Comment optimiser leur parcours de soin

en cas de prise en charge en urgence ?

Urgences/SAMU 11 : Dr Lazarovici (chef de pole), Dr Hulard (chef UMA SAMU), Dr Ben Ali (chef UMA Urgences)

APSA (association des la permanence des soins dans l’Aude) : Dr Gay, Dr Pidoux

ROADS (réseau soins palliatif et douleur) : Dr Blet HAD Ouest Audois (Hospitalisation à domicile) : Dr Mandonnaud Un directeur Représentant des EHPAD privés : Me Roannet

(Directrice EHPAD Espéraza), Mr Bizot (directeur EHPAD Pennautier )

Un représentant des Médecins Coordonateur d’EHPAD privé : Dr Drapeau

Un représentant des SSIAD de l’AUDE : Me Thomas (IDEC/SSIAD Montréal)

Un CLIC : Limoux Me Combes DT11 (délégué territoriale de l’Aude pour l’ARS-LR) : Me Laharie, Un représentant du Pole Gériatrique de l’Hôpital : Dr Bascou Le chef de pôle DMA (EHPAD public) : Dr Vayre , Un representant de l’ordre des médecins : Dr Guilhem Jean Un représentant de la géronto-psychiatrie : Mr Saleh Tony

Dr Anne Mandonnaud , HAD Oeust Audois et Dr Ben Ali Kamel , PH Urgences CH Carcassonne

Nombreux appels au Centre 15 souvent injustifiés

Transports fréquents des patients vers les Urgences et dont l’état clinique ne relève pas de ce service

Quelques patients se retrouvent parfois en Réanimation

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Le personnel responsable des patients est souvent démuni, mal formé et non suffisamment qualifié

Il manque souvent des réponses d’anticipation, de procédures et de protocole préétablis

Absence d’informations d’ordre médical permettant de définir le stade palliatif et/ou le degré de l’abstention thérapeutique.

Pression de la famille du patient La crainte de plainte et de procès

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Nécessité économique de certains EHPAD à garder une DMS basse

Externalisation de la mort permettant à la maison de retraite de jouir d’une bonne réputation

Durée plus ou moins longue nécessaire à la famille d’accepter la finitude de leur proche

La démarche palliative est insuffisamment expliquée à la famille et au personnel des EHPAD

Les établissements sont très hétérogènes, ne permettant pas de définir des « normes » acceptables de façon consensuelle.

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Leur réponse est systématiquement technique

Ils n’ont pas le temps nécessaire et la formation adaptée à la prise en charge d’accompagnement du patient et de sa famille

Ils n’ont pas le temps nécessaire pour pouvoir consulter le dossier médical et contacter les médecins responsables du patient

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Réponse médicale injustifiée (examens complémentaires, gestes invasifs, escalade thérapeutique…)

Durée d’attente sur un brancard inconfortable

Très peu de temps à consacrer au patient et à sa famille

Situation souvent vécue comme inhumaine et insupportable

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Informer Former Anticiper Organiser

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Qui Les proches des personnes âgées et/ou en soins

palliatifs Les personnels des établissements d’hébergement Les personnels et aidants des patients à domicile. Les médecins et personnels des services d’urgence Les médecins généralistes

Afin développer une stratégie de

communication avec l’aide de la CPAM, des collectivités territoriales, de l’HAD, des réseaux de santé, des CLICS qui sont une voie de diffusion de l’information.

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Formation à délivrer Aux personnels des établissements d’hébergement Aux personnels et aidants des patients à domicile. Aux médecins et personnels des services d’urgence Aux médecins généralistes

Développer les formations-actions au lit du malade

Avec une réflexion sur les soins de confort

initier une réflexion éthique sur la prise en charge des situations d’urgence chez les personnes âgées et dans le cadre des soins palliatifs

(S’appuyer, pour cela sur le Comité départemental d’éthique)

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Mettre en place un observatoire territorial des urgences palliatives et/ou des personnes âgées.

Analyser les raisons des hospitalisations en urgence

S’appuyer sur l’étude faite au C15 de l’Aude.

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Identifier les personnes en phase palliative dans les établissements d’hébergement et au domicile.

Mettre en place un dispositif qui permette un diagnostic pour chaque situation qui induise la réponse médicale et/ou sociale la plus adaptée quelque soit le stade de la maladie.

Repérer la composante affective/psychologique dans la demande d’hospitalisation en urgence.

Développer les réunions de concertation avec les proches.

Développer la rédaction des Plans personnalisés de santé

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Susciter la rédaction de Directives Anticipées, sous forme de protocoles, de consignes, de prescriptions anticipées.

Optimiser le recours au dossier domicile des patients.

Informer les services d’urgence : sur le fonctionnement interne de chaque établissement

d’hébergement. Sur les bénéficiaires de l’APA Transmettre au SAMU avant les WE et jours fériés d’une

liste des patients à risque de décompensation. Proposer un compte-rendu type à rédiger avant

transfert d’un malade vers un service d’urgence et/ou à communiquer au médecin de garde pour aide à la décision.

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Protocoliser le recours à l’aide médicale urgente.

Développer les possibilités de maintien au domicile et/ou en institution des situations aigues en augmentant le sentiment de sécurité du patient et de ses proches : Introduire les bénévoles au domicile. Augmenter les aides soignantes au domicile Prendre des nouvelles par téléphone Soutenir les acteurs de premier recours Mettre en place un accueil de jour Développer les consultations externes ou au

domicile Favoriser le développement de l’HAD

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S’articuler avec les moyens de l’e-santé : En attente du Dossier Médical Personnel (DMP),

Faciliter l’accès du médecin régulateur, du médecin de garde et du service d’urgence, aux informations médicales sur chaque patient quelque soit son lieu de vie : Dossier Patient Informatisé (DPI) de la structure, DPI du réseau ROADS, …

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Dr Ben Ali Kamel , Chef de l’UF URGENCES du CHG de Carcassonne

Dr Anne Mandonnaud , médecin coordonnateur pour l’HAD Ouest Audois , HAD France

Dr Anne Mandonnaud , HAD Oeust Audois et Dr Ben Ali Kamel , PH Urgences CH

Carcassonne