La Marche de l'Infirme Moteur Cérébral

7/25/2019 La Marche de l'Infirme Moteur Crbral

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La marche de

linfirme moteur crbral

enfant et adulte


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Springer

Paris

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Heidelberg

New York

Hong Kong

Londres

Milan

Tokyo


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Jean-Claude Bernard

La marche de

linfirme moteur crbral

enfant et adulte


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ISBN-10 : 2-287-25180-4 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

ISBN-13 : 978-2-287-25180-1 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Springer-Verlag France, Paris, 2005Imprim en France

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Lutilisation dans cet ouvrage de dsignations, dnominations commerciales, marques de fabrique, etc. mmesans spcification ne signifie pas que ces termes soient libres de la lgislation sur les marques de fabrique et laprotection des marques et quils puissent tre utiliss par chacun.La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et des modesdemplois. Dans chaque cas il incombe lusager de vrifier les informations donnes par comparaison la lit-trature existante.

SPIN : 11403128

Maquette de couverture : Nadia Ouddane

Visuel de couverture publi avec laimable autorisation de Techni Mdia dition, dpartementpresse de la socit Techni Mdia Services.

Jean-Claude Bernard

Service enfants-adolescents

Centre mdico-chirurgicalde radaptation des Massues92, rue Edmond Locard69322 Lyon Cedex 05


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Achache Valrie Service de rducation des pathologies neurologiquescongnitalesHpital national de Saint-Maurice14, rue du Val dOsne94410 Saint-Maurice

Adelen Patrice Laboratoire dinformatique mdicaldes Hospices civils de LyonService enfants-adolescentsCentre mdico-chirurgical de radaptationdes Massues92, rue Edmond Locard69322 Lyon Cedex 05

Anjou (d) Marie-Charlotte Service de mdecine physiqueet radaptation fonctionnelleHpital BellevueCHU de Saint-tienne42055 Saint-tienne Cedex 2

Bagnol Marianne Service enfants-adolescents

Centre mdico-chirurgical de radaptationdes Massues92, rue Edmond Locard69322 Lyon Cedex 05

Bard Rachel Service enfants-adolescentsCentre mdico-chirurgical de radaptationdes Massues

92, rue Edmond Locard69322 Lyon Cedex 05

Brard Carole Centre hospitalier Lyon SudEscale pavillon 6 F69495 Pierre-Bnite Cedex

Liste des auteurs


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Bernard Jean-Claude Service enfants-adolescentsCentre mdico-chirurgical de radaptation

des Massues92, rue Edmond Locard69322 Lyon Cedex 05

Blanc Yves Laboratoire de cinsiologieclinique de neurologieHpitaux universitaires Genve SuisseRoute de Frontenex, n 431207 Genve

Bleyenheuft Corinne Unit danalyse quantifie du mouvementCentre rgional spcialis de lArcheSaint-Saturnin72650 Le Mans

Bourelle Sophie Service de chirurgie infantileHpital Nord

CHU de Saint-tienne42055 Saint-tienne Cedex 2

Chalat-Valayer Emmanuelle Service enfants-adolescentsCentre mdico-chirurgical de radaptationdes Massues92, rue Edmond Locard69322 Lyon Cedex 05

Cottalorda Jrme Service de chirurgie pdiatriqueHpital NordCHU Saint-tienne42055 Saint-tienne Cedex 2

Darmana Robert Inserm unit 455 Pavillon RiserFdration de neurologie, CHU Purpan31059 Toulouse Cedex 03

Decq Philippe Service de neurochirurgieHpital Henri Mondor94010 Crteil

6 Liste des auteurs


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Delpierre Yannick Unit danalyse quantifie du mouvementCentre rgional spcialis de lArche

Saint-Saturnin72650 Le Mans

Filipetti Paul Mdecine physique et radaptationCentre de lArche1, boulevard du Maule72650 Saint-Saturnin

Fiszman Anne Service de rducation des pathologies neurologiquescongnitalesHpital national de Saint-Maurice14, rue du Val dOsne94410 Saint-Maurice

Gastal Antoine Hpital national de Saint-Maurice14, rue du Val dOsne94110 Saint-Maurice

Gautheron Vincent CHU de Saint-tienneHpital Bellevue27, boulevard Pasteur42055 Saint-tienne Cedex

Hodgkinson Isabelle Dpartement de neurochirurgie fonctionnelleService de rducation infantile

Hpital neurologique et centre hospitalier Lyon-SudCHU de Lyon

Kolanowski lisabeth Unit danalyse quantifie du mouvementCentre rgional spcialis de lArcheSaint-Saturnin72650 Le Mans

Loustalet ric Service enfants-adolescentsCentre mdico-chirurgical de radaptationdes Massues92, rue Edmond Locard69322 Lyon Cedex 05

Liste des auteurs 7


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Menei Philippe Service de neurochirurgieCHU dAngers

49033 AngerMertens Patrick Neurochirurgie A

Hpital neurologique et neurochirurgical59, boulevard de Pinel69677 Bron Cedex

Meurin Francisca Mdecine physique et radaptationHpital national de Saint Maurice14, rue du Val dOsne94410 Saint-Maurice

Milioni Albert Service enfants-adolescentsCentre mdico-chirurgical de radaptationdes Massues92, rue Edmond Locard69322 Lyon Cedex 05

Morel dith Service enfants-adolescentsCentre mdico-chirurgical de radaptationdes Massues92, rue Edmond Locard69322 Lyon Cedex 05

Palayer Capucine Service de mdecine physique

et radaptation fonctionnelleHpital BellevueCHU de Saint-tienne42055 Saint-tienne Cedex 2

Penneot Georges-Franois Chirurgie orthopdiqueHpital Robert Debr48, boulevard Serrurier75 935 Paris Cedex 19

Pujol Anne Service enfants-adolescentsCentre mdico-chirurgical de radaptationdes Massues92, rue Edmond Locard69322 Lyon Cedex 05

8 Liste des auteurs


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Quentin Vronique Service de rducation des pathologies neurologiquescongnitales

Hpital national de Saint-Maurice14, rue du Val dOsne94110 Saint-Maurice

Rech Clia Service Vidal 1Hpital Raymond Poincar104, boulevard Raymond Poincar92380 Garches

Renaud Delphine Service de rducation des pathologies neurologiquescongnitalesHpital national de Saint-Maurice14, rue du Val dOsne94410 Saint-Maurice

Schneider Murile Service enfants-adolescentsCentre mdico-chirurgical de radaptation

des Massues92, rue Edmond Locard69322 Lyon Cedex 05

Sindou Marc Neurochirurgie AHpital neurologique et neurochirurgical59, boulevard de Pinel69677 Bron Cedex

Vanel Olivier Service de chirurgie pdiatriqueHpital NordCHU Saint-tienne42055 Saint tienne Cedex 2

Vuillerot Carole Centre hospitalier Lyon SudEscale pavillon 6 F69495 Pierre-Bnite Cedex

Liste des auteurs 9


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SOMMAIRE

Quels examens pour le suivi de lenfant infirme moteur crbralmarchant ? .................................................................................................................................................... 13

C. Brard et C. Vuillerot

De lvaluation au traitement : comment lanalyse quantifiede la marche (AQM) modifie notre regard sur le jeune IMCmarchant /dambulant .................................................................................................................. 23

V. Quentin, F. Meurin, V. Achache, A. Fiszman et D. Renaud

Consquences biomcaniques des anomalies de torsion desmembres infrieurs sur le pied pendant la marche ..................................... 45

R. Darmana

Apport de lEMG cinsiologique dans lanalyse de la marchede lenfant IMC ...................................................................................................................................... 63

Y. Blanc

Injections de toxine botulique chez lenfant IMC : stratgiemultisites, valuation multidimensionnelle, prises en chargeassocies .......................................................................................................................................................... 71

E. Chalat-Valayer, J.-C. Bernard et . Morel

Aide de lanalyse quantifie de la marche (AQM) dans la priseen charge chirurgicale de lIMC marchant ou dambulant ............. 89

G.-F. Penneot

Rducation aprs chirurgie fonctionnelle multisites de luttecontre la triple flexion chez des enfants IMC marchant oudambulant. Analyse statistique des rsultats court et moyen

terme ................................................................................................................................................................... 93J.-C. Bernard, . Morel, . Loustalet, R. Bard, A. Pujol, P. Adelenet A. Milioni. Avec la participation de : E. Chalat-Valayer, M. Schneideret M. Bagnol

Insuffisant moteur crbral potentielambulatoire et baclofne intrathcal ............................................................................135

P. Filipetti, . Kolanowski, C. Bleyenheuft, P. Menei, P. Decq et Y. Delpierre


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Analyse posturographique denfants infirmes moteurscrbraux aprs traitement dun quin ....................................................................143

S. Bourelle, J. Cottalorda, O. Vanel, M.-C. dAnjou, C. Palayer et V Gautheron

Le traitement neurochirurgical de la spasticit invalidante desmembres infrieurs chez lenfant ......................................................................................159

P. Mertens, I. Hodgkinson, C. Brard et M. Sindou

tude retrospective des moyens thrapeutiquesmis en uvre chez lIMC marchant ..............................................................................167

A. Gastal et C. Rech


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Introduction

Comment suivre un enfant infirme moteur crbral (IMC) potentiel de marche ?Comment le dcrire avec un langage comprhensible par tous ? Comment mesurerobjectivement lvolution de ses performances motrices plus ou moins influences parles diffrents traitements proposs ? Sur quels arguments dcider dun traitement plus agressif ? Toutes ces questions sont fondamentales et indispensables au clinicien soc-cupant dIMC. Seule une approche quantifie et objective permettant de regrouper des

enfants ayant des points communs permettra de comparer les rsultats et donc deprogresser dans les indications thrapeutiques.

Il nest pas question dtre exhaustif. Chacun a ses propres habitudes. Nous nvo-quons ici que certains examens ou classifications qui nous sont utiles dans notre suiviquotidien denfants IMC marchants. Seuls les examens concernant le problme neuro-moteur et neuro-orthopdique en lien avec la marche sont abords dans ce chapitre.Cependant, on rappelle limportance des troubles associs sensoriels, de lpilepsie et desdifficults neuropsychologiques qui peuvent interfrer avec les problmes moteurs.

Enfin, le diagnostic dIMC est suppos confirm au sens de cerebral palsy dfinicomme un ensemble de troubles du mouvement et/ou de la posture et de la fonctionmotrice, ces troubles tant permanents mais pouvant avoir une expression clinique chan-geante dans le temps et tant dus un dsordre, une lsion ou une anomalie non progres-sive dun cerveau en dveloppement ou immature (1). Nanmoins, en prsence dunevolution atypique et surtout sil nexiste pas chez le diplgique une prmaturit ou desantcdents prinataux pathologiques, il convient de remettre en cause ce diagnostic.

Nous nabordons pas lexamen vido et lanalyse quantifie de la marche (AQM),sujets traits par V. Quentin dans le chapitre suivant.

Linterrogatoire

Nous commenons par questionner les parents sur lge de lenfant lors de leurs premiresinquitudes puis sur la date des principales acquisitions motrices : ge de la station assise,ge de la marche avec et sans aide technique. Nous dfinissons la marche comme la possi-

Quels examens pour le suivi de lenfant

infirme moteur crbral marchant ?

C. Brard et C. Vuillerot


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bilit denchaner dix pas sans laide de ladulte, que lenfant se soit mis debout seul ounon. Nous prcisons ensuite lutilisation ventuelle dun appareillage et/ou dune aidetechnique en dtaillant laide ou la gne quils occasionnent et ceci en fonction des diff-rents lieux de vie de lenfant. Linterrogatoire des parents nest pas toujours fiable en cequi concerne lge de la marche pour les enfants les plus dficients pour lesquels lap-prentissage sest fait difficilement avec une amlioration trs progressive des perfor-mances. Nous distinguons la marche qui correspond un appui exclusif sur les membresinfrieurs et/ou suprieurs de la dambulation (en trotteur ou flche) o une partie plusou moins importante du poids du corps est transmise du bassin au sol par lintermdiairede laide technique. Nous utilisons le terme faire des pas pour lenfant qui ne peut sedplacer debout quavec une tierce personne, cette dernire exerant une aide au niveau

du thorax, de la taille, du bassin ou en tenant les membres suprieurs.Nous dcrivons le mode de dplacement privilgi, cest--dire le plus souvent utilis,en intrieur, en distinguant maison / cole et en extrieur. Nous quantifions le primtrede marche en distance ou en temps. Nous prcisons les capacits de marche de lenfanten terrain accident et dans les escaliers ainsi que la frquence et le mcanisme deschutes.

Les diffrentes chelles existantes bases sur les capacits de dplacement donnent auclinicien les moyens de classer les enfants par groupes homognes de faon objective etreproductible. Le score de Palisano (2) classe les enfants en cinq niveaux de gravit.

chaque niveau correspond une description clinique du dplacement de lenfant en fonc-tion de son ge : avant 2 ans, entre 2 et 4 ans, entre 4 et 6 ans et entre 6 et 12 ans. Le scorede Gillette (3) est un auto-questionnaire (fig.1) qui renseigne sur les capacits de marchede lenfant en intrieur et en extrieur. Ces deux outils sont valids chez lenfant IMC.

Fig. 1 - Score de Gillette.

14 La marche de linfirme moteur crbral enfant et adulte

1. Ne peut faire aucun pas quelles que soient les conditions.2. Peut faire quelques pas avec laide dune tierce personne. Ne supporte pas compltement le poidsdu corps sur les pieds. Ne marche pas de faon rgulire.

3. Marche pendant les sances de rducation mais non pour les dplacements habituels lintrieurdu domicile. Ncessite habituellement laide dune tierce personne.4. Marche lintrieur du domicile mais lentement. Nutilise pas la marche comme mode de dplace-ment prfrentiel au domicile (marche essentiellement de rducation).5. Marche plus de 4,5 jusqu 15 mtres mais uniquement lintrieur du domicile ou de lcole (lamarche lintrieur du domicile est le mode de dplacement habituel).6. Marche plus de 4,5 jusqu 15 mtres lextrieur de la maison mais utilise habituellement un fau-teuil roulant ou une poussette pour les dplacements en ville ou dans les espaces encombrs.7. Marche lextrieur de la maison, pour se dplacer en ville, mais seulement sur les terrains plats(ne peut ngocier les trottoirs, les terrains irrguliers et les escaliers quavec laide dune tierce personne).8. Marche lextrieur de la maison, pour se dplacer en ville, est capable de ngocier les trottoirs etterrains irrguliers en plus des terrains plats, mais ncessite habituellement une aide a minimaou la

supervision dune tierce personne par scurit.9. Marche lextrieur de la maison, pour se dplacer en ville, se dplace facilement sur terrains plats,trottoirs et terrains irrguliers mais a de la difficult ou ncessite une aide minime pour courir et/ougrimper les escaliers.10. Marche lextrieur de la maison, pour se dplacer en ville. Marche, court, grimpe sur terrainsrguliers et irrguliers, sans difficult ni aide.Si on hsite entre deux cotations, on choisit la cotation infrieure.


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Nous interrogeons lenfant et les parents sur lexistence ventuelle de douleurs, leuranciennet, leur localisation, leur intensit, leurs facteurs dclenchants ainsi que leurretentissement sur la marche.

Nous prcisons lvolution perue par les parents des performances de lenfant : stables,amliores ou aggraves par rapport 6 mois auparavant pour les enfants de moins de 6ans et 12 mois pour les enfants de plus de 6 ans. Si les parents dcrivent une dgradation,nous cherchons connatre les capacits fonctionnelles maximales antrieures.

Enfin, nous notons lventuelle prise en charge rducative en kinsithrapie ou pardautres intervenants (ergothrapeute, orthophoniste, psychomotricien) en libral oudans le cadre dune quipe pour tablir des liens et coordonner la prise en charge autourde lenfant (4).

Lobservation de la marche

Lobservation de la marche et de ses troubles ventuels est un temps essentiel de lexamen.Elle se fait dans un espace suffisamment grand en essayant chez le tout-petit de

dtourner son attention. Nous lobservons dabord habill et chauss. Ensuite cestdshabill et pieds nus que nous lobservons larrt et la marche, parfois la course,

de face et de profil. Lobservation se concentre successivement sur la position des diff-rents segments des membres et articulations lors des temps successifs de la marche.Chaque ct est analys sparment. Dans certains cas, nous demandons lenfant de semettre en position, et sil le peut, de marcher, genoux dresss.

La position du tronc larrt et pendant la marche est dautant plus dtaille quellenest habituellement pas renseigne par lanalyse tridimensionnelle de la marche enlaboratoire.

Lexamen analytique sur table

linspection globale de lenfant, on recherche des mouvements anormaux lors desconsignes de repos signant lathtose ou une dystonie lors des mouvements volontaires.Lexamen neurologique prcise lexistence dventuels signes crbelleux venantconfirmer une ataxie observe lors de la station debout.

Lexamen se poursuit par une valuation systmatique selon un protocole rigoureux

de toutes les articulations, les segments de membres et les groupes musculaires.

La spasticit

Elle rsulte de lexagration du rflexe dtirement sopposant aux dplacements rapides.Lhypersensibilit de larc rflexe mdullaire (ou myotatique) constitue lanomaliemajeure entranant la fois spasticit, hyper-rflectivit et clonus (oscillation rythmique

Quels examens pour le suivi de lenfant infirme moteur crbral marchant ? 15


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dun segment de membre, dclenche par un tirement rapide). La spasticit prdominesur les muscles flchisseurs aux membres suprieurs et sur les muscles extenseurs auxmembres infrieurs ainsi que sur les muscles biarticulaires. La spasticit nest pas iden-tique dun groupe musculaire lautre, de telle sorte que les membres tendent adopterdes postures anormales. Ces postures anormales vont entraner des raccourcissementsmusculotendineux ou rtractions qui sont mis en vidence par des limitations desamplitudes articulaires la mobilisation lente.

Chaque muscle ou groupe musculaire est valu sparment au niveau de chaquesegment de membre, des hanches et du tronc. La spasticit peut tre cote en utilisantsoit lchelle de Tardieu (fig. 2) soit celle dAshworth (fig. 3) qui sont plus ou moinsadaptes selon le groupe musculaire tudi (5).

Fig. 2 - chelle de Tardieu.

Fig. 3 - chelle dAshworth modifie.

Les amplitudes articulaires

Elles sont mesures sur un enfant dtendu, dabord en dcubitus dorsal puis en dcu-bitus ventral. Les mesures sont faites de faon unilatrale, en tirement maximal obtenupar des mobilisations vitesse lente. Certaines mesures ncessitent le contrle et sipossible la correction des positions anormales de larticulation sus- et sous-jacente enparticulier larrire-pied pour lamplitude de flexion dorsale de cheville (fig. 4).Lexistence dun protocole prcis assure la reproductibilit des mesures et un protocolecommun facilite les changes entre les quipes (6).


0 : Pas de rsistance tout au long du mouvement.1 : Discrte augmentation de la rsistance au cours du mouvement passif sans que lonpuisse distinguer clairement un ressaut un angle prcis.2 : Ressaut franc interrompant le mouvement passif un angle prcis, suivi dun relche-ment.3 : Clonus puisable (moins de dix tirements maintenus) survenant un angle prcis.4 : Clonus inpuisable (plus de dix tirements maintenus) survenant un angle prcis.

0 : Pas daugmentation de tonus.1 : Augmentation discrte du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi dunrelchement ou par une rsistance minime la fin du mouvement.1+ : Augmentation discrte du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi dunersistance minime perue sur moins de la moiti de lamplitude articulaire.2 : Augmentation plus marque du tonus musculaire touchant la majeure partie de lam-

plitude articulaire, larticulation pouvant tre facilement mobilise.3 : Augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile.4 : Larticulation concerne est fixe en flexion ou en extension, en abduction ou adduction.


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Fig. 4 - Mesure de la flexion dorsale de cheville genou flchi.

Position : hanche flchie, genou flchi, valgus ou varus calcanen corrig.Mouvement de flexion dorsale en conservant le calcanum ax et en contrlant le mdio-pied.

Goniomtrie : branche fixe sur laxe de la jambe, branche mobile sur laxe de larrire-pied, en

interne, parallle la face plantaire du talon.

Le contrle moteur slectif

Le contrle moteur slectif est la capacit dissocier la contraction des diffrents muscleslors dun mouvement actif, dissociation souvent difficile chez lIMC du fait des co-contractions entre agonistes et antagonistes. Cette notion initialement dcrite par Boyd

et Graham en 1999 (7) peut tre cote sur tous les muscles des membres infrieurs(fig.5).

Fig. 5 - Cotation du contrle moteur slectif (CMS).

La force musculaire

Elle peut tre teste sur les muscles qui sont commands slectivement en utilisant laclassification internationale de cotation de la force motrice de 0 5.

Cet examen des membres infrieurs est complt par un examen de la colonne vert-brale dans les plans frontal, horizontal et sagittal lors de la station debout et sur table.Lanalyse des empreintes plantaires sur le podoscope permet de confirmer les appuispathologiques dpists par lexamen de la plante des pieds sur la table dexamen ousouponns lors de lobservation de la marche ou de lusure des semelles de chaussures.


0 : Pas de CMS, contraction minime.

0,5 : Contraction et mouvements minimes et/ou beaucoup de co-contractions.

1 : Mauvais contrle slectif, commande dissocie, mouvement limit, co-contractions pos-

sibles.

1,5 : CMS correct mais dfaut de fluidit ou limitations dans le mouvement (co-contrac-

tions)2 : CMS parfait, contraction et muscles appropris.


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Lanalyse des membres suprieurs est galement importante surtout si lenfant doitutiliser une aide technique de marche.

Lvaluation fonctionnelle objective

Lvaluation motrice fonctionnelle globale

Lvaluation motrice fonctionnelle globale (EMFG) (8) est un outil dobservation stan-dardis, traduit de lchelle canadienne The Gross Motor Function Measure (9) conueet valide pour mesurer le changement dans la motricit fonctionnelle globale au fil dutemps chez les enfants IMC. Elle comprend 88 items rpartis en 5 dimensions quipeuvent tre analyses sparment : A (couch et retournements), B (position assise), C(quatre pattes et genoux), D (station debout et marche) et E (course et saut). LEMFG-66 utilisant le logiciel GMFM-66 Ability Estimator (10) permet de calculer un scoremme si tous les items ne sont pas renseigns, mais ne comporte quune seule dimen-sion. Les 22 items qui napparaissent plus dans la version 66 items sont tous dans lesdimensions A, B et C. LEMFG-66 est donc moins informatif pour les enfants les plus

dficients mais plus sensible au changement pour les enfants les plus performants (11).LEMFG reflte les capacits de marche en intrieur avec un effet plafond le rendant peusensible au changement pour les bons marcheurs. Les scores successifs des valuationsavec lEMFG peuvent tre reports sur une courbe permettant de visualiser pour lesprofessionnels et la famille lvolution de lenfant (fig. 6).

Fig. 6 - Courbe de lvolution des valuations motrices fonctionnelles globales dun enfant atteint

de diplgie spastique et ayant bnfici dune chirurgie multisite des membres infrieurs ; aprs

la chirurgie, on note une dgradation transitoire de la dimension quatre pattes et une am-

lioration du score global ainsi que des dimensions debout et marche et course et saut .



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Lindex de dpense nergtique

Nous valuons la fatigue de lenfant lors de la marche par lIndex de Dpense nerg-tique (IDE) (12) mesur sur un parcours circulaire en intrieur. Lenfant marche vitessespontane, pendant 5 minutes (chronomtres). On note la distance exacte parcouruependant ce temps. On calcule la moyenne des frquences cardiaques enregistres lors dela dernire minute de marche. LIDE correspond au rapport entre cette frquencecardiaque moyenne et la vitesse en mtres par minute. Cette mesure reflte les capacitsde marche en extrieur. Elle donne la vitesse spontane de marche comparer avec celleobtenue lors de lenregistrement de la marche sur une dizaine de mtres en laboratoire.Elle est moins prcise que la consommation doxygne mais plus simple de ralisation.

La mesure rgulire des IDE renseigne sur lvolution de lendurance de lenfant dans letemps en fonction des diffrentes thrapeutiques.

Lexamen radiographique

Lexamen clinique est suffisant dans la plupart des cas pour assurer le suivi de lenfantIMC marchant. Cependant, il faut vrifier que les hanches sont bien centres et

couvertes. Sur une radiographie du bassin de face en position couche, on mesure lepourcentage dexcentration par le rapport entre la partie de la tte fmorale non couvertepar le cotyle et la largeur totale de la tte fmorale. Lvolution de ce pourcentage demigration dans le temps constitue lindice de Reimers (13).

Les autres radiographies sont demandes en fonction des dformations existantes. Laradiographie de colonne de profil en position debout permet de mesurer la lordose, la pentesacre ou angle de Ferguson et langle sacro-fmoral (14) (fig. 7). Sur ce clich, on rechercheune ventuelle spondylolyse ou un spondylolisthsis. Sur le clich des genoux de profil 30

de flexion, nous mesurons la hauteur des rotules par lindice de Caton (15) (fig. 8) et nousvisualisons une ventuelle fracture de fatigue au niveau de la pointe de la rotule. Les radio-graphies des pieds en charge objectivent les dformations observes cliniquement.

Fig. 7 - Mesure des angles de lordose (A), de pente sacre ou angle de Ferguson (B) et sacro-

fmoral (C) sur un clich de profil en position debout.



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Fig. 8 - Mesure des paramtres objectivant la hauteur de la rotule sur un clich de genou de profil.

La frquence des examens

Elle dpend de lge de lenfant et de lvolution de ses capacits motrices en sachant quele maximum des capacits est atteint dautant plus tt que lenfant est plus dficient (16).Les parents sont avertis ds le plus jeune ge dune possible dgradation motrice loc-casion des pousses de croissance, notamment en lien avec le dveloppement pubertaire.Dune faon gnrale, nous proposons un suivi annuel systmatique. Si lon veut objec-tiver lefficacit dun traitement par pltres, toxine ou chirurgie, les examens de suivi

doivent tre raliss idalement dans le mois prcdant lintervention pour trecompars aux mmes examens raliss dans les suites. De la mme faon, les rubriquesD (station debout) et E (marche, course et saut) de lEMFG peuvent tre passes avec etsans appareillage et/ou aide technique et les scores compars pour apprcier le retentis-sement fonctionnel de lorthse ou de laide de marche utilise.

En conclusion

En fonction des donnes recueillies lors des diffrents examens qui viennent dtredcrits, complts par un enregistrement vido et, dans certains cas, par une AQM, despropositions thrapeutiques peuvent tre voques. Ces propositions thrapeutiquesvont galement dpendre de lexprience et des habitudes des professionnels ainsi quede la demande de lenfant et ses parents. Lorsquun geste thrapeutique nouveau risquede modifier ltat fonctionnel de lenfant, il est impratif de connatre ses attentes



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esthtiques et fonctionnelles, en terme de soulagement de ses douleurs, de diminutionde la kinsithrapie ou du port de lappareillage et sa motivation compte tenu descontraintes du traitement. Il doit tre inform des amliorations escomptes mais aussides pertes possibles ainsi que des suites de lacte thrapeutique (rducation, appa-reillage).

Lorsque lenfant est suivi par une quipe de professionnels, par exemple dans le cadredun centre daction mdico-social prcoce ou dun service de soins domicile, il estsouhaitable que cette dernire participe aux runions multidisciplinaires de concertationsur dossiers qui doivent idalement se drouler avant quune dcision soit prise loc-casion dune consultation. Ces runions de concertation ncessitent au minimum unenregistrement vido de la marche et un examen analytique dont les valeurs communi-

ques sont comprhensibles par tous. Cest au cours de ces runions de concertation surdossiers que sont prciss les objectifs des professionnels qui peuvent tre diffrents deceux de la famille.

Les rsultats court et moyen terme dune thrapeutique ponctuelle sont valus parla comparaison des examens de suivi, le fait davoir atteint ou non les diffrents objec-tifs fixs ainsi que la satisfaction de lenfant et de ses parents, value partir dunechelle visuelle analogique.

Rfrences

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(ed) Linfirme moteur crbral marchant. De lannonce du handicap la prise en chargede ladulte. Sauramps Montpellier, p 47-54

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6. Groupe Varax (2005) Guide de lexamen clinique neuromoteur de lenfant infirme moteurcrbral (ed). Sauramps Montpellier

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9. Russell D, Rosenbaum P, Cadmen D et al. (1989) The gross motor function: a means toevaluate the effects of physical therapy. Dev Med Child Neurol 31: 341-52

10. Russell DJ, Rosenbaum PL, Avery LM, Lane M (2002) Gross motor function measure(GMFM-66 et GMFM-88) users manual. Mac Keith press, Londres



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11. Russell DJ, Avery LM, Rosenbaum PL et al. (2000) Improved scaling of the gross motorfunction measure for children with cerebral palsy: evidence of reliability and validity. PhysTher 80: 873-85

12. Cristol C, Brard C (1998) valuation fonctionnelle de la marche par lindex de dpensenergtique. Valeurs de rfrence chez lenfant. Ann Radapt Med Phys 41: 429-33

13. Reimers T (1980) The stability of the hip in children. A radiological study of the results ofmuscle surgery in cerebral palsy. Acta orthopaedica Scandinavia supp: 1-100

14. Harada T, Ebara S, Anwar MM et al. (1993) The lumbar spine in spastic diplegia. J Boneand Joint Surg 75-B: 534-7

15. Aparicio G,Abril JC,Albinana J, Rodriguez-Salvanes F (1999) Patellar height ratios in chil-dren: an interobserver study of three methods. J Pediatr Orthop B8: 29-32

16. Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE et al. (2002) Prognosis for gross motor function incerebral palsy. JAMA 288: 1357-63



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Introduction

Lanalyse quantifie de la marche et du mouvement (AQM) est un examen complmen-taire ; les informations recueillies sont corrles aux donnes protocolises de lexamenclinique (analytique et fonctionnel). LAQM permet lenregistrement crois de donnescinmatiques, cintiques et lectromyographiques observes lors de la marche et du

mouvement.Lanalyse quantifie de la marche est devenue un outil dvaluation incontournabledans la dmarche diagnostique clinique et thrapeutique chez lenfant infirme moteurcrbral (IMC) marchant/dambulant. Lanalyse du mouvement permet de compl-menter la rfrence statique avec une valuation dynamique de chaque articulation.

La complexit des troubles neuromoteurs, cognitifs et psychocomportementauxainsi que leurs intrications chez lIMC imposent une approche plurielle.

Sur ces dernires annes dans le domaine neuromoteur, lapproche clinique et thra-peutique sest enrichie du croisement doutils dvaluation cliniques et thrapeutiques

complmentaires, garant dune meilleure prise en charge laube o de nouvelles armes thrapeutiques mergent, en particulier dans le domaine de la spasticit et de lachirurgie orthopdique fonctionnelle.

Ces nouvelles approches enrichissent la classique analyse factorielle.

Les outils dvaluation

Lexamen clinique neuromoteur reste la rfrence centrale, mais la variabilit desmesures en est connue (11). Il tend : se protocoliser (mesure des mobilits articulaires) ; systmatiser lutilisation dchelles standardises : cliniques (spasticit, slectivit de la commande) ;

De lvaluation au traitement : comment

lanalyse quantifie de la marche (AQM)modifie notre regard sur le jeune IMCmarchant /dambulant

V. Quentin, F. Meurin, V. Achache, A. Fiszman et D. Renaud


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fonctionnelles (EMFG : valuation motrice fonctionnelle globale (20, 35, 36) / IDE :index de dpendance nergtique (6) / score de Gillette : apprciation par les parentsde ltat fonctionnel de leur enfant [23]) ;

de qualit de vie (VSP A et Ae : vcu et senti peru de lenfant et de ladolescent [39]).Lexamen de la marche ncessite au minimum un enregistrement vido (analyse

observationnelle de la marche/mouvement), dans des conditions qui tendent se stan-dardiser. Cet examen permet une description morphologique de la marche. Plusieurschelles danalyse vido de la marche ont t dveloppes permettant de scorer les diff-rents temps cl de la marche de lIMC.

On peut coupler la vido un enregistrement lectromyographique (essentiellementlectrodes de surface) : EMG-Vido, examen valid (5, 41) permettant une analyse

synchronise de la morphologie de la marche et de lactivit musculaire lors desmoments cl du mouvement. Ces donnes permettent didentifier les perturbations destemps dactivation (phase, dure) et/ou de repos de muscles et/ou groupes musculairesau cours de la marche, en les comparant la normale.

Enfin une analyse quantifie de la marche peut tre ncessaire. Cet examen valid (9,10, 27, 40) permet lenregistrement conjoint des donnes cinmatiques, cintiques etlectromyographiques tout au long du cycle de marche. Dautres donnes peuvent y trecouples : mesure de la dpense nergtique, des variations de la pression plantaire.

LAQM impose une connaissance de base de la marche normale. La pratique de la

lecture de lAQM modifie notre approche clinique par un effet pdagogique enapprenant prendre en compte la composante dynamique de la marche chaque niveauarticulaire tout au long du cycle de marche et lintgrer dans nos stratgies thrapeu-tiques.

LAQM permet :

Une description objective de la marche avec une analyse spatiale et temporelle des

dsordres complexes de la marche. Le croisement des donnes cinmatiques, cintiques

et lectromyographiques permet une interprtation aux diffrents niveaux articulaires

(bassin, hanches, genoux, pieds) pour : identifier les anomalies primaires secondaires et tertiaires : anomalies primaires : lies directement laffection causale de la lsion crbrale (prin-

cipalement spasticit, co-contractions, contractions de repos, faiblesse et lenteurmusculaire, manque de slectivit de la commande) ;

anomalies secondaires : rtractions / distensions musculo-aponvrotique / dforma-tions architecturales (principalement les troubles rotationnels mais aussi les disloca-tions articulaires) ;

anomalies tertiaires ou compensations qui permettent une meilleure efficience de lamarche (par exemple, fauchage ou pas pelvien pour contrler un genou raide ouun pied tombant);

tayer largumentation dune stratgie thrapeutique (ce sujet est dvelopp dans lechapitre rducation et radaptation et dans les autres communications).

Une classification en groupe homogne : dtermination de patterns de marche : hmiplgique (47), diplgique (32) ;



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plus rcemment le dveloppement dindex de marche observateur indpendant. Ainsile Normalcy Index, ou Gillette Gait Index (34), a t dvelopp.

La comparaison de donnes objectives entre deux examens successifs chez un enfantdonn pour : apprcier les consquences dune thrapeutique. LAQM est le corollaire indispensable

dans lvaluation des nouvelles approches thrapeutiques : de la spasticit : toxine botulique, pompe baclofne, neurotomie et rhizotomie post-

rieure slective ; en orthopdie : chirurgie multisite ; dans lvaluation des diffrentes thrapeutiques rducatives, appareillage ; faire un suivi longitudinal des enfants, tout au long de leur croissance avant et aprs

divers traitements, et des adultes (on connat lvolutivit des troubles neuro-orthop-diques lge adulte).

En permanence ces diffrentes donnes sont confrontes la clinique pour affinerlapproche diagnostique des diffrents dsordres du cycle de marche.

La diffrenciation de ces dsordres est indispensable pour : comprendre lvolution naturelle des troubles neuromoteurs ; essayer de prvenir lapparition des troubles secondaires chez le jeune enfant, qui doit

tre une priorit grce lamlioration du traitement de la spasticit ; tre plus efficace dans les corrections des anomalies secondaires.

Fig. 1 - Analyse quantifie du mouvement chez lenfant IMC. In Linfirme moteur crbral

marchant. E. Viehweger, S. Scorsone-Pagny, M. Jacquemier, G. Bollini, 2005, Sauramps Mdical,

France.

De lvaluation au traitement 25


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AQM : outil vise diagnostique

La validit de cet examen a t dmontre (9, 10, 27, 40).Elle prcise en un temps donn du cycle de marche et simultanment les diffrentesamplitudes articulaires hanches / genoux / chevilles et le positionnement du bassin, avecconcomitamment lanalyse des contractions appropries ou non des diffrents muscleset/ou groupes musculaires, des forces de raction au sol (positionnement du vecteurforce : comprhension des contraintes en flexion ou extension dune articulationdonne).

Outil de mesure et de comprhension

Analyse vidographique statique et dynamique

Lanalyse vido est indispensable dans lanalyse clinique de la marche. Elle compltelvaluation lil nu. Isole, elle a pour avantage dtre ralisable en routine un cotpeu lev. Elle est possible tous les ges (contrairement lAQM dont les trs jeunesenfants ne peuvent bnficier). Elle permet galement de fixer dfinitivement un reprevisuel de la marche dun enfant un moment donn (archivage vido dans le dossierpatient). Cette trace vido est un lment de comparaison au cours de la croissance

de lenfant pour les professionnels, mais aussi pour lenfant et sa famille (objectiver : unedgradation dans lvolution naturelle, anomalies primaires vers anomalies secondaires/ une amlioration aprs une thrapeutique donne).

La ralisation de la vido de la marche tend se protocoliser : camra numrique, fixe (sans travelling) / station debout + marche (avec ou sans aide

technique et/ou orthse) ; filme sur environ dix mtres de face, de dos et de profil droit et gauche.

Lanalyse de la vido se fait au mieux en quipe (runion multidisciplinaire : mde-

cins, chirurgiens, rducateurs). Elle autorise des arrts sur image, des zooms (parexemple : pieds en charge en statique), des ralentis permettant une analyse fine de tousles temps du cycle de marche.

La position debout au repos permet dobserver les possibilits posturales de lenfant.Lanalyse du cycle de marche est faite :

dans un plan sagittal : longueur et droulement du pas bassin (en antversion ourtroversion), hanches (flexion, extension), genoux (flessum, recurvatum), chevilles(flexion dorsale ou plantaire excessive) griffe des orteils ;

dans un plan frontal : lvation / rotation du bassin, rotation / abduction-adduction

de hanche, genou valgum / varum, valgus ou varus de larrire pied, abductus ouadductus de lavant pied, hallux valgus angle de progression du pas.

Les limites de lanalyse sont lies la technique vido : un temps dacquisitionvido insuffisant, un angle de vue incorrect (faux profil), ce qui occasionne des trousdans lanalyse des temps de la marche... Il peut ainsi manquer certains temps cls commelattaque du pas.



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Diffrentes chelles cliniques fonctionnelles permettant lanalyse des temps cl dudroulement de la marche ont t valides en les comparant lanalyse AQM. Leur sensi-bilit est mdiocre : les observateurs ayant lexprience de lAQM sont plus performants lanalyse des donnes bassin / hanche sont significativement moins bonnes. Lesdonnes genoux / pieds sont plus performantes, avec une diffrence marque entre laphase dappui et la phase oscillante.

Les diffrentes chelles sont : PRS : Physicians Rating Scale: chelle clinique valide pour les enfants avec cerebral

palsy chelle fonctionnelle quantifie du membre infrieur adapte au suivi et lvolution de la dambulation de lenfant IMC. Elle est constitue de huit items dontsix dcrivent les moments cl du droulement de la marche ;

Edinburg Visual Gait Score (30) : chelle clinique valide pour les enfants avec cere-bral palsy ;

Observational Gait Scale (19) : chelle valide pour les enfants avec diplgie spastique.

Analyses des donnes cinmatiques

Les donnes cinmatiques concernent ltude des positions, trajectoires et vitesses desmouvements des segments de membres et articulations. Les donnes sont recueilliesgrce plusieurs camras avec reprage par infrarouges qui captent le mouvement dans

les trois plans de lespace des marqueurs placs sur lenfant.Elles recueillent :

des donnes spatio-temporales : vitesse de marche longueur du pas, cadence , tempsde simple et double appui, qui dfinissent le cycle de marche de lenfant ;

des donnes segmentaires, permettant de connatre les amplitudes articulaires et lesvitesses angulaires dans les trois plans pour chacune des articulations. On peut ainsi chaque moment du cycle avoir des donnes objectives, les comparer la normale et lexamen clinique.

Analyse des donnes lectromyographiques (et EMG-Vido)

Les donnes lectromyographiques recueillent lactivit musculaire par lectrodes desurface (les fine wire , trs fines lectrodes implantes dans le corps musculaire sontpeu utilises en pratique courante, rserves aux muscles profonds : ilio-psoas, tibialis

posterior, ou quand lenregistrement de surface est perturb par lactivit de musclesadjacents : rectus femoriset vastus). Ces enregistrements permettent de prciser au coursdun cycle de marche la prsence dune activit musculaire phasique ou pas, ainsi que la

dure de lactivit dun muscle ou dun groupe musculaire et de la comparer lactivitmusculaire normale. On peut distinguer : une activit normale dune activit anormale(permanente / prmature / prolonge) en lien avec une situation biomcanique anor-male (par exemple : le vecteur force en arrire du genou en phase dappui entrane obli-gatoirement une flexion de genou qui oblige une activit anormale du quadriceps), oudune activit anormale intrinsque (spasticit, co-contraction, co-activation, activationexagre des projections htronymes).



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Les tudes mtrologiques dEMG-Vido ont montr une validit, une fiabilit et unesensibilit satisfaisantes (5, 21, 41).

Analyse des donnes cintiques

Les donnes cintiques tudient les forces et puissances mises en jeu lors du mouve-ment. Elles sont recueillies lors du passage sur des plates-formes de force intgres sousle couloir de marche. La plate-forme de force calcule la direction et lintensit du vecteurde raction au sol, vecteur oppos en intensit et en direction la force exerce par lesujet dans les trois plans de lespace. Par calcul mathmatique, on obtient les momentsexercs sur chaque articulation et les puissances dveloppes ou absorbes par les

groupes musculaires.Lactivit musculaire excentrique correspond une puissance absorbe ou de frei-

nage lactivit musculaire concentrique correspond une puissance gnre ou dac-clration.

Outil de mesure et de classification

Lanalyse des sries de patients ayant des patternsde marche similaires dans le plansagittal partir des donnes cinmatiques a permis dtablir des classifications.

Classification de la marche chez lhmiplgique

En 1987, Winter et al. (47) ont propos une classification en quatre types datteintecroissante chez lhmiplgique spastique, allant du type 1 le plus faible au type 4 le plussvre.

Fig. 2 - Classification de la marche de lhmiplgique spastique selon Winters.



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Le type 1 est caractris par un dfaut de flexion dorsale de cheville en phase oscillantecause par une faiblesse ou une diminution de lactivit du tibialis anterioravec uneprdominance de lactivit des gastrocnemii.

Lattaque du pas se fait pied plat ou sur la pointe du pied. Le premier pivot talon-nier est absent. Il ny a pas de limitation de la flexion dorsale en phase dappui.

Les compensations de la marche dans ce groupe peuvent tre : laugmentation de la flexion du genou en fin de phase oscillante lattaque du pas et

la mise en charge ; une flexion excessive de la hanche en phase oscillante et une augmentation de lant-

version du bassin.Ce groupe dindividus a un bon contrle volontaire de la hanche et du genou mais

pas de la cheville. Le type 2 true equinus est caractris par une flexion plantaire de cheville en phasedappui.

la diffrence des sujets de type 1 qui ont une longueur normale du triceps surae,les individus de type 2 ont une rtraction du triceps suraeet/ou du tibialis posteriorouduflexor digitorum longus. Les principaux muscles impliqus sont gastrocnemiiet tibialis

posterior. 2 A true equinus : genou normal et hanche en extension (la cheville est en flexion plan-

taire variable pendant la phase oscillante) ;

2 B true equinus : genou recurvatum et hanche en extension (le couple flexion plantairede cheville / extension de genou est trop actif le second pivot est arrt prma-turment avec pour effet lhyperextension du genou en phase dappui).

Le type 3 true equinus / jump knee (plus ou moins stiff knee).En plus des anomalies de marche des patients de type 2, ce groupe manifeste une

flexion insuffisante du genou en phase oscillante.Lhmiplgique de type 3 est gn lors du passage du pas en phase oscillante et

compense habituellement en montant sur le pied controlatral ou en fauchant du ct

hmiplgique. La cinmatique, dans le plan sagittal, montre une flexion excessive de lahanche et une antversion du bassin avec une augmentation de la lordose lombaire(mcanisme compensateur).

Ce groupe dindividus possde un bon contrle volontaire de la hanche, mais pas dugenou ni de la cheville.

Lanalyse de la marche rvle des anomalies similaires aux sujets de type 2 au niveaude la cheville, associes des co-contractions des ischio-jambiers et du rectus femorisauniveau du genou. Ainsi, les muscles principaux impliqus dans ce modle sont les ischio-

jambiers, le rectus femoriset les gastrocnemii. Ce sont tous des muscles bi-articulaires.

Le type 4 possde toutes les caractristiques du groupe de type 3 avec un dficit auniveau de la hanche : atteinte des flchisseurs et des adducteurs de hanche.

Ces sujets prsentent une flexion plantaire de cheville en phase oscillante et en phasedappui, une diminution de lamplitude des mouvements du genou, genou flchi etraide , ainsi quune adduction / rotation interne et une flexion de la hanche.



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La limitation du mouvement au niveau de la hanche est compense par laugmenta-tion de la lordose lombaire en fin de phase dappui. Cest le modle datteinte le plussvre.

Comme pour les sujets de type 3, la plupart des muscles atteints sont bi-articulaires :ilio-psoas, ischio-jambiers, rectus femoris, gastrocnemii.

Classification de la marche chez le diplgique spastique

En 1986, Range, Silver et De La Garza avaient dcrit despatternsde marche dans un plansagittal. En 1993, Sutherland et Davids (40) ont dcrit quatre types danomalies de lamarche partir du positionnement du genou en milieu dappui et en phase oscillante:

Jump knee : augmentation de la flexion de genou en fin de phase oscillante et en dbutde phase dappui ;

Crouch knee : augmentation de la flexion de genou tout au long de la phase dappui ; Recurvatum knee : augmentation de lextension de genou en milieu et en fin de phase

dappui ; Stiff knee : flexion insuffisante ou retarde du genou pendant la phase oscillante (le

stiff knee peut tre associ aux autres classifications de la phase dappui, parexemple : stiff kneeet crouch knee ou stiff kneeetjump knee).

Miller et al. puis Rodda (32) ont propos une classification des patternsde marche

dans un plan sagittal en considrant lensemble bassin, hanches, genoux, chevilles et enintroduisant une notion dvolutivit.

Fig. 3 - Classification de la marche du diplgique spastique selon Rodda et Graham (2001 /

2004).

True equinus : la cheville est en flexion plantaire excessive avec un angle tibio-tarsientoujours suprieur 90, le genou est en extension ou en discret recurvatum, la hancheest tendue et le bassin est en position normale ou antvers ;



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Jump gait (plus ou moins stiff knee) : le pied est en flexion plantaire excessive avec unangle tibio-tarsien toujours suprieur 90 en particulier en fin dappui ; hanches etgenoux sont en flexion excessive en fin de phase oscillante et pendant la phase prcocede lappui ; hanches et genoux peuvent stendre des degrs variables en fin dappuimais ne vont jamais jusqu lextension. Le bassin est normal ou antvers avec hyper-lordose lombaire ;

Apparent equinus(plus ou moins stiff knee) : la cheville est normale, hanche et genousont en flexion excessive tout au long de la phase dappui, le bassin est normal ou ant-vers ;

Crouch gait (plus ou moins stiff knee) : la cheville est en dorsi-flexion excessive tout aulong de la phase dappui, genoux et hanches sont en flexion excessive, le bassin est

normal ou rtrovers ; Asymetric gait : la marche est asymtrique et diffrents niveaux danomalies coexistent

droite et gauche.Lespatternsde marche true equinus et jump gait sont les plus communs chez

les jeunes enfants qui commencent avoir une marche autonome indpendante.Lvolution naturelle serait le passage vers lapparent equinuspuis le crouch gait(28).Le stiff kneeet la rduction de la vitesse de marche sont des lments communs dans

lejump gaitet le crouch gait.Lvolution despatternsde marche montre une modification des dsordres muscu-

laires du distal vers le proximal. La faiblesse musculaire est trs importante dans la dter-mination finale des patternsde marche. Lespatternsde marche rsultent des dsordresdes co-contractions musculaires dans un plan sagittal diffrents niveaux articulaires : dans lquin vrai, la spasticit du triceps suraeest dominante ; dans le crouch gait, le triceps suraeest allong / faible, les ischio-jambiers et lilio-psoas

sont spastiques et/ou contracts de faon dominante.Les couples agonistes / antagonistes (flexion plantaire / extension de genou dans

lquin vrai par exemple) et les forces de raction au sol (vecteur force en avant du genou

dans lquin vrai / en arrire du genou dans le crouch gait) modifient les patterns demarche et doivent tre pris en compte dans les stratgies thrapeutiques (vis--vis de laspasticit, des rtractions et dans les prescriptions dorthse).

Les limites de ces classifications sont labsence de dmarcation dans les variations despatterns(il y a un continuum dans les dformations) et une non-prise en considrationdes dformations dans un plan frontal.

Outil de mesure et dvaluation

Le Normalcy Index(ou Gillette Gait Index[23, 34]) permet de quantifier le pourcentagede dviation de la marche dun sujet donn par rapport une marche type dun labo-ratoire de marche. Chaque laboratoire a sa propre rfrence. Il est constitu de seizevariables cinmatiques (choisies par un collge de cliniciens parmi de nombreusesvariables). Elles sont utilises pour constituer une seule variable qui mesure lcart de lamarche dun patient donn par rapport la marche de rfrence. Il permet de quanti-fier la marche dune personne donne (normale, hmiplgique, diplgique, quadripl-



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gique) par rapport une marche de rfrence du laboratoire danalyse de marche etde mesurer son volution, limpact des thrapeutiques ralises.

Lindex est observateur indpendant. Il est valide, sensible, fiable. Il est corrl avecla consommation en nergie et la svrit des dficiences et incapacits (22). Il existe descorrlations entre AQM et EMFG (7).

Outil de mesure : les limites

La vido est toujours possible. Les contre-indications et/ou non-indications lEMG-Vido et plus particulirement lAQM sont principalement limpossibilitdune marche autonome (reproductible, savoir marcher droit, endurance) et lab-sence de coopration. La prpondrance de troubles dystoniques et/ou crbelleux rendlinterprtation des rsultats plus difficiles.

AQM : outil dvaluation et de suivi de rducation et

de radaptation

Lenfant est un tre en dveloppement. Il est indispensable de reprer les diffrentesanomalies primaires, secondaires et tertiaires : anomalies prdictives dune dtriorationprogressive et inluctable de la marche. Il faut prioritairement dvelopper des thrapeu-tiques prventives, des actions cibles prcoces pour viter lapparition des anomaliessecondaires. La diffrenciation de ces anomalies est primordiale afin dviter de porteratteinte aux compensations et agir, par nos traitements rducatifs, sur les anomaliesprimaires et secondaires.

La confrontation des diffrentes valuations amne amliorer lanalyse et recon-sidrer les pratiques de rducation et de radaptation chez les IMC marchants / dam-

bulants. Linterprtation suit un ordre logique : regarder lenfant marcher, lexaminer cliniquement, regarder la vido et les courbes

obtenues par EMG-Vido ou AQM ; essayer de comprendre pourquoi le mouvement est anormal ; en dduire une stratgie thrapeutique.

Les donnes et les hypothses qui en dcoulent sont en permanence analyses,confrontes, discutes en quipes multidisciplinaires et mis en corrlation avec lesdonnes de lexamen clinique et de lAQM. On classe, dcode, traite les diffrentesanomalies constates.

Les objectifs et les moyens rducatifs prennent en compte, en plus de lexamenanalytique et fonctionnel : les critres de Gage (9) : critres dune marche efficiente avec : bon prpositionnement du pied lattaque du pas ; stabilit lors de lappui ; libert de pas en phase oscillante ; longueur de pas suffisante ;



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conservation de lnergie; lanalyse smiologique en anomalies primaire, secondaire, tertiaire. lespatternsde marche.

Lensemble de ces donnes dtermine les moyens et les objectifs du programme derducation et de radaptation : techniques de rducation spcifiques et globales ; orthses / aides techniques.

Sans pouvoir tre exhaustif, nous allons essayer de prsenter les principaux points derducation et de radaptation, les techniques de rducation, appareillages / aides tech-niques qui dcoulent de la convergence de ces diffrentes analyses.

La rducation peut tre isole (rarement) ou venir en complment (le plus souvent)

des autres thrapeutiques, en particulier le traitement local ou gnral de la spasticit etle traitement orthopdique fonctionnel.

Anomalies primaires

Parmi les anomalies primaires, on retrouve des dsquilibres musculaires avec desmuscles trop actifs et/ou des diffusions de contractions lactivit, en opposition avecdes muscles faibles. La commande motrice est souvent dficitaire avec un gradient crois-sant proximo-distal (dficit plus important au niveau distal) associe un manque de

slectivit, une lenteur.Les muscles actifs en excs sont le plus souvent :

au niveau de la cheville :triceps surae(soleusetgastrocnemius),tibialis anterior,tibialisposterior;

au niveau du genou :quadriceps femorisdont le rectus femoris, ischio-jambiers ; au niveau de la hanche :ilio-psoaset adducteurs.

Les traitements rducatifs ciblent le maintien des longueurs musculaires desmuscles spcifiques, le renforcement des muscles faibles et une rducation fonctionnellede la posture et du mouvement.

Maintien des longueurs musculaires des muscles spcifiques

LAQM apporte un regard dynamique qui complte les donnes statiques dj connueset permet, en reliant les deux, dtre plus spcifique sur les muscles tirer qui entraventla marche : elle souligne par exemple le rle du muscle gracilisdans la limitation de lalongueur du pas.

Les traitements rducatifs privilgient les assouplissements et les tirementsmanuels en association avec les traitements mdicaux (mdicaments par voie gnraleou infiltration de toxine botulique locale, privilgier chez les jeunes enfants), ou chirur-gicaux (neurectomie slective partielle chez les enfants plus gs).



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Renforcement des muscles faibles

Lors de lanalyse des courbes, la dtection de consquences fonctionnelles de la faiblessede certains muscles va orienter le traitement rducatif vers le renforcement spcifiquede ces muscles ou groupes musculaires.

Les muscles antagonistes sont le plus souvent faibles. La faiblesse de contractilit estaussi lie pour une part un manque dentranement et de contractions dans une coursetotale du fait de la prdominance des muscles agonistes. La rducation vise renforcerces groupes musculaires en les stimulant dans des positions de facilitation (renforcementdes releveurs des pieds genoux flchis), puis en augmentant progressivement lescontraintes (mise en tension des gastrocnemiipar extension du genou, travail en posi-

tion antigravidique). Le plus souvent, les groupes musculaires renforcer sont les rele-veurs des pieds, les verseurs ou les inverseurs, le quadriceps femorisen course internepour le verrouillage du genou, mais galement les gluteus mediuspour la stabilisation dubassin dans le plan frontal ainsi que les gluteus maximuset les abdominaux pour luttercontre lantversion excessive du bassin. Les ischio-jambiers sont frquemment utilisscomme extenseurs de hanche lorsque les gluteus maximus sont dficients et peuventparatre trop contracts et/ou rtracts tout en tant galement faibles.

Aux techniques de renforcement musculaire classiques peuvent tre associes destechniques dlectrostimulation neuromotrice permettant lenfant de ressentir une

contraction musculaire.Les premires tudes rapportant lutilisation des techniques dlectrostimulation

datent de 1986 (18).Une technique dlectrostimulation neuromotrice utilise dans les pays anglo-saxons

depuis une douzaine dannes est appele NMES ou neuromuscular electrical stimulation.Hazlewood et al. (12) ont rapport une augmentation de la force musculaire aprs unestimulation du tibialis anterior une heure par jour et pendant 35 jours, ainsi quuneaugmentation de lamplitude passive et active de la cheville. Park et al. (26) ont not une

amlioration de la statique du tronc en position assise chez de jeunes enfants dipl-giques, aprs avoir stimul les abdominaux et les muscles lombaires 30 minutes par jour,6 jours par semaine, pendant 6 semaines. Judy Carminck (3, 4) a mis en vidence uneamlioration de la statique du pied, de lquilibre et de la marche aprs une stimulationlectrique du triceps surae chez des enfants IMC, sans augmentation de la spasticit, enpartant du principe que la faiblesse du triceps surae, principal muscle de la posture, tait la source du dsquilibre fonctionnel. Claire Kerr et al. (14, 15) dcrivent cette tech-nique comme un traitement alternatif passif, non invasif, intressant chez des enfants quiont une commande motrice dficiente, permettant un gain de force et de fonction

motrice.Il consiste en lapplication dun courant lectrique alternatif, dune intensit suffi-

sante pour produire une contraction musculaire. Ce courant est appliqu par linterm-diaire de deux lectrodes places sur la peau, en regard du muscle ou du groupemusculaire vis. Le renforcement peut tre expliqu par : le recrutement dun nombre suprieur dunit motrice ; le recrutement plus slectif de fibres rapides de type II, dun diamtre plus large.



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Il peut tre appliqu de manire passive ou fonctionnelle en demandant un travailactif de lenfant quand la contraction survient. Laugmentation de lintensit du courantest progressive pour amener au dclenchement de la contraction musculaire. Elle estaccompagne dexplications verbales, rassurantes, ludiques et images (sensations depetites fourmis).

On doit veiller ne pas trop augmenter lintensit pour un muscle faible car, au-deldun certain seuil, on obtient leffet inverse par diffusion aux muscles antagonistes. Deplus, une intensit trop leve peut provoquer des douleurs.

Fig. 4 - Avant la contraction du gluteus maximus.

Fig. 5 - Pendant la contraction avec une participation active en rtroversion du bassin.

Une autre approche dlectrostimulation, la TES (appele therapeutic electrical stimu-lation puis threshold electrical stimulation), a t dcrite par Pape et al. (24, 25). Elleconsiste en une stimulation neuromotrice lgre, ne dclenchant pas de contraction etnentranant pas dinconfort, lui permettant dtre applique la nuit pendant le sommeil.Cette technique nest pas utilise dans notre pratique.

Dautres tudes nont pas pu dmontrer de rsultats significatifs (Kerr et al. [14], Vander Linden et al. [46]).



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Rducation fonctionnelle de la posture et du mouvement

Lanalyse segmentaire a laiss place une analyse dynamique et globale dans les troisplans de lespace, modifiant notre traitement rducatif dans ce sens.

Les exercices plus spcifiques sont : travail de chanes musculaires spcifiques : association de lextension du genou et des

releveurs des pieds ; rtroversion du bassin dans diffrentes positions, associe la respiration (assis,

debout, genou dress o la mise en tension du droit fmoral accentue la tendance lantversion) ;

dissociation des ceintures ;

adaptations posturales et dquilibration : ractions adaptes aux dsquilibresimprims, anticipation, rapidit de la rponse ;

marche : la rducation la phase de lattaque du pas sorientera vers une extensioncomplte de genou, une attaque du pas par le talon et une longueur de pas suffisante.Une bonne stabilit lors de lappui sera obtenue par le renforcement de la chane anti-gravitaire avec un bon verrouillage du genou. En phase oscillante, une gne couranteest due au manque ou au retard de flexion de genou, d lactivit permanente durectus femoris.

Fig. 6 - EMG du rectus femoris.

Fig. 7 - Courbe cinmatique du genou.



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La gne occasionne par le rectus femorispeut tre diminue par une infiltration detoxine botulique ou une intervention chirurgicale. La rducation veillera renforcer lesflchisseurs du genou. Le passage dobstacles entrane lenfant augmenter sa flexion degenou en phase oscillante. Une marche trop lente peut tre lorigine dun dfaut deflexion de genou en phase oscillante.

La deuxime cause de gne en phase oscillante est la faiblesse des releveurs des piedset/ou lhyperactivit du triceps suraeen fin de phase oscillante. La rducation renforcerales releveurs du pied et sassociera la mise en place dune attelle postrieure mainte-nant passivement la tibiotarsienne 90.

Un autre versant de la rducation des anomalies primaires consiste en la mise enplace dappareillages. Diffrents types dattelles permettent de pallier les dficiences

musculaires (45) : les attelles postrieures mollet-plante : elles sont surtout indiques pour pallier aux

dsquilibres musculaires des groupes agonistes / antagonistes. On peut les classer endeux sous-groupes :

attelles limitant les consquences de lhyperactivit du triceps surae : semi-rigides ouarticules avec bute anti-quin ;

Fig. 8 - Exemple dattelle postrieure.

attelles facilitant lactivit des releveurs : rtro-mallolaires, avec rappel lastique ouGillette ;

Fig. 9 - Attelles releveuses.



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les attelles antrieures cheville-pied : rigides non articules, semi-rigides, souples, arti-cules ou encore antro-postrieures. Elles ont toutes comme objectif principal daiderle quadriceps femorisvers le verrouillage du genou lappui, talon au sol, et damliorerla qualit du milieu dappui. Elles sutilisent majoritairement dans la marche en crouch gait ;

Fig. 10 - Exemples dattelles antrieures.

lorthse latrale : elle est indique dans le pied varus actif prdominant sur lquin ; lorthse cruro-pdieuse : utilise dans le cas de faiblesse musculaire des membres inf-

rieurs voluant vers des rtractions. Elle permet le verrouillage passif du genou lamarche. Dans notre pratique, on lutilise essentiellement en postopratoire.

Des tudes comparatives dutilisation de certains de ces appareillages ont t rali-ses grce lAQM, en Suisse et aux tats-Unis notamment (2, 33, 29) : chez des patients IMC avec un tableau dhmiplgie, prsentant comme trouble la

marche une flexion plantaire excessive et un contact initial du pied au sol par lesorteils, il savre quune attelle mollet-plante postrieure articule avec une flexionplantaire bloque 0 est plus efficace quune attelle mollet-plante dynamique. LAQMmontre que lattelle articule permet une marche pied plat, rduit labsorption depuissance et augmente la longueur du pas ;

chez des patients IMC prsentant un tableau spastique et marchant avec une flexionplantaire excessive en phase dappui, on constate grce lAQM que lattelle pied-cheville dynamique qui bloque la flexion plantaire et lattelle pied-cheville rigide ontles mmes rsultats. Cest--dire quelles augmentent la longueur du pas, diminuent lacadence et rduisent lexcs de flexion plantaire, compar la marche sans attelle ;

chez des patients IMC diplgiques spastiques, trois attelles cheville-pied (une rigide,

une articule et la dernire ressort) ont t compares par AQM. Elles ont permis denormaliser la cinmatique de la cheville lappui, daugmenter la longueur du pas etde diminuer la cadence ainsi que la consommation dnergie dans la marche.Fonctionnellement, chaque attelle amliore la vitesse et lefficacit de la marche, de lacourse et du saut. Cependant, de moins bons rsultats fonctionnels ont t enregistrsavec lattelle articule puisquon retrouve une augmentation du pic de moment



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dextension du genou en dbut dappui, une flexion dorsale excessive et une diminutionmoindre de la consommation dnergie.

Anomalies secondaires

Les causes secondaires sont les rtractions / distensions musculo-aponvrotiques et lesdformations architecturales (anttorsions fmorales, torsions tibiales internes ouexternes, dformations du pied).

Le traitement rducatif peut les limiter par des tirements rguliers ainsi que lins-tallation dappareillages et de postures.

tirements

Les tirements musculaires manuels sont facilits par des techniques de dcontractionsautomatiques, des positions de facilitations ou de dcontraction (16, 43).

Postures

Des temps de posture spcifiques de diffrents groupes musculaires peuvent tre mis enplace de faon rgulire et alterne. Par exemple :

les ischio-jambiers sont habituellement posturs en position assise jambes tendues(fig.11) ;

Fig. 11 - volution de langle poplit.

les ilio-psoas sont souvent posturs en dcubitus ventral, sur chariot plat avec unesangle de bassin ;

les gracilissont plus facilement posturs la nuit grce un matelas taill en abduction(40-42) ;

les triceps suraesont aussi posturs de prfrence la nuit lorsque lenfant est au reposet que les contractions basales sestompent. On utilise alors des bottes qui doivent treportes durant 6 heures au moins pour tre efficaces selon Lespargot (42, 44).



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Des pltres dtirements successifs peuvent tre faits afin damliorer lamplitudedun triceps suraertract, ce qui permet au muscle une adaptation physiologique sanouvelle longueur par une augmentation du nombre de sarcomres, selon des tudes deTardieu et de Tabary et al. (43). Plus lenfant est jeune, plus cette technique est efficace.Ces pltres dtirement successifs font souvent suite des injections de toxine.

Il est important de maintenir la souplesse du rachis ce qui est favoris par des posi-tions assis-plage. On ralise aussi des installations assises par corset-sige en dflexion dehanche et/ou sige-selle, induisant une correction de lattitude posturale en rtroversionde bassin et cyphose dorso-lombaire.

Appareillages

Lappareillage essaye de corriger les dformations avec, par exemple (45) : un drotateur souple, utilis en complment dun traitement focal par toxine botu-

lique par certaines quipes. Il tend corriger les troubles rotationnels aux membresinfrieurs, quils soient de cause haute fmorale, de cause basse tibiale ou de causemixte. La plus frquente est une rotation fmorale interne associe une rotationtibiale externe. Le drotateur souple est davantage utilis chez le trs jeune IMC afindinduire une mobilit normale ;

des coques moules, limitant les dformations passives de larrire-pied en valgus ou

varus ; des semelles orthopdiques, cherchant recrer une vote plantaire ; des chaussures orthopdiques, essentiellement utilises sur des pieds instables et asso-

cies ou non aux coques ou semelles.

Anomalies tertiaires ou compensations

Les compensations, appeles coping responses par les Anglo-saxons, sont utilises pourcontourner les gnes fonctionnelles dues aux anomalies primaires et secondaires.

Les anomalies I et II ont tendance tre plus prononces au niveau distal (contrlemoteur plus dficient) chez lIMC marchant / dambulant, les compensations sontplutt proximales, partant de la hanche ou du tronc et du cot ayant le meilleur contrlemoteur.

Certaines compensations types peuvent se retrouver, et permettent : une meilleure stabilit lappui : linclinaison latrale du tronc dplace le centre de gravit du corps au dessus de la

hanche dappui ; lactivit des quadriceps femoris prvient leffondrement du corps, luttant contre la

pesanteur lorsque le vecteur force se retrouve en arrire du genou en milieu et findappui, et ce dautant plus quil est loin en arrire du genou ;

lactivit des gluteuset des ischio-jambiers lutte contre lantversion et la salutation dutronc en avant, en phase dappui.

une libert du passage du pas en phase oscillante : hyperflexion de la hanche et du genou ;



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fauchage ; passage sur la pointe du pied ct controlatral (dcollement prcoce du talon du ct

sain chez le sujet hmiplgique). un allongement de la longueur du pas : rotation du bassin permettant une avance plus importante de lhmibassin homola-

tral du membre infrieur oscillant ; asymtrie de rotation du bassin dans le plan transverse, compense par une abduction

dun ct et une adduction de lautre dans le plan frontal ; diminution de mouvement dans le plan sagittal, compense par une augmentation de

mouvement dans le plan transverse par une rotation du bassin.Ces compensations ne doivent pas tre considres comme des troubles mais comme

des consquences danomalies, permettant une fonction optimale.

Conclusion

LAQM nous amne amliorer nos connaissances du versant dynamique de la marchenormale et pathologique et lintgrer dans nos valuations et dcisions thrapeutiques.Lensemble des donnes de la littrature montre que la variance de la marche est mieux

explique par des modles combins de mesures statiques et dynamiques. Les paramtrescliniques restent des lments de rfrence mais ont une grande variabilit. En lien avecdautres paramtres, lAQM doit permettre de progresser dans la modlisation de lamarche normale et pathologique (simulations de la marche de sujets hmiplgiques).Des modles permettant de prdire lvolutivit et leffet dun traitement sont en coursde dveloppement. De nouveaux concepts de rducation restent explorer.

La mise en place de protocoles dvaluation rigoureux doit tre associe lvolutionde toutes les techniques rducatives.

LAQM fait partie dune dmarche thrapeutique raisonne qui sinscrit dans unprotocole danalyse clinique classique, en association des outils valids.Les changes pluridisciplinaires favorisent : lamlioration de nos connaissances cliniques; la mise en place de protocoles dans le cadre de rseaux de soins, sous lgide de socits

savantes (GCMAS : Gait and Clinical Movement Analysis Society/ ESMAC : EuropeanSociety for Movement Analysis in Adults and Children/ GAMEA : Groupe danalyse dumouvement chez lenfant et ladulte).

Lenfant, la famille et les professionnels doivent tre troitement lis et impliqus

dans cette dmarche valuative destin dterminer des objectifs. Cette approcheplurielle est le meilleur garant dune satisfaction.

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Rsum

Les consquences des anomalies de torsion des membres infrieurs sur la marche et surles articulations ont t peu tudies sur le plan biomcanique. Quelques travauxrapportent des modlisations exprimentales sur pices cadavriques et, plus rcem-ment, le dveloppement des techniques utilises dans les laboratoires danalyse du

mouvement ont permis deffectuer des mesures directement sur le patient. La mesuredes forces de raction au sol, des pressions plantaires et des mouvements articulaires arvl des modifications dvnements importants du cycle de marche comme la rcep-tion ou la fin de phase dappui dans des configurations de marche avec les pieds orientsvers lintrieur ou vers lextrieur. Les intensits et les modalits dapplication des forceset des pressions sont modifies mais galement les points dapplication, ceci mettant endanger les petites structures osseuses et articulaires du pied. Langle de progression dupied est fondamentalement modifi pour la marche en rotation interne alors quil restenormal, bien que dcal en amplitude, pour la marche en rotation externe. Ces rsultats

biomcaniques peuvent expliquer, au moins en partie, lorigine de pathologies articu-laires relatives ces anomalies dcrites dans la bibliographie mdicale.

Introduction

La croissance osseuse des membres infrieurs chez lenfant normal entrane des modifi-cations en torsion des os longs (1-4). Les anomalies fmorales et tibiales ventuellementrencontres pendant la croissance sont frquentes (5-7) et volutives (8), elles se tradui-sent par une marche pieds tourns vers lintrieur ou vers lextrieur. Ces morphotypesinduisent des changements des paramtres biomcaniques de la marche, mineurs quel-quefois mais fondamentaux parfois, qui se traduisent par des modifications des forcesde raction au sol (9, 10) et des mouvements articulaires (11). Lorsquelles ne sont pascompenses, ces malformations peuvent entraner des pathologies dgnratives descartilages du fait des contraintes mcaniques quelles occasionnent dans les zones de

Consquences biomcaniques des anomalies

de torsion des membres infrieurs sur le piedpendant la marche

R.Darmana


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contact (12, 13) ; ces dernires peuvent tre dplaces alors que lintensit des contraintesest gnralement amplifie avec laugmentation de la dformation de manire nonlinaire (14, 15). Lenfant Infirme Moteur Crbral (IMC) dveloppe souvent desanomalies torsionnelles qui sont lies des problmes de tonicit musculaire, des rtrac-tions des tissus mous ou des dviations osseuses (16, 17).

LAnalyse Quantifie de la Marche (AQM) apporte au mdecin et au chirurgien desdonnes physiques et quantifies qui caractrisent objectivement la dambulation deleur patient et qui sajoutent aux donnes cliniques habituelles. Les paramtres de lamarche normale sont connus (18-21) et, du f

La Marche de l'Infirme Moteur Cérébral

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