La maladie coronaire

Pierre- Louis MICHEL

Capacité d’angiologie. 18 février 2004

Rupture de plaque

Mécanismes de la rupture de plaque

Tissu fibreux

Calcifications Lipides

Plaques

rompues

63 6 32

Plaques non

rompues

77 14 5

Physiopathologie des SCA

Prévalence de l’occlusion coronaire dans l’infarctus du myocarde

De Wood. NEJM. 1980;303: 897

Thrombus et SCA

Microembolisations dans les syndromes coronariens aigus

Syndrome coronarien aigu

Etape diagnostique

• Douleur thoracique.

• Sus décalage de ST ou BBG d’apparition récente. Savoir répéter les tracés.

• Augmentation des enzymes cardiaques ( CPK MB, Troponine I ou T), mais ne pas attendre les résultats.

• Echocardiogramme (ou scintigraphie myocardique) utile pour éliminer le diagnostic en cas de doute.

Marqueurs biologiques

Infarctus antérieur

Traitement de l’ IdM

• Lutte contre la douleur.

• Antiagrégants plaquettaires.

• Reperfusion coronaire

Thrombolyse et aspirine

• Etude ISIS 2.• 17187 pts suspects

d’ IdM vus dans les 24 heures.

• Double randomisation: SK vs placebo et ASA vs placebo

Lancet. 1988; ii: 349

Méthodes de reperfusion

Thrombolytiques dans l’IdMStreptokinase (SK) 1.5 Million U dans 100

cc G5 ou physio en 30 à 60 minutes.

Alteplase (tPA) 15 mg iv bolus puis 0.75 mg/kg en 30 mn et 0.5 mg/kg en 60 mn sans dépasser 100 mg

Reteplase (rPA) 2 bolus 10 U en 30 mn

Tenecteplase (TNK-tPA) Bolus fonction du poids

30 à 50 mg

TPA et ses dérivés

Comparaison des thrombolytiques

Etude GUSTO 1. 41021 patients

NEJM. 1993; 329: 673

Etude GUSTO 1

N Engl J Med. 1993; 329: 673

Comparaison de thrombolytiques

Assent 2Gusto 3

Importance de la précocité

FTT Collaborative group. Lancet. 1994; 343: 311

Thrombolyse pré-hospitalière

Perméabilité coronaire et survie (1)

Kleiman. Circulation.1994; 90: 2658

Perméabilité coronaire et survie (2)

Age et thrombolyse

Angioplastie dans l’infarctus

• Angioplastie primaire

• Angioplastie associée à la fibrinolyse

• Angioplastie de sauvetage.

Importance du stenting dans l’IdM

Etude CADILLAC

2082 patients traités par angioplastie ouAngioplastie plus endoprothèse.

Critère de jugement composite

NEJM. 2002;346: 957.

Anti GIIb/IIIa dans l’angioplastie

• Etude ADMIRAL• 300 pts dilatés et

stentés au stade aigu.• Randomisation

Réopro vs placebo• Critères de jugement

composite : décès, réinfarctus, revscularisation

Montalescot. NEJM.2001; 344 : 1895

Angioplastie vs Thrombolyse

Angioplastie vs thrombolyse (2)Métaanalyse de 23 études randomisées

Keeley. Lancet. 2003; 361: 13

Angioplastie vs Thrombolyse (3)Thrombolyse sur place ou transfert pour ATL

Keeley. Lancet. 2003; 361: 13

Choix des stratégies de reperfusion

• Espérance de vie sans reperfusion.

• Risque d’hémorragie intracérébrale.

• Possibilités locales (disponibilité, qualité) pour l’angioplastie.

• Bon jugement clinique

Décision multifactorielle et individualisée

Stratification du pronostic

Lee. Circulation; 1995; 91: 1659

Troponine

Valeur pronostique de la troponineSyndrome coronarien aigu (TIMI 3B)

Antman. NEJM. 1996; 335: 1342

Valeur pronostique de la troponine

Ohman. NEJM. 1996; 335: 1333

Activation des plaquettes

Antiagrégants et coronaropathie

• L’aspirine.

• Les thiénopyriridines• Ticlopidine (Ticlid ®)• Clopidogrel ( Plavix ®)

• Les Antagonistes des récepteurs IIb/IIIa.• L’abciximab (Réopro ®)• L’eptifibatide (Integrilin ®)• Le tirofiban (Agrastat ®)

Clopidogrel vs Aspirine: CAPRIE

• Etude randomisée comparant le clopidogrel (75 mg/j) et l’aspirine (325 mg/j) en prévention secondaire chez l’athéromateux.

