La lutte contre les inégalités de soins dans le SROS 3 ...

Marlène MAUBERT- Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - 2007

R E N N E S

Inspecteur de l’Action Sanitaire

et Sociale

Promotion 2007

La lutte contre les inégalités de

soins dans le SROS 3.

Exemple de l’accès au suivi de grossesse

sur le territoire de santé Paris Nord.

Marlène MAUBERT


R e m e r c i e m e n t s

Je remercie Madame Sylvie Bidon, inspectrice principale de l’action sanitaire et

sociale, responsable du service organisation et établissements de santé de la direction

des affaires sanitaires et sociales de Paris, qui a assuré le rôle de maître de stage durant

le temps de ma formation et m’a proposé un sujet correspondant aux préoccupations du

service.

Je remercie également Monsieur le Docteur Michel Csaszar Goutchkoff, médecin

inspecteur de santé publique à la DASS de Paris qui m’a fait bénéficier de ses contacts et

a entretenu mon intérêt pour une problématique parfois ardue.

Mes remerciements s’adressent enfin aux personnes qui ont accepté de

s’entretenir avec moi sur ce sujet et m’ont donné à voir, sans détour, leur travail et leurs

capacités d’action sur cette thématique. Parmi ces personnes, je souhaite nommer

Monsieur Samir Khalfaoui, inspecteur de l’action sanitaire et sociale de la DASS de Paris

et coordinateur du territoire de santé 75.1, dont l’analyse et le recul sur le travail

d’élaboration du schéma se sont révélés précieux.


S o m m a i r e

INTRODUCTION 1

1 LA POLITIQUE PERINAT ALE ET LA LUTTE CONTRE LES INEGALITES

D’ACCES AUX SOINS. 7

1.1 Le suivi prénatal, une nécessité de santé publique. 7

1.1.1 De l’importance du suivi prénatal. 7

1.1.2 La politique périnatale. 10

1.1.3 Un paysage complexe d’acteurs. 11

1.2 Inégalités sociales de santé et suivi de grossesse. 13

1.2.1 Recours au suivi et déterminants sociaux, économiques et culturels. 13

1.2.2 Des politiques de lutte contre les inégalités d’accès aux soins. 16

1.2.3 Un phénomène dont les contours sont difficiles à cerner. 18

2 LE SROS DE 3E GENERATION, UN SCHEMA SANITAIRE POUR REDUIRE

LES INEGALITES D’ACCES AU SUIVI PRENATAL A PARIS. 21

2.1 Un schéma de planification sanitaire totalement renouvelé. 21

2.1.1 La politique de planification sanitaire. 21

2.1.2 Les nouveautés du SROS 3. 22

2.1.3 Articulation avec le plan régional de santé publique. 23

2.2 Périnatalité et accès aux soins, deux préoccupations parisiennes. 25 2.2.1 De mauvais indicateurs de santé périnatale en Ile -de-France et à Paris. 25

2.2.2 Inégalités dans l’accès au suivi prénatal, le territoire de santé nord parisien. 25

2.3 Les caractéristiques du SROS 3 d’Ile -de-France. 29 2.3.1 Elaboration du SROS 3 Ile-de-France. 29

2.3.2 La réduction des inégalités de soins, une priorité du schéma. 31

2.3.3 L’impact potentiel du schéma sur le dispositif actuel de prise en charge. 32

ldonio

S o m m a i r e


3 OBSTACLES PARISIENS ET PROPOSITIONS POUR UNE MEILLEURE

PRISE EN COMPTE, DANS LE SROS, DES INEGALITES D’ACCES AU SUIVI

PRENATAL. 35

3.1 Des obstacles de différentes natures nuisent à la prise en compte de cette

priorité dans la mise en œuvre du schéma à Paris. 35 3.1.1 Des modalités de mise en œuvre encore incertaines. 35

3.1.2 La non-déclinaison en actions du volet périnatalité du PRSP. 37

3.1.3 Une connaissance parcellaire des femmes enceintes peu suivies à Paris. 39

3.1.4 L’insuffisante valorisation des conséquences financières de la prise en charge de

publics socialement défavorisés par les maternités. 40

3.2 Propositions pour l’IASS, dans le cadre de sa mission de déclinaison des

politiques sanitaires. 42 3.2.1 Favoriser la juste insertion de la problématique de l’accès aux soins dans les

outils de mise en œuvre du schéma. 42

3.2.2 Faire connaître et appliquer le dispositif d’AME « soins urgents ». 45

3.3 Propositions pour l’IASS, dans le cadre de ses missions d’analyse des

politiques. 47

3.3.1 Susciter la mise en place d’une recherche approfondie sur ces femmes. 47

3.3.2 Relayer la réflexion sur la revalorisation financière des missions d’intérêt général

des établissements de santé. 51

CONCLUSION 53

Sources et Bibliographie 55

Annexes I

Liste des personnes rencontrées. I

Grille d’entretien auprès des professionnels II

Grille d’entretien auprès des usagers III


L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s

AME Aide Médicale de l'Etat

ANAES Agence Nationale de l'Accréditation et de l'Evaluation en Santé

AP-HP Assistance Publique Hôpitaux de Paris

ARH Agence Régionale de l'Hospitalisation

ARHIF ARH d'Ile-de-France

CASF Code de l’Action Sociale et des Familles

CMU Couverture Maladie Universelle

CMUC Couverture Maladie Universelle Complémentaire

CPOM Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens

CSP Code de la Santé Publique

CSS Code de la Sécurité Sociale

DASES Direction de l’Action Sociale de l’Enfance et de la Santé

DASS Direction des Affaires Sanitaires et Sociales (à Paris)

DDASS Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

DGAS Direction Générale de l’Action Sociale

DHOS Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins

DRASS Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales

DRASSIF DRASS d'Ile-de-France

IASS Inspecteur de l’Action Sanitaire et Sociale

INSERM Institut National de la Santé de la Recherche Médicale

IVG lnterruption Volontaire de Grossesse

LRPSP Loi Relative à la Politique de Santé Publique

MIGAC Missions d'Intérêt Général et Aide à la Contractualisation.

MIR Médecin Inspecteur Régional

MISP Médecin Inspecteur de Santé Publique

PASS Permanence d'Accès aux Soins de Santé

PMI Protection Maternelle et Infantile

PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

PMT Projet Médical de Territoire

PRSP Plan Régional de Santé Publique

RMI Revenu Minimum d'Insertion

SOLIPAM Solidarité Paris Maman

SROS Schéma Régional d’Organisation Sanitaire


T2A Tarification A l'Activité

URCAM Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie


INTRODUCTION

Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) 2006-2010 d’Ile-de-France est

arrêté depuis le 23 mars 20061, il constitue la référence en matière de planification de

l’offre sanitaire. Ce SROS dit de troisième génération a pour objet de « prévoir et susciter

les évolutions nécessaires de l'offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de

répondre aux besoins de santé physique et mentale. »2 Les Inspecteurs de l’Action

Sanitaire et Sociale (IASS) de la région sont fortement impliqués dans l’élaboration et la

mise en œuvre de ce schéma. Les modalités pratiques de cette mise en œuvre

soulevaient encore des questionnements, après la publication du schéma, parmi les IASS

chargés des questions hospitalières à la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales

(DASS) de Paris ce qui m’a porté à m’intéresser à ce sujet. Le questionnement principal

de ce mémoire porte sur le métier d’inspecteur et sur un processus de planification en

cours. Il s’agira de cerner la teneur exacte de la contribution d’un IASS à la mise en

œuvre du schéma et à l’atteinte de ses objectifs.

Le SROS de troisième génération présente deux particularités intéressant ce

travail. Tout d’abord, il s’inscrit, plus clairement que les précédents, dans une conception

élargie du soin. Celui-ci n’est plus exclusivement curatif mais également préventif et

palliatif. De plus, la volonté de corriger les insuffisances de l’organisation et de préparer

ses mutations majeures a conduit ses rédacteurs à assigner au schéma francilien deux

priorités transversales dont la lutte contre les inégalités de soins. Elle est illustrée

notamment par le souci de favoriser l’accès au suivi de grossesse des femmes en

situation de précarité. Cet objectif est par ailleurs décliné en deux sous-objectifs, inspirés

du plan périnatalité3 qui préconise de mettre en place des organisations évitant tout

facteur d’exclusion des femmes enceintes et de considérer la grossesse, chez les

femmes en situation de précarité, comme une urgence médico-psycho-sociale. Le présent

mémoire étudiera la lutte contre les inégalités de soins sous le seul angle de l’accès à un

suivi prénatal complet et de qualité pour toutes les femmes enceintes. Rappelons que les

inégalités de soins ne sont que l’un des aspects des inégalités sociales de santé celles-ci

étant également dues à des facteurs comportementaux et environnementaux dont la

modification est délicate.

1 Arrêté n°06-21 du 23 mars 2006 relatif au schéma régional d’organisation sanitaire de l’Ile-de-France du directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation. 2 Article L.6121-1 du CSP 3 Plan Périnatalité 2005-2007. Humanité, proximité, sécurité, qualité. Publié le 10 novembre 2004. http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/perinatalite04/planperinat.pdf. p.11.


La précarité est un facteur de risque menaçant la santé, définie comme un « état

complet de bien être physique, mental et social » par l’Organisation Mondiale de la Santé

en 19461. La définition de la précarité et l’identification des situations qu’elle recouvrait a

longtemps constitué une aporie des politiques sociales. La définition retenue dans le

cadre de ce mémoire sera celle du père Joseph Wresinski, reprise par le Conseil

Economique et Social2 en 1987. La précarité est définie comme l'absence d'une ou

plusieurs des sécurités de l’existence qui permettent aux personnes d’assumer leurs

responsabilités et de jouir de leurs droits fondamentaux. Cette situation temporaire est

fortement susceptible de précéder le basculement de la personne dans la grande

pauvreté dès lors qu’elle affecte durablement plusieurs domaines de l’existence. Les

sécurités de l’existence les plus communément identifiées sont le logement, un emploi ou

un revenu stable, l’accès à la santé et à la protection sociale, la régularité de la présence

sur le territoire, la présence d’un entourage social. La population des femmes enceintes,

en situation précaire, dont il s’agit d’améliorer l’accès à un suivi prénatal par le biais du

SROS, sera donc caractérisée par sa diversité. L’absence d’accès à un suivi prénatal ou

l’insuffisance de ce dernier est susceptible d’être le seul point commun entre des femmes

aux vies très différentes. La précarité étant cependant l’un des facteurs liés à un suivi de

grossesse déficient, la présence de ce facteur permet un éventuel repérage en amont des

femmes susceptibles de présenter des difficultés d’accès au suivi de grossesse.

La périnatalité englobe l’ensemble des prestations et actes médicaux relatifs à la

grossesse, à l’accouchement et aux premiers jours de la vie des nouveau-nés. Ce

domaine est traité de façon complète dans le volet qui lui est consacré dans le SROS. Ce

mémoire ne portera que sur la grossesse, une fois celle-ci confirmée et donnant lieu à un

projet d’enfant. Le suivi prénatal correspond donc ici aux consultations ayant lieu à partir

de la découverte d’une grossesse qui sera poursuivie. La question de l’accès à

l’Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) ne sera par conséquent pas traitée

directement dans ce cadre.

A la suite du rapport du Haut Comité de Santé Publique en 19983, la prise de

conscience du creusement des inégalités de santé en France s’est faite plus aiguë. Les

inégalités sociales, et les inégalités de santé qui y sont associées, commencent en effet

dès la naissance. L’examen des variables sociales, réalisé dans l’enquête périnatale de

1 Préambule de la Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé. 1946. 2 WRESINSKI J. Grande pauvreté et précarité économique et sociale : rapport au conseil économique et social. Coll. Avis et rapports du Conseil Economique et Social. 1987. 104 p. 3 HAUT COMITE DE SANTE PUBLIQUE. Rapport : La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé. 1998. 368p.


20031, souligne l’impact des disparités sociales sur le suivi de grossesse. Ainsi, en France

métropolitaine, 7,8% de femmes (1 femme sur 10) ont eu moins des sept consultations

prénatales prévues par la réglementation. Ce pourcentage varie de plus de 50% selon le

métier exercé par la mère : 15,7% des femmes sans profession et 10,8% des ouvrières

non qualifiées ont eu moins de 7 visites contre 4,8% des femmes exerçant une profession

intermédiaire et 5,3% des cadres. Un mauvais suivi prénatal étant lui-même un facteur de

risque supplémentaire pour la santé de l’enfant, de la mère, le déroulement de

l’accouchement et la constitution d’un bon lien parent-enfant, on comprend toute

l’importance de s’intéresser à ces examens prénataux dans une optique de santé

publique.

Ces données nationales trouvent leur pendant au niveau du territoire étudié. Il

s’agit du territoire de santé 75.1, défini par le SROS 3 et correspondant aux

arrondissements situés dans le Nord de Paris : 8e, 9e, 10e, 17e, 18e et 19e. Ce territoire

connaît une très forte hétérogénéité sociale et une offre de soins périnatale importante.

Les 10e, 18e et 19e arrondissements, au Nord-Est du territoire sont plus denses et d’un

plus faible niveau socio-économique. Les problématiques de précarité y sont plus

fréquentes, la part des chômeurs rapportée à la population active est de 14,7% dans ces

arrondissements. Ce territoire de santé comprend par ailleurs quatre maternités couvrant

les trois niveaux de risque obstétrical (niveaux I, II et III) 2. Il s’agit de trois établissements

de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et d’une clinique participant au

service public hospitalier. L’étude se centrera sur les trois maternités publiques de la

zone, installées dans les 10e, 18e et 19e arrondissements. Ces éléments concordent pour

faire du territoire de santé nord parisien, et plus particulièrement des arrondissements du

Nord-Est, un terrain d’étude idéal pour l’observation de la mise en œuvre du SROS 3 et

de son volet périnatalité sous l’angle de la réduction des inégalités de soins.

Il s’agira, en prenant l’exemple de l’accès au suivi de grossesse sur le territoire de

santé Paris Nord, de mettre en lumière la place dévolue à la réduction des inégalités de

soins dans le texte du SROS de l’Ile-de-France puis dans sa mise en oeuvre. Celle-ci

couvre une période plus large que le seul temps du mémoire qui porte donc sur un

processus en cours. En regard de ce questionnement général, je m’efforcerai d’identifier

le rôle de l’IASS et les marges de manœuvre dont il dispose pour favoriser la prise en

1 BLONDEL B., SUPERNANT K., DU MAZAUBRUN C. et al. Enquête nationale périnatale : situation en 2003 et évolution depuis 1998. INSERM. Paris. 2005. p.31. 2 Les niveaux I, II et III correspondent à des niveaux de risques obstétrical et néonatal. Les maternités de niveau III disposent d’un service de réanimation néonatale situé à proximité (possibilité d’un transfert sans véhicule). Les maternités de niveau II ne disposent que d’un service situé à proximité ou de soins intensifs néonatals. Les maternités de niveau I ne disposent ni de l’un ni de l’autre.


compte de cette priorité transversale lors de la mise en oeuvre du schéma et engager des

modifications de l’offre au profit des usagers du système de soins.

Méthodologie

Afin de répondre aux nécessités de ce travail de recherche, plusieurs méthodes

d’investigation complémentaires ont été menées; recherche documentaire, conduite

d’entretiens et observation participante.

En complément d’un travail de constitution de références bibliographiques et

d’identification des fondements juridiques du sujet, une recherche des documents ayant

trait aux prémisses du SROS 3 a été effectuée : premiers diagnostics du territoire de

santé 75.1, compte-rendu de réunions du groupe de travail chargé de la question de la

périnatalité à Paris et du groupe chargé du territoire Paris Nord. Cette recherche est

venue compléter les témoignages des participants à l’élaboration du SROS 3.

Une série d’entretiens a été menée, entre juillet 2006 et janvier 2007, auprès de

douze personnes concernées par les champs de la périnatalité, la question de l’accès au

suivi de grossesse et le SROS1. Afin de respecter le souhait de certains professionnels,

les données relatives aux maternités et à leurs professionnels ont fait l’objet d’une

anonymisation particulière.

Deux sages femmes de la Protection Maternelle et Infantile de Paris (PMI) ont été

rencontrées dans ce cadre, la première coordonne les sages femmes depuis la direction

de l’action sociale de l’enfance et de la santé (DASES) qui correspond au conseil général

à Paris, la seconde exerce en permanence de PMI et dans une permanence

expérimentale organisée pour faciliter l’accès aux soins des femmes en situation précaire

dans la maternité publique C.

Une femme suivie dans le cadre de cette permanence a également accepté

d’évoquer son parcours. Il s’est avéré difficile de programmer des entretiens auprès d’un

groupe plus important d’usagers. L’accès à cette population est malaisé dans la mesure

où les sages femmes de PMI ignorent elles-même bien souvent si leurs patientes vont

effectivement se présenter aux rendez-vous. L’entretien s’est déroulé, lors d’une matinée,

à la maternité C, en plusieurs parties, selon les rendez-vous de la patiente auprès de

l’assistance sociale, de la psychologue et de la sage-femme.

Par ailleurs, deux praticiens hospitaliers, appartenant aux maternités publiques A

et B, ont été rencontrés.

1 Liste des entretiens en Annexe p.I.


Enfin, sept professionnels des services déconcentrés de l’administration sanitaire

et sociale, concernés à divers titres par ce travail de mémoire se sont également montrés

disponibles pour cette démarche. A la DASS de Paris, les médecins inspecteurs de santé

publique (MISP) responsables respectivement de la thématique périnatalité et des

thématiques sociales et réseaux ont été rencontrés, l’inspectrice principale responsable

du service Organisation et Etablissements de santé et l’inspecteur de l’action sanitaire et

sociale coordonnateur du territoire de santé 75.1 pour l’élaboration et la mise en oeuvre

du SROS. A la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales d’Ile-de-France

(DRASSIF), des entretiens avec trois personnes ont été réalisés ; avec l’inspecteur hors

classe des affaires sanitaires et sociales en charge du SROS et personne ressource de

l’agence régionale de l’hospitalisation d’Ile-de-France (ARHIF) au sein du comité de

pilotage du SROS et avec deux médecins inspecteurs, l’un anciennement responsable du

plan régional de santé publique et l’autre ayant participé à l’élaboration du volet

périnatalité du SROS.

Chaque entretien semi-directif a été réalisé à l’aide d’une grille d’entretien dont le

modèle figure en annexe1. Cette grille a fait l’objet d’adaptations selon le type d’acteur et

le thème au titre duquel il était concerné par le mémoire. Les entretiens avec les femmes

rencontrées se sont déroulés sans enregistrement, avec une prise de note, et ont pris la

forme d’un récit de vie orienté sur le suivi de la grossesse et le contexte de celle-ci. Les

autres entretiens ont été enregistrés à l’exception d’un entretien avec un médecin

inspecteur régional (MIR) adjoint de la DRASSIF et du dernier entretien, téléphonique

avec la responsable du service Organisation et établissements de santé de la DASS 75.

Ces données ont fait l’objet d’une analyse thématique, les points intéressant directement

la recherche ayant été relevés par la suite.

Enfin, la méthode de l’observation participante a été utilisée lors de réunions

diverses, réunissant le plus souvent des professionnels de la DASS de Paris, de la

DRASSIF ou de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) sur des thématiques liées

au SROS. Par ailleurs, le souhait de mener des entretiens avec des femmes ayant eu un

accès difficile au suivi de grossesse a nécessité plusieurs heures de présence à la

maternité C. Cette attente a été mise à profit pour mener une observation attentive du

public présent et une écoute des questions soulevées par les femmes sans intervention.

La première partie du mémoire sera consacrée à l’étude de la politique périnatale

et à la lutte contre les inégalités d’accès aux soins.

1 Annexes II et III.


Il s’agira dans une seconde partie de montrer comment le SROS de 3e génération

est l’outil de planification sanitaire le plus à même de tenir compte de cette priorité

régionale de lutte contre les inégalités d’accès au suivi de grossesse.

La troisième partie du mémoire mettra enfin en relief les obstacles à une réelle

prise en compte de la réduction des inégalités d’accès au suivi de grossesse dans la mise

en oeuvre du SROS. Les marges de manœuvre, dont dispose l’inspecteur de l’action

sanitaire et sociale, pour porter cette priorité transversale et contourner les difficultés

rencontrées seront particulièrement mises en exergue.


1 La politique périnatale et la lutte contre les inégalités d’accès

aux soins.

L’organisation d’un suivi prénatal de qualité de l’ensemble de la population des

femmes enceintes a un impact positif fort sur les indicateurs de santé publique et fait

l’objet d’une politique nationale dont la mise en œuvre est portée par de multiples acteurs

(1.1). Cependant, l’accès au suivi prénatal est, comme l’ensemble des soins, en partie lié

à des facteurs socio-économiques dont les politiques générales de lutte contre les

inégalités d’accès aux soins cherchent à réduire l’importance (1.2).

1.1 Le suivi prénatal, une nécessité de santé publique.

1.1.1 De l’importance du suivi prénatal.

En 2004, 764 700 naissances, ont été dénombrées en France, en reprise par

rapport au point le plus bas de 710 993 naissances en 19941. Parmi ces enfants, la

grande majorité est née après un suivi médical attentif de la grossesse. L’existence d’un

suivi prénatal complet est en effet reconnu, en France, et dans le monde, comme l’un des

facteurs clé d’issue favorable de la grossesse et de la constitution d’une bonne relation

parent-enfant. Les consultations prénatales ont donc un double objectif. Tout d’abord

s’assurer que la grossesse évolue normalement, ce qui est et restera la règle dans la

majorité des cas. Puis rechercher la présence ou la survenue d’éléments anormaux

susceptibles de transformer cet état physiologique en un état pathologique comportant

des risques pour la mère et l’enfant.

Le suivi médiocre ou insuffisant de la grossesse est en effet associé à une

augmentation du risque de prématurité (multiplié par trois) et du risque de petit poids de

naissance (multiplié par deux) selon les résultats de l’enquête nationale périnatale de

20032. Ces données viennent corroborer celles recueillies lors de l’enquête de l’Institut

National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) réalisée en 1993 dans 20

départements de métropole et à la Réunion qui portait sur les femmes enceintes ayant eu

moins de 4 consultations prénatales3. Cette enquête met en évidence que le taux de

1 COUR DES COMPTES. La politique de périnatalité. Rapport public annuel 2005. www.ccomptes.fr/Cour-des -comptes/publications/rapports/rp2005/perinatalite.pdf. p.365 2 BLONDEL B., SUPERNANT K., DU MAZAUBRUN C et al. Op.Cit. 3 BLONDEL B, MARSHALL B. Les femmes peu ou pas suivies pendant la grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1996, 25: 729-736. Etude réalisée avec les services de protection maternelle et infantile de 21 départements. Direction générale de la Santé. INSERM, services départementaux de PMI et ministère de la santé.


prématurité est quatre fois plus élevé et les nouveau-nés de moins de 2,5kg deux fois

plus nombreux parmi les femmes peu ou pas suivies pendant leur grossesse.

De plus l’accès à un suivi de grossesse réduit le coût de la prise en charge de

l’enfant et de la femme après la naissance. En France peu d’études ont estimé le surcoût

associé à un suivi de grossesse médiocre, de telles études sont plus courantes aux Etats-

Unis1. Cependant, on peut rappeler que les soins néonatals d’un enfant issu d’une

grossesse non suivie sont évalués en France à 1800 € contre 680 € pour un enfant né

après au moins trois consultations prénatales.

L’importance en terme de santé publique du suivi de grossesse ne se limite pas au

statut protecteur des consultations prénatales sur la santé physique de l’enfant et de la

mère. Une grossesse peu ou mal suivie est également un indicateur de risque de trouble

de la relation mère-enfant. Les enjeux de cette relation ont notamment trait au

développement psychologique de l’enfant. L’étude réalisée par la PMI de Paris 2 en 1993

sur le devenir des enfants issus de grossesses peu ou pas suivies 3 conforte ce constat de

l’importance du suivi prénatal au-delà des strictes nécessités médicales. Sur les 206

enfants nés de grossesses peu ou mal suivies, à l’âge de neuf mois, 9% étaient placés

dans un service d’Aide Sociale à l’Enfance, un tiers ne bénéficiaient pas de couverture

sociale4 et 8% faisaient l’objet d’une action éducative en milieu ouvert (contre 2% des

enfants du groupe témoin).

Notons cependant que la notion de grossesse bien ou mal suivie est variable selon

les études et enquêtes ce qui limite parfois les comparaisons temporelles. Dans l’enquête

PMI portant sur 20 départements métropolitains, le bon suivi est défini par un minimum de

4 consultations. Dans les enquêtes périnatales nationales, une grossesse peu ou mal

suivie est une grossesse ayant donné lieu à moins de trois visites prénatales ou avec une

première visite effectuée lors du troisième trimestre. Un bon suivi ne peut cependant se

réduire à un nombre global de consultations. Sept consultations qui auraient lieu dans les

4 derniers mois d’une grossesse ne recouvrent pas la même réalité que 7 consultations

1 HEGOBURU A. Comment accompagner les mères et futures mères en difficulté à l'occasion de la naissance de leur enfant ? Étude d'opportunité et de faisabilité sur la mise en place d'une structure de prise en charge mères-enfants à Paris. Mémoire ENSP de Directeur d'Hôpital 2002. p.31 2 BONNEFOI M-C., DELOUR M., ALFARO C. et al. Devenir des enfants issus de grossesses peu ou pas suivies, nés et domiciliés à Paris en 1993. Les cahiers de Chaligny. Mairie de Paris. 1997 3 Une grossesse peu ou pas suivie correspondant, comme dans les enquêtes périnatales à une grossesse ayant donné lieu à moins de trois visites prénatales ou la première visite effectuée lors du troisième trimestre. 4 Rappelons que tout enfant né en France a droit légalement à une prise en charge sociale.


se déroulant selon le calendrier prévu réglementairement et comprenant tous les

examens prévus par le décret du 14 février 19921.

Du point de vue légal, le nombre de visites obligatoires pour une grossesse

normale est passé en 1992 de 4 à 7. Le contenu et les objectifs de chacune de ces

consultations sont rappelés dans le guide de surveillance de la grossesse de l’ancienne

Agence Nationale de l’Accréditation et de l’Evaluation en Santé (ANAES)2 –absorbée

depuis dans la Haute Autorité de Santé- élaboré à la suite du plan gouvernemental sur la

périnatalité de 1994. Ce plan prévoyait en effet comme mesure d’améliorer la qualité de la

surveillance de la grossesse. La première consultation, qui a lieu avant 14 semaines

d’aménorrhée3 a pour objet de confirmer l’état de grossesse, d’évaluer le terme probable

et de connaître les facteurs de risques individuels et sociaux de la patiente (conditions

économiques défavorables, consommation de substances psychoactive, facteurs

psychologiques)… Le Plan périnatalité de 2004 conforte cette idée d’un examen complet

des facteurs de risques avec la mise en place d’un entretien du 4e mois. Cette première

consultation doit avoir lieu avant 14 semaines d’aménorrhée afin de laisser à la femme,

s’il y a lieu, la possibilité de recourir à une IVG dans le délai légal français par l’article L-

2212-1 du Code de la Santé Publique (CSP) : 12 semaines de grossesse qui

correspondent à 14 semaines d’aménorrhée. Les autres consultations permettent de

vérifier la bonne évolution de la grossesse sur le plan clinique, biologique et

échographique. Par ailleurs, en amont de l’accouchement, un dépistage du diabète

gestationnel doit être réalisé ainsi qu’une consultation anesthésiste proposée. Chacune

de ces consultations doit, par ailleurs, être l’occasion de déclencher, si besoin, la prise en

charge de la femme enceinte par des acteurs extérieurs au soin en mesure de traiter les

problèmes périphériques à la grossesse (logement insalubre, difficultés de garde,

difficultés psycho- sociales…). Les consultations du 8e et du 9e mois sont, dans les

recommandations de l’ex-ANAES, réalisées par l’équipe obstétricale qui prend en charge

l’accouchement. Pourtant, la dernière enquête périnatale de 2003 souligne qu’une part

encore importante et en légère progression des femmes (8,3%) n’a pas rencontré cette

équipe lors de son suivi.

L’importance du suivi prénatal en terme de santé publique permet de mieux

comprendre la place de celui-ci dans les politiques périnatales en France, qui ont permis

une importante amélioration des indicateurs périnataux depuis les années 1970.

1 Décret n°92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptiaux, pré et post-natal. 2 ANAES. Guide de surveillance de la grossesse. 1996 157p. [1.12.06 ] Disponible sur http://www.perinat.com/doc/gross.pdf 3 Aménorrhée : absence ou arrêt du cycle menstruel chez une femme en âge de procréer, éventuellement signe d’une grossesse.


1.1.2 La politique périnatale.

De 1970 à nos jours, trois plans successifs consacrés à la périnatalité ont été mis

en œuvre, leurs objectifs ont connu de subtiles variations. Le plan 1970-1976 comportait

deux axes prioritaires. Le premier concerne la sécurisation de la naissance avec le

renforcement des moyens techniques exigés dans les maternités, la formation et la

disponibilité immédiate des professionnels. Le deuxième axe est centré sur la prévention

stricto sensu, il instaure notamment quatre consultations prénatales obligatoires. Durant

cette même période, les dépistages obligatoires de la toxoplasmose, de la rubéole et de

l’allo-immunisation fœto-maternelle1 sont également mis en place contribuant à cette

démarche de prévention. L’accès à cette dernière est facilité avec la prise en charge à

100% des frais médicaux de la femme enceinte à partir du 6e mois de grossesse, norme

toujours en vigueur.

Le plan 1995-2000 témoigne plus particulièrement du souci de sécuriser la

naissance : restructuration des maternités (fermeture des plus petites maternités

organisée dans le cadre du SROS de 2e génération sous l’effet de normes renforcées par

le décret de 19982) et création de réseaux de soins gradués et coordonnés pour privilégier

le transfert in utero vers une maternité adaptée au niveau de risque plutôt que le transfert

du nouveau-né. Les décrets de 1998 prévoient également l’obligation pour toute maternité

soit d’adhérer à un réseau de soins soit de passer une convention avec des

établissements de niveaux différents. Ce deuxième plan fixe quatre objectifs de la

politique périnatale ; les trois premiers concernent l’amélioration des indicateurs

périnataux que sont la mortalité maternelle, la mortalité périnatale3 et l’hypotrophie, le

quatrième concerne directement le suivi prénatal. L’objectif annoncé est en effet la

réduction de moitié (passer de 1% à 0,5%) du nombre de femmes peu ou pas suivies

pendant la grossesse (moins de trois consultations). Cependant, comme le souligne le

rapport annuel de la Cour des Comptes de février 20064, ce volet prévention du plan sera

plus négligé que le volet sécurisation de la naissance bien que l’impact potentiel de la

prévention sur les indicateurs de santé périnatale soit non négligeable.

1 Incompatibilité de groupes sanguins entre la mère et son fœtus, qui peut conduire le système de la mère à produire des anticorps dangereux pour le fœtus. 2 Décret n°98-899 du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l’obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale. 3 Taux de mortalité maternelle : nombre de décès pour 100 000 naissances, pendant la grossesse ou 42 jours suivant sa fin. Il est de 9 en France en 2002. Taux de mortalité périnatale : nombre de morti-naissance (enfants mort-nés après la 22e semaine de grossesse ) et nombre d’enfants décédés avant leur 8e jour pour 1000 naissances. Il est de 10 en France en 2002. 4 COUR DES COMPTES. La politique de périnatalité. Rapport public annuel 2005. Paris. Février 2006. p.371


Le dernier plan a été présenté en novembre 2004, peu après l’adoption de la loi

relative à la politique de santé publique1. Il reprend les objectifs de baisse des mortalités

périnatales et maternelles énoncés dans la loi : réduire de 15% le taux de mortalité

périnatale par rapport à 2001 (ce qui n’est pas exempt de critiques puisque le mode de

calcul de ce taux a changé en 2002 induisant une augmentation importante2) et de 40%

celui de la mortalité maternelle. Le plan prévoit par ailleurs de renforcer la proximité

notamment par le biais de réseaux ville-hôpital-PMI permettant d’améliorer le suivi de

proximité de toutes les femmes. Enfin, la prévention y fait l’objet d’une attention

particulière avec l’instauration d’un entretien du 4e mois visant à favoriser la détection des

situations difficiles tel que cela avait été envisagé dès le plan de 1994 sans être suivi

d’effet.

La Cour des Comptes souligne dans son rapport annuel3 les manques persistants

de ces plans en terme de prévention. Un seul exemple : le pourcentage de femmes peu

ou pas suivies, selon la définition retenue en 1994, est toujours de 1% en 2003. Le plan

de 1995-2000 a très certainement négligé le rôle essentiel d’un acteur tel que la PMI dans

le suivi de la grossesse, ce qui s’est traduit notamment par la faiblesse des actions en

faveur de populations de femmes vulnérables. Un nombre important d’acteurs sont en

effet engagés dans la prévention en amont de la naissance.

1.1.3 Un paysage complexe d’acteurs.

Ce champ voit se côtoyer des acteurs de natures diverses : Etat, assurance

maladie, conseils généraux, professionnels de santé hospitaliers et libéraux, associations.

Parmi les institutions, les conseils généraux, par le biais des services de protection

maternelle et infantile ont un rôle de tout premier ordre. La PMI a été créée par

l’ordonnance du 2 novembre 1945. Cet acteur clé de proximité est chargé d’ « organiser

les mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation pour la

santé des futurs parents et des enfants » ainsi que les « actions d’accompagnement

psychologique et social des femmes enceintes et des jeunes mères de famille,

particulièrement les plus démunies »1. Ce service relevant auparavant des directions

départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) est, depuis 1983, rattaché

au Conseil Général. Parmi ses missions, la PMI effectue les consultations prénatales et

1 Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. 2 Le calcul de la mortinatalité (cf note 3 page 10) a été modifié en 2002, conduisant à inclure les enfants décédés après la 22e semaine au lieu de 28 semaines auparavant, les chiffres concernant la mortalité périnatale ont, par conséquent, fortement augmenté depuis 2002. 3 COUR DES COMPTES. Op.Cit. p.388.


les actions de prévention médico-sociale en faveur des femmes enceintes. Les

professionnels (assistants sociaux, médecins et sages-femmes), regroupés en équipe au

sein des circonscriptions, ont des activités de trois ordres : conseil et orientation, visite à

domicile sur mandat de l’hôpital pour les sages femmes, consultations. Les services de la

PMI sont destinataires de toutes les déclarations de grossesse et sont accessibles

facilement et gratuitement à toutes les femmes enceintes, quel que soit leur statut vis-à-

vis du droit et de la protection sociale. Ils constituent, par conséquent, un partenaire

essentiel pour le repérage des situations à risque.

Les différents « parcours » d’entrée dans le suivi, identifiés au cours des

entretiens, permettent de souligner la diversité des professionnels concernés par ces

politiques. Le suivi débute dès la déclaration de grossesse, celle-ci est effectuée avant la

fin du 3e mois à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie puis à la Caisse d’Allocation

Familiales au moyen de l’imprimé « vous attendez un enfant ». Cet imprimé est remis par

le professionnel de santé qui a confirmé la grossesse. Les points d’entrée les plus

fréquents dans le système de suivi sont des professionnels aussi bien libéraux -médecin

généraliste, gynécologue obstétricien, sage-femme libérale- qu’hospitaliers. Ils peuvent

également exercer dans des structures d’accès plus aisé : centre de santé et permanence

de protection maternelle et infantile. L’ensemble de ces acteurs devra donc être impliqué

pour la réussite d’une politique en lien avec la promotion du suivi de grossesse. Le dernier

plan périnatalité réaffirme le rôle des sages femmes dans le suivi des grossesses

normales. Pourtant, le pourcentage de femmes ayant eu au moins une consultation par

une sage-femme durant leur grossesse est encore très faible (27%) par rapport au

nombre de grossesse se déroulant normalement en France2. Quant au médecin

généraliste, il est principalement consulté par les femmes en début de grossesse, et est

souvent impliqué dans la déclaration de grossesse. Il joue donc un rôle essentiel dans

l’orientation de la femme vers le professionnel qui assurera son suivi s’il ne le réalise pas

lui-même : sage-femme ou gynécologue obstétricien.

De façon globale, en France, plus de neuf femmes sur 10 ont bénéficié des 7

visites prénatales prévues par la réglementation pour une grossesse normale et seules

2,6% des femmes ont réalisé moins de 3 échographies prénatales. L’enquête nationale

périnatale de 2003 souligne ainsi que, sur de nombreux aspects, la surveillance prénatale

a continué à s’améliorer. Le nombre moyen de visites (8,9) est voisin de ceux observés

lors de l’enquête de 1998 (8,7) après la forte augmentation des années 1990 qui

1 Article L.2111-1 et suivants du C.S.P. 2 BLONDEL B., SUPERNANT K., DU MAZAUBRUN C. et al. Op.Cit.


s’explique notamment par les modifications législatives et réglementaires en ce domaine.

Le nombre moyen d’échographie par femme continue également de progresser passant

de 4 en 1995 à 4,5 en 2003. En particulier la proportion de femmes ayant eu moins des 3

échographies recommandées passe de 3,7% à 2,6% sur la période.

Cependant, malgré ces signes évidents d’un suivi prénatal mieux conduit, cette

progression connaît quelques points sombres. Ainsi, la même enquête de 2003 révèle

que le nombre de femmes ayant réalisé toutes leurs consultations auprès de l’équipe qui

aura la responsabilité de leur accouchement (33%) décroît très sensiblement pour

atteindre un niveau inférieur à celui constaté lors de l’enquête de 1995. En particulier, la

proportion de femmes n’ayant pas du tout consulté cette équipe est en légère hausse en

2003 après avoir diminué entre 1995 et 1998 (11% en 1995, 6,5% en 1998, 8,3% en

2003). Enfin, les cours de préparation à la naissance connaissent une désaffection

croissante chez les primipares, celles-ci les fréquentant à seulement 66,6% en 2003. Ces

deux derniers indicateurs révèlent une dégradation de la qualité de la prévention. La

surveillance obstétricale de la grossesse connaît certes globalement en France une

amélioration ces dernières décennies, ce qui participe très certainement de l’amélioration

des indicateurs périnataux tels que la mortalité périnatale, infantile et maternelle.

Cependant, cette progression connaît également des paliers importants qui ne sont pas

sans lien avec des variables sociales. Ce constat explique la décision d’adjoindre à

l’enquête périnatale de 2003 une annexe intitulée « Compléments de cadrage » qui

souligne l’existence de disparités sociales en matière de santé périnatale.

1.2 Inégalités sociales de santé et suivi de grossesse.

1.2.1 Recours au suivi et déterminants sociaux, économiques et culturels.

Malgré des résultats globaux satisfaisants, le système de santé français présente

une insuffisance très importante puisque persistent des disparités sociales significatives

tant en matière de santé qu’en matière de recours aux soins. On constate des différences

importantes entre catégories socioprofessionnelles aussi bien pour la mortalité que pour

la morbidité masculines et féminines. Ces disparités sont également mises en évidence

chez l’enfant en période périnatale. Le nombre d’enfant prématuré ou de petit poids de

naissance est plus important chez les ouvriers et les personnes sans emploi que chez les

cadres ou les professions intermédiaires.

Depuis le milieu des années 1990, les pouvoirs publics se préoccupent des

conditions de vie et de l’état de santé des groupes de population en situation sociale

précaire. De nombreuses études ont été menées sur le sujet afin d’identifier les


problèmes de santé caractéristiques de ces populations et les besoins que le système de

soins traditionnels ne parvient pas à satisfaire. Ces études ne permettent pas de repérer

des problèmes spécifiques de santé mais plutôt une fréquence accrue de certains

problèmes et un recours différent aux soins. Les bénéficiaires du Revenu Minimum

d’Insertion (RMI), de la Couverture maladie Universelle (CMU) ou plus généralement les

personnes en situation précaire ont un recours plus fréquent à l’hospitalisation que la

population générale. Les personnes issues de ménages, dont la personne de référence

est un ouvrier, privilégient les dépenses hospitalières (+ 13% par rapport aux cadres)

tandis qu’au sein des ménages où la personne de référence est cadre, les dépenses

ambulatoires sont privilégiées (+15% par rapport aux ouvriers)1. Ce mode de recours aux

soins, souvent lié à des difficultés financières, peut se révéler inadapté et peu favorable à

des démarches de prévention et d’accompagnement, dont le suivi prénatal est un

exemple. Les résultats de l’enquête périnatale de 2003 soulignent en effet une évolution

différenciée du suivi de la grossesse entre une partie des femmes de mieux en mieux

suivies et une autre pour laquelle la situation semble se détériorer. Pour les grossesses

menées à terme, le pourcentage de femmes ayant consulté moins de sept fois est de

7,8% en 2003 en baisse par rapport à 1998 (8,4%). Cependant, s’il est inférieur à 5,5%

pour les cadres, les professions intermédiaires et les employées de la fonction publique,

ce pourcentage est de 8,9% pour les ouvrières qualifiées, de 10,8% pour les ouvrières

non qualifiées et monte jusqu’à 15,7% pour les femmes sans emploi et 21,5% pour celles

qui, seules ou en couple, ne bénéficient d’aucun revenu issu du travail. La surveillance de

la grossesse reste donc en France encore fortement corrélé au fait d’occuper un emploi

au fait d’occuper un emploi puis à la catégorie socioprofessionnelle.

Les freins à l’accès aux soins sont de différentes natures. Certains facteurs de

précarité sont statistiquement prédictifs d’un renoncement aux soins de santé en général.

Il s’agit de l’absence de moyens financiers, de logement stable, de protection sociale

auxquels se combinent des facteurs plus individuels tels que le jeune âge, le niveau

d’étude, l’illettrisme, l’absence de lien social, ou une représentation non prioritaire de la

santé. L’accès aux soins dépend par ailleurs de l’accessibilité des structures qui les

délivrent et de leur connaissance par l’usager. L’enquête INSERM de 1993 réalisée dans

21 départements a montré que les principales causes de l’absence de suivi correct de la

grossesse sont l’existence de problèmes financiers ou sociaux graves pour 28% des

femmes de moins de 20 ans, pour 48% des femmes de plus de 20 ans et pour 82% des

étrangères de plus de 20 ans dont les ¾ n’avaient aucune couverture sociale. Les propos

1 EVANS A., DE PERETTI C., SALINES E. et al. Données sur la situation sanitaire et sociale en France en 2004. La documentation française. Paris. 2005. pp 48-59.


de la sage-femme cadre supérieur de PMI confortent ces constats généraux et déjà un

peu anciens. « Les femmes en situation précaire découvrent souvent tardivement leur

grossesse. Leurs préoccupations premières sont plutôt des préoccupations de survie, il

s’agit de savoir où dormir, où s’abriter, où manger. Quand elles réalisent enfin qu’elles

sont enceintes, il y a une nouvelle question : qui aller voir ? A ce moment, leur

méconnaissance du système, leur absence de contact avec le système font qu’elles

perdent un temps précieux avant de débuter vraiment un suivi. […] Les femmes

étrangères sont dans une situation un peu différente. Elles ont peut-être eu un suivi dans

leur pays d’origine. Ces femmes étrangères s’adressent souvent directement aux

associations, elles les connaissent parfois même avant leur arrivée lorsque ce sont des

associations internationales.» Les freins décrits brièvement ci-dessus permettent de

comprendre en partie ceux concernant l’accès au suivi de grossesse bien que ces

derniers présentent quelques particularités.

Parmi les causes d’un suivi de grossesse nul ou tardif, le déni de grossesse est

une cause dont l’importance est incompressible mais qui reste assez stable et réduite.

Par ailleurs, la grossesse étant avant tout un état physiologique qui a un impact important

sur la famille, elle est porteuse de nombreuses perceptions culturelles. Lorsque la femme

est soumise habituellement à de multiples interdits qui limitent son accès au soin en

général, interdit d’être examinée par un homme, nécessité d’être représentée par un

intermédiaire religieux ou familial, la femme enceinte peut se voir opposer des interdits

plus forts encore. D’un autre côté, si la grossesse est vécue comme un phénomène

purement physiologique, très valorisé et dans lequel la fatalité joue un rôle important, le

suivi prénatal sur le modèle de la médecine occidentale peut être rejeté comme

inapproprié. Le témoignage du praticien hospitalier de l’AP-HP de la maternité A illustre

bien cette idée. Il évoque ainsi une « autre réalité » à laquelle le praticien doit s’adapter.

« Parce qu’il y a des religions où une femme ne peut pas être examinée par un homme

donc il faut pouvoir proposer à côté un autre gynécologue qui puisse convenir. Ou alors

vous avez toujours un intermédiaire, il y a le grand-père, le père, le mari qui viennent

avant la femme. L’enfant lui, est intouchable. Ensuite vous avez aussi des processus

d’organisation qui font que vous ne pouvez pas proposer un système de prise en charge

sans passer par le responsable religieux. Enfin, il faut accepter qu’en face de vous, il y ait

des personnes qui ont connu des médecines où l’on ne se touche pas forcément, où l’on

ne se parle pas forcément, où l’on n’examine pas forcément. ».

Dans le contexte général d’une augmentation des situations de précarité au cours

des vingt dernières années, la réduction des inégalités sociales de santé et d’accès aux

soins, elles-mêmes génératrices d’exclusion, demeure une priorité de santé publique et

un thème récurrent des politiques. En particulier, l’amélioration de la prise en charge


globale de la naissance dans un double souci de protection de l’enfant et de la mère et de

réduction de la première1 inégalité d’accès aux soins est un objet fréquent d’attention.

1.2.2 Des politiques de lutte contre les inégalités d’accès aux soins.

La loi relative à la lutte contre les exclusions du 28 juillet 19982 a permis la mise en

place des permanences d’accès aux soins de santé (PASS). Ces cellules de prise en

charge médico-sociale, doivent faciliter l’accès des personnes démunies, non seulement

au système hospitalier, mais aussi aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins,

d’accueil et d’accompagnement social. En application de l’article L.6112-6 du (CSP), les

établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier doivent

mettre en place ces PASS dans le cadre des programmes régionaux pour l'accès à la

prévention et aux soins.

L’élargissement de la protection sociale à toutes les personnes de nationalité

française et à celles résidant en France permet également de favoriser l’accès de tous

aux soins de santé. Ainsi, la loi du 27 juillet 19993, créant la couverture maladie

universelle (CMU) permet depuis le 1er janvier 2000 d’affilier automatiquement au régime

général d’assurance maladie, sur un critère de résidence assouplie pour les personnes

sans domicile, toute personne résidant en France de façon stable et régulière n’ayant pas

de droits ouverts à un autre régime. La même loi prévoit également de fournir une

couverture complémentaire (CMUC) gratuite, sous condition de ressources, aux

personnes résidant régulièrement en France. La CMUC - articles L. 861-1 et suivants du

Code de la Sécurité Sociale (CSS)- permet la prise en charge, sans avance de frais, du

ticket modérateur, du forfait journalier hospitalier et des frais supplémentaires concernant

les prothèses. Au 30 juin 2003, 1,5 millions de personnes étaient couvertes par la CMU

de base et 4,8 millions par la CMUC. L’enquête auprès des ménages, menée en mars

2003, par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques

indique que 43% des ménages de nouveaux bénéficiaires avaient renoncé à des soins

pour des raisons financières, avant leur entrée dans le dispositif4.

1 Première inégalité d’un point de vue chronologique pour l’individu. 2 Loi n° 98 657 du 28 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions. JO du 29 juillet 1998. 3 Loi nº 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle. JO 28 juillet 1999. Codifiée : Article L. 380-1 et suivants du CSS qui définissent la CMU de base, c'est à dire l'affiliation au régime général du fait de la résidence en France. Article L. 161-2-1 sur l'affiliation immédiate à la CMU de base. 4 BOISGUERIN B. Etat de santé et recours aux soins des bénéficiaires de la CMU. Un impact qui se consolide entre 2000 et 2003. Etudes et résultats. Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. Mars 2004. N°294.


Par ailleurs l’Aide Médicale de l’Etat (AME), créée par la loi portant création d’une

CMU, est ouverte à toute personne de nationalité étrangère, en situation irrégulière au

regard de la législation sur le séjour des étrangers en France sous trois conditions :

résider en France depuis plus de trois mois1, justifier de son identité et ne pas dépasser

un plafond de ressources2. Elle bénéficie également aux personnes à la charge du

bénéficiaire principal. Codifiée aux articles L.251-1 à L.254-1 du Code de l’Action Sociale

et des Familles (CASF), l’AME ouvre droit à la prise en charge à 100% des soins

médicaux et du forfait hospitalier, avec dispense d’avance de frais. A défaut de bénéficier

de l’AME, les personnes étrangères en situation irrégulière en France -ne répondant pas

aux conditions de résidence, de ressources ou dont la demande n’a pas été effectuée ou

est en cours- peuvent bénéficier du dispositif de prise en charge des soins urgents

dispensés dans un établissement de santé public ou privé.

Pour réduire les freins financiers à l’accès aux soins, les articles L.863-1 et

suivants du CSS définissent également les conditions d’accès à un crédit d’impôt facilitant

l’acquisition d’une complémentaire santé. A ces mesures générales facilitant l’accès aux

soins, il faut ajouter celles bénéficiant spécifiquement aux femmes enceintes.

Les femmes bénéficiant d’une couverture sociale ne rencontrent, d’un point de vue

juridique, aucune difficulté pour être suivies durant leur grossesse. A partir du 6e mois de

la grossesse, toute femme couverte par une caisse d’assurance maladie bénéficie en

effet d’une prise en charge intégralement remboursée. Jusqu’à 5 mois, se pose donc le

problème du tiers payant pour les femmes sans couverture complémentaire pour toute

consultation ou examen réalisé en supplément des examens recommandés ou

obligatoires. Pour celles qui ne sont pas couvertes, les dispositifs exposés ci dessus,

AME et CMU peuvent jouer. L’AME est d’autant plus susceptible d’être ouverte à des

femmes enceintes en situation irrégulière que les soins liés au suivi de la grossesse sont

inclus dans le dispositif « soins urgents ». Par ailleurs, pour toutes les femmes enceintes,

l’accès aux services de la PMI est gratuit. Selon les départements ces services effectuent

simplement le suivi de grossesse ou effectuent le suivi et prennent en charge

financièrement l’accouchement. A Paris, depuis 1997, le système mis en place inclut la

prise en charge du suivi et celle de l’accouchement pour les femmes résidant sur le

département et n’ayant accès à aucun dispositif de protection sociale. Les sages-femmes

de la PMI de Paris, contrairement à celles du reste du territoire français, n’effectuent pas

1 Condition introduite par l’article 97 de la loi de finances rectificative pour 2003. Elle crée par ailleurs une prise en charge des soins urgents des étrangers en situation irrégulière qui ne bénéficient pas de l’AME. 2 Circulaire N°DGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27 septembre 2005 relative à l’aide médicale de l’Etat.


de consultation au sens plein du terme. Leur statut particulier prévoient en effet que leur

rôle est d’orienter et de conseiller les femmes, les gestes de suivi devant être effectués

auprès d’autres professionnels. La permanence PMI, placée au sein de la maternité C,

constitue une expérimentation et une exception dans le paysage parisien. Les sages

femmes y pratiquent, elles-mêmes, les gestes de suivi auprès des femmes. Les critères

de sélection des patientes de cette permanence combinent la grossesse, la situation de

précarité et la rupture de suivi effective ou potentielle. Ces patientes sont adressées par

des professionnels de PMI parisiens ou franciliens et par des professionnels de santé

libéraux.

L’ensemble des dispositifs décrits devrait permettre un égal accès de toutes les

femmes enceintes à un suivi prénatal complet. Pourtant, en 2003, plus de 15% des

femmes sans revenu issu du travail et plus de 10% des ouvrières non qualifiées

bénéficiaient de moins de 7 consultations prénatales. Dans la population générale, peu de

femmes sont concernées par ces difficultés d’accès aux soins pour des raisons

économiques ou administratives mais, celles qui le sont ont un risque élevé d’issue

défavorable de la grossesse. La garantie d’un accès universel aux soins, quelle que soit

la situation administrative, peut en partie réduire ce risque, il est donc nécessaire de

poursuivre dans cette voie. Parallèlement, il est également indispensable de s’intéresser

aux populations concernées.

1.2.3 Un phénomène dont les contours sont difficiles à cerner.

Les recueils nationaux réguliers disponibles pour documenter plus précisément ce

phénomène des grossesses peu ou pas suivies sont peu nombreux et insuffisants.

Les enquêtes périnatales triennales, déjà évoquées ci dessus, en sont un

exemple. Elles présentent un intérêt non négligeable : l’ensemble des points traités dans

les questionnaires n’étant pas définitivement figés, de nouveaux éléments peuvent être

traités par l’adjonction de questions aux guide d’entretien précédemment construits. La

précarité a ainsi pu faire l’objet d’une attention particulière lors des deux dernières

enquêtes. Malgré cette plasticité qui constitue un avantage, ces enquêtes périnatales sont

insuffisantes pour documenter précisément des phénomènes rares, comme le sont les

grossesses très peu suivies, qui nécessitent des études complémentaires.

Les certificats du 8e jour, établis après chaque naissance vivante, comprennent

des informations sur la prise en charge de la grossesse. Pourtant, ils ne font pas l’objet

d’un travail particulier d’analyse au niveau national.


Par ailleurs le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)

qui permet de renseigner la plus grande partie des activités de soins réalisées dans les

établissements de santé est un outil assez fruste en ce qui concerne le suivi de

grossesse. Il s’est en effet avéré impossible d’obtenir, dans le cadre de cette recherche,

des données concernant le nombre de consultations prénatales délivrées par les

maternités de la région, du département et du territoire visé. Le PMSI permet en effet de

connaître, par maternité, le nombre de consultations de spécialistes effectuées. Il ne

permet cependant pas d’isoler celles concernant des consultations prénatales et la

spécialité du professionnel les ayant effectuées. Le phénomène des grossesses peu ou

mal suivies n’est étudié précisément que par des enquêtes et études locales.

Une enquête menée en 2002, à Toulouse, dans deux maternités et un hôpital1

(une étude rétrospective et une étude prospective) a permis d’établir deux profils

typologiques de la précarité des femmes enceintes confrontées à des difficultés d’accès

au suivi. Le premier se réfère à une précarité conjoncturelle liée à une immigration très

récente (depuis un an ou moins d’un an). L’irrégularité du suivi médical est alors

majoritairement lié au statut administratif de ces femmes. La régularisation de la

couverture sociale, par l’obtention de l’AME, permet à ces futures mères d’être

consommatrices de soins. Le principal acquis de l’immigration, qu’elles revendiquent, est

en effet souvent lié à la protection sanitaire de leur enfant. Un second groupe,

majoritairement composé de femmes de nationalité française, présente avant tout des

difficultés d’ordre psycho-sosial : problèmes liés à l’exclusion, à l’isolement, à des

pratiques addictives ou à des troubles psychologiques qui les éloignent des maternités et

du soin en général. Pour les premières, les difficultés d’accès aux soins sont matérielles,

pour les secondes, elles sont plus psychologiques, liées par exemple au refus de soin.

Pour ces dernières, l’existence d’une protection sociale n’apporte pas une solution simple

à leurs difficultés. Ces deux profils typologiques n’appellent donc pas les mêmes

dispositifs d’action. Il est important de savoir quelle est la population concernée en Ile-de-

France pour comprendre les actions à mener et à recommander. Pour l’ensemble de ces

femmes, l’enquête souligne un point commun ; l’existence de problèmes économiques et

de difficultés matérielles empêchant un suivi régulier (éloignement, frais de garde des

enfants….) et qui doivent faire l’objet d’actions spécifiques lors de la prise en charge.

1 GAYRAL-TAMINH M., DAUBISSE-MARLIAC L., BARON M. Caractéristiques socio-démographiques et risques périnatals des femmes en situation de précarité. J.Gynecol Obstet Biol reprod. 2005. Cahier 1. N°34. pp.23-32


Dès 1994, le Haut Comité de Santé Publique appelait de ses vœux la création

d’un groupe de travail rassemblant des personnalités qualifiées pour mieux comprendre

«qui sont ces femmes peu suivies ». Cette recommandation figurait dans le plan

périnatalité de 1995-2000. Cependant, comme le souligne la Cour des Comptes dans son

rapport annuel de 20061, ce groupe n’a jamais été mis en place. En réponse à ce rapport

annuel, le ministre de la santé et des solidarités a annoncé la création prochaine d’un

groupe de travail à la direction générale de l’action sociale (DGAS). Parmi les

recommandations de la Cour figurent deux autres éléments, en lien direct avec le constat

d’une connaissance difficile à construire: compléter le PMSI et le certificat du 8e jour,

réaliser à intervalles réguliers les enquêtes nationales périnatales afin de disposer d’outils

statistiques plus satisfaisants.

Le suivi prénatal est une préoccupation de santé publique importante. Son

organisation fait partie des fonctions dévolues aux ARH au travers des schéma régionaux

d’organisation sanitaire.

1 COUR DES COMPTES. Op.Cit.


2 Le SROS de 3e génération, un schéma sanitaire pour réduire

les inégalités d’accès au suivi prénatal à Paris.

Le SROS de 3e génération est un outil de planification sanitaire nouveau tant dans

la forme qu’au fond (2.1). En Ile-de-France, le schéma, paru au 31 mars 2006, a été

élaboré selon ces nouvelles modalités. Les travaux préparatoires ont souligné

l’importance des questions de périnatalité et d’accès aux soins dans la région et à Paris

(2.2) ce qui explique la mise en exergue d’une priorité liée à la lutte contre les inégalités

de soins (2.3).

2.1 Un schéma de planification sanitaire totalement renouvelé.

Le schéma régional d’organisation sanitaire de troisième génération s’inscrit dans

une histoire de la planification sanitaire. Totalement renouvelé tant dans son mode

d’élaboration que dans ses modalités de mise en œuvre, il est le plus susceptible de tenir

effectivement compte d’une priorité transversale de réduction des inégalités de soins

notamment car il doit s’articuler avec des éléments de planification indépendants de la

stricte offre de soins.

2.1.1 La politique de planification sanitaire.

La notion de planification sanitaire, dans le domaine hospitalier, a été amorcée par

la loi portant réforme hospitalière du 31 décembre 19701 qui crée le service public

hospitalier et instaure la carte sanitaire. Ce dispositif marque l’émergence de la

planification dans ce domaine. Le découpage territorial, arrêté en 1974, prévoit alors 256

secteurs sanitaires, sur toute la France. Il vise l’instauration d’un plateau technique

minimum au sein de chaque secteur. La carte sanitaire permet également de renforcer le

dispositif de procédure d’autorisation des équipements notamment en nombre de lits. La

loi hospitalière du 31 juillet 19912 renforce ce dispositif et crée le premier schéma

d’organisation sanitaire. Ce dernier ancre le processus de planification dans une

dimension régionale pour une durée de cinq ans. Cette évolution est confirmée et

complétée par l’ordonnance du 24 avril 19961 qui institue les ARH. Après la planification

essentiellement quantitative, fondée sur la seule carte sanitaire, la deuxième génération

des schémas (1999-2004) promeut une approche plus globale de l’offre de soins. Elle

s’attache, par exemple au niveau des maternités, à sécuriser les plateaux techniques, à

1 Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière (abrogée). JO du 3 janvier 1971. 2 Loi n°91-748 du 31 juillet 1991portant réforme hospitalière. JO n 179 du 2 août 1991.


répondre aux normes fixées par les décrets de 1998 et à favoriser la bonne orientation

des mères2 vers la maternité adaptée à leur niveau de risque obstétrical.

L’ordonnance du 4 septembre 20033, qui simplifie et régionalise les procédures de

planification apporte de grands changements dans le système existant. Elle amplifie la

dynamique des SROS 2 et, en supprimant la carte sanitaire et les indices de besoins, fait

du SROS l’outil unique de planification en matière d’offre de soins. Cette réforme s’inscrit

dans le cadre plus global du « Plan Hôpital 2007 » qui inclut la promotion d’une nouvelle

gouvernance hospitalière, le financement des établissements à l’activité et la recherche

d’une qualité accrue via la généralisation des démarches d’accréditation et de certification

ainsi que la création de la Haute Autorité de Santé.

2.1.2 Les nouveautés du SROS 34.

Quatre grandes évolutions, entre les SROS de 2e et de 3e génération, contribuent

à faire du SROS 3 l’outil de planification sanitaire le plus à même de tenir compte d’un

objectif transversal de santé publique, tel que la réduction des inégalités de soins.

Tout d’abord, un nouveau découpage territorial voit le jour. Les territoires de santé

se sont substitués aux secteurs sanitaires renforçant ainsi l’approche territoriale. Cette

nouvelle approche, définie dans la circulaire relative à l’élaboration des SROS 35, doit

permettre d’organiser l’offre de soins de la façon la plus rationnelle possible et en tenant

compte des particularités du territoire. Elle introduit la notion nouvelle de projet médical de

territoire (PMT). Le PMT traduit, de façon opérationnelle, les orientations retenues dans le

cadre du schéma en soulignant les actions à mener pour atteindre les objectifs fixés. Le

PMT est un outil de mise en œuvre du schéma, le support d’une contractualisation,

proche de celle des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) qui unissent

l’ARH et les établissements de santé sur la base des objectifs quantifiés, qui sont

cependant, à la différence des PMT, opposables.

De plus, l’élaboration du schéma prévoit une association plus large des

professionnels, des usagers et des élus. Cette concertation élargie doit permettre la prise

en charge globale et organisée des besoins de la population. Dans ce SROS, l’attention

est moins portée sur la modification quantitative de l’offre que sur son organisation. Un

1 Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée. JO n° 98 du 25 avril 1996. 2 Le transfert in utero s’opposant à la politique de transfert des nouveau-nés en urgence qui prévalait auparavant. 3 Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation. J.O n° 206 du 6 septembre 2003. 4 L.6111-1 à L6131-3 du CSP. 5 Circulaire 101/DHOS/O/2004 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de 3e génération.


effort particulier est ainsi réalisé sur les filières de soins préventifs, curatifs et palliatifs.

Comme cela a été exposé ci dessus, la prise en compte de la problématique de l’accès

au suivi de grossesse dans le SROS francilien tient en grande partie à la capacité qu’ont

eu les acteurs de la planification, dont les IASS, à porter les préoccupations du terrain,

dont ils ont eu connaissance lors des travaux préparatoires du SROS et lors des

conférences sanitaires territoriales.

Par ailleurs, l’annexe comprenant des objectifs quantifiés par territoire acquiert un

caractère obligatoire et opposable juridiquement. L’annexe du schéma précise, pour

chaque territoire de santé : les objectifs quantifiés, par activités de soins et équipements

matériels lourds, et les évolutions nécessaires à la réalisation de ces objectifs (créations

et suppressions d’activités ou d’équipements, transformations, regroupements et

coopérations d’établissements). Les objectifs quantifiés de l’annexe du SROS sont

ensuite déclinés dans les CPOM signés entre l’ARH et chaque établissement de santé.

Enfin, le champ d’intervention du SROS est élargi, ce qui participe directement de

sa capacité à saisir les besoins en terme d’offre de soins, et à leur répondre. Un arrêté

ministériel1 fixe la liste des 16 domaines devant, a minima, figurer dans le SROS. La

périnatalité figure parmi eux. Le schéma a désormais pour objet « de prévoir et susciter

les évolutions nécessaires de l'offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de

répondre aux besoins de santé physique et mentale2. » Afin de mener à bien cette

mission, le schéma doit être conçu, puis mis en œuvre, de façon articulée avec la

médecine de ville et les secteurs sociaux et médico-sociaux. Ainsi l’amélioration de

l’accès au suivi de grossesse ne peut se faire qu’au travers d’actions concertées avec les

acteurs du champ social, professionnels des centres d’hébergement par exemple. En plus

de devoir tenir compte de l'articulation des moyens des établissements de santé avec la

médecine de ville, les secteurs sociaux et médico-sociaux et l'offre de soins des régions

limitrophes et des territoires frontaliers, le SROS doit également tenir compte des objectifs

énoncés dans la loi relative à la politique de santé publique et dans le plan régional de

santé publique (PRSP), qui en est la déclinaison.

2.1.3 Articulation avec le plan régional de santé publique.

La politique de santé publique est définie par la loi du 9 août 2004 relative à la

politique de santé publique (LRPSP)3. Elle concerne notamment la réduction des

1 Arrêté du 27 avril 2004 pris en application des articles L. 6121-1 du code de la santé publique fixant la liste des matières devant figurer obligatoirement dans les schémas régionaux d'organisation sanitaires. JO du 15 mai 2004 2 Article L.6121-1 du CSP 3 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. J.O du 11 août

2004.


inégalités de santé par la promotion de la santé et par le développement de l’accès aux

soins et aux diagnostics sur l’ensemble du territoire. Crée par la loi, le PRSP est le cadre

de référence de la politique de santé publique en région. Il associe l’Etat, l’assurance

maladie, le conseil régional et les collectivités territoriales qui le souhaitent.

L’article L.1411-11 du CSP prévoit que « le schéma d'organisation sanitaire

mentionné à l'article L.6121-1 prend en compte les objectifs de ce plan ». Le SROS, en

effet, ne se limite pas à proposer une répartition géographique de l’offre assortie de

recommandations multiples. Il doit s’inscrire dans les perspectives d’amélioration des

états de santé fixés par la LRPSP. Cela signifie notamment que, bien que le schéma

d’organisation sanitaire soit d’abord un exercice de planification largement orienté sur le

système hospitalier, il doit contribuer aux objectifs du PRSP. Ainsi, dans la mesure où,

pour la première fois, les textes prévoient l’articulation du SROS avec des dimensions de

la santé extérieures au soin strict, ce schéma a été conçu pour permettre la prise en

compte d’éléments dépassant la stricte organisation de l’offre de soins.

Au-delà du principe posé par les textes, et du caractère quasi concomitant de la

publication des schémas et des PRSP, l’articulation SROS/PRSP représente de fait un

enjeu majeur pour une mise en oeuvre efficace des orientations proposées par la LRPSP.

Ainsi les deux outils de mise en œuvre du SROS que sont le PMT et les CPOM peuvent

tenir compte de ces orientations de santé publique. Dans le cas des PMT, la circulaire du

5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de 3e génération1, suggère que, bien que

le PMT concerne avant tout l’organisation des soins, « il peut être étendu à des actions

plus larges de santé publique si les acteurs concernés le souhaitent ». A ce titre, il aurait

alors vocation à devenir un « projet de santé de territoire ». De la même façon, rappelons

que l’article L.6111-1 du CSP prévoit que les établissements de santé participent à des

actions de santé publique. Dans ce cadre, il n’est pas exclu que les axes d’un PRSP

figurent en bonne place dans les orientations stratégiques définies dans le CPOM,

unissant l’ARH et un établissement. Il n’est pas non plus exclu, par les textes, de

dépasser le cadre strict du PRSP pour intégrer dans les CPOM et PMT/projets de santé

de territoire des éléments des programmes de santé prioritaires que sont le plan cancer,

le plan périnatalité ou le plan de santé mentale. Ces différentes initiatives de mises en

œuvre dépendront largement des négociateurs de CPOM en région et de la volonté de

l’ARH d’attribuer tel ou tel contenu aux PMT. Ces questionnements sur le contenu des

1 Circulaire N°101/DHOS/O/2004 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisième

génération.


CPOM ont été d’autant plus importants dans les mois qui ont suivi la publication du SROS

que le décret clarifiant ces questions n’est paru qu’en novembre 20061.

Ces modalités d’élaboration ont permis d’intégrer dans le schéma des

préoccupations régionales portées par les acteurs de terrain, c’est le cas de la périnatalité

et des questions d’accès aux soins en Ile-de-France.

2.2 Périnatalité et accès aux soins, deux préoccupations parisiennes.

2.2.1 De mauvais indicateurs de santé périnatale en Ile-de-France et à Paris.

Avec, en 2001, un taux de natalité de 15,7 naissances domiciliées pour 1000

habitants, supérieur au taux national (13 naissance pour 1000 habitants) l’Ile-de-France

est l’une des régions françaises les plus fécondes2. Cependant, s’agissant des deux

indicateurs visés par la LRPSP (mortalité maternelle et périnatale), la situation régionale

est défavorable. Le taux de mortalité infantile3 francilien, qui a longtemps figuré parmi les

plus bas taux français, est aujourd’hui très légèrement supérieur à la moyenne nationale.

Sur la période 1997-1999, le taux francilien est de 4,9 décès pour un taux de 4,5 en

France métropolitaine4. Ce taux connaît par ailleurs de fortes variations selon les

départements, la situation étant particulièrement défavorable en Seine-Saint-Denis et à

Paris.

Ces mauvais résultats sont à rapporter à l’importance de l’offre de soins

périnataux en Ile-de-France et en particulier à Paris. Le taux d’équipement, rapporté à la

population des femmes en âge de procréer, est en moyenne de 1,62 dans la région. Il

varie fortement selon les départements allant de 1,23 en Seine et Marne à 1,95 à Paris.

Le caractère préoccupant de ces indicateurs, en l’absence de difficultés particulières au

niveau de l’offre de soins, constitue une sorte de paradoxe parisien. Ce paradoxe

explique en partie l’intérêt porté régionalement à la périnatalité et à la réorganisation des

soins dans ce domaine dans le SROS.

2.2.2 Inégalités dans l’accès au suivi prénatal, le territoire de santé nord parisien.

Si le nombre de visites prénatales, prévu par la législation, est passé de 4 à 7 en

1992, il existe toujours un pourcentage de femmes peu ou mal suivies. L’enquête

1 Décret N°2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux CPOM et modifiant le code de la santé publique. JO du 3 novembre 2006. 2 ARHIF-URCAMIF. Diagnostic partagé. Novembre 2004. p.2. 3 Taux de mortalité infantile : rapport entre le nombre de nouveau-nés décédés à moins d’un an et celui des naissances vivantes. Le taux est exprimé pour 1000 naissances vivantes. 4 DRASSIF- Etat des lieux périnatalité. Mai 2004.


nationale périnatale de 1995, réalisée à partir d’un échantillon représentatif des

naissances, estimait en France métropolitaine à 9,5% la proportion de femmes ayant eu

moins de 7 visites. Ce nombre était de 10,8% en Ile-de-France1. La même enquête

reproduite en 1998, montre un changement dans cette situation avec un taux de 9,8% en

France métropolitaine, de 9,3% en Ile-de-France mais de 11% à Paris. Cette différence

porte à s’intéresser aux caractéristiques du territoire de santé Paris Nord. Celui ci-

rassemble en effet plusieurs caractéristiques identifiées précédemment comme

prédictives d’un suivi de grossesse plus difficile.

Au 31 décembre 2001, 9,8% des ménages franciliens perçoivent des minima

sociaux et près de la moitié de ces allocataires résident à Paris et dans le département de

la Seine Saint Denis2. Dans cet ensemble, le territoire de santé 75.1 connaît un taux de

pauvreté supérieur à la moyenne parisienne. Il y a une très forte hétérogénéité entre les

arrondissements situés à l’Ouest - les 8, 9e et 17e arrondissements qui comptent 40% de

cadres au sein de la population active contre 13% en moyenne nationale- et ceux situés à

l’Est (10e, 18e et 19e) . Le nombre de résidences principales sans confort3, rapporté au

nombre total de résidences principales, est plus élevé sur ce territoire de santé qu’en

moyenne en France (5% contre 2,6%). Ces caractéris tiques de la population du territoire

75.1 rejoignent celles identifiées dans la littérature sur la précarité. Elles viennent

conforter les témoignages des professionnels rencontrés sur l’importance de la

problématique de l’accès au suivi de grossesse dans le 75.1.

L’étude menée par le service hospitalier de l’AP-HP au mois de juin 2001 sur le

thème des femmes en grande exclusion4 corrobore ces constats. Les caractéristiques des

femmes repérées au cours de cette étude dans onze établissements de l’AP-HP - dont 7

établissements parisiens - correspondent à celles identifiées dans l’enquête menée à

Toulouse5, les enquêtes périnatales et la littérature portant sur la précarité. Ces femmes

sont généralement jeunes (38% d’entre elles ont moins de 21 ans), totalement isolées

(41%) et originaires d’un pays étranger (87% dont 64% d’Afrique Noire), 13% d’entre elles

sont de nationalité française. Enfin, seules 21% des femmes étrangères sont en situation

régulière et 55% se déclarent sans ressources. Ces différents facteurs viennent

1 SERFATY A., PAPIERNIK E. (dir.) L’action collective en périnatalité en Ile de France. ENSP. 2005, Rennes. 409p. 2 DRASSIF. Op.Cit. 3 Les logements « sans confort » sont définis par l’INSEE comme présentant l’une des caractéristiques suivantes ; sans eau, avec l’eau seulement, avec l’eau et WC mais sans installation sanitaire, avec des installations sanitaires mais sans WC. 4 AP-HP. Etude des situations des femmes en grande exclusion qui présentent un problème d’hébergement au cours du suivi de grossesse et/ou à leur sortie de l’hôpital. Département Droit du malade. Coordination du service social hospitalier. Juin 2002.18p. 5 GAYRAL-TAMINH M., DAUBISSE-MARLIAC L., BARON M. Op.Cit.


également corroborer les éléments chiffrés annoncés dans d’autres enquêtes parisiennes.

L’enquête PMI/ Direction générale de la Santé, réalisée en juin 1993 dans 20

départements de la métropole et à la Réunion a permis de repérer 1065 femmes peu ou

pas suivies correspondant à 1,1% des naissances dans les 20 départements

métropolitains. A Paris, ce pourcentage était de 1,4%. Cette enquête n’a pas été

renouvelée depuis. En ce qui concerne le territoire de santé Paris Nord, seul le dossier de

demande de financement du réseau Paris Nord1 permet d’envisager l’ampleur du

phénomène. Une enquête de besoin réalisée, en amont de la création du réseau, sur une

seule des trois maternités publiques du secteur met ainsi en exergue que plus de 5% des

femmes ayant accouché dans cette maternité n’ont bénéficié d’un suivi qu’à partir du

troisième trimestre de leur grossesse. Ce chiffre est à rapporter au niveau national qui est

de 0,6% des femmes et de 4,5% dans les départements d’Outre mer. Le même Réseau

Périnatal Paris Nord fait état dans son dossier de demande de financement d’une

estimation concernant les grossesses ayant donné lieu à moins de trois consultations de

suivi à 20% de l’ensemble des grossesses. Aucun des acteurs rencontrés n’a pu

confirmer la fiabilité du pourcentage avancé ni de l’enquête dont il est issu.

Cette seule étude de besoin ne permet certes pas de tirer des conclusions sur

l’ensemble du territoire de santé, elle constitue cependant un élément supplémentaire

s’ajoutant au faisceau d’indicateurs qui invitent à se préoccuper particulièrement de cette

problématique de l’accès au suivi de grossesse sur ce territoire. Pour reprendre les

propos du MISP en charge des réseaux à la DASS de Paris « On ne sait pas bien ce

qu’est une femme enceinte et précaire à Paris. L’alerte vient d’une concordance des

témoignages de terrain : hôpitaux et travailleurs des différents aspects de la précarité. »

Le MIR adjoint, anciennement en charge du PRSP, parle-quant à lui- de navigation « à

vue » en l’absence de données quantitatives exactes sur ce phénomène en Ile-de-France

et à Paris. Seul le recoupement de différentes informations (enquêtes, témoignages

d’acteurs de terrain, caractéristiques socio-économiques objectives du territoire) permet

aux professionnels de la planification que sont l’IASS et le MISP de mesurer l’ampleur du

besoin à Paris.

Deux éléments permettent enfin de relayer ces propos et ces études sur

l’importance de cette problématique à Paris. Il s’agit de deux caractéristiques

départementales qui rendent malaisé l’accès au suivi de grossesse pour les femmes en

situation précaire.

Tout d’abord, certaines maternités effectuent une pré-sélection des publics au

moment de l’inscription par le biais d’exigences supplémentaires et dérogatoires à la

1 Réseau Périnatal Paris Nord. Dossier promoteur demande de financement. 2006. p.7


seule exigence légale de place disponible1. Ces pratiques sont diverses, la coordinatrice

des sages-femmes de PMI en évoque quelques-unes. « Les maternités ont beaucoup

d’imagination pour détourner les femmes. Une maternité a par exemple inventé des

réunions de pré inscription à un mois de grossesse. Ensuite, elle se réserve le droit de

choisir ses patientes. D’autres proposent des questionnaires [écrits] puis répondent sous

48 heures sur l’admission ou non de la femme ». Des femmes en situation précaire, ne

maîtrisant pas toujours le français oral et/ou écrit, sont exclues avant l’inscription par

l’application de tels critères. Le témoignage de la jeune femme rencontrée à la maternité

C vient corroborer ces propos. Bien qu’elle ait découvert et fait confirmer sa grossesse

dans les quatre premières semaines, son dossier d’inscription a tout d’abord été refusé

dans la maternité C. Ce n’est que lorsque la sage femme qui la suivait dans une PMI du

département de la Seine-Saint-Denis a subi un arrêt maladie de longue durée et que la

patiente s’est trouvée en rupture manifeste de suivi que le système de prise en charge lui

a permis une inscription. Par le biais de l’assistante sociale de secteur, le contact a été

établi avec la permanence de PMI qui l’a reçue et a sollicité son inscription à la maternité

C. Cette jeune femme a pu dès lors être accueillie dans cette maternité de niveau III au

titre des places réservées aux femmes suivies par la permanence. Le parcours d’une

femme enceinte, inconnue des assistantes sociales de secteur, n’aurait pu aboutir à cette

même prise en charge qu’à la condition d’être vue, a minima une fois par un professionnel

ayant connaissance de cette permanence. La porte d’entrée dans le suivi est bien étroite.

Le MISP chargé des réseaux de la DASS de Paris souligne ainsi que, malgré l’existence

de cette permanence, la maternité C accueille assez peu de femmes enceintes en

situation précaire par rapport aux deux autres maternités publiques du territoire.

Le fait que l’inscription en maternité pour une femme vivant une situation de

précarité, soit si malaisée n’est peut être pas sans lien avec des questions financières.

Les professionnels de la maternité peuvent en effet éprouver deux types de craintes. La

première a trait au souci de se trouver face à des créances irrécouvrables. La seconde

peut être liée au coût de prise en charge plus important du fait de différents facteurs :

durée moyenne de séjour en post-partum plus longue du fait de problèmes de logements,

pathologies associées… Au contraire, pour une femme suivie par la PMI, la question des

créances irrécouvrable n’est pas invocable. En effet, la convention unissant la PMI et les

maternités de l’AP-HP stipule que les femmes adressées par la PMI aux maternités AP-

HP voient leurs soins de suivi et d’accouchement pris en charge par la PMI en l’absence

d’une autre couverture sociale. La crainte de créances irrécouvrables n’est cependant pas

une explication suffisante des difficultés rencontrées par ces femmes pour s’inscrire en

1 Toute femme peut s’inscrire dans la maternité de son choix dès lors qu’elle présente un certificat attestant de sa grossesse et que la maternité dispose d’une place.


maternité par un biais classique. Le manque de place constaté à Paris contribue

également à une forme de sélection des publics en leur défaveur. Rappelons en effet que

les maternités parisiennes attirent fortement les femmes enceintes de toute la région.

Pour différentes raisons –proximité vis-à-vis du lieu de travail du père et des proches,

réputation favorable…- des femmes domiciliées hors du département choisissent d’y

accoucher et d’y être suivies. Ces 10 000 naissances annuelles non domiciliées1 viennent

réduire les capacités d’accueil des maternités.

La deuxième de ces caractéristiques départementales tient à la non-application

par les maternités parisiennes de l’AME soins urgents dans le cas des femmes enceintes

en situation irrégulière. Ce dispositif, crée pour éviter des situations de non-recours aux

soins pour raisons financières, n’est pas mis en œuvre par les maternités publiques de

l’AP-HP. Il est par ailleurs troublant de noter que parmi les professionnels rencontrés,

quatre d’entre eux2 ont été interrogés sur cet état de fait. Seule la coordinatrice des

sages-femmes à la PMI avait connaissance de ce type de situation et du dispositif d’AME

soins urgents. L’importance de l’accès de toutes les femmes enceintes au suivi prénatal

justifie la prise en compte de cette question par les politiques de planification sanitaire

dont le SROS est un élément.

2.3 Les caractéristiques du SROS 3 d’Ile-de-France.

2.3.1 Elaboration du SROS 3 Ile-de-France.

Les principales étapes du SROS Ile-de-France sont en cohérence avec son

objectif d’organiser l’offre de soins en fonction des ressources et des besoins exprimés.

La méthode d’élaboration repose sur un double travail régional et local qui a permis

l’expression d’une grande diversité de points de vue.

Le comité de pilotage du SROS s’est réuni dès le début de l’année 2004. Il

rassemble les composantes de l’agence (deux représentants de la DRASS, des DDASS,

de la Caisse régionale d’assurance maladie et du Service Médical de l’Assurance Maladie

d’Ile-de-France), un représentant de l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie

(URCAM), des représentants des professionnels, des collectivités territoriales et des

usagers ainsi que deux personnalités qualifiées et deux experts. Ce comité a établi la

1 10 226 naissances non domiciliées à Paris en 2000 sur 42 496 naissances. SERFATY A., PAPIERNIK E. (dir.) Op.Cit. Tableau 4.p.84 2 Un MISP de la DASS de Paris et un MIR adjoint à la DRASSIF, la sage-femme et la coordinatrice des sages-femmes de PMI.


composition des groupes de travail territoriaux et thématiques ainsi que le découpage de

la région en territoires de santé1.

Conformément à l’article L.6121-1 du CSP, trois niveaux de « diagnostic » de la

situation régionale ont ensuite été élaborés. Un premier diagnostic général ARH-URCAM

a été réalisé ainsi qu’un bilan du SROS 2. Ensuite, pour chacune des 16 thématiques2, un

groupe d’experts a établi un diagnostic régional qui a servi de « feuille de route » aux

concertations au sein des territoires de santé. Enfin, au sein de chaque territoire de santé,

un groupe piloté par un coordinateur de territoire (DDASS ou Assurance Maladie) a été

constitué pour effectuer un bilan des besoins et attentes du territoire. Le comité de

coordination territoriale du territoire 75.1, constitué en sous-groupe thématique

périnatalité, a ainsi porté la revendication d’une transformation du niveau officiel de risque

de la maternité A de niveau I à niveau II afin de le mettre en adéquation avec son activité

effective. L’ensemble de ces travaux thématiques et territoriaux est repris dans les

annexes du SROS. Avant sa publication, le SROS a été approuvé, selon les conditions

prévues réglementairement, notamment par le Comité Régional d’Organisation Sanitaire,

le Comité Régional d’Organisation Sociale et Médico-Sociale, la commission exécutive de

l’ARH et les huit conférences sanitaires départementales3.

Tous les acteurs de terrain ont ainsi participé aux côtés des professionnels de

l’assurance maladie et des services déconcentrés de l’Etat au processus d’élaboration du

SROS. Les professionnels libéraux, bien que conviés ont été assez peu présents au sein

des groupes de travail territoriaux. Ils se sont principalement exprimés au sein du comité

de pilotage régional puis des conférences sanitaires. Les fédérations hospitalières se sont

montrées très présentes en comité de pilotage en début puis en fin d’élaboration du

schéma. Les élus locaux (région, départements et municipalités) ont travaillé directement

avec le chef de projet SROS à l’ARH qui les a tenu informés de l’avancée du schéma. Un

élu préside par ailleurs chaque conférence sanitaire4. La participation des usagers à la

genèse des politiques est une préoccupation croissante dans le champ sanitaire. Les

usagers, largement représentés par des associations, ont été plus ou moins présents

selon les thématiques au sein des comités de coordination de territoire. De plus, le comité

1 En Ile de France, ce découpage s’est fait en s’appuyant sur celui des groupes hospitaliers universitaires en vigueur à l’AP HP qui correspondent à une réalité territoriale forte pour les acteurs et les usagers. Il a été confirmé par un arrêté du DARH du 22 mars 2006 n° 06-20 relatif à la délimitation des bassins de santé en Ile-de-France après avis favorables des conférences sanitaires, du Comité Régional d’Organisation Sanitaire, du Comité Régional d’Organisation Sociale et Médico-Sociale et de la Commission Exécutive de l’ARH. 2 Correspondant aux 16 volets obligatoires d’un SROS. 3 En Ile de France, les conférences sanitaires ont été construites sur la base des départements plutôt qu sur celle des territoires de santé contrairement à d’autres régions. 4 Article L.6131-1 et 2 du CSP sur la composition et le rôle des conférences sanitaires.


régional des usagers, installé en juin 2004, a été tenu régulièrement informé de l’avancée

des travaux. Les établissements de santé, enfin, ont été les partenaires incontournables

de cette élaboration comme ils seront ceux de la mise en œuvre. Au sein des groupes

thématiques régionaux ou territoriaux, ils ont pu faire état de leurs remarques participant

ainsi du contenu des annexes territoriales qui les concernent. L’ensemble des acteurs de

terrain a enfin participé à la validation du schéma au sein des conférences sanitaires.

Depuis sa publication, le SROS est entré dans une phase de mise en œuvre de

quatre années à l’issue desquelles les objectifs annoncés, devront être atteints. Sa mise

en œuvre est intrinsèquement liée à la mise en place de la contractualisation entre l’ARH

et les établissements de la région avant le 31 mars 2007 via les CPOM.

Les projets médicaux de territoire, prévus par la circulaire du 5 mars 2004 sur

l’élaboration des SROS de 3e génération, doivent être le deuxième élément de mise en

œuvre du schéma. Leur conception par les conférences sanitaires n’a pas encore débuté.

Comme en témoigne l’inspecteur hors classe en charge du SROS à la DRASSIF, le choix

a été fait de ne pas aborder le contenu précis des PMT dans le SROS contrairement à

d’autres régions. Cette définition a été renvoyée à la période de mise en œuvre une fois

les CPOM négociés.

Le dernier outil de mise en œuvre du SROS est la mise en place et la

consolidation de réseaux. Dans le champ de la périnatalité cela signifie notamment la

confirmation de la transformation des réseaux existants en réseaux articulant les soins de

ville, les établissements de santé et les établissements sociaux et médico sociaux pour

favoriser une prise en charge globale des femmes.

Il est intéressant de noter que la mise en oeuvre concrète du SROS repose

presque exclusivement, aujourd’hui, sur les établissements de santé et l’ARH via les

CPOM, les réseaux et les projets médicaux de territoire.

2.3.2 La réduction des inégalités de soins, une priorité du schéma.

La réduction des inégalités de soins est l’une des deux priorités transversales du

SROS Ile-de-France. Les inégalités concernant les futurs parents en situation précaire

sont présentées comme une illustration des difficultés auxquelles le SROS doit être en

mesure d’apporter une réponse dans les 4 années de sa mise en œuvre. L’inscription de

cette priorité, qui est la reprise de l’objectif n° 7 du PRSP1 et rejoint les préoccupation du

1 « Repérer et accompagner les femmes enceintes en situation de vulnérabilité psychosociale vers les dispositifs de suivi de grossesse adaptés ».


dernier plan Périnatalité, dans un schéma de planification essentiellement hospitalier n’est

pas anodine. Elle s’explique de différentes façons.

Tout d’abord elle provient de la concordance d’un faisceau d’indicateurs relatif à

l’accès inégal au suivi de grossesse des femmes : témoignages d’acteurs des

établissements sociaux et de santé, résultats de l’enquête périnatale 2003, résultats

d’enquêtes locales. Comme en témoigne l’inspecteur hors classe en charge du SROS à la

DRASSIF, il y a eu une sorte de prise en compte de « dernière minute » de cette

problématique dans le schéma. « Il y a eu un décalage dans le temps entre les travaux du

SROS et ceux du PRSP1 qui ont débuté et abouti plus tard. Il n’y a pas eu d’échanges

réguliers entre les équipes. De plus, l’ARH n’a pas forcément cette culture première de la

santé publique. […] Le thème de l’accès aux soins est entré assez tardivement dans le

SROS. Il a été inclus sur une idée de la DRASS, des MISP des DDASS et de l’inspection

régionale de la santé qui a été validée par l’ARH. »

De plus, cette insertion est également liée au caractère particulier du SROS 3 en

Ile-de-France. Celui-ci intervient en effet dans un contexte régional où l’offre est

globalement suffisante et a fait l’objet d’importantes restructurations lors des deux

précédents schémas. Pour reprendre les propos du MISP chargé des réseaux à la DASS

de Paris « Actuellement, tous les problèmes médico-techniques sont plus ou moins calés

[en matière de périnatalité]. Les problèmes qui restent sont essentiellement des

problèmes d’accès aux soins et d’intégration dans les bons circuits. » L’innovation du

SROS 3 réside dans le fait qu’il s’intéresse moins à l’organisation et à la répartition de

l’offre sur le territoire entre niveaux de maternités qu’à l’usage qui va pouvoir en être fait

par les patients, notamment les plus éloignés du système de santé. Ce SROS a été

qualifié par la plupart des acteurs rencontrés de « SROS de service » ayant pris en

compte les usagers, les filières de soins et des dimensions liées à la santé publique.

Ce schéma de planification était donc le plus à même de tenir compte d’un objectif

prioritaire, qui ne soit pas uniquement et lié à des problématiques d’offre hospitalière.

2.3.3 L’impact potentiel du schéma sur le dispositif actuel de prise en charge.

Le SROS Ile-de-France ne prévoit, dans ses annexes quantifiées opposables,

aucune modification majeure de l’offre périnatale pour les territoires de santé parisiens.

1 Le PRSP Ile de France a été approuvé par le préfet de région le 10 mai 2006.


Seule la question d’un développement et d’une réorganisation des réseaux de santé1 est

envisagée. L’enquête périnatale nationale de 2003 indique que si 91% des maternités

sont dans un réseau périnatal entre maternités, seules 41% d’entre elles appartiennent à

un réseau de santé Ville-Hôpital. Le développement de ces structures semble en effet

plus difficile que celui des réseaux inter hospitaliers dans la mesure où l’organisation des

collaborations horizontales entre secteur public et privé, acteurs de ville et acteurs

hospitaliers se heurte à des résistances, dont des corporatismes forts. Les professionnels

libéraux sont les plus difficiles à engager dans ce type de réseaux. Ils y voient, en effet,

surtout un accroissement de tâches administratives et – parfois à tort- une perte

d’indépendance au profit d’une organisation favorisant l’hospitalo-centrisme2.

Le territoire de santé Paris Nord dispose, depuis le début de l’année 2005, d’un

réseau périnatalité Paris Nord, de type Ville-Hôpital, qui couvre, outre le territoire de santé

75.1, cinq communes du département de la Seine-Saint-Denis. L’objet de ce réseau

rejoint les préoccupations du SROS, qui lui est postérieur, sur les questions liés à l’accès

aux soins. Il cherche à améliorer la prise en charge globale des soins sur le territoire

défini, notamment grâce à une étroite collaboration entre le conseil général, la ville, les

maternités et la PMI. Le réseau prévoit également de collaborer avec d’autres réseaux et

associations : le réseau périnatal 92 Nord, dont le promoteur essentiel est l’Hôpital Louis

Mourier, pionnier en région parisienne pour la prise en charge des femmes enceintes

précaires ; des associations ainsi que le réseau Solidarité Paris Maman. Parmi les critères

d’inclusion des femmes enceintes, la notion de situation à risque social figure en bonne

place. Bien que le réseau lui préexiste, en l’incluant dans ses objectifs quantifiés, le

schéma en garantit la pérennité. Il appartient ensuite aux professionnels des services

déconcentrés en charge de la mise en œuvre du SROS et des réseaux de porter ces

problématiques liées à l’accès aux soins comme une priorité du réseau. Un réseau liant

précarité et périnatalité existe également à Paris. Il s’agit du réseau Solidarité Paris

Maman3 (SOLIPAM) qui vise à favoriser le suivi obstétrical des femmes en rupture de

logement et à veiller à leur hébergement. Ce réseau, autorisé par le Comité Régional des

Réseaux quelques semaines après la publication du SROS, couvre l’ensemble du

département. Il n’a pas vocation à être pérenne. Selon les recommandation du comité,

1 Le réseau périnatal de santé diffère du réseau de soins. Le premier peut concerner la réduction des inégalités d’accès aux soins puisqu’il intègre des professionnels libéraux et hospitaliers du champ sanitaire ainsi que des professionnels du champ social et de la PMI. Tandis que le second met en réseau des maternités et s’intéresse principalement à l’organisation de l’orientation des femmes vers le bon niveau de maternité en amont de la naissance. 2 Cour des Comptes. Rapport annuel. Op.Cit. p.384. 3 Comité régional des réseaux Ile de France. Mémoire d’audit projet du réseau SOLIPAM. Mars 2006.


ses fonctions devront être reprises par l’un des réseaux territorial de proximité. La

constitution -ou la confirmation- de réseaux de santé périnataux, incluant la dimension de

l’accès aux soins sur le territoire de santé Paris-Nord est bien l’un des moyens, dont

disposent les acteurs responsables de la mise en œuvre du schéma, pour influer sur le

dispositif actuel de prise en charge. Le réseau est en effet susceptible de fluidifier la prise

en charge des femmes enceintes en situation précaire. L’IASS de la DASS de Paris,

coordinateur du territoire de santé 75.1, évoque les réseaux comme « l’autre moyen [avec

les CPOM et les PMT] de mise en œuvre du SROS, et notamment de mise en oeuvre des

objectifs de santé publique. Même si ce n’est qu’une mise en œuvre indirecte de ces

objectifs. »

Les CPOM constituent également un moyen de mise en oeuvre du schéma.

L’intégration d’éléments relatifs à l’accès au suivi de grossesse dans ces contrats pourrait

en effet contribuer à une meilleure prise en compte de cette question par les

établissements. Quant aux PMT, ils peuvent également intégrer des objectifs de santé

publique et devenir, par la même occasion des « projets de territoires de santé ». Par

conséquent le SROS est susceptible par ce biais d’avoir un impact sur le système de

prise en charge des femmes enceintes en situation de précarité.

De par ces particularités d’élaboration et de mise en œuvre, le SROS de 3e

génération est bien un schéma d’organisation sanitaire en mesure de prendre en

considération une priorité de santé publique. Cependant, l’effectivité de cette prise en

compte dépend fortement de la capacité des professionnels des services déconcentrés à

porter cette priorité dans le cadre de leur rôle de mise en oeuvre du schéma.


3 Obstacles parisiens et propositions pour une meilleure prise

en compte, dans le SROS, des inégalités d’accès au suivi

prénatal.

La réduction des inégalités d’accès au suivi de grossesse dans le cadre du SROS

rencontre, à Paris, des obstacles de différentes natures (3.1). Pour les surmonter, un

engagement professionnel particulier de l’IASS est nécessaire à court terme, dans le

cadre de ses missions de mise en oeuvre des politiques publiques de santé (3.2) et à

moyen et long terme pour des travaux en équipe tournés vers la réflexion sur les

politiques de santé et la construction d’information (3.3).

3.1 Des obstacles de différentes natures nuisent à la prise en compte

de cette priorité dans la mise en œuvre du schéma à Paris.

Les premières difficultés rencontrées dans le cadre de la réduction des inégalités

d’accès aux soins concernent directement le SROS avec les débats relatifs à la portée à

donner à la santé publique dans ses différents outils de mise en œuvre s. Par ailleurs, la

non-déclinaison du volet périnatalité du PRSP en actions, la connaissance parcellaire du

public et l’insuffisante prise en compte des incidences financières des soins apportés à

des publics sensibles par les établissements de santé constituent autant d’obstacles

supplémentaires à l’inscription de la priorité définie dans des actions concrètes.

3.1.1 Des modalités de mise en œuvre encore incertaines.

Après l’effervescence de la production du schéma, certains acteurs constatent une

accalmie dans la mise en oeuvre du schéma. Le praticien hospitalier de la maternité A,

qui a participé au groupe de travail territorial Paris-Nord, évoque cette situation « On a fait

le travail avec le SROS, avant on le faisait avec les programmes régionaux de santé, et

une fois ce travail fait, tout retombe. Vous voyez, on n’est pas encore aujourd’hui [en

juillet 2006] dans une dynamique de mise en œuvre. » Les propos de l’inspecteur,

coordinateur du territoire de santé, rejoignent ceux du praticien hospitalier. Ce type de

constats n’est pas propre à ce schéma, la même remarque peut globalement être faite

pour le PRSP Ile-de-France et il est assez fréquent que lors de la production d’un plan,

schéma ou programme, son écriture soit une phase de mobilisation bien plus intense que

sa déclinaison matérielle. Le fait que la production de la « règle du jeu » semble parfois

plus importante que le jeu lui-même est problématique pour deux raisons. Tout d’abord

parce que les objectifs annoncés ne seront pas atteints, mais aussi parce que de

nombreux acteurs se sont impliqués dans l’édification de règle du jeu. Si celle-ci n’est pas

utilisée rapidement par la suite, ces acteurs ne se mobiliseront ni pour un nouveau


schéma, ni pour participer à sa mise en œuvre. La crédibilité des services de l’Etat peut

en être affectée.

Par ailleurs, les outils de mise en oeuvre du SROS que sont les CPOM, font l’objet

d’une compréhension variable parmi les professionnels ARH, DASS et DRASS chargés

de leur donner corps. Deux conceptions très différentes co-existent. La première envisage

d’intégrer des préoccupations de santé publique (dont la réduction des inégalités d’accès

aux soins) dans les CPOM. Cette conception, qui est celle de la nouvelle responsable du

pôle santé publique de la DASS de Paris et du MIR adjoint anciennement en charge du

PRSP, s’oppose à celle du chargé de mission de l’ARH Ile-de-France. Celui-ci a ainsi

clairement établi, lors de deux réunions consacrées à ce sujet en juillet puis septembre

2005, que les CPOM ne devaient être que la matérialisation des objectifs quantifiés du

schéma. Ce point de vue doit être mis en perspective avec les recommandations d’une

note de l’ARH d’Ile-de-France en date du 19 juillet1 rappelant que les CPOM devront être

signés avant le 31 mars 2007. Cette relative urgence permet de comprendre que la

déclinaison des objectifs quantifiés dans les contrats puisse faire l’objet d’une attention

prioritaire selon l’ARH. Selon l’inspecteur hors classe de la DRASSIF, rencontré en

septembre 2006, ce choix n’excluait pas totalement l’intégration de questions de santé

publique, en tant que de besoin, dans certains volets des contrats. Le décret relatif aux

contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens2, paru début novembre, est venu clarifier le

contenu de la contractualisation ARH-établissements de santé. L’article D.6114-2 du CSP

stipule en effet désormais que : « Le CPOM prévu à l’article L.6114-1 détermine pour tout

titulaire de l’autorisation : 1°ses orientations stratégiques. 2°Les missions qui

correspondent aux thèmes figurant au SROS en vertu de l’article L.6121-1, en précisant

les structures nécessaires à leur mise en oeuvre. 3°Les missions d’intérêt général et les

activités de soins dispensés à des populations spécifiques mentionnées à l’article L.122-

22-133 du code la sécurité sociale, assurées par l’établissement de santé, en précisant les

conditions de leur exécution et les modalités de leur évaluation. 4°Les modalités de

participation du titulaire aux programmes de santé publique et de prévention. 5° les

conditions d’accès aux soins et de continuité des soins. » L’intégration des objectifs de

1 Secrétaire générale de l’ARHIF. Note relative aux activités de médecine d’urgence et de réanimation-mise en œuvre du SROS. 19 juillet 2006. 2 Décret n°2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires). JO du 3 novembre 2006. 3 Article L.122-22-13. CSS « Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie […], une dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation des établissements de santé.[…] Cette dotation participe notamment au financement des engagements relatifs […] à la mise en oeuvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire. »


santé publique dans les contrats CPOM est donc désormais une nécessité réglementaire.

La parution du décret, la prise de fonction d’un nouveau directeur de l’ARHIF et

l’engagement particulier sur cette question de la nouvelle responsable du pôle santé

publique de la DASS de Paris expliquent en partie le changement de conception constaté

quant au contenu des contrats en Ile-de-France. Une sélection d’actions relatives au

PRSP, à inclure dans les CPOM, sera cependant nécessaire. Or il n’est pas certain que la

problématique de l’accès au suivi de grossesse des femmes en situation précaire soit

choisie lors de ces négociations, y compris sur le territoire de santé 75.1, et ce pour deux

raisons. Tout d’abord parce que le volet périnatalité du PRSP, directement visé par

l’alinéa 4 de l’article D.6114-2, n’est pas décliné en actions, ce qui ne facilite pas la prise

en compte des questions de périnatalité dans les contrats. Ensuite parce qu’il pourrait être

incohérent de contractualiser sur des objectifs, appuyés sur des connaissances

parcellaires, ne permettant par conséquent aucune véritable évaluation.

3.1.2 La non-déclinaison en actions du volet périnatalité du PRSP.

La construction du PRSP d’Ile-de-France a fait l’objet d’un travail de préparation

tout aussi développé que le SROS. Ce processus, présenté par le MIR adjoint

anciennement chargé de l’intérim du volet périnatalité du PRSP, s’est déroulé selon des

étapes proches de celles observées dans le cadre du SROS. Un premier diagnostic

préparatoire a été présenté en comité de pilotage en mai 2005. Il a été élaboré sur la

base des diagnostics thématiques de douze chefs de projets régionaux ainsi que des huit

diagnostics départementaux. Le plan a ensuite été élaboré par grands axes prioritaires et

sous-objectifs. La santé des personnes fragilisées est abordée dans le 2ème axe

prioritaire : « Accompagner les phases de fragilisation au cours du parcours de vie ou à la

suite d’évènements de santé fragilisants ». La question de l’accès au suivi prénatal est

explicitement traitée par l’objectif n°7 du même axe : « Repérer et accompagner les

femmes enceintes en situation de vulnérabilité psychosociale vers les dispositifs de suivi

de grossesse adaptés ». Ce plan a été approuvé par arrêté du préfet de région, le 10 mai

2006, après avis de la conférence régionale de santé le 29 mars 2006.

Dans le cadre de la construction du PRSP, une attention particulière a été portée à

son caractère opérationnel. Chaque axe prioritaire est décliné en objectifs tandis que ces

derniers le sont en actions. Pour chaque objectif, sont identifiées les sources d’information

et les recueils réguliers existants qui permettront de documenter l’avancée de la

réalisation des actions et l’atteinte globale de l’objectif. Un groupe Etude et Statistiques

régional propre au PRSP est chargé de documenter ces différents éléments. Il associe un

MIR adjoint, le service Etudes et Statistiques de la DRASS, l’observatoire régional de la


santé et la Caisse Régionale d’Assurance Maladie. Contrairement à la plupart des

thématiques traitées dans le PRSP, les questions liées à la périnatalité ne font l’objet ni

d’une telle déclinaison en actions, ni d’une recherche spécifique d’éléments statistiques et

d’enquête. Ainsi, au sein de l’axe prioritaire n°2 concernant la santé des personnes

fragilisées, l’objectif n°7 qui concerne directement le suivi prénatal fait l’objet d’une

mention précisant que cet objectif fera l’objet d’une déclinaison ultérieure en actions. Au

contraire, l’objectif de promotion du dépistage des cancers féminins, inclus dans l’axe

prioritaire « Lutter contre le cancer », est décliné en trois objectifs spécifiques, eux-

mêmes déclinés en actions. L’un des objectifs spécifiques est d’« améliorer l’implication

des médecins dans le dépistage, et en particulier dans le dépistage organisé ». Les

actions qui doivent être menées pour contribuer à la réussite de cet objectif sont de quatre

types, des actions liées à la formation, à la communication, au dispositif des visiteurs

médicaux et à l’échange d’information. Ces typologie d’actions sont elles-mêmes

développées en pistes concrètes afin de faciliter la mise en œuvre du plan. Ainsi, sur

cette thématique, contrairement au travail mené sur les questions liées à la périnatalité, la

démarche de conduite de projet a été pleinement appliquée. Elle devrait favoriser la

déclinaison du plan sur le terrain.

Selon, le MIR adjoint de la DRASSIF ce fait s’explique par l’absence d’un

responsable périnatalité régional. Cette thématique a fait l’objet d’une gestion discontinue

depuis le début des années 2000. Affecté à la DRASSIF en octobre 2002, le MIR adjoint a

repris l’intérim de cette thématique, qui n’était pas incluse dans sa fiche de poste, en

l’absence temporaire d’une collègue qui n’a finalement pas été remplacée. Ce dossier a

donc été suivi de façon erratique avec des conséquences différentes dans le SROS et le

PRSP. La question de la périnatalité a été reprise au niveau régional pour figurer dans le

schéma par le chargé de mission SROS de l’ARH, tandis qu’elle a été suivie de loin en

loin pour le PRSP.

Le fait que l’objectif n°7 évoqué ci-dessus ne soit pas décliné en actions et ne

fasse pas l’objet d’un travail d’évaluation constitue une difficulté supplémentaire à

l’intégration de la thématique de l’accès au suivi prénatal des femmes à Paris dans les

CPOM et dans les PMT. En effet, en l’absence d’exemples concrets d’actions à mettre en

œuvre, le travail d’imagination est reporté sur des établissements, dont les

préoccupations premières sont tout autre. Le coordinateur du territoire de santé Paris

Nord rappelle en effet que les acteurs essentiels de la mise en œuvre des politiques sont

les professionnels de terrain et que les professionnels des services déconcentrés ne

peuvent « décréter » les actions de ces derniers sous peine de ne pas les voir réellement

appliquées. Les incertitudes et les imprécisions quant à la population des femmes


enceintes concernées par un suivi prénatal insuffisant à Paris viennent accroître les

difficultés déjà décrites.

3.1.3 Une connaissance parcellaire des femmes enceintes peu suivies à Paris.

Au niveau national, comme au niveau régional et départemental, cette population

est finalement assez méconnue. Comme nous l’avons déjà évoqué, une enquête

particulière de la Direction Générale de la Santé a été sollicitée dès 1994 par le Haut

Comité de Santé Publique pour améliorer la compréhension, au niveau national, des

publics présentant des difficultés particulières d’accès aux soins. Cette enquête, dont la

réalisation figurait parmi les objectifs du plan Périnatalité 1995-2000, n’a jamais été

menée. Au niveau régional et départemental, les acteurs s’accordent à dire que la

problématique est perçue comme importante et fréquente par les professionnels de

terrain sans qu’aucune étude de grande ampleur ne vienne corroborer cette impression.

Parmi les personnes rencontrées, ces idées de perception, d’impression voire de

« légende » sont assez récurrentes. Elles transparaissent dans les propos du MISP

chargé des réseaux comme dans ceux du praticien hospitalier de la maternité A. Pour

illustrer cette idée, ce dernier évoque ainsi une plaisanterie récurrente dans la maternité,

plaisanterie qui n’est pas sans lien avec le ressenti des praticiens sur les difficultés à faire

connaître la réalité de leur activité au travers des données chiffrées. « Ici il y a une petite

histoire qui circule disant qu’une femme a accouché de trois enfants, à trois dates

différentes, la même année. Quelle est la réalité de cela ? Y-a-t-il vraiment une population

qui vient d’autres pays pour accoucher ici, qu’on ne voit pas avant, qui n’est pas suivie ?

Vous mettez le doigt sur un processus qui n’est pas vraiment le nôtre ». Ce manque de

données a suscité un questionnement particulier lors de la réalisation du diagnostic

thématique périnatalité du PRSP. Les rédacteurs de ce diagnostic recommandent la

réalisation d’une enquête préalable sur les femmes peu ou pas suivies. Cette

recommandation, qui n’était assortie d’aucun éléments concrets quant à l’organisation et

au déroulement de cette enquête, n’a pas été suivie de faits.

Cette absence de connaissances fiables et claires sur ce public, son profil, son

importance numérique en Ile-de-France, à Paris ou sur un territoire de santé est

problématique dans la mesure où elle rend plus difficile la justification d’actions à mettre

en place par les établissements et l’évaluation du SROS, sous l’angle de la réduction des

inégalités d’accès au suivi de grossesse. L’un des objectifs du réseau SOLIPAM, dont la

création a été autorisée quelques semaines après la publication du SROS est justement

de clarifier ces données pour le département parisien. Cependant, dans la mesure où ce

réseau s’intéresse particulièrement aux problématiques de logement, il est probable que

l’étude qui sera réalisée dans ce cadre ne soit centrée que sur la précarité liée au


logement. A moins d’une incitation particulière à élargir le champ de l’enquête, l’étude

donnera donc un point de vue, certes récent, mais partiel sur le phénomène des difficultés

d’accès au suivi de grossesse. Ces incertitudes, quant à l’importance et aux

caractéristiques de la population visée, ne plaident pas en la faveur d’une intégration de la

réduction des inégalités d’accès au suivi de grossesse comme l’une des priorités d’action

des établissements de santé. Les préoccupations premières de ces derniers sont en effet

largement impactées par la part croissante des financements liés à l’activité dans leur

financement global.

3.1.4 L’insuffisante valorisation des conséquences financières de la prise en

charge de publics socialement défavorisés par les maternités.

L’importance des moyens de transports en Ile-de-France -et particulièrement à

Paris- favorise un déplacement relativement aisé des populations notamment pour

accéder aux soins. Le recrutement d’une maternité parisienne dépasse par conséquent

largement le cadre du territoire de santé dans lequel elle est implantée. Dans le cas des

maternités situées au nord de Paris, cette zone d’influence1 s’étend aux villes

périphériques des départements de la Seine-Saint-Denis et du nord des Hauts-de-Seine,

qui sont également les plus défavorisées. Le Nord de Paris ayant, après la Seine-Saint-

Denis, les indicateurs socio-économiques les plus défavorisés de la région, il est reconnu

par les professionnels que les établissements de santé du 75.1 reçoivent des publics

parmi lesquels les handicaps sociaux sont plus fréquents. Cette notion de « handicap

social » introduite par la loi du 19 novembre 19742 correspond bien à l’idée que la

précarité ne se limite pas à la seule mesure du revenu. Par ailleurs, il est remarquable

qu’une sorte de sélection s’instaure au sein des publics, les femmes enceintes les plus

précarisées recourant de préférence aux maternités du Nord de Paris, quel que soit leur

lieu d’habitation. Le MISP de la DASS de Paris chargé des réseaux et référent sanitaire

sur les questions de précarité se fait ainsi le relais des propos des acteurs de terrain et

souligne ce fait . « Dans le 75.1, comme par hasard, ils ont, à Paris, toute la frange du

boulevard Ney et des squats de Stalingrad, et les coins les plus durs des Hauts-de-Seine

et de la Seine-Saint-Denis. Alors non seulement, dans ces quartiers là, les femmes sont

défavorisées mais en plus, celles qui n’y vivent pas vont plutôt dans ces quartiers là pour

se faire suivre ». Au final, les maternités qui accueillent plus facilement ces femmes sont

1 http://www.parhtage.sante.fr/re7/site.nsf pour la cartographie des aires de recrutement des trois maternités publiques du territoire de santé. 2 Loi n°74-955 du 19/11/1974 étendant l'aide sociale a de nouvelles catégories de bénéficiaires et modifiant diverses dispositions du code de la famille et de l'aide sociale, du code du travail ainsi


identifiées comme telles par les usagers et reçoivent un nombre croissant de patients

présentant des caractéristiques sociales défavorables qui ne sont pas sans impact sur la

prise en charge, et sur les montants des financements des établissements dans un

contexte de tarification à l’activité (T2A).

La T2A finance chaque séjour hospitalier à travers un groupe homogène de

malades de la même façon dans tous les établissements de santé français. Chaque acte

peut être plus rémunérateur lorsque sont pris en compte les diagnostics associés. Ainsi,

un accouchement par voie basse sans complication sera moins rémunérateur qu’un

accouchement par césarienne ayant nécessité la présence de personnels

supplémentaires et des soