Les recommandations de l’ESC 2019 sur le syndrome...
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STCCCV2019
Les recommandations de l’ESC 2019 sur le
syndrome coronaire chronique (SCC),
Quoi de neuf ?
Préparé par Pr Ag Rania HAMMAMI, Pr Ag Majed HASSINE
-Par opposition à l’entité du syndrome coronarien aigu, une nouvelle entité a été créé dans ces
nouvelles recommandations: le syndrome coronarien chronique (SCC), ce terme va
remplacer l’ancien terme de « SCAD ». En effet la maladie coronaire est considérée comme
une maladie évolutive associée à des modifications itératives de la plaque d’athérome et de la
microcirculation selon le mode de vie, le traitement pharmacologique et la revascularisation.
-Ces recommandations distinguent 6 scenarios cliniques, les plus fréquemment rencontrés chez
les patients:
1. Patients chez qui on suspecte une maladie coronaire (MC) avec angor ou dyspnée
« stable »
2. Insuffisance cardiaque ou dysfonction VG récente avec suspicion de coronaropathies
3. Patients asymptomatiques ou symptomatiques avec des symptômes stabilisés, évoluant
de moins d’un 1 an après un SCA ou une revascularisation récente
4. Patients asymptomatiques ou symptomatiques avec des symptômes stabilisés, de plus
d’une année après le diagnostic initial de la MC ou la revascularisation
5. Les patients souffrant d’angor avec suspicion de « maladie vasospastique ou
microvasculaire »;
6. Les sujets asymptomatiques chez lesquels une coronaropathie est détectée lors du
dépistage « ischémie silencieuse »
-La probabilité pré-test (PTT) de la coronaropathie basée sur l’âge, le sexe et la nature des
symptômes et décrite dans les recommandations de 2013 a été révisée un nouveau terme a
été introduit "la probabilité clinique de coronaropathie" qui prend en considération
également d’autres facteurs appelés « Facteurs modificateurs » de la probabilité prétest.
-En se basant sur l’ancien tableau d’évaluation de la PPT, publié dans les recommandations de
l’ESC 2013, il y a eu une surestimation de la probabilité de la MC avec un excès de demandes
d’examens non invasifs et invasifs. Dans ces nouvelles recommandations et en se basant sur la
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prévalence de la maladie coronaire retrouvée dans trois nouvelles cohortes, récemment publiées
et incluant plus de 15000 patients, il y a eu une révision du tableau de probabilité prétest. La
nouvelle prévalence est certainement inferieure à l’ancienne. Dans ce nouveau tableau, le
symptôme de dyspnée a été rajouté au symptôme de la douleur dans l’évaluation de la PPT
(voir tableau I et II ci-dessous pour comparer l’évaluation de la probabilité prétest selon les
recommandations).
Selon cette nouvelle stratification une nouvelle couleur « le vert clair » ressort sur le tableau
prétest, et qui indique une probabilité prétest entre 5 et 15% , pour cette tranche ,il faudra
prendre en considération « les facteurs modificateurs » comme les facteurs de risques, l’ECG
(Figure 1). En utilisant ces facteurs, on évalue ce qu’on appelle la probabilité clinique de la
maladie coronaire.
Tableau I : Probabilité pré-test de la Maladie coronaire obstructive chez 15815 patients
symptomatiques selon l’âge, le sexe et la nature des symptômes (ESC 2019)
Tableau II : Ancien tableau d’évaluation de probabilité prétest de l’ESC 2013
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Si on compare la probabilité prétest d’un homme âgé de plus de 70 ans et ayant une douleur
thoracique typique la probabilité est passé de 89% selon le tableau de 2013 à 52% selon le
tableau de 2019 et donc d’une indication à la coronarographie d’emblée à un test d’ischémie
non invasif. Et selon le nouveau tableau le test non invasif que ce soit fonctionnel ou anatomique
(coroscanner) est devenu de première intention, dans tous les cas.
Figure 1 : Probabilité clinique de la MC selon la PPT et les facteurs modificateurs
PPT basée sur l’âge, le sexe et la nature des symptômes
Probabilité moins
élevé
ECG normal
Score calcique=0
Probabilité plus élevé
FDR cv (diabète, HTA, tabac…)
ECG anormale (onde Q, troubles
repolarisations)
Dysfonction VG
EE pathologique
Lésions calciques sur le coroscanner
Probabilité clinique de MC
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Etape 1
Etape 2
Etape 3
Etape 4
Evaluer symptômes + explorations
cliniques
Considérer comorbidités et qualité
de vie
ECG, biologie, Radiothorax, ETT
Probabilité prétest et probabilité
clinique de MC ?
Angor instable
Revascularisation inutile
FeVG<50%
Chercher autres causes de douleur
throacique
Voir recommandation SCA
Traitement médical
Etape 4
Le choix entre le coroscanner et les tests d’ischémie fonctionnelles se
base sur la probabilité clinique, les caractéristiques et préférences du
patient, la disponibilité des explorations et l’expertise locale
Pas de tests Coronarographie
Decision selon le résultat du test
d’ischemie (FFR, IFR+++), les
symptomes , et le statut coronaire
Failble Probabilité clinique de la MC obstructive très élevée
Figure 2 : Approche diagnostic en cas de suspicion de MC obstructive
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Tests diagnostics et évaluation du risque de maladie
coronaire
Les tests fonctionnels non invasifs ou le coroscanner sont recommandés comme
l’examen de première intention pour le diagnostic de maladie coronaire si la suspicion
diagnostic de MC persiste après évaluation clinique (classe I)
Il est recommandé que le choix du test non invasif initial soit basé sur la probabilité
clinique de coronaropathie et d’autres caractéristiques des patients qui influencent les
performances des tests, les compétences locales et la disponibilité des tests. (Classe I)
Un test d’ischémie est recommandé si le coroscanner a montré une lésion de sévérité
incertaine ou si non concluant (classe I)
La coronarographie est recommandée comme test alternatif pour diagnostiquer la
coronaropathie chez les patients présentant une probabilité clinique élevée et des
symptômes sévères réfractaire au traitement médical, ou angor typique à un niveau
d'exercice faible et à une évaluation clinique indiquant un risque élevé d'événement. (
classe I)
Avant la revascularisation de toute lésion, un test d’ischémie est nécessaire sauf dans le
cas de sténose hyperserrée > 90%. (classe I)
Une coronarographie avec disponibilité d'une évaluation fonctionnelle invasive (FFR
ou IFR) doit être envisagée pour la confirmation du diagnostic de coronaropathie
ischémiante chez les patients un test d’ischémie non concluant ou qui n’ont pas
bénéficié de test d’ischémie. (classe IIa)
Le coroscanner doit être considéré comme une alternative à la coronarographie si un
autre test non invasif est équivoque ou non concluant. (classe IIa)
Le coroscanner n’est pas recommandé en cas de calcifications coronaires massives, de
rythme cardiaque irrégulier, d’obésité importante, d’incapacité d’excécuter certains
gestes respiratoires pour le bon déroulement du coroscanner, ou si une bonne qualité
d’image n’est pas garantie. (classe III)
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Considéré si :
Probabilité faible
Possibilité de bonne
qualité d’images
Expertise locale
Pas d’ATCD de MC
Information désiré sur
l’atherosclérose
Considéré si
Probabilité clinique élevé
Revascularisation faisable
Expertise locale et disponible
Viabilité nécessaire a évaluer
Tests
fonctionnels
d’ischémie
Coronarographie
Revascularisation
Coroscanner Traitement médical
Traitement médical Evaluation fonctionnelle
Considéré si
Probabilité clinique élevé et angor
réfractaire au TTT médical
Angor typique a un palier faible de
l’exercice (EE)
Dysfonction VG
Sténose >90% ou
corrélation à l’ischémie
Approche diagnostic et thérapeutique chez les malades
symptomatiques avec suspicion de MC obstructive
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Le Traitement antithrombotique chez les patients avec SCC
et rythme sinusal
L’association d’un 2ème anti thrombotique en plus de l’aspirine à long terme ,dans le
cadre de la prévention secondaire est envisagée si malade à haut risque ischémique et
à faible risque hémorragique (classe II a)
L’association d’un 2ème anti-thrombotique à l'aspirine à long terme dans le cadre de la
prévention secondaire peut être envisagé chez les patients présentant un risque
ischémique modérément élevé à condition que le risque hémorragique ne soit pas élevé
(classe II b)
Le traitement anti-thrombotique chez les patients avec SC
et fibrillation atriale
Lorsque l’anticoagulation orale est initiée chez un patient atteint de FA qui est éligible
à un (anticoagulant oral direct)AOD, celui-ci est préférable à un VKA. (classe I)
Un traitement par des anticaoagulants orauax ACO à long terme (un AOD ou un AVK
avec INR dans la fourchette thérapeutique> 70%) est recommandée chez les patients
atteints de FA et un CHA2DS2-Score VASc ≥2 chez les hommes et ≥3 chez les femmes.
(classe I)
Un traitement par des ACO à long terme (un AOD ou un AVK avec INR dans la
fourchette thérapeutique> 70%) pourrait être envisagé chez les patients atteints de FA
et un CHA2DS2-VASc score de 1 chez les hommes et 2 chez les femmes. (classe II a)
Traitement antithrombotique chez les patients post-PCI
atteints de FA ou d'une autre indication pour
l'anticoagulation orale
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Chez les patients éligibles à un AOD, il est recommandé de privilégier l’association
traitement antiplaquettaire + AOD (apixaban 5 mg (2*/j), 150 mg dabigatran (2*/j),
édoxaban 60 mg par jour ou rivaroxaban 20 mg par jour) par rapport à l’assoication
AVK + traitement antiplaquettaire. (classe I)
Lorsque le rivaroxaban est utilisé et que le risque de saignement est supérieur au risque
de thrombose de stent ou d'accident ischémique cérébral, le rivaroxaban 15 mg en
monoprise devrait être préféré au rivaroxaban 20 mg pendant la durée de DAPT ou d’un
seul antiagrégant. (II a)
Lorsque le dabigatran est utilisé et que le risque de saignement est supérieur au risque
de thrombose stent ou d’AVC, le dabigatran 110 mg (2*/j) devrait être préféré au
dabigatran 150 mg (2*/j) pendant la durée de DAPT ou d’un seul antiagrégant (classe
II a)
Après une ATL non compliquée, l'arrêt précoce (<1 semaine) de l'aspirine et la poursuite
de la bithérapie avec l'ACO et le clopidogrel devrait être considérée si le risque de
thrombose de stent est faible ou si le risque de saignement est plus important que le
risque de thrombose de stent, quel que soit le type de stent utilisé. (classe IIa )
Une trithérapie avec aspirine, clopidogrel et un ACO pendant≥1 mois devrait être
envisagée lorsque le risque de thrombose de stent est supérieur au risque de saignement,
avec une durée totale (<_6 mois), décidée en fonction de l'évaluation de ces risques et
clairement spécifiée à sortie d'hôpital. (classe IIa )
Chez les patients traités par AVK en association avec de l'aspirine et / ou du clopidogrel,
la posologie de l'AVK devrait être soigneusement équilibrée avec un INR cible compris
entre 2,0 et 2,5 et une TTR dépassant 70%. (classe II a)
La bithérapie asssociant un ACO et le ticagrélor ou le prasugrel peut être considérée
comme une alternative au trithérapie avec un ACO, aspirine et clopidogrel chez les
patients présentant un risque modéré ou élevé de thrombose de stent, quel que soit le
type de stent utilisé. (classe II b)
Traitement pharmacologique
Concernant les anti-ischémiques, les anciennes études avec les premières générations de BB
et des ICC avant l’ère de l’angioplastie, le bénéfice des BB reste incertain au de la de la
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première année post infarctus, à l’exception des patients ayant une Insuffisance cardiaque, le
bénéfice des anti-angineux reste incertain, toutes les molécules sont quasiment comparables
en terme d’efficacité sur les symptômes, aucune molécule n’a montré un bénéfice réel en
terme de réduction de la mortalité
Tableau III : Traitement anti-ischémique au long cours selon la situation clinique
Ttt standard FC élevé (
>80bpmin)
FC <50
bp/min
Dysfonction
VG ou
Insuffisance
cardiaque
PA basse
1ère
étape
BB ou ICC BBou ICC -
NHP
ICC- DHP BB BB faible dose
ou ICC –DHP
faible dose
2ème
étape
BB+ ICC-
DHP
BB+ ICC non
DHP
DN a longue
action
Associer DN à
longue action
ou ivabradine
Associer
faible dose de
DN
3ème
étape
Ajouter les
TTT de 2ème
intention
Ivabradine ICC-
DHP+DN
Ajouter les
TTT de 2ème
intention
Ivabradine ou
ranalozine ou
trimetazidine
4ème
étape
Ivabradine ou
ranalozine ou
trimetazidine
Ivabradine ou
ranalozine ou
trimetazidine
Ivabradine ou
ranalozine ou
trimetazidine
Ivabradine ou
ranalozine ou
trimetazidine
Ivabradine ou
ranalozine ou
trimetazidine
BB : beta bloquant, ICC : inhibiteurs calciques, DHP : dihydropiridine, DN : dérivés nitrés
L'utilisation concomitante d'un inhibiteur de la pompe à protons est recommandée chez les
patients recevant de l'aspirine en monothérapie, DAPT ou ACO et ayant un risque élevé de
saignement gastro-intestinal. (classe I)
Concernant le traitement hypolipémiant, si les objectifs thérapeutiques sont non atteints avec la
dose maximale tolérée de statine, l’association avec l’ézétimibe est recommandée. (classe I)
Concernant le traitement hypolipémiant, chez les patients à très haut risque CV qui n'atteignent
pas leurs objectifs avec une dose maximale tolérée de statine et d'ézétimibe, l'association avec
un inhibiteur de PCSK9 est recommandée. (classe I)
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Les IEC devraient être considérés chez les patients suivis pour SCC à très haut risque
d’évènements cardiovasculaires. (classe IIa)
Les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose, empagliflozine, canagliflozine ou la
dapagliflozine, sont recommandées chez les patients diabétiques et MCV. (classe I)
Un agoniste des récepteurs du peptide-1like du glucagon (liraglutide ou semaglutide) est
recommandé chez les patients atteints de diabète et de MCV. (classe I)
Dépistage de la coronaropathie chez des sujets
asymptomatiques
L'échographie carotidienne avec évaluation de l’épaisseur intima media n'est pas recommandée
pour l'évaluation du risque cardiovasculaire. (III)
En cas d’insuffisance cardiaque récente ou de dysfonction
VG
Symptômes d’angor
Ischémie documentée Ischémie documentée
Tritronculaire
Considérer la revascularisation
FFR ≤ou IFR ≤ 0.89
Ischémie > 10%
du VG Sténose > 90%
FFR≤0,8 ou IFR≤0.89
FeVG≤35% due a la
cardiopathie ischémique
Sténose > 90%
FFR≤0,8 ou IFR≤0.89
FeVG≤35% due a la
cardiopathie ischémique
+ -
+ + - -
+ -
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2013 2019
EE chez les patients avec une PPT
intermédiaire
I EE pour l’evaluation du risque I
EE pour confirmer ou infimer la MC IIb
EE pour évaluation de l’efficacité du
TTT
IIa EE pour évaluation de l’efficacité du
TTT
IIb
TTT de 2ème intention avec les dérivés
nitrés , l’ivabradine, le nicorandil ou la
ranlozine
TTT de 2ème intention avec les dérivés
nitrés
II a
TTT de 2ème intention avec
l’ivabradine, le nicorandil ou la
ranlozine ou trimetazidine
II a
TTT de 2èmeintention avec
trimétazidine
II b Combinaison de BB et ICC en 2ème
intention
II b
Pr Ag Rania HAMMAMI