• Critère de jugement: survenue d’un infarctus myocardique, d’un AVC ischémique ou d’une mort vasculaire.

• 19 185 patients inclus, suivis 1.91 ans.

CAPRIE. Lancet. 1996; 348: 1329

CAPRIE: Résultats

Risque annuel: 5.32% vs 5.83%. Réduction de 8.7% en faveur du clopidogrel

Clopidogrel et aspirine dans les syndromes coronariens aigus

• 12 562 patients hospitalisés pour un SCA sans sus décalage de ST.

• Randomisation entre Clopidogrel (300 mg en dose de charge puis 75 mg/j pendant 3 à 12 mois) et placebo en association avec l’aspirine (75 à 325 mg/j).

• Critère de jugement composite: Décès CV et IdM ou AVC non mortels.

CURE. NEJM. 2001; 345: 494

CURE. Résultats (1)

Clopidogrel Placebo RR

Critère Principal

9.3 11.4 0.80 0.72- 0.90

Décès CV 5.1 5.5 0.93 0.79- 1.08

IdM 5.2 6.7 0.77 0.67- 0.89

AVC 1.2 1.4 0.86 0.63- 1.18

Angor réfractaire

8.7 9.3 0.93 0.82- 1.04

Critère principal: 7.9 vs 9.9% chez les non diabétiques et 14.2 vs 16.7% chez les diabétiques.

CURE. Résultats (2)

CURE. Complications hémorragiques

Clopidogrel Placebo RR

H. majeures 3.7% 2.7% 1.38 (1.13 – 1.67)

AVC hémorragique

0.1% 0.1%

H. mineures 5.1% 2.4% 2.12 (1.75 -2.56)

Hémorragies 8.5% 5.0% 1.69 (1.48 – 1.94)

Influence de la dose d’aspirine

Analyse rétrospective des patients de l’étude CURE

Critère principal Hémorragies majeures

Peters et al. Circulation. 2003; 108: 1682

Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation

• 2 116 patients devant avoir une ATL coronaire ont été randomisés pour recevoir une dose de charge (300mg) de clopidogrel ou un placebo, 3 à 24 h avant la procédure.

• Tous les patients étaient traités par de l’aspirine pendant l’étude et recevaient 75 mg de clopidogrel pendant 28 jours.

• Après le premier mois les patients reprenaient le traitement initial: 75 mg de clopidogrel ou placebo

Steibhubl et al. Lancet. 2002; 288: 2411

CREDO: Résultats• A un an, réduction de 26.9% du critère de

jugement principal ( mort vasculaire, IdM ou AVC non mortels) dans le groupe clopidogrel: 8.5 vs 11.5% (IC 3.9 – 44.4%; p=0.02)

• Le prétraitement par clopidogrel ne modifiait pas le risque du critère mixte (décès, IdM, revascularisation du vaisseau dilaté) à 28j: RRR 18.5% (IC -14.2 à 41.8%; p = 0.23).

• Cependant ,chez les patients recevant la dose de charge plus de 6h avant l’ATL, il existait une diminution de 38.6% du critère mixte (IC -1.6 à 62.9%; p = 0,051).

Anti-GPIIb/IIIa

Traitement antithrombotique et SCAEffet bénéfique des anti G2b3a uniquement en cas de Troponine +

Intérêt de l’utilisation des anti-GPIIb/IIIa chez les diabétiques en angor instable

Etude Molécule Placebo Anti-GPIIb/IIIa

Pursuit Eptifibatide 6.1 5.1

Prism Tirofiban 4.2 1.8

Prism-plus Tirofiban 6.7 3.6

Gusto IV Abciximab 7.8 5

Paragon A Lamifiban 6.2 4.6

Paragon B Lamifiban 4.8 4.9

Global P = 0.007 6.2 4.6

Mortalité à 30 j. Approche médicale

Boersma et al. Lancet. 2002; 359: 189

Héparine et SCA

Métaanalyse du risque de décès et d’Idm dans Essence etTimi 11 B. NEJM.1997; 337:447 et Circulation. 1999;100: 1593

Intérêt d’une stratégie invasive

• 2220 pts avec SCA sans sus-décalage ST mais Tropo +

• Asa, Hép, tirofiban• Stratégie invasive vs

conservatrice• Critère de jugement:

décès, Idm , nouveau SCA

Cannon. NEJM. 2001; 344:1879

Facteurs de risque élevé

• Récidive douloureuse.• Angor post infarctus.• Augmentation de la troponine.• Instabilité hémodynamique ou rythmique.• Diabétiques.• Variations du segment ST• Impossibilité de surveiller le ST.

Prise en charge d’un SCA

Suspicion clinique de sca. Clinique, ECG, Biologie

Sus décalage de ST

ThrombolyseAngioplastie

Pas de sus décalage Dg incertain

AspirineASA, HBPM, clopidogrelBêta -, Nitrés

Haut risque Bas risque

Anti G 2b3aCoronaro

2éme tropo

Positive Négative

Recherche d’ischémie

Indications des AAG

• En prévention primaire, l’aspirine est recommandée chez les patients à haut risque.

• En prévention secondaire, l’aspirine doit être utilisée, en dehors des rares CI où le clopidogrel doit lui être substitué.

• Une faible dose ( 75 à 100mg ) a une efficacité comparable et moins de toxicité que des doses plus importantes (160 à 325 mg).

Indications des AAG (2)

• L’association d’aspirine (75 à 100mg) et de clopidogrel (75mg) doit être employée après un syndrome coronarien aigu, au moins pendant un an.

• L’utilisation d’anti-GPIIb/IIIa par voie IV est recommandée chez le diabétique en cas de syndrome coronarien aigu.

Etudes cliniques (1)

4S 4444 Sim .20-40

188 - 35 %

CARE 4159 Pra: 40 139 - 32 %

LIPID 9014 Pra: 40 150 - 25 %

Woscops 6595 Pra : 40 192 - 26 %

AFCAPS/TexCAPS

6605 Lova 20-40

150 - 25 %

Etudes cliniques (2)

Etude Red Mort %

Red Coro%

RED revas %

NPT

4S 30 34 37 15

CARE 9 24 27 33

LIPID 22 24 22 28

Woscops 22 31 37 42

AFCAPS 0 37 33 24

Effets biologiques

Ator Simv Prav Fluv CT Ldl Hdl TriG

10 20 40 - 22% -27 4-8 -10

10 20 40 80 -27% -34 4-8 -15

20 40 -32% -41 4-8 -20

40 80 -37% -48 4-8 -25

80 -42% -55 4-8 -30

Effets secondaires

• Cytolyse hépatique. Arrêt si les transaminases sont X 3.

• Myopathie. Myalgies sont fréquentes mais l’augmentation des CPK est rare. Association aux fibrates déconseillée.

• Surveillance régulière des transaminases mais pas des CPK en l’abscence de symptômes.

Effets pléiotropes

• Effets sur la fonction endothéliale.

• Effets sur la stabilité de la plaque.

• Effets anti-inflammatoires: baisse de la CRP.

• Effets anti-thrombosant: baisse du fibrinogène et du pai 1.

Heart Protection Study

• 20 536 patients britanniques de 40 à 80 ans

• Avec maladie coronaire, autre maladie artérielle, ou diabète

• Randomisation simvastatine 40 mg vs placebo, après une phase de "run in" pour vérifier la tolérance du traitement.

• Suivi de 5 ansLancet 2002 ; 360 : 7-22

HPS : mortalité

Lancet 2002 ; 360 : 7-22

HPS : AVC

Lancet 2002 ; 360 : 7-22

HPS : tous événements cardio-vasculaires

Lancet 2002 ; 360 : 7-22

HPS : tolérance

Lancet 2002 ; 360 : 7-22

Conclusion de HPS

• Efficacité majeure du traitement par 40 mg de simvastaine chez des patients ayant une athérosclérose documentée (ou un diabète).

• Efficacité dans les différentes tranches d'âge et quel que soit le niveau des lipides à l'inclusion (même pour les valeurs les plus basses de LDL cholestérol).

• Excellente tolérance, chez les patients inclus dans l'étude après la phase de "run-in".

Indications des statines en cardiologie

• Prévention secondaire.

• Prévention primaire : tenir compte du risque vasculaire global. – LDL > 2.2 g/l sans autre facteur de risque– LDL > 1.9 avec 1 facteur– LDL >1.6 avec 2 facteurs– LDL > 1.3 avec 3 facteurs ou plus.