL D’ACTES DEGÉNÉRALISTES REMBOURSÉS %

0 à 3 par an 10,6 %

4 à 6 par an 22,9 %

7 à 9 par an 20,2 %

10 à 12 par an 16,7 %

plus de 12 par an 29,6 %

TOTAL 100,0 %

3.2.2. Le suivi par l’endocrinologue et/ou le spécialiste de médecineinterne


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Au sein des malades traités exclusivement par hypoglycémiants oraux,5,7 % avaient bénéficié au cours de la dernière année d’une consultatiavec un endocrinologue libéral (2,3 % des malades avaient eu au moinstrois consultations dans l’année). Les consultations de spécialistes libérauxde médecine interne avaient, par ailleurs, concerné 2,8 % de ces malades sbien qu’au total 8,2 % d’entre eux avaient été remboursés, au moins unefois dans l’année, d’une consultation ou d’une visite de l’un ou l’autre deces spécialistes (endocrinologue ou spécialiste de médecine interne).

3.2.3. Les moyens mis en oeuvre pour le suivi de l’équilibre glycémique

Dans la population de diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux, le taux de malades ayant été remboursé, enambulatoire, d’au moins un dosage de l’HbA1c durant les six derniers moisétait de 41,4 % (Tableau X). En tenant compte des hospitalisations dans lesétablissements soumis à budget global, ce taux atteignait alors 49,3 %. Ledosage de la glycémie était, en 1998, l’examen biologique le plus prescriten ambulatoire pour suivre le contrôle glycémique des diabétiques de type 2puisque 38,2 % des malades avaient, en six mois, été remboursés d’aumoins une glycémie au laboratoire sans pour autant avoir eu de dosaged’HbA1c durant la même période. Si près d’un malade sur cinq n’avait étremboursé ni de l’un ni de l’autre de ces examens biologiques, seuls 0,5 %étaient exclusivement suivis par des dosages d’HbA1c ce qui correspond,pourtant, à la modalité recommandée en janvier 1999 par l’ANAES. Enfin,79,0 % des malades avaient eu un remboursement de glycémie aulaboratoire, avec ou sans HbA1c associé, au cours du dernier semestre(Tableau XI) tandis que 20,2 % avaient été remboursés d’au moins quatreglycémies au cours des six derniers mois (Tableau XII).

Tableau X : Répartition des malades traités par hypoglycémiants oraux selon lenombre de dosages d’HbA1c remboursés au cours des 6 derniersmois (suivi ambulatoire)

NOMBRE DE DOSAGES D’HBA1C %

Aucun 58,6 %

de 1 à 3 41,0 %

plus de 3 0,4 %

TOTAL 100,0 %

Tableau XI : Taux de malades traités exclusivement par hypoglycémiants oraux etsuivi ambulatoire de l’équilibre glycémique (glycémies et/ou HbA1cremboursés au cours des 6 derniers mois)

MODALITES DE SUIVI %

Dosage de l’HbA1c seul 0,5 %

Glycémie et dosage de l’HbA1c 40,9 %

Glycémie seule 38,2 %


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Ni glycémie ni dosage de l’HbA1c 20,4 %

TOTAL 100,0 %

Tableau XII : Répartition des malades traités par hypoglycémiants oraux selon lenombre de dosages de glycémie remboursés au cours des 6 derniersmois (suivi ambulatoire)

NOMBRE DE DOSAGES DE GLYCEMIE %

Aucun 21,0 %

de 1 à 3 58,8 %

de 4 à 6 15,4 %

plus de 6 4,8 %

TOTAL 100,0 %

Les résultats présentés dans le tableau XIII permettent de caractériser lapopulation ayant été remboursée d’au moins un dosage de l’hémoglobineglyquée. Les différents taux calculés dans ce tableau sont, dans chacune dessous-populations étudiées, ceux des taux de malades à qui, en ambulatoire,au moins un dosage d’HbA1c a été remboursé au cours des six derniersmois.

Tableau XIII : Taux de malades traités par hypoglycémiants orau antbénéficié, sur une période de six mois, d’au moins unremboursement de dosage de l’HbA1c en fonction de plusieursfacteurs

Taux moyen dans la population traitée par hypoglycémiants oraux : 41,4 %

Selon le mode de prise en chargeEn ALD 30 : 45,9 %Exonérés du ticket modérateur pour un autre motif : 36,0 %Non exonérés du ticket modérateur : 29,5 %

Selon l’ancienneté de l’ALDEn ALD 30 depuis 1 ou 2 ans : 48,6 %En ALD 30 depuis 3 ou 4 ans : 47,4 %En ALD 30 depuis 5 ou 6 ans : 45,9 %En ALD 30 depuis 7 ou 8 ans : 45,2 %En ALD 30 depuis 9 ou 10 ans : 44,8 %En ALD 30 depuis plus de 10 ans : 43,8 %

Selon l’âgeMoins de 40 ans : 38,2 %De 40 à 59 ans : 42,9 %De 60 à 79 ans : 41,8 %De 80 ans et plus : 33,5 %

Selon le sexeFemmes : 40,9 %Hommes : 41,8 %

Selon le suivi par les endocrinologuesPas d’acte d’endocrinologue dans l’année : 39,9 %Au moins un acte d’endocrinologue dans l’année : 73,1 %Au moins trois actes d’endocrinologue dans l’année : 77,1 %

Selon le suivi par les généralistesMoins de 4 actes de généraliste dans l’année : 34,4 %De 4 à 6 actes de généraliste dans l’année : 41,2 %De 7 à 9 actes de généraliste dans l’année : 42,9 %De 10 à 12 actes de généraliste dans l’année : 42,5 %Plus de 12 actes de généraliste dans l’année : 41,4 %


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Le facteur le plus discriminant en matière de suivi par dosage d’HbA1cs’avère le fait d’avoir consulté un endocrinologue : 73,1 % versus 39,9 %.Les malades exonérés du ticket modérateur au titre des ALD 30 étaientmieux suivis que les malades qui ne l’étaient pas (45,9 % versus 29,5 %sans ETM). Après 40 ans, l’âge était un facteur défavorable : 33,5 %d’HbA1c après 80 ans, versus 42,9 % entre 40 et 59 ans.

Dans la population qui bénéficiait d’une ALD 30, le suivi s’avérait demeilleure qualité dans les premières années de l’exonération du ticketmodérateur (48,6 % durant les deux premières années contre 43,8 % après10 ans d’ALD 30). Enfin, le taux de malades suivis par dosage d’HbA1cétait presque identique chez les patients ayant consulté 4 à 6 fois par an lmédecin généraliste (41,2 %) et chez ceux qui l’avaient consulté plus de 12fois (41,4 %).

3.2.4. Les actes d’ophtalmologie

Au sein de la population de diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux, au moins un acte d’ophtalmologiste libéral a étéremboursé par l’Assurance Maladie, à 39,3 % des malades sur une périoded’un an.

L’étude de certaines caractéristiques des malades révèle que les maladesayant consulté au moins une fois dans l’année un endocrinologue libéral ontété davantage remboursés de suivis ophtalmologiques que les autres(58,6 % versus 38,0 %). Il en est de même pour les malades en ALD 30(40,0 % versus 36,1 % pour les malades non exonérés du ticketmodérateur). Enfin, le taux de malades ayant été remboursés d’un acteophtalmologique augmentait avec l’âge (27,7 % avant 40 ans mais 42,8 %après 80 ans) et avec le nombre annuel de consultations de généralistes(28,4 % parmi les malades qui consultent le généraliste moins de 4 fois paran, versus 43,6 % parmi ceux qui le voient plus de 12 fois par an). Duranles dix premières années d’exonération du ticket modérateur, ce tauxd’actes ophtalmologiques n’est pas influencé par l’ancienneté de l’ALD 30(Tableau XIV).

Tableau XIV : Taux de malades traités par hypoglycémiants oraux ayantbénéficié, sur une période d’un an, d’au moins un remboursementd’un acte d’ophtalmologiste en fonction de plusieurs facteurs




Selon l’âge


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Moins de 40 ans : 27,7 %De 40 à 59 ans : 35,4 %De 60 à 79 ans : 40,6 %De 80 ans et plus : 42,8 %


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La comparaison des remboursements ophtalmologiques à une population deréférence du même âge a été effectuée pour la seule région Midi-Pyrénées.Les taux de malades ayant été remboursés d’au moins un acted’ophtalmologiste dans l’année montre que les diabétiques exclusivementtraités par hypoglycémiants oraux avaient à peine plus recours àl’ophtalmologiste que la population générale (40,6 % versus 35,9 % aprèsstandardisation1 directe sur l’âge) (Tableau XV).

Tableau XV : Comparaison à une population de référence, de même âge, enMidi-Pyrénées, des taux de patients ayant été remboursés d’amoins un acte d’ophtalmologiste dans l’année

CLASSES D’AGEPATIENTS TRAITES PAR

HYPOGLYCEMIANTSPOPULATION

GENERALE

30 - 40 ans 26,1 % 18,9 %

41 - 50 ans 36,3 % 27,1 %

51 - 60 ans 35,8 % 32,7 %

61 - 70 ans 39,9 % 33,7 %

71 - 80 ans 44,6 % 42,0 %

81 ans et plus 44,6 % 38,5 %

TOTAL 40,6 % 35,9 %

3.2.5. Les moyens mis en œuvre pour le suivi cardiovasculaire

Parmi la population de diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux, le taux de malades ayant été remboursé, sur unepériode de douze mois, d’au moins un électrocardiogramme (ECG) derepos2 était, pour la médecine ambulatoire, de 28,1 %. Si l’on tient compt

1 La structure d’âge de la population générale est différente de celle de la population des diabétiques (les

diabétiques sont plus âgés). La standardisation directe, sur les classes d’âge, permet de tenir compte de cettedifférence.

2 ECG de repos réalisé par un médecin généraliste ou acte facturé par un cardiologue libéral


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des différents séjours dans les établissements de soins soumis à budgetglobal, ce taux atteignait alors une valeur de 36,9 %.

Pour la plupart, ces examens avaient été réalisés par les cardiologuespuisque, sur une période de douze mois, seuls 2,3 % des malades inclusdans notre étude avaient été remboursés d’un ECG de repos facturé par unmédecin généraliste. C’est en définitive, 26,3 % des malades qui se sont faitrembourser au moins un acte réalisé par un cardiologue en médecine deville au cours de la dernière année.

Dans cette population de diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux, le taux de malades ayant été remboursés, enmédecine de ville, d’un suivi cardiovasculaire comportant, sur une périoded’un an, au moins un ECG de repos (qu’il ait été réalisé par un généralisteou par un cardiologue libéral) se révèle être plus élevé parmi les maladesayant consulté au moins une fois un endocrinologue libéral que parmi lesautres malades (43,2 % versus 27,0 %) (Tableau XVI).

Ce taux de malades suivis par ECG était également plus élevé parmi lesmalades en ALD 30 que parmi ceux qui n’étaient pas exonérés du tickemodérateur (30,8 % versus 19,0 %). Il était aussi plus élevé si le maladeétait âgé de plus de 80 ans que s’il avait moins de 40 ans (33,0 % versus10,5 %) et chez les hommes que chez les femmes (30,7 % versus 25,1 %).Enfin, si ce taux de suivi par ECG atteignait 33,5 % parmi les malades quiprenaient également un traitement à visée cardiovasculaire, il n’était que de14,8 % parmi les malades sans tra itement à visée cardiovasculaire. Cedernier taux atteignait toutefois 25,4 % dans la sous-population de maladesayant consulté au moins une fois un endocrinologue libéral dans l’année.

Tableau XVI : Taux de malades traités par hypoglycémiants oraux ayantbénéficié, sur une période d’un an, d’au moins unremboursement d’un ECG réalisé par un généraliste ou uncardiologue en fonction de plusieurs facteurs


Selon les traitements associésTraitement à visée cardiovasculaire : 33,5 %Pas de traitement à visée cardiovasculaire : 14,8 %






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3.2.6. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage ou le suivi d’unehyperlipidémie

Sur une période d’un an, 57,0 % des diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux, avaient été remboursés d’au moins un dosage de lacholestérolémie réalisé en ambulatoire. Ce pourcentage était de 57,7 %pour le dosage des triglycérides et de 15,2 % pour les bilans lipidiquescomplets (Tableau XVII). Par ailleurs, ces malades étaient 7,5 % à avoirété remboursés de trois cholestérolémies et plus dans l’année.

Au sein de la population des diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux, le principal facteur discriminant en matière de suivibiologique par dosage de la cholestérolémie, s’avère être la prise d’untraitement hypolipémiant (75,6 % versus 45,6 %). En d’autres termes ledépistage d’une hyperlipidémie chez les malades sans traitemenhypolipémiant n’était réalisé que moins d’une fois sur deux alors que lesuivi biologique des diabétiques déjà traités pour hyperlipidémie l’était plusde trois fois sur quatre.

Parmi les malades sans traitement hypolipémiant mais ayant consulté aumoins une fois un endocrinologue libéral, le taux annuel de mesures decholestérolémies s’établit à 63,5 %. Pour l’ensemble des mal ades, c’estchez les hommes (59,8 % versus 53,9 %) que les dosages decholestérolémies étaient les plus fréquents, de même que dans la tranched’âge des 40 à 59 ans et lorsque le patient a consulté au moins une fois unendocrinologue (75,9 % versus 56,1 %) (Tableau XVIII).

Tableau XVII : Taux de malades traités par hypoglycémiants oraux ayantbénéficié, sur une période d’un an d’au moins unremboursement de bilan lipidique

EXAMENS REALISESSUIVI

AMBULATOIREAVEC LES

HOSPITALISATIONS

Cholestérolémie 57,0 % 63,6 %

Dosage des triglycérides 57,7 % 64,3 %

Bilan lipidique complet 15,2 % 27,3 %


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Tableau XVIII : Taux de malades traités par hypoglycémiants oraux ayantbénéficié, sur une période d’un an, d’au moins unremboursement de cholestérolémie en fonction de plusieursfacteurs


Selon les traitements associésTraitement hypolipémiant : 75,6 %Pas de traitement hypolipémiant : 45,6 %







3.2.7. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage et le suivi descomplications néphrologiques

Parmi la population de diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux, 67,1 % des malades avaient été remboursés, surune période d’un an, d’au moins un dosage sanguin de la créatinine réaliséen ambulatoire. Ce taux atteignait 71,5 % en tenant compte des séjour sdans les établissements soumis au budget global. Durant la même période,10,9 % des malades avaient été remboursés en ambulatoire d’une recherchede la microalbuminurie (Tableau XIX).

Tableau XIX : Taux de malades traités par hypoglycémiants oraux ayant étéremboursés, sur une période d’un an, d’une créatininémie oud’une microalbuminurie

EXAMENS REALISESSUIVI

AMBULATOIREAVEC LES

HOSPITALISATIONS

Créatininémie 67,1 % 71,5 %

Microalbuminurie 10,9 % 23,3 %

Créatininémie et microalbuminurie 9,1 % 21,8 %


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Les diabétiques traités par des biguanides (exclusivement ou en association)avaient été remboursés pour 68,3 % d’entre eux d’au moins un dosage dela créatininémie en ambulatoire sur une période d’un an tandis que ce tauxs’établissait à 67,7 % parmi ceux à qui étaient prescrits des sulfamideshypoglycémiants (exclusivement ou en association).

Dans cette population de diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux, la recherche de la microalbuminurie en médecinede ville était quatre fois plus souvent réalisée lorsque le patient avaitconsulté au moins un fois dans l’année un endocrinologue libéral que dansle cas contraire (38,8 % versus 9,5 %). Ce dosage était également plussouvent réalisé quand le malade était exonéré du ticket modérateur quequand il ne l’était pas (12,9 % versus 5,8 %) (Tableau XX).

Tableau XX : Taux de malades traités par hypoglycémiants oraux ayantbénéficié, sur une période d’un an, d’au moins un remboursementde recherche de microalbuminurie en fonction de plusieursfacteurs








3.2.8. Le suivi dentaire

Parmi les diabétiques exclusivement traités par des hypoglycémiants oraux,31,7 % avaient été remboursés d’au moins un acte dentaire sur une périoded’un an.

La comparaison à une population de référence du même âge, en régionMidi-Pyrénées, des taux de malades ayant été remboursés d’au moins unacte dentaire dans l’année montre que les diabétiques exclusivement traités


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par hypoglycémiants oraux avaient eu, paradoxalement, plutôt moinsrecours aux soins dentaires que la population générale (33,9 % versus39,2 % après standardisation1 directe sur l’âge) (Tableau XXI).

Tableau XXI : Comparaison à une population de référence, de même âge, en Midi-Pyrénées, des taux de patients ayant été remboursés d’au moins uacte dentaire dans l’année

CLASSES D’AGETRAITES PAR

HYPOGLYCEMIANTS

POPULATION GENERALE

30 - 40 ans 39,4 % 45,5 %

41 - 50 ans 39,6 % 44,7 %

51 - 60 ans 35,9 % 41,7 %

61 - 70 ans 36,0 % 42,5 %

71 - 80 ans 31,8 % 36,7 %

81 ans et plus 24,6 % 26,1 %

TOTAL 33,9 % 39,2 %

3.3. Modalités de prise en charge des malades : analyse factorielle descorrespondances multiples

Les résultats présentés dans les chapitres précédents suscitent plusieursinterrogations. Quels sont les liens entre les différentes variables ? Comment serépartissent les malades au regard de ces différentes modalités de prises en charge ?Pour répondre à ces questions, il était nécessaire de recourir à une méthodemultidimensionnelle.

Nous avons utilisé une analyse factorielle des correspondances multiples 2 car cetteméthode permet de s’appuyer sur des variables qualitatives ou ordinales(remboursement, ou non, de tel ou tel examen de suivi, classes d’âge, etc). Les

1 La structure d’âge de la population générale est différente de celle de la population des diabétiques (les

diabétiques sont plus âgés). La standardisation directe, sur les classes d’âge, permet de tenir compte de cettedifférence.

2 L’analyse des correspondances multiples est une méthode statistique descriptive qui représente les liaisonssimultanées de plusieurs variables modales en projetant sur les plans orthogonaux les modalités des variablesque l’on appelle actives. L’intérêt de la méthode réside dans le fait que plusieurs modalités concernant desmêmes individus seront proches sur des plans construits par cette méthode et que l’on identifie rapidementles caractéristiques de la population étudiée. Les axes et donc les plans de projection construits par cetteméthode synthétisent les variables les plus liées. Les axes sont déterminés par ordre croissant del’information qu’ils résument.


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premières analyses statistiques nous ont permis de retenir un certain nombre devariables actives1.L’analyse a été réalisée sur un échantillon aléatoire de 20 000 malades dont tous lesexamens biologiques étaient codés de manière à pouvoir disposer de l’exhaustivitéde l’information.

Il apparaît que les quatre premières dimensions résument 31,6 % de l’inertie total(18,6 % pour les deux premières dimensions). Le premier axe traduit la qualité de laprise en charge des malades avec la projection, à droite, des variables se rapportantaux examens de suivi réalisés (principalement le dosage d’HbA1c et la recherched’une microalbuminurie). La variable relative à l’éventualité d’une consultationd’endocrinologue libéral s’y projette également. Le deuxième axe est essentiellemendéterminé par l’âge des malades et le nombre de consultations et/ou de visites demédecins généralistes. (Figure 2)

Figure 2 : Projection des variables sur le plan factoriel 1/2

1 Classe d’âge (moins de 60 ans, de 60 à 69 ans, de 70 à 79 ans, 80 ans et plus), Sexe, Mode de prise en charge

par l’Assurance Maladie (pas d’exonération du ticket modérateur, ALD 30 ou autre exonération du ticketmodérateur à un autre titre), Suivi par le médecin généraliste (moins de 6 consultations ou visites par an ; de6 à 9 ; de 10 à 12 ; plus de 12 consultations ou visites par an), Suivi en médecine de ville par au moins uneconsultation annuelle d’endocrinologue libéral, Suivi en médecine de ville par au moins une consultationannuelle de spécialiste de médecine interne, Suivi du contrôle glycémique en ambulatoire par au moins undosage d’HbA1c en six mois, Dépistage ou suivi des anomalies lipidiques en ambulatoire par au moins undosage annuel de la cholestérolémie, Dépistage ou suivi des complications néphrologiques en ambulatoire paau moins un dosage annuel de la créatininémie, Dépistage ou suivi des complications néphrologiques enambulatoire par au moins un dosage annuel de la microalbuminurie, Dépistage ou suivi des complicationscardiovasculaires par au moins un ECG de repos annuel réalisé en médecine de ville, Suivi en médecine deville par au moins une consultation annuelle d’ophtalmologiste libéral.


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Opht +

Opht -HbA1c +

HbA1c -Creat +

Creat - Chol +

Chol -

M_Alb +

M_Alb -

femme

homme

Medint +Medint -

+ 12 C/V

10-12C/V

6-9 C/V

- 6 C/V

Pas ETM

AutreETM

ALD 30

Endo +

Endo -

ECG +

ECG -

+ 80 ans

70-79ans

60-69ans

- 60 ans

Facteur 1 (9,7 %)

2,01,51,0,50,0-,5-1,0

Fact

eur 2

(8,

9 %

)2,0

1,5

1,0

,5

0,0

-,5

-1,0


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L’analyse de la contribution des différentes modalités de ces variables à chacun deces deux premiers axes permet de tirer les enseignements suivants :

• Le remboursement d’une microalbuminurie est très proche, et donc lié, au suivpar un endocrinologue libéral. Il en est de même, mais moins nettement car cettemodalité est beaucoup plus répandue, du contrôle glycémique par dosaged’HbA1c.

• Le remboursement d’un ECG de repos, influencé par l’âge élevé du malade etpar le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur, est moins lié au suivi parun endocrinologue libéral que ne l’est le remboursement d’unemicroalbuminurie ou du dosage de l’HbA1c.

• Il n’y a pas de lien positif entre la qualité de la prise en charge des malades (miseen œuvre du contrôle glycémique par dosages d’HbA1c et dépistage descomplications) des malades et la fréquence des consultations et/ou des visitesdes médecins généralistes.

• Le remboursement d’un examen ophtalmologique paraît indépendant de toutesles autres modalités exprimant la qualité du suivi.

• Les malades qui consultent les endocrinologues libéraux sont plus jeunes que lesautres, peu suivis par les médecins généralistes, alors que les malades âgés, avecplus de 12 actes de généralistes par an, consultent peu les endocrinologues.

3.4. Etude des variations inter régionales

3.4.1. Caractéristiques d’âge et de sexe des populations traitées

Les diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux étaientplus âgés dans la région d’Aquitaine (l’âge moyen des malades y étaitsupérieur à 66 ans). De plus, dans cette région, mais aussi dans la régiProvence-Alpes-Côte d’Azur, plus de 10 % des malades ét ient âgés de 80ans et plus. A l’inverse dans le Nord-Pas-de-Calais, la Picardie, lChampagne-Ardenne et l’Ile-de-France la moyenne d’âge était inférieure à64 ans (Tableau 1 en annexe 3).

La proportion d’hommes était la moins élevée (inférieure à 51 %) dans lequart Nord-Est de la France (Franche-Comté, Alsace, Lorraine,Champagne-Ardenne, Nord-Pas-de-Calais).

3.4.2. Suivi par le médecin généraliste, l’endocrinologue libéral ou lespécialiste de médecine interne

Il existait de fortes disparités régionales quant au nombre de consultationsou de visites de médecins généralistes remboursées aux diabétiquesexclusivement traités par hypoglycémiants oraux. Dans les régions duNord-Pas-de-Calais (avec une moyenne, par malade et par an, de 13,8consultations ou visites), mais aussi de l’Aquitaine (avec une moyenneannuelle, par malade, de 12,1 consultations ou visites), le suivi par le


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médecin généraliste était le plus fréquent. A l’inverse, dans la régionCentre (9,0), dans les Pays-de-Loire (8,9), en Ile de Fr ance (8,9), enBourgogne (8,8) et plus encore en région Rhône-Alpes (7,6), le nombremoyen annuel de consultations ou de visites de médecins généralistes étaibien plus faible. Dans cette dernière région, seuls 25,4 % des maladesavaient consulté un médecin généraliste au moins 10 fois dans l’année alorsqu’ils étaient 72,1 % à l’avoir fait dans le Nord-Pas-de-Calais (Tableau 2 enannexe 3).

En Midi-Pyrénées (8,6 %), en région Provence-Alpes-Côte d’Azur (8,8 %)et surtout en Corse (14,8 %), le taux de malades inclus dans notre étudeayant, en un an, consulté au moins une fois un endocrinologue libéral estplus élevé qu’ailleurs. En Corse, 8,3 % des diabétiques exclusivementtraités par hypoglycémiants oraux étaient régulièrement suivis par unendocrinologue libéral (au moins 3 consultations en un an). Ces régionsétaient aussi celles où la densité d’endocrinologues libéraux était la plusélevée1 (3,0 pour 100 000 habitants en Midi-Pyrénées, 2,8 en régionProvence-Alpes-Côte d’Azur et 3,2 en Corse contre 1,5 sur la Franceentière). A l’inverse, en Bourgogne, en Picardie, en Pays-de-Loire, enChampagne-Ardenne et en Poitou-Charentes les malades inclus dans notreétude n’étaient qu’à peine 3 % à avoir consulté au moins une fois unendocrinologue libéral durant l’année écoulée et seulement 1 % à être suivisrégulièrement par l’un d’entre eux (au moins 3 consultations en un an)(Tableau 3 en annexe 3). Dans toutes ces régions, la densitd’endocrinologues libéraux était inférieure à la moyenne nationale.

3.4.3. Les moyens mis en œuvre pour le suivi de l’équilibre glycémique

Dans les populations de diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux, en Lorraine (50,5 %) et en Alsace (46,4 %) lestaux de malades ayant été remboursés d’au moins un dosage d’HbA1c ensix mois étaient plus élevés que dans les autres régions tandis que dans lesrégions d’Aquitaine (36,1 %), de Midi-Pyrénées (35,5 %), de Corse(31,8 %) et surtout du Limousin (30,8 %) ils étaient nettement plus faibles(Tableau 4 en annexe 3). Les disparités géographiques s’accentuent encoresi les comparaisons portent non plus sur les résultats à l’échelle des régionsmais sur les résultats à l’échelle des CPAM. Ainsi, sur les 118 CPAM dontles données ont été analysées, six affichaient des chiffres inférieurs à 30 %pour les taux de diabétiques de type 2 suivis par au moins un dosaged’HbA1c en six mois réalisé en ambulatoire. Il s’agissait des CPAM deLimoges (29,7 %), de Bastia (29,2 %), de Maubeuge (28,0 %), deMontauban (26,7 %), de Guéret (25,8 %) et d’Auch (24,9 %). A l’inverse,sur quinze secteurs géographiques, les valeurs de cet indicateur de qualitédu suivi avoisinaient ou dépassaient les 50 %. Il s’agissait des CPAMd’Évry et de Saint-Nazaire (48,7 %), de Grenoble (48,8 %), de Nantes(48,9 %), de Reims (49,0 %), de Laval et de Vannes (49,1 %), de

1 Carnets statistiques CNAMTS 1997, n°95. « Le secteur libéral des professionnels de santé en 1996 ».


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Thionville (49,9 %), de Sélestat (50,1 %), de Calais (52,6 %), de Roanne(54,6 %), de Nancy (56,4 %), de Metz (56,7 %), de Mende (59,2 %) ed’Armentières (62,7 %) (Cartographie en annexe 4).

3.4.4. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage des complications

Les variations régionales se sont révélé être, en matière de dépistage descomplications ophtalmologiques, beaucoup plus modestes que cellesconstatées en matière de suivi du contrôle glycémique puisque les valeursrégionales observées en France métropolitaine s’échelonnaient entre 36,0 %pour la Corse et 41,3 % pour la région P rovence-Alpes-Côte d’Azur(Tableau 5 en annexe 3).

Les différences de prise en charge étaient un peu plus marquées en matièrede dépistage des complications cardiovasculaires. Le taux de malades ayantété remboursé d’un ECG de repos réalisé en médecine de ville étaiinférieur à 25 % dans sept régions : les Pays-de-Loire (24,6 %), l’Auvergne(24,2 %), le Poitou-Charentes (23,4 %), la Bourgogne (23,2 %), laFranche-Comté (23,2 %), le Limousin (22,3 %) et surtout la Picardie(20,7 %). En revanche, il n’était supérieur à 35 % que dans la régionProvence-Alpes-Côte d’Azur (35,7 %) et en Corse (38,4 %) (Tableau 5 enannexe 3). Dans ces deux régions la densité des cardiologues libéraux étaitnettement supérieure à la moyenne française (15,9 pour 100 000 habitantsdans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur et 18,6 en Corse contre 9,2 enFrance entière).

Les disparités régionales en matière de dépistage et de suivi des facteurs derisque lipidique étaient en revanche assez faibles. Dans cinq régions, plus de60 % des diabétiques inclus dans notre étude avaient été remboursés d’aumoins un dosage de la cholestérolémie en ambulatoire durant l’annéeécoulée : en Lorraine (60,5 %), dans le Languedoc-Roussillon (61,3 %), eAlsace (61,6 %), en région Provence-Alpes-Côte d’Azur (63,3 %) et eCorse (66,9 %). A l’inverse, les valeurs les plus faibles étaient cellesobservées en Auvergne (51,9 %), dans les Pays-de-Loire (51,7 %), eChampagne-Ardenne (51,0 %), en Bourgogne (50,9 %) et dans la régionRhône-Alpes (49,2 %) (Tableau 6 en annexe 3).

En matière de dépistage et de suivi des complications néphrologiques par ldosage de la créatininémie, le taux le plus faible de malades ayant étremboursés d’un tel dosage en médecine de ville était celui enregistré dansla région Poitou-Charentes (60,0 %) alors que le taux le plus élevé étaitcelui observé en Aquitaine et en Corse (71,0 %). La s tuation étaibeaucoup plus contrastée en matière de dosage de la microalbuminurie enambulatoire puisque les variations géographiques s’avéraient ici trèsimportantes. Ainsi, alors qu’en Ile-de-France 14,8 % des diabétiques inclusdans notre étude en avaient été remboursés ou 13,6 % en Alsace, ilsn’étaient que 7,5 % en Corse et en Auvergne (Tableau 7 en annexe 3).


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Enfin, dans le Nord-Pas-de-Calais (25,5 %) et en région Picardie (25,9 %)les malades avaient eu moins recours à des soins dentaires durant l’annéeque dans la région P rovence-Alpes-Côte d’Azur (34,9 %) et en Ile-de-France (35,1 %) (Tableau 8 en annexe 3).

3.4.5. Analyse des disparités régionales

L’analyse, région par région, de la prise en charge des diabétiquesexclusivement traités par hypoglycémiants oraux révèle des disparitésparfois importantes, et dans certains cas discordantes, dans le suivi desmalades d’une région à une autre. Ainsi, à titre d’exemple, dans le Nord-Pas-de-Calais, le suivi du contrôle glycémique par des dosages d’HbA1c setrouvait être bien plus souvent réalisé que dans d’autres régions alorsqu’inversement le dépistage des complications ophtalmologiques yapparaissait insuffisant. Pour appréhender l’ensemble des informationsdisponibles et pouvoir ainsi caractériser chaque région et visualiser cesdifférences, nous avons utilisé une analyse en composantes principales 1.

Nous n’avons retenu, comme variables actives, que les variables serapportant à la prise en charge collective des communautés de malades danschaque région2 mais aussi l’âge moyen des malades, déterminant importantdu recours aux soins.

A titre de variables illustratives nous avons fait figurer sur le plan factorielcroisant les facteurs 1 et 2 (Figure 3), la densité de médecins généralistes etcelle de cardiologues libéraux (les projections des différentes densités despécialistes étant très proches les unes des autres, par souci de clarté nousn’avons retenu que celle des cardiologues libéraux). Les données de larégion Corse ont été exclues de cette analyse car atypiques par rapport auxautres régions en matière de recours aux soins. Les actes d’endocrinologueset de cardiologues libéraux y étaient plus fréquents que dans les autresrégions.

L’analyse statistique montre que les deux premiers facteurs résument67,4 % de l’information. Le premier axe est fortement et positivementcorrélé au taux de malades ayant consulté, au moins une fois dans l’année,

1 L’analyse en composantes principales (ACP) est une méthode statistique descriptive qui permet de repérer les

liaisons entre les variables quantitatives et de résumer l’information sur des axes factoriels orthogonaux.L’intérêt de cette méthode est d’obtenir une représentation graphique en condensant la majorité del’information de manière à projeter, ensuite, les différents individus (ici les régions) sur les plans factoriels.Sur ces plans factoriels, des individus très distants sont généralement dissemblables et, inversement, desindividus proches sont des individus dont les caractéristiques sont voisines.

2 Taux de malades, inclus dans l’étude, ayant bénéficié en 6 mois d’au moins un dosage d’HbA1c réalisé enmédecine de ville, Taux de malades, inclus dans l’étude, ayant bénéficié en un an d’au moins un dosage de lamicroalbuminurie réalisé en médecine de ville, Taux de malades, inclus dans l’étude, ayant bénéficié en unan d’au moins un dosage de la cholestérolémie réalisé en médecine de ville, Taux de malades, inclus dansl’étude, ayant bénéficié en un an d’au moins un acte d’ophtalmologie en médecine de ville, Taux de malades,inclus dans l’étude, ayant bénéficié en un an d’au moins un ECG de repos réalisé en médecine de ville par ungénéraliste ou un cardiologue, Taux de malades, inclus dans l’étude, ayant bénéficié en un an d’au moins uneconsultation par un endocrinologue libéral


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un endocrinologue libéral ainsi qu’au taux de malades ayant étéremboursés, durant la même période, d’un ECG de repos (le plus souventréalisé par un cardiologue libéral). Cet axe est également corrélé, mais dansune moindre mesure, au taux de malades ayant consulté un ophtalmologisteen médecine de ville dans l’année. C’est un axe sur lequel les différentesdensités de spécialistes se projettent particulièrement bien. Il s’agit, ainsi,d’un axe qui traduit le recours fréquent à une médecine spécialisée.

Le deuxième axe est fortement et positivement corrélé au taux de maladesdont le contrôle glycémique est assuré par des dosages d’HbA1c ainsiqu’au taux de malades ayant, sur une période d’un an, été remboursés d’aumoins un dosage de la microalbuminurie. Ces deux examens peuvent etdoivent être autant prescrits par les médecins généralistes que par lesspécialistes. La proximité de ces deux variables signifie qu’elles traduisent,toutes deux, une même approche de la prise en charge des malades,rigoureuse et conforme aux préconisations les plus récentes de lcommunauté scientifique. Cet axe est également corrélé, mais négativemencette fois, avec l’âge moyen les malades. La densité de médecinsgénéralistes se projette à proximité de cette dernière variable.

Figure 3 : Projection des variables actives et illustratives de l’analyse ecomposantes principales sur le plan factoriel 1/2

Facteur 1 (39,2%)

1,0,50,0-,5-1,0

Fact

eur 2

(28,

2%)

1,0

,5

0,0

-,5

-1,0

HbA1c

MicroAlbuminuries

Age moyen

ECG

Endocrinologues

Ophtalmologistes

Cholestérolémies

Densité Généralistes

Densité Cardiologues

L’interprétation de ces informations pourrait en première lecture semblerdéroutante puisque nous avons montré qu’un malade suivi par unendocrinologue libéral avait, plus souvent que les autres, été rembourséd’un dosage de l’HbA1c. La raison en est que cette ACP est une analyse dela prise en charge collective des malades. Cela signifie que le recours auxendocrinologues libéraux n’influence pas de manière sensible la prise encharge collective de la communauté de malades. Ceci s’explique par le fait


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que, pour la plupart, les diabétiques de type 2 sont suivis par des médecinsgénéralistes et non pas par des endocrinologues libéraux.

Il apparaît également que le recours aux différents spécialistes (notammenles endocrinologues libéraux et les cardiologues) est directement lié à ladensité médicale et est tout à fait indépendant des autres facteurs de qualitédes soins que sont les suivis biologiques par dosages d’HBA1c et demicroalbuminurie. Il est à remarquer enfin que la densité de médecinsgénéralistes se projette plutôt sur le facteur 2, à proximité de l’âge desmalades et à l’opposé des variables relatives à la qualité des soins enmatière de suivi biologique. Cela signifie que les régions avec une fortedensité de médecins généralistes sont aussi les régions où l’âge des maladesest le plus élevé et où, la qualité du suivi biologique est la moins bonne.

La projection des différentes régions (Figure 4) sur le plan factoriel montreque la Provence-Alpes-Côte d’Azur, le Languedoc-Roussillon, l’Aquitaineet la région Midi-Pyrénées sont très proches les unes des autres en matièrede prise en charge collective des malades : recours fréquent aux différentsspécialistes sans que le suivi biologique par HbA1c et microalbuminurie soit particulièrement conforme aux recommandations des experts.Quatre autres régions sont également voisines en matière de prise en chargedes malades : l’Alsace, la Lorraine, l’I le-de-France et le Nord-Pas-de-Calais. Les malades y sont plus jeunes et le suivi biologique par dosagesd’HbA1c et/ou microalbuminurie y est plus fréquent que dans les autresrégions.L’Auvergne, la région Poitou-Charentes et surtout le Limousin secaractérisent par des malades plus âgés et par une qualité insuffisante dusuivi biologique.

Figure 4 : Projection des régions sur le plan factoriel 1/2

Facteur 1 (39,2%)

2,52,01,51,0,50,0-,5-1,0-1,5

Fact

eur 2

(28,

2%)

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

0,0

-,5

-1,0

-1,5

ILE-DE-FRANCEALSACE

NORD-PAS-DE-CALAIS

LORRAINE

PACA

LANGUEDOC-ROUSSILLON

MIDI-PYRENNEES

AQUITAINE

LIMOUSIN

POITOU-CHARENTEAUVERGNE

BOURGOGNE

FRANCHE-COMTE

CENTREBRETAGNE

RHONE-ALPESPICARDIE

PAYS DE LA LOIRE

CHAMPAGNE-ARDENNE


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4. DISCUSSION

L'exploitation sur l’ensemble du territoire métropolitain des bases de données del'Assurance Maladie, où sont enregistrées toutes les prestations remboursées aux assuréssociaux, permet d’actualiser les informations disponibles en matière d’épidémiologidiabète et de dresser un état des lieux de la prise en charge collective et du suivi desmalades (les informations d’ordre épidémiologique seront développées dans une prochainepublication).

Cette enquête, sans précédent à cette échelle, a été réalisée durant le premier trimestre1999 sur les données des douze mois précédents.

Les principaux résultats en sont les suivants :

• Dans la population protégée du Régime général (CNAMTS), la prévalence du diabète 1

s'établissait à 2,78 % dont 2,25 % pour le diabète exclusivement traité parhypoglycémiants oraux, 0,12 % pour le diabète traité à la fois par insuline et parhypoglycémiants oraux et 0,41 % pour le diabète traité exclusivement par insuline.

• Presque tous les malades inclus dans notre enquête (98,0 %) étaient régulièremensuivis par des médecins généralistes avec une moyenne annuelle, par malade, de plusde dix consultations ou visites alors que le recours aux endocrinologues libéraux serévélait marginal : seuls 5,7 % des malades avaient consulté au moins une fois unendocrinologue libéral au cours de la dernière année. Ceci confirme le rôle majeur desmédecins généralistes dans le suivi de ces patients.

• En matière de prise en charge du diabète de type 2, les recommandations de l’ANAESpubliées en janvier 1999 doivent être considérées, par tous les acteurs, commel’objectif à atteindre pour les prochaines années. Notre enquête montre la distance quiexiste entre les préconisations de la communauté scientifique et les prises en chargeremboursées aux malades en 1998. Ainsi, le suivi, en ambulatoire, du contrôleglycémique par le dosage de l’HBA1c, qui devrait à l’avenir se généraliser, neconcernait, sur un semestre, que 41,4 % des patients. Il en est ainsi, également, dusuivi ophtalmologique annuel dont avaient bénéficié 39,3 % des malades et de lréalisation, annuelle, d'un ECG de repos (28,1 % des malades). Enfin, la rechercheannuelle d'une microalbuminurie en dépistage des complications néphrologiques enmédecine de ville n’avait concerné que 10,9 % des malades.

• L'enquête montre des disparités importantes inter-régionales en matière de prise encharge des malades et permet d'améliorer la connaissance des facteurs explicatifs de laqualité du suivi des malades.

Ces différents constats nous livrent des informations précises et récentes sur unepopulation de 611 080 diabétiques traités en février 1999 par des hypoglycémiants oraux.

1 Définie, dans cette enquête, comme le nombre total de malades ayant eu recours au moins une fois durant le

premier trimestre 1999 à un traitement médicamenteux spécifique du diabète rapporté au dernier effectifconnu de la population protégée.


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La portée de cette enquête, effectuée exclusivement à partir du traitement informatiquedes données de remboursement de l’Assurance Maladie, est toutefois relativisée par troidifficultés rencontrées : des codages pharmacie et biologie encore partiels corrigés par desredressements, une méconnaissance du suivi réalisé dans le secteur hospitalier public, undéfaut d’information sur les médicaments ou sur les examens dont les assurés sociauxn'ont pas sollicité le remboursement

Dans ce chapitre nous allons successivement développer les apports originaux de cetteenquête puis ses limites méthodologiques.

4.1. Les apports originaux de l’enquête

4.1.1. Une connaissance actualisée de la prévalence et descaractéristiques d’âge et de sexe de la population exclusivementtraitée par hypoglycémiant oraux

Les résultats détaillés portant sur l'épidémiologie du diabète, avecnotamment des comparaisons entre les régions sur la prévalence et lescaractéristiques d'âge et de sexe de la population, feront l’objet d’uneprochaine publication où les chiffres de notre enquête seront discutés etcomparés à ceux de la littérature. En particulier, deux points méritentdiscussion. Il s’agit, d’une part, de l’effectif de la population à laquelle serapportent les prévalences (le dernier effectif connu de la populatiprotégée date du 31/12/1996) et d’autre part de la structure d’âge de lapopulation protégée comparativement à celle de la population générale. Lesseuls éléments de discussion développés dans ce chapitre n’ont pour objetque de s’assurer de la validité de la démarche retenue pour effectuer lescorrections liées au codage partiel de la pharmacie en rapprochant lescaractéristiques de notre population aux données publiées antérieurement.

Les diverses études réalisées depuis une vingtaine d’années [1, 16, 17, 18],situaient généralement la prévalence du diabète de type 2 autour de 2 %(entre 1,7 % et 2,4 %). Le chiffre de 2,37 % de diabétiques soushypoglycémiants oraux, associés ou non à de l’insuline (2,25 % soushypoglycémiants oraux seuls et 0,12 % sous hypoglycémiants orauxassociés à de l’insuline), auquel parvient notre enquête menée dans la seulepopulation du Régime général de l'Assurance Maladie, concorde doncpleinement avec ces différentes estimations d’autant que les résultatsprécédemment publiés provenaient d'études sur échantillon, avec,potentiellement, divers biais de sélection.

Toutefois, le taux de prévalence auquel nous sommes parvenus avec cesdonnées du 1er trimestre 1999 s'avère un peu supérieur à la plupart deschiffres avancés jusqu'ici. L'étude sur échantillon, réalisée en 1994, sur laprévalence du diabète de type 2 dans cette même population du Régimegénéral donnait une valeur de 1,8 % [18]. La différence entre les chiffres de1994 et de 1999 équivaut à une augmentation annuelle moyenne de 5,7 %.


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Ceci pourrait s’expliquer par la hausse prévisible, annoncée régulièremenpar tous les épidémiologistes, de la prévalence du diabète de type 2.Certains s’attendent en effet, depuis plusieurs années, à un accroissemenimportant du nombre de ces malades à la fois pour des raisonssociologiques liées au mode de vie dans les sociétés occidentales et pourdes raisons démographiques comme l’allongement de la durée de vie etl’arrivée, dans les tranches d’âge à risque de diabète, de la génération« baby-boom » née entre 1945 et 1950 [1].

Le diabète de type 2 touche essentiellement les personnes âgées de plus de60 ans. Dans ce type de diabète, les études publiées jusqu'à présent et qui,pour les principales d'entre elles, datent de plus de cinq ans, estiment entre60 et 65 ans la moyenne d’âge des malades [19]. Dans la plupart de cesétudes, la moyenne d’âge est un peu inférieure à celle relevée dans lapopulation de notre enquête (64,3 ans). Cette différence, qui concerne desdonnées recueillies à dix ou quinze ans d'intervalle, pourrait s’expliquer parl’allongement de l'espérance de vie des français en général et desdiabétiques en particulier (Tableau XXII).

La comparaison des résultats de notre enquête avec ceux de l'étude réaliséeen 1994 sur la population protégée par le Régime général [18] montre, acontrario, que depuis cette dernière enquête l'âge moyen des malades enALD 30 n'a pas significativement augmenté (65,0 ± 0,3 en 1994 contre64,8 en 1999).

Tableau XXII : Ages moyens dans la population des diabétiques de type 2

ETUDES MATERIELS ET METHODES ÂGES MOYENS

Papoz L. et al. 1988 [20]

Population de patients venus pour unbilan biologique dans un laboratoire debiologie appartenant à un échantillon de80 laboratoires répartis sur l’ensemble duterritoire.

63,1 ± 0,7 ans

Fender P. et al.1997 [18]Population de patients en ALD 30 pourdiabète non insulino-dépendant (donnéesde novembre 1994)

65,0 ± 0,3 ans

Vauzelle-Kervrodoën F. etal. 1993 [21]

Analyse, par le CREDOC, des données del’enquête INSEE menée d’avril 1980jusqu’en avril 1981

62,3 ± 0,4 ans

Enquête de la CNAMTS(1999)

Population du Régime général(CNAMTS) identifiée par leremboursement d’un hypoglycémiant oral(n= 611 080)

64,3 ans (64,8 pour lesmalades en ALD 30)

En France, et c’est une particularité propre à notre pays, le diabète detype 2 toucherait davantage les hommes que les femmes. Plusieurspublications le suggéraient même si certains résultats, discordants, nepermettaient pas, jusqu'à présent, de valider cette hypothèse [17, 18, 19].Cette enquête, exploitant les données du Système d'Information de


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l’Assurance Maladie avec un effectif de 611 080 diabétiques, confirmaujourd'hui cette prédominance masculine (51,7 %).

4.1.2. Une connaissance actualisée des traitements médicamenteuxremboursés

Les modalités de traitement des diabétiques de type 2 ont fait l’objet dediverses études, toutes antérieures à la mise sur le marché des spécialités àbase d’inhibiteurs des a lpha-glucosidases (1994). Dans notre enquête, qus'appuie sur les traitements délivrés au cours du premier trimestre 1999, larépartition des malades selon les différentes modalités thérapeutiquess'avère très proche de celle dont font état les études antérieures sousréserve, précisément, de tenir compte de l’apport de ces nouvellesmolécules.

Il est simplement permis de penser qu’avec l’arrivée des inhibiteurs desalpha-glucosidases sur le marché, un faible pourcentage de malades qui,auparavant, n’étaient pas équilibrés par les seuls sulfamideshypoglycémiants se sont vus prescrire, en association à ces médicaments,des inhibiteurs des alpha-glucosidases plutôt que des biguanides(Tableau XXIII).

Tableau XXIII : Répartition des modalités thérapeutiques des diabétiques detype 2 exclusivement traités par hypoglycémiants oraux

Vauzelle-Kervroëdan F. et

al. 1995 [22]

Marre M. et al.1995 [23]

Vauzelle-Kervroëdan F. et

al. 1999 [24]

Enquête de laCNAMTS

(1999)

Sulfamides seuls 43,4 % 45,5 % 45,4 % 40,8 %

Sulfamides +Inhibiteurs des

alpha-glucosidases- - - 5,7 %

Biguanides seuls 19,9 % 19,5 % 25,6 % 17,0 %

Biguanides +Inhibiteurs des

alpha-glucosidases- - - 1,7 %

Sulfamides etbiguanides

associés

36,7 % 35,0 % 29,0 % 25,7 %

Trithérapies- - - 5,9 %

Inhibiteurs desalpha-glucosidases

seuls- - - 3,5 %

TOTAL 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 %


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Dans notre enquête, parmi les malades traités par des sulfamides à demi vilongue (carbutamide) ou par des sulfamides présentés dans une forme àlibération prolongée (glipizide à libération prolongée), deux tiers (68,0 %)étaient âgés de plus de 65 ans alors que les RMO de la Convention desgénéralistes signée en décembre 1998 recommandaient d'éviter d'enprescrire à cet âge. Dans la Convention de 1997, le seuil était fixé à 70 anset il s'avère que, parmi les malades traités par ces médicaments, près de lamoitié (48,2 %) appartenaient à cette classe d'âge. Ceci s'expliquevraisemblablement par le fait que, pour la plupart des patients concernés, cetype de traitement, institué plusieurs années auparavant et jusque-là bientoléré, a été renouvelé et prolongé au-delà de la limite des 65 ans.

4.1.3. L’exonération du ticket modérateur

Le diabète de type 2 appartient à la liste des 30 affections de longue duréequi ouvrent droit à l’exonération du ticket modérateur. Toutefoisl’attribution de cette prestation n’est pas automatique. Le malade, le plussouvent par l’intermédiaire de son médecin traitant, doit en faireexplicitement la demande.

Parfois, déjà exonéré du ticket modérateur pour un autre motif (invalidité,polypathologie invalidante, etc.), le malade ne juge pas utile d'effectuercette démarche (5,5 % des diabétiques inclus dans notre étude étaient dansce cas). Parfois aussi, bénéficiant d’une couverture maladiecomplémentaire, le malade n'en éprouve pas la nécessité (il n'est paspossible d'en évaluer la fréquence car l'Assurance Maladie ne dispose pas decette information). Parfois enfin, pour des raisons culturelles ou sociales lmalade refuse d'être connu comme relevant d'une affection de longue durée(réticence à se considérer comme souffrant d’une pathologie chroniquepotentiellement sévère, crainte de devoir s'en expliquer auprès de sonemployeur, etc.).

Au total, et quelles qu'en soient les raisons, parmi les assurés du Régimegénéral de l'Assurance Maladie (CNAMTS), il s'avère que 24,7 % desdiabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux n’étaient pasexonérés du ticket modérateur. Ils étaient 40,3 % à ne pas l'être dans laclasse d'âge des moins de 40 ans mais n’étaient plus que 18,6 % après 80ans ce qui laisse supposer que les malades et les médecins ne demandentgénéralement l’exonération du ticket modérateur que plusieurs années aprèsla mise en route d'un traitement médicamenteux. Il serait, sans doute,d’autant plus intéressant d'en connaître les déterminants (apparition d’unecomplication ? acceptation par le malade de son statut de diabétique ? ) quela conformité aux recommandations en matière de suivi du diabète est bienmeilleure pour les malades en ALD 30 que pour les autres. Rien ne permetvraiment de dire si la mise en ALD témoigne d’une prise de consciencepartagée par le médecin et son malade de la gravité de la maladie (parexemple à l’occasion d’une complication) ou bien si cette mise en ALD la


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favorise en permettant un meilleur suivi avec un remboursement des soinset des examens à 100 %.

Dans une étude des prescriptions délivrées en mai 1993 aux assurés duRégime général de l'Assurance Maladie, P. FENDER et C. MEGNIBETO[25] avaient estimé à 62,4 ± 1,8 % la proportion de malades diabétiques detype 2 exonérés du ticket modérateur au titre des affections de longuedurée. Ce chiffre est inférieur à celui obtenu sur les diabétiques inclus dansnotre étude au cours du premier trimestre 1999 (69,8 %). Cette différencerésulte sans doute d'une dégradation de l'environnement social (chômage,RMI,...) et du vieillissement de la population des diabétiques qui induisentun recours plus fréquent à la demande de l’exonération du ticketmodérateur.

4.1.4. Un suivi quasi exclusif par le généraliste : l’endocrinologue estrarement consulté

Pour les diabétiques inclus dans étude, le nombre moyen de consultationsou de visites de médecins généralistes, par an et par malade, était supérieurà dix (10,2). Ainsi, les deux tiers des diabétiques de type 2 avaient consultun médecin généraliste au moins une fois tous les deux mois. Ces chiffrestémoignent des nombreuses opportunités que détiennent les médecinsgénéralistes pour assurer une véritable coordination des soins comportantun bilan régulier de la prise en charge du diabète et une éducation desmalades. Certes, sur les 10 consultations par malade et par an, certaines nesont pas exclusivement consacrées au diabète mais il est difficile d’imaginer,a contrario, qu’aucune ne soit vraiment dévolue à un bilan annuel du suivide la maladie.

Rares sont les malades qui avaient consulté au moins une fois dans l'annéeun endocrinologue libéral (5,7 %) et encore plus rares sont ceux qui enavaient consulté un au moins trois fois (2,3 %) même si, par définition, cechiffre ne tient pas compte des suivis assurés au cours des consultationsexternes à l’hôpital public. En d'autres termes, le bilan régulier de la priseen charge des diabétiques de type 2 était, en 1998, presque exclusivemendu ressort des médecins généralistes (plus de 9 fois sur 10). Ce bilanrégulier implique de lourdes responsabilités quand on connaît la prévalencedes complications du diabète. C. DELCOURT, F. VAUZELLE-KERVROËDAN, G. CATHELINEAU et L. PAPOZ ont en effet montré,dans l’étude CODIAB-INSERM sur les données recueillies entre 1989 e1992 [26], que parmi 427 diabétiques dont le recrutement, il est vrai, étaitessentiellement hospitalier, la prévalence des cardiopathies ischémiquesétait de 10,1 %, celle des néphropathies de 40,5 %, celle des neuropathiesde 31,8 % et celles des complications oculaires de 34,4 %.


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4.1.5. Une prise en charge insuffisante en matière de dépistage ou desuivi des complications dégénératives

Après que la Conférence nationale de santé eût fait du diabète, en juin1998, l'une de ses priorités en terme de santé publique, l'Agence Nationaled'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES), s'appuyant sur lesprincipales études épidémiologiques descriptives réalisées ces dernièresannées, a publié en janvier 1999 une série de recommandations et deréférences sur la manière la plus appropriée de prendre en charge le diabètede type 2. Dix ans après la déclaration de Saint-Vincent, en octobre 1989,qui avait notamment pour objectif de sensibiliser les professionnels de santéaux possibilités de dépistage des complications, l'élaboration de cesrecommandations marque une nouvelle étape dans l'amélioration du suivdes diabétiques. Pour la première fois, la communauté scientifique,représentée par l'ANAES, a pu dégager un consensus sur les modalités desuivi du contrôle glycémique et sur le dépistage des complications. Il resteque, dans l'ensemble, ces préconisations étaient, depuis plusieurs années,déjà celles que formulaient explicitement la plupart des diabétologues réunisdans l'ALFEDIAM et qu'elles étaient aussi celles dont les associations deformation médicale continue assuraient la promotion ou que reprenaient lespublications scientifiques.

Il va de soi qu'il n'est pas question, avec cette enquête, de juger del'application de ces recommandations puisque leur publication ne date quede janvier 1999 et que notre observation porte sur la prise en charge desmalades durant l'année 1998. L'état des lieux, descriptif, permet cependantde mesurer l'écart qui existe entre l'objectif de qualité maximalerecommandé par l'ANAES et la réalité de la prise en charge des maladesavant la mise en place à grande échelle, par l'Assurance Maladie, d'unecampagne de promotion de ces recommandations en synergie avec denombreux programmes mis en chantier par d’autres intervenants (UnionsRégionales de Médecins Libéraux, associations de formation médicalecontinue, associations de malades, etc).

Parmi les diabétiques inclus dans notre étude, seuls 5,7 % avaient consultau moins une fois dans l'année un endocrinologue libéral. Au regard descritères de l'ANAES, la prise en charge de ces patients était alors demeilleure qualité que celle des autres malades. Ils étaient ainsi 73,1 % àavoir été remboursés d'au moins un dosage de l'HbA1c durant les sixderniers mois et 38,8 % d'une recherche de la microalbuminurie au cours del'année écoulée. Durant la même période, ils étaient 58,6 % à avoir consultun ophtalmologiste et 43,2 % à s'être fait rembourser un ECG de repos.Enfin, ils étaient 75,9 % à avoir eu un remboursement d’au moins undosage de la cholestérolémie (63,5 % parmi les malades sans traitementhypolipémiant).

Certains de ces résultats, qui ne sont pas totalement satisfaisants, doiventêtre relativisés. Ainsi, l'autocontrôle glycémique, qui n'est pas recommandé


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par l'ANAES dans le diabète de type 2, semble être pourtant une pratiquelargement préconisée par certains diabétologues ce qui pourrait expliquer,sans pour autant le justifier, que, parmi leurs patients, le taux de maladesayant été remboursés d’un dosage d’HbA1c n’est pas aussi élevé que l’onpourrait s’y attendre. Par ailleurs, le dosage de la microalbuminurie n'estpréconisé qu'en l'absence de protéinurie. En effet, cet examen n'est plusnécessaire quand l'atteinte rénale est devenue patente. Il est possible, sansque l'on puisse l'affirmer, que les endocrinologues prennent en charge desmalades difficiles, souvent compliqués, et qu'ainsi le dosage de lamicroalbuminurie ne s'impose pas systématiquement chez leurs patients.Enfin, en matière de dépistage des complications ophtalmologiques etcardiovasculaires, sans doute faut-il tenir compte de certaines pratiqueslocales qui consistent à hospitaliser les malades pour des bilans réguliersavec des examens réalisés dans le cadre du budget global qui ne sont doncpas enregistrés dans les bases de données de l'Assurance Maladie.Toutefois, cette hypothèse ne permet pas d'expliquer totalement cesrésultats puisque l'analyse factorielle des correspondances multiples révèlque le dépistage des complications ophtalmologiques et cardiovasculairesest bien moins lié aux consultations des endocrinologues libéraux que nel'est le suivi biologique (HbA1c, microalbuminurie).

Pour les diabétiques qui n'avaient pas consulté une seule fois unendocrinologue libéral au cours de l'année écoulée (soit 94,3 % desmalades), et qui n’avaient donc été suivis que par des médecinsgénéralistes, la situation apparaît beaucoup plus préoccupante. Ainsin’étaient-ils que 39,9 % à avoir été remboursés d'au moins un dosage del'HbA1c durant les six derniers mois et moins de 10 % (9,5 %) d'unerecherche de la microalbuminurie au cours de la dernière année. Durancette même période, ils étaient 38,0 % à a oir consulté un ophtalmologisteet 27,0 % à s'être fait rembourser un ECG de repos. Enfin, ils n'étaient que56,1 % à avoir eu le remboursement d’au moins un dosage de lacholestérolémie dans l'année. Or l'analyse factorielle de ces différentesvariables montre qu'en matière de prise en charge du diabète, une fréquenceélevée de consultations et/ou de visites de médecins généralistes n'était passynonyme de qualité. En d'autres termes, pour un malade donné, sa prise encharge était identique quel que soit le nombre de consultations de médecinsgénéralistes dont il avait bénéficié au cours de l'année. Cette analysefactorielle met aussi en évidence l'écart important qui existait, en terme deprise en charge et de suivi du diabète, selon que les malades avaientconsulté ou n'avaient pas consulté d'endocrinologue libéral durant l'année.Qu'elles qu’en soient les raisons il est permis d'en conclure, pour une partimportante des diabétiques, à ce qu'il faut bien qualifier de « perte dechance » malgré un recours fréquent au système de soins (plus de 10consultations ou visites en moyenne par an et par malade).

Il est à noter qu’en matière de contrôle de l’équilibre glycémique, 20,2 %des malades avaient bénéficié d’au moins quatre glycémies au cours des sixderniers mois ce qui peut témoigner d’un excès dans les prescriptions maiaussi de dosages répétés, motivés par un déséquilibre du diabète.


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Qu’ils aient été suivis par des médecins généralistes et/ou par desendocrinologues libéraux, 28,1 % des malades inclus dans notre étudeavaient été remboursés d’un électrocardiogramme (ECG) de repos pratiquéen secteur ambulatoire mais ce taux n’était plus que de 14,8 % parmi lespatients n’ayant pas de traitement médicamenteux à visée cardiovasculaireassocié. Ces deux chiffres sont à rapprocher des taux de prévalence descomplications cardiovasculaires. Dans un article à paraître [19],B. DETOURNAY, et al. évaluent, à la lecture de la bibliographiedisponible, cette prévalence entre 20 et 30 %. C’est dire que les ECG derepos sont probablement davantage réalisés dans le cadre du suivi d’unepathologie cardiovasculaire avérée, déjà diagnostiquée, que dans un but dedépistage et de prévention comme ils devraient pourtant l’être. A cet égard,le fait qu’en terme de recours aux spécialistes, les diabétiques de type 2avaient consulté davantage les cardiologues (26,3 %) que lesendocrinologues (5,7 %) accrédite l’idée que la prise en compte du risquevasculaire global 1 est une préoccupation jugée moins prioritaire par lesprofessionnels de santé que la prise en charge d’une pathologicardiovasculaire déjà constituée (HTA, artérite, infarctus du myocarde,etc.).

Les mêmes remarques s’appliquent au dépistage des complicationsophtalmologiques. Parmi les malades inclus dans notre étude 39,3 %avaient été remboursés d’un acte ophtalmologique dans l’année alors queles auteurs cités précédemment, à la lumière des données disponibles,évaluent à environ 34 % le taux de diabétiques de type 2 qui souffrentd’une rétinopathie [26]. De plus, l’augmentation régulière du taux de suiviavec l’âge (seulement 27,7 % avant 40 ans et 42,8 % après 80 ans)témoigne de la correction des troubles de l’accommodation (presbytie)apparaissant vers la cinquantaine que d’une meilleure qualité de la prise encharge des diabétiques dans ces tranches d’âge. A l’évidence cesconsultations d’ophtalmologistes ne sont des examens de dépistage et deprévention que de manière marginale. C’est d’ailleurs ce que confirme, aumoins en région Midi-Pyrénées, la comparaison à une population deréférence du même âge2, des taux de malades ayant été remboursés d’aumoins un acte d’ophtalmologiste dans l’année. Il apparaît que lesdiabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux avaient à peineeu plus recours à l’ophtalmologiste que la population générale (40,6 %versus 35,9 % après standardisation sur l’âge). Certes, rien ne dit qu’enmatière de recours à l’ophtalmologiste, cette région, étudiée pour desraisons techniques d’accessibilité des données, ne soit strictemenreprésentative de l’ensemble du territoire. Toutefois, cette observationrenforce l’hypothèse d’un suivi ophtalmologique essentiellement lié auxtroubles de l’accommodation. Pourtant, au moins chez les sujets à risque,

1 Cette prise en compte inclut en premier lieu le contrôle strict de l’équilibre glycémique.2 La population protégée par le Régime général ayant bénéficié d'au moins un remboursement dans l’année, de

quelle que prestation que ce soit.


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l’incidence annuelle de la rétinopathie diabétique a été évaluée à environ10 % [3]. Enfin, précisons que notre enquête ne permet pas de certifier quechaque acte d’ophtalmologiste remboursé comprend la réalisation d’unfond d’œil au biomicroscope après dilatation pupillaire comme lrecommande l’ANAES.

D’une manière générale, la prise en charge des malades n’était pas la mêmeselon la classe d’âge à laquelle ils appartenaient. Ainsi, après 80 ans, ledépistage des complications du diabète (à l’exception des complicationsoculaires comme nous venons de l’indiquer) était moins souvent réaliséqu’il ne l’était dans les autres classes d’âges. De même, le suivi du contrôlglycémique ne reposait, que pour un tiers des malades (33,5 %), sur ledosage de l’HbA1c. Certes, ceci peut se comprendre. Mais rien n’indiquepourtant qu’il faille espacer le dépistage des complications au-delà d’uncertain âge ni se montrer moins rigoureux en matière de suivi du contrôleglycémique, même si l’on peut accepter une HbA1c plus élevée en raisondes risques d’hypoglycémie chez la personne âgée.

Le suivi dentaire dans la population de malades exclusivement traités parhypoglycémiants oraux était d’autant plus insatisfaisant (31,7 %) qu’ilapparaît, au moins dans la région Midi-Pyrénées, paradoxalement moinsbon que dans la population générale (33,9 % versus 39,2 % aprèsstandardisation directe sur l’âge). Cette différence pourrait s’expliquer,mais non se justifier, par les caractéristiques sociologiques de la populatide diabétiques de type 2. Quoi qu’il en soit, l’objectif, pour ces malades, debénéficier d’un examen annuel de la bouche et des dents comme lepréconise l’ANAES, paraît encore lointain.

Enfin, il s’avère que les malades exonérés du ticket modérateur au titred’une affection de longue durée (ALD 30) étaient pris en charge de manièresensiblement plus satisfaisante que les autres. C’est ce que montrent lestaux de malades ayant été remboursés d’un dosage de l’HbA1c au coursdes six derniers mois (45,9 % versus 29,5 %) ou ceux des malades ayan euune recherche de la microalbuminurie au cours de la dernière année (12,9 %versus 5,8 %). Tout indique donc que la mise en ALD 30 correspond à uneétape importante dans la trajectoire du malade et que la décision dumédecin traitant d’engager son malade à bénéficier de cette prestation estune décision lourde de conséquences qui légitime ainsi l’Assurance Maladieà profiter de cette occasion pour promouvoir les recommandations debonne pratique. Il est troublant de constater que l’amélioration de la qualitédu suivi qu’elle entraîne, s’épuise avec le temps puisque si 48,6 % desmalades en ALD depuis moins de 2 ans avaient été remboursés d'un dosagepar l'HbA1c, ils n’étaient plus que 47,4% parmi les malades dontl’ancienneté de l’ALD remontait à 3 ou 4 ans et 45,9 % parmi les maladesdont l’ancienneté de l’ALD remontait à 5 ou 6 ans. Ceci révèle l’apparitichez le malade et/ou son médecin d’une certaine lassitude ou d’unemoindre attention et d’un échappement à un suivi rigoureux après quelquesannées d’évolution de la maladie.


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4.1.6. Des disparités géographiques importantes dans les moyens mis enœuvre pour le suivi du diabète de type 2

Notre enquête met en lumière des disparités importantes dans les moyensmis en œuvre pour suivre le diabète et dépister ses complications. Lesrésultats de l’analyse en composantes principales des variables se rapportanà la prise en charge collective des malades, région par région, permettentd’apporter certains éléments de réflexion :

• Une densité plus élevée qu’ailleurs de spécialistes libéraux (en régionProvence-Alpes-Côte d’Azur ou Midi-Pyrénées) semble à la foisfavoriser le recours à des examens spécialisés ophtalmologiques oucardiovasculaires (électrocardiogramme de repos) tous les ans eencourager le recours aux endocrinologues à titre de consultants.

• Ce recours aux différents spécialistes, plus fréquent que dans d’autresrégions, n’améliore pourtant pas collectivement le suivi biologique desmalades (dosage de l’HbA1c et recherche de la microalbuminurie). Cecsuggère que le recours plus fréquent qu’ailleurs aux différentsspécialistes est davantage conditionné par les habitudes deconsommation des assurés sociaux que par un souci de respecter lesrecommandations des experts.

• La qualité du suivi biologique qui, collectivement, dépendessentiellement de la pratique quotidienne des médecins généralistes,varie de manière très importante selon les régions (de 30,8 % à 50,5 %pour le dosage de l’HbA1c) et plus encore selon les CPAM (de 24,9 %à 62,7%) sans que l’on ne puisse mettre en évidence de lien avec laqualité du dépistage des complications ophtalmologiques (examenspécialisé tous les ans) et cardiovasculaires (électrocardiogramme derepos).

Il reste que ces importantes disparités locales dans la prise en charge et dusuivi des malades sont choquantes et difficilement acceptables. Plusieursfacteurs, plus ou moins associés, peuvent en être à l’origine. Il peunotamment s’agir du mode d’organisation de l’offre de soins (organisatien réseau formalisé ou non), du dynamisme des associations de formationmédicale continue, de l’implication des diabétologues dans diversesinterventions collectives ou de la présence locale d’un leader d’opinioncharismatique.

Il n’est, bien sûr, pas envisageable, au plan national, de répertorierl’ensemble des facteurs qui pourraient expliquer les disparitésgéographiques dans la prise en charge des malades. Certaines informations,qui n’ont pas la prétention d’être exhaustives, sont néanmoins extrêmementinstructives.


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Il en est ainsi de celles qui concernent les CPAM où le suivi du contrôleglycémique est, plus souvent qu’ailleurs, réalisé par des dosages del’HbA1c :

• à Metz, il existe une formation médicale continue très active sur lethème du diabète ;

• à Thionville et à Evry, sont implantés des réseaux ville-hôpital dédiésau diabète et des services de diabétologie particulièrement dynamiques ;

• à Armentières, il existait jusqu’en 1998 une annexe de la « Maison duDiabète » de Marc-en-Baroeu ;

• à Calais, le service de diabétologie de l’Hôpital de Boulogne collaboreavec l’INSERM à une action à visée d’éducation des patients avecparticipation active des médecins traitants ;

• à Vannes, la présence de deux praticiens hospitaliers a permis la miseen place de réseaux de correspondants informels mais efficaces ;

• à Saint-Nazaire, il existe un réseau ville-hôpital et une formatimédicale continue très active sur le thème du diabète ;

• à Grenoble, il existe une formation médicale continue très active sur lthème du diabète avec, notamment, un praticien hospitalier fortementimpliqué.

Il convient cependant d’observer la plus grande prudence quant àl’interprétation que l’on peut en donner. En l’absence d’une étudespécifique menée avec l’ensemble des acteurs, sur les facteurs à l’origined’une meilleure qualité de la prise en charge, il est difficile d’en tirer desconclusions.

4.2. Les limites méthodologiques de la portée de nos résultats

Cette enquête réalisée par le Régime général de l’Assurance Maladie (CNAMTS) esla première enquête de portée nationale qui s’inscrit dans un programme de santépublique et utilise les données de remboursement en incluant les codages de lapharmacie et de la biologie. Le lancement d’une série de requêtes informatiques surles données de l’ensemble des CPAM a permis d’obtenir des informations médico-économiques sur les prestations remboursées à plus de 611 000 diabétiques maisavec certaines réserves qui seront discutées dans ce chapitre.

4.2.1. L’utilisation des bases de données de l’Assurance Maladie et lasélection des diabétiques par l’utilisation du codage pharmacie

Notre enquête s’appuyait sur une observation des prestations rembourséesdurant une période déterminée. Par définition, l'Assurance Maladie nedispose d'information que sur les médicaments ou sur les examens dont lesassurés sociaux ont sollicité le remboursement. Certaines prescriptions de


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médicaments peuvent n’avoir jamais été délivrées si le malade disposaid’un stock suffisant lui permettant de poursuivre son traitement

Toutefois en sélectionnant les malades sur une période de trois mois deremboursements, pour une pathologie chronique nécessitant le plus souventune délivrance mensuelle par le pharmacien, il est licite d’assimiler lpopulation ayant bénéficié d’au moins un remboursement de médicaments àla population de malades à qui au moins un médicament a été prescritdurant cette période de trois mois.

Par ailleurs la montée en charge du codage de la pharmacie dépendait, pourune large part, de la télétransmission des données par le pharmacien. Cetteprocédure permet de réduire le délai entre la délivrance des produits et leremboursement par l’Assurance Maladie puisque les informations médico-administratives sont directement saisies par le pharmacien. Ce n’est pas lecas pour les examens spécialisés ou pour les actes de médecins où le délade remboursement est plus variable puisque les assurés peuvent adresserleurs feuilles de soins à leur centre de paiement plusieurs semaines, voireplusieurs mois, après les soins. Or, sans qu’il soit possible d’en estimerl’impact, sans doute minime, certains malades négligent de le faire et ne sefont donc jamais rembourser. Dans d’autres cas, les assurés choisissent dese faire rembourser assez tardivement en groupant, éventuellementplusieurs ordonnances. Cette pratique ne peut toutefois affecter la validitéde nos résultats puisque l’observation porte sur une période mobile et que,d’un point de vue collectif, les retards de remboursement en fin de périodesont neutralisés par les remboursements tardifs enregistrés en début depériode.

Le système d’information de l’Assurance Maladie ne permet d’identifierque les seuls diabétiques traités par médicaments antidiabétiques, excluantles malades équilibrés par les seules mesures hygiéno-diététiques. Lesexperts du Haut Comité de la Santé Publique estiment cette population à10 % de l’ensemble des diabétiques de type 2 [1]. Il est d’ailleurs assezprobable, quoique invérifiable à la lecture des résultats de cette enquête,qu’avec la diversité des molécules disponibles, le recours au traitementmédicamenteux soit bien plus précoce et systématique qu’autrefois, limitand’autant le nombre de diabétiques authentiques qui ne peuvent êtreidentifiés par le codage de la pharmacie.

Pour décrire les modalités de prise en charge des diabétiques, il nous a parupréférable de différencier le suivi de tous les diabétiques insulino-traités(DIT), qu’ils relèvent du type 1 ou du type 2, de celui des diabétiques noninsulino-traités (DNIT) en postulant que la situation des diabétiques detype 2 insulino-requérants s’apparente davantage à celle des diabétiques detype 1 qu’à celle des diabétiques de type 2 exclusivement traités parhypoglycémiants oraux. L’évaluation de la prise en charge des diabétiquesde type 2 insulino-requérants fera l’objet d’une prochaine publication.


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Pour des raisons techniques, certaines caisses ont dû décaler la périoded’inclusion des diabétiques de un à trois mois. Quel qu’ait été le derniermois de recueil de l’information, les requêtes se rapportant au suivi et à laprise en charge des diabétiques étaient lancées sur les six ou les douze moisprécédents (en année complète mobile) selon les variables (six mois pour lenombre d’HbA1c, douze mois pour les autres variables). Il en résulte que ldécalage de la période d’inclusion ne peut entraîner de biais sauf à penserque les pratiques ont pu évoluer significativement (en année complètemobile) entre février 1998-99 et mai 1998-99. Cette éventualité, compttenu du fait que l’évaluation de la qualité du suivi porte sur une période deplusieurs mois, ne peut être retenue.

4.2.2. Le codage partiel de la biologie et le défaut d’information dû àl’hospitalisation publique

Le défaut d'exhaustivité du codage de la biologie impose, pour tenir comptede la montée en charge de ce codage, de redresser les chiffres obtenus enappliquant une méthode qui s’apparente à une standardisation. Ce mode decalcul pourrait légitimement faire craindre un manque de fiabilité desrésultats se rapportant aux examens de suivi biologiques. Or, plus de 91 %des coefficients B étaient codés et pouvaient donc être rapportés à unexamen biologique identifié ce qui permet, raisonnablement, d’écarter cerisque d’autant que les caractéristiques des deux sous-populations (aveccodage total ou partiel de leurs examens biologiques) sont extrêmementproches sinon identiques.

Par ailleurs, la méconnaissance de la part du suivi des malades réalisé dansle secteur hospitalier public conduit, au bénéfice du doute, à considérerchaque malade hospitalisé au moins une fois au cours de l'année dans cesecteur comme un malade ayant été remboursé de tous les examens dedépistage et de suivi préconisés par la communauté scientifique. Cetteméconnaissance, dommageable en terme de santé publique, résulte del’absence de codage des examens réalisés dans les établissements soumis aubudget global mais aussi de l’absence de chaînage possible entre lesdonnées de l’Assurance Maladie et celles dont disposent les établissementsde santé.

La méthode retenue dans ce document, pour tenir compte de cet écueil, neconsiste pas à redresser les résultats bruts obtenus par l’exploitation desrequêtes lancées sur le SIAM mais se propose, plutôt, de fournir, du moinspour les principaux indicateurs, deux informations complémentaires l’unede l’autre. La première information se rapporte au seul suivi ambulatoiredes malades (examens pratiqués dans les laboratoires de ville ou dans lescliniques privées) tandis que la seconde information tient compte deshospitalisations en hôpital public en postulant qu’un séjour dans un servicespécialisé comporte habituellement la réalisation des examens desurveillance préconisés. Toutefois, seules certaines disciplines médico-tarifaires, dont la liste figure en annexe 2, ont été retenues pour qu’un


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séjour y soit assimilé à un bilan conforme aux recommandations del’ANAES. Le choix, discutable, a été d’étendre délibérément cette liste àdes disciplines comme la neurologie ou la gastro-entérologie afin d’obtenir,ainsi, une valeur « plafond », volontairement optimiste.

Cette hypothèse revient à surestimer le taux de malades ayant étremboursés de ces examens. A titre d’exemple, si une hospitalisation dansun service de diabétologie équivaut, presque toujours, à un dépistage del’ensemble des complications dégénératives, il se conçoit aisément qu’enrevanche les diabétiques hospitalisés en cardiologie pour des angorsinstables n’ont, par exemple, pas tous bénéficié d’un fond d’œil à larecherche d’une rétinopathie.

L’exploitation statistique des données de remboursement de l’Assurance Maladie utilisantnotamment le codage de la pharmacie et de la biologie permet d’observer certains aspectsde la prise en charge collective des malades. Cette exploitation statistique constitue unealternative crédible à la réalisation d’enquêtes lourdes et complexes. La répétition, àintervalles réguliers, sur le territoire national, des mêmes requêtes informatiques permettra,en temps réel, de mesurer les disparités géographiques et d’assurer un suivi efficace desinterventions en santé publique.

A l’avenir, l’évaluation des moyens mis en œuvre pour suivre le diabète devra, pour enaméliorer la pertinence, être impérativement complétée d’une évaluation des résultats desanté (efficacité du contrôle glycémique et fréquence des complications dégénératives).Quoiqu’il en soit, l’analyse des procédures diagnostiques mises en œuvre en 1998 poursuivre le diabète de type 2 et dépister l’apparition de ses complications montre que la priseen charge de cette maladie est encore loin d’être optimale. Mais ce bilan, qui pourrait êtrequalifié de négatif si l’on ne tenait pas compte de la date de diffusion des recommandationsde l’ANAES (janvier 1999), doit être, avant tout, considéré comme un nouveau départpour le traitement de cette pathologie en permettant, demain, de mesurer l’impact desactions entreprises par l’ensemble des partenaires.

* **


BIBLIOGRAPHIE

[1] Rapport du Haut Comité de la Santé Publique. Rapport du groupe de travail Diabètes.Prévention, dispositif de soins et éducation du patient. Ministère de l’Emploi et de laSolidarité. Paris. Mai 1998.

[2] Diabète sucré : prise en charge, traitement et recherche en Europe - La Déclaration deSaint-Vincent et son programme - Adoption française par le Conseil supérieur dudiabète. Diabète et métabolisme. 1992 ; 18 : 329-377.

[3] Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Suivi patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des comp cations. Janvier 1999 -148 p.

[4] Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (diabète non insulino-dépendant).Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Janvier1999.

[5] Décret n°86-1380 du 31 décembre 1986 portant mod fication de la liste des affectionscomportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteusementionnée au troisièmement de l’article L.322-3 du Code de la Sécurité sociale.Journal Officiel de la République Française. 1er janvier 1987.

[6] Recommandations du Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale sur l’exonérationdu ticket modérateur concernant les affections prévues par le décret n°86-1380 du 31décembre 1986 (actualisation 1992). Revue Médicale de l’Assurance Maladie. CaisseNationale de l’Assurance Maladie. Supplément au n°1-1992.

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[22]Vauzelle-Kervroëdan F., Bergman U., Forhan A., Stalhammar J. et Papoz. L. Patternof treatment and metabolic control i orrally treated diabetic patients in France andSweden. Pharmacoepidemiol. Drug Safety ; 4 : 37-43.

[23]Marre M., Girault A. et Vasmant D. au nom du comité scientifique du groupeDIABHYCAR. Prévalence de la microalbuminurie chez les diabétiques de type 2français suivis par leur médecin généraliste. Diabète et Métabolisme. 1995 ; 21 : 34-40.

[24]Vauzelle-Kervroëdan F., Forhan A., Javoy F., Fender P., Eschwege E.Pharmacoépidémiologie du diabète : apports d’une enquête des caisse s d’AssuranceMaladie. Diabètes & Métabolism. 1999 ; 25 : 163-171.


[25]Fender P., Megnibeto C. Estimation de la morbidité des bénéficiaires du RégimeGénéral de l’Assurance Maladie pour sept affections de longue durée. RevueEpidémiol et Santé Publique 1997 ; 45 : 193-202.

[26]Delcourt C., V auzelle-Kervroëdan F., Cathelineau G., Papoz L. and the CODIAB-INSERM-ZENECA Pharma Study Group. Low prevalence of long-termcomplications in non insulin-dependent diabetes mellitus in France : a multicenterstudy. Etude CODIAB. J. Diabetes Complications. 1998 ; 12 : 88-95.


ANNEXE 1

Liste des hypoglycémiants oraux ayant permis la sélection des malades

SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTSCarbutamide

GLUCIDORAL 500MG

ChlorpropamideDIABINESE 250MG

GlibenclamideDAONIL FAIBLE 1,25MGDAONIL 5MGEUGLUCAN 5MGHEMI DAONIL 2,5MGMIGLUCAN 2,5MG

GlibornurideGLUTRIL 25MG

GliclazideDIAMICRON 80MG

GlimépirideAMAREL 1MGAMAREL 2MGAMAREL 3MGAMAREL 4MG

GlipizideGLIBENESE 5MGMINIDIAB 5MGOZIDIA 5MGOZIDIA 10MG

TolbutamideDOLIPOL 500MG

BIGUANIDES : METFORMINE

GLUCINAN 500MGGLUCOPHAGE 500MGGLUCOPHAGE 850MGMETFORMINE BIOGARAN 850MGMETFORMINE MERCK 500MGMETFORMINE MERCK 850MGSTAGID 700MG

INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES

AcarboseGLUCOR 50MGGLUCOR 100MG

MiglitolDIASTABOL 50MG


DIASTABOL 100MG


ANNEXE 2

Liste des disciplines médico-tarifaires retenues pour le calcul des indicateurs 1

DMT LIBELLE

104 REANIMATION MEDICAL (Y COMPRIS SOINS INTENSIFS)105 REANIMATION POLYVALENTE (MEDICALE ET CHIRURGICALE, Y COMPRIS SOINS INTENSIFS)

106 SURVEILLANCE CONTINUE - MEDECINE (NON COMPRIS SOINS INTENSIFS)

107 SURVEILLANCE CONTINUE POLYVALENTE (MEDICALE ET CHIRURGICALE)

108 PEDIATRIE INDIFFERENCIEE

109 PEDIATRIE ENFANTS E ADOLESCENTS

113 MEDECINE GERIATRIQUE

114 SPECIALITES MEDICALES INDIFFERENCIEES

119 ENDOCRINO - DIABETO - NUTRITION ET METABO. INDIFFERENCIES

120 ENDOCRINOLOGIE

121 DIABETOLOGIE

122 NUTRITION METABOLISME

124 HEPATO GASTRO-ENTEROLOGIE

127 MEDECINE CARDIOVASCULAIRE

129 NEUROLOGIE

155 O.R.L. ET OPHTALMOLOGIE INDIFFERENCIES

157 OPHTALMOLOGIE

162 O.R.L. OPHTALMOLOGIE E STOMATOLOGIE INDIFFERENCIES

171 REGIME DIETETIQUE

174 MEDECINE GENERALE E SPECIALITES MEDICALES INDIFFERENCIEES

223 MEDECINE GENERALE OU POLYVALENTE

225 MEDECINE INTERNE

312 NEPHROLOGIE

612 CURE MEDICALE POUR ENFANTS DIABETIQUES (MECS OUV.PERM.)

613 CURE MEDICALE POUR ENFANTS DIABETIQUES (MECS OUV.TEMP.)

636 REANIMATION PEDIATRIE

637 SURVEILLANCE CONTINUE EN CARDIOLOGIE

638 SURVEILLANCE CONTINUE EN PEDIATRIE

639 SURVEILLANCE CONTINUE EN NEPHROLOGIE

641 REANIMATION EN CARDIOLOGIE

717 SOINS HAUTEMENT SPECIALISES EN MEDECINE

720 REANIMATION NEONATALE E PEDIATRIQUE

733 GASTRO-ENTEROLOGIE

801 INSULINOTHERAPIE

1 Une hospitalisation dans l’un de ces services a été considérée comme équivalente à un bilan du diabète

conforme aux recommandations de l’ANAES.


ANNEXE 3

Résultats par région (liste des tableaux)

Tableau 1Caractéristiques d’âge et de sexe des diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiantoraux

Tableau 2Suivi par les médecins généralistes dans la population des diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux

Tableau 3Taux de suivi par endocrinologue libéral et/ou par spécialiste de médecine interne dans lapopulation des diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux

Tableau 4Taux de suivi du contrôle glycémique par dosage d’HbA1c dans la population des diabétiquesexclusivement traités par hypoglycémiants oraux

Tableau 5Taux de malades ayant été remboursés sur une période d’un an d’un dépistage descomplications cardiovasculaires et ophtalmologiques dans la population des diabétiquesexclusivement traités par hypoglycémiants oraux

Tableau 6Taux de malades ayant, en un an, été remboursés en médecine de ville d’un dépistage et/oud’un suivi des facteurs de risque lipidiques dans la population des diabétiques exclusivementtraités par hypoglycémiants oraux

Tableau 7Taux de malades ayant, en un an, été remboursés d’un dépistage et/ou d’un suivi descomplications néphrologiques dans la population des diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux

Tableau 8Taux de malades ayant, en un an, été remboursés d’un acte dentaire dans la population desdiabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux


ANNEXE 3 Résultats par régioTableau 1 : Caractéristiques d’âge et de sexe des diabétiques exclusivement traités par

hypoglycémiants oraux

RÉGIONS Ages moyensPart des moins

de 40 ansPart des 80 ans

et plusPourcentagesd’hommes

Alsace 64,1 2,0 % 7,2 % 50,6 %

Aquitaine 66,3 1,5 % 10,1 % 51,9 %

Auvergne 65,0 1,7 % 8,1 % 52,9 %

Basse-Normandie ND ND ND ND

Bourgogne 64,9 1,6 % 8,0% 51,2 %

Bretagne 64,2 2,2 % 6,9 % 52,2 %

Centre 65,0 1,7% 8,3 % 52,3 %

Champagne-Ardenne 63,9 2,0 % 7,0 % 48,1 %

Corse 65,1 2,3 % 9,8 % 50,0 %

Franche-Comté 64,5 2,2 % 8,5 % 49,0 %

Haute-Normandie ND ND ND ND

Ile-de-France 63,1 2,5 % 7,5 % 54,4 %

Languedoc-Roussillon 65,7 2,3 % 9,4 % 51,0 %

Limousi 65,2 2,0 % 8,9 % 52,7 %

Lorraine 64,2 2,2 % 7,1 % 49,7 %

Midi-Pyrénées 65,7 2,1 % 9,5 % 51,9 %

Nord-Pas-de-Calais 62,5 2,8 % 5,4 % 47,2 %

Pays-de-Loir 64,9 1,6 % 7,7 % 53,3 %

Picardie 63,7 2,3 % 6,7 % 50,2 %

Poitou-Charentes 65,4 2,0 % 8,9 % 52,5 %

Provence-Alpes-Côte d’Azu 65,6 2,5 % 10,1 % 51,4 %

Rhône-Alpes 64,9 1,9 % 8,9 % 52,1 %

France métropolitaine 64,3 2,2 % 8,0 % 51,7 %

ND : non disponible


ANNEXE 3 Résultats par régioTableau 2 : Suivi par les médecins généralistes dans la population des diabétiques

exclusivement traités par hypoglycémiants oraux

RÉGIONSAU MOINS 10 ACTES DEGÉNÉRALISTE PAR AN1

NOMBRE MOYEN D’ACTES PARMALADE ET PAR AN2

Alsace 59,0 % 11,9

Aquitaine 60,0 % 12,1

Auvergne 43,3 % 9,6

Basse-Normandie ND ND

Bourgogne 35,5 % 8,8

Bretagne 45,5 % 9,9

Centre 36,2 % 9,0

Champagne-Ardenne 52,3 % 10,7

Corse 41,4 % 9,4

Franche-Comté 46,9 % 10,3

Haute-Normandie ND ND

Ile-de-France 36,6 % 8,9

Languedoc-Roussillon 56,4 % 11,8

Limousi 51,3 % 10,6

Lorraine 61,9 % 11,8

Midi-Pyrénées 53,6 % 11,3

Nord-Pas-de-Calais 72,1 % 13,8

Pays-de-Loir 35,9 % 8,9

Picardie 55,5 % 11,2

Poitou-Charentes 49,3 % 10,6

Provence-Alpes-Côte d’Azu 46,1 % 10,6

Rhône-Alpes 25,4 % 7,6

France métropolitaine 46,3 % 10,2

ND : non disponible

1 Taux de malades à qui, en un an, au moins 10 consultations ou visites ont été remboursées.2 Actes de généralistes : consultations ou visites.


ANNEXE 3 Résultats par régioTableau 3 : Taux de suivi par endocrinologue libéral et/ou par spécialiste de médecine

interne dans la population des diabétiques exclusivement traités parhypoglycémiants oraux

SUIVI PAR UNENDOCRINOLOGUE1

RÉGIONS

≥≥≥≥ 1 ACTE ≥≥≥≥ 3 ACTES

MEDECINEINTERNE2

L’UN OUL’AUTRE

Alsace 5,6 % 3,1 % 2,6 % 8,1 %

Aquitaine 5,7 % 2,0 % 1,2 % 6,8 %

Auvergne 3,7 % 1,3 % 1,2 % 4,9 %


Bourgogne 2,7 % 1,2 % 3,7 % 6,2 %

Bretagne 4,0 % 1,6 % 2,6 % 6,6 %

Centre 4,9 % 1,9 % 1,2 % 6,0 %

Champagne-Ardenne 3,0 % 0,8 % 1,3 % 4,3 %

Corse 14,8 % 8,3 % 2,8 % 16,8 %

Franche-Comté 4,5 % 1,3 % 1,1 % 5,5 %


Ile-de-France 7,1 % 3,1 % 4,4 % 10,9 %

Languedoc-Roussillon 8,0 % 3,3 % 1,6 % 9,4 %

Limousi 8,5 % 2,7 % 0,5 % 8,9 %

Lorraine 4,0 % 1,6 % 1,0 % 5,0 %

Midi-Pyrénées 8,6 % 3,5 % 1,6 % 9,9 %

Nord-Pas-de-Calais 4,5 % 1,4 % 2,6 % 6,9 %

Pays-de-Loir 2,8 % 1,0 % 2,6 % 5,4 %

Picardie 2,9 % 1,0 % 2,6 % 5,3 %

Poitou-Charentes 3,0 % 0,9 % 2,0 % 4,9 %

Provence-Alpes-Côte d’Azu 8,8 % 4,5 % 3,6 % 12,1 %

Rhône-Alpes 5,5 % 1,5 % 3,5 % 8,7 %

France métropolitaine 5,7 % 2,3 % 2,8 % 8,2 %

ND : non disponible

1 Taux de malades ayant bénéficié, en un an, de consultations auprès d’un endocrinologue libéral2 Taux de malades ayant bénéficié, en un an, d’au moins une consultation auprès d’un spécialiste, libéral, de

médecine interne


ANNEXE 3 Résultats par régioTableau 4 : Taux de suivi du contrôle glycémique par dosage d’HbA1c dans la population

des diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux

AU MOINS UN DOSAGE D’HBA1C ENSIX MOIS

RÉGIONS SUIVIAMBULATOIRE

AVECHOSPITALISATION2

GLYCÉMIES SANSDOSAGE D’HBA1C1

Alsace 46,4 % 55,7 % 30,8 %

Aquitaine 36,1 % 43,1 % 43,4 %

Auvergne 38,7 % 45,3 % 44,2 %

Basse-Normandie ND ND ND

Bourgogne 40,3 % 48,5 % 40,7 %

Bretagne 43,1 % 45,7 % 29,9 %

Centre 39,8 % 46,1 % 38,0 %

Champagne-Ardenne 43,9 % 50,1 % 35,7 %

Corse 31,8 % 42,7 % 44,7 %

Franche-Comté 39,3 % 49,0 % 38,3 %

Haute-Normandie ND ND ND

Ile-de-France 42,7 % 53,1 % 36,9 %

Languedoc-Roussillon 39,2 % 45,3 % 35,8 %

Limousi 30,8 % 39,3 % 47,8 %

Lorraine 50,5 % 58,9 % 25,3 %

Midi-Pyrénées 35,5 % 42,5 % 39,5 %

Nord-Pas-de-Calais 43,2 % 49,6 % 40,7 %

Pays-de-Loir 44,8 % 51,2 % 32,6 %

Picardie 39,1 % 47,5 % 46,6 %

Poitou-Charentes 37,5 % 43,0 % 41,7 %

Provence-Alpes-Côte d’Azu 38,3 % 45,8 % 41,4 %

Rhône-Alpes 42,1 % 49,8 % 41,1 %

France métropolitaine 41,4 % 49,3 % 38,2 %

ND : non disponible

1 Taux de malades ayant bénéficié en ambulatoire d’au moins une glycémie en 6 mois sans avoir eu pour autant

une HbA1c durant la même période2 cf. page 14 « correction liée à l’hospitalisation publique »


ANNEXE 3 Résultats par régioTableau 5 : Taux de malades ayant été remboursés sur une période d’un an d’un dépistage

des complications cardiovasculaires et ophtalmologiques dans la population desdiabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux

ECG DE REPOS1

RÉGIONS SUIVIAMBULATOIRE

AVECHOSPITALISATION2

SUIVIOPHTALMOLOGIQUE

LIBERAL

Alsace 31,4 % 40,9 % 31,7 %

Aquitaine 31,8 % 38,0 % 41,1 %

Auvergne 24,2 % 31,4 % 38,0 %


Bourgogne 23,2 % 33,0 % 38,4 %

Bretagne 25,4 % 28,1 % 40,4 %

Centre 25,3 % 32,0 % 38,8 %


Corse 38,4 % 45,1 % 36,0 %

Franche-Comté 23,2 % 33,7 % 38,7 %


Ile-de-France 31,0 % 43,3 % 40,3 %


Limousi 22,3 % 30,9 % 36,6 %

Lorraine 27,8 % 38,6 % 38,2 %

Midi-Pyrénées 29,5 % 35,3 % 40,6 %


Pays-de-Loir 24,6 % 31,9 % 39,3 %

Picardie 20,7 % 30,3 % 40,0 %



Rhône-Alpes 25,3 % 34,3 % 38,2 %


ND : non disponible

1 Taux de malades ayant bénéficié en un an d’au moins un ECG de repos qu’il ait été réalisé par un médecin

généraliste ou par un cardiologue libéral2 cf. page 14 « correction liée à l’hospitalisation publique »


ANNEXE 3 Résultats par régioTableau 6 : Taux de malades ayant, en un an, été remboursés en médecine de ville d’

dépistage et/ou d’un suivi des facteurs de risque lipidiques dans lapopulation des diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux

REGIONSCHOLESTÉROL

SANGUIN TRIGLYCÉRIDESBILAN LIPIDIQUE

COMPLET

Alsace 61,6 % 62,2 % 16,4 %

Aquitaine 54,4 % 55,5 % 15,1 %

Auvergne 51,9 % 52,7 % 16,0 %


Bourgogne 50,9 % 51,6 % 10,3 %

Bretagne 56,1 % 58,1 % 16,8 %

Centre 55,2 % 56,5 % 12,1 %


Corse 66,9 % 68,9 % 13,1 %

Franche-Comté 52,7 % 53,0 % 8,8 %


Ile-de-France 58,8 % 59,8 % 13,5 %


Limousi 58,9 % 60,3 % 13,8 %

Lorraine 60,5 % 60,3 % 17,0 %

Midi-Pyrénées 59,7 % 59,1 % 21,3 %


Pays-de-Loir 51,7 % 53,9 % 12,6 %

Picardie 56,2 % 56,6 % 13,3 %



Rhône-Alpes 49,2 % 50,0 % 14,4 %


ND : non disponible


ANNEXE 3 Résultats par régioTableau 7 : Taux de malades ayant, en un an, été remboursés d’un dépistage et/ou d’

suivi des complications néphrologiques dans la population des diabétiquesexclusivement traités par hypoglycémiants oraux

CREATININEMIE MICROALBUMINURIERÉGIONS

SUIVIAMBULATOIRE

AVECHOSPITALISATION∗

SUIVIAMBULATOIRE

AVECHOSPITALISATION*

Alsace 61,4 % 67,2 % 13,6 % 28,5 %

Aquitaine 71,0 % 73,9 % 8,2 % 18,3 %

Auvergne 66,3 % 69,5 % 7,5 % 18,2 %


Bourgogne 66,3 % 70,7 % 9,1 % 21,9 %

Bretagne 60,1 % 61,8 % 8,2 % 12,2 %

Centre 66,0 % 69,4 % 10,8 % 20,9 %

Champagne-Ardenne 70,2 % 73,8 % 9,3 % 19,6 %

Corse 71,0 % 74,6 % 7,5 % 22,2 %

Franche-Comté 64,4 % 70,0 % 9,0 % 23,0 %


Ile-de-France 65,7 % 72,5 % 14,8 % 31,1 %

Languedoc-Roussillon 68,1 % 71,2 % 7,7 % 17,2 %

Limousi 61,6 % 66,2 % 8,2 % 20,3 %

Lorraine 69,4 % 74,5 % 8,6 % 23,7 %

Midi-Pyrénées 70,5 % 73,5 % 8,1 % 18,8 %

Nord-Pas-de-Calais 70,2 % 73,4 % 9,9 % 20,8 %

Pays-de-Loir 60,6 % 64,9 % 10,3 % 20,9 %

Picardie 68,9 % 72,8 % 10,7 % 23,1 %

Poitou-Charentes 60,0 % 63,2 % 8,0 % 16,4 %

Provence-Alpes-Côte d’Azu 70,4 % 73,6 % 10,3 % 21,3 %

Rhône-Alpes 69,7 % 73,6 % 11,8 % 23,8 %

France métropolitaine 67,1 % 71,5 % 10,9 % 23,3 %

ND : non disponible

∗ cf. page 14 « correction liée à l’hospitalisation publique »


ANNEXE 3 Résultats par régioTableau 8 : Taux de malades ayant, en un an, été remboursés d’un acte dentaire dans la

population des diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux

RÉGIONS AU MOINS UN ACTE DENTAIRE

Alsace 33,9 %

Aquitaine 32,6 %

Auvergne 29,4 %

Basse-Normandie ND

Bourgogne 29,0 %

Bretagne 30,5 %

Centre 30,3 %

Champagne-Ardenne 28,7 %

Corse 26,5 %

Franche-Comté 28,9 %

Haute-Normandie ND

Ile-de-France 35,1 %

Languedoc-Roussillon 31,7 %

Limousi 28,3 %

Lorraine 31,1 %

Midi-Pyrénées 34,0 %

Nord-Pas-de-Calais 25,5 %

Pays-de-Loir 31,7 %

Picardie 25,9 %

Poitou-Charentes 30,3 %

Provence-Alpes-Côte d’Azu 34,9 %

Rhône-Alpes 32,5 %

France métropolitaine 31,7 %

ND : non disponible

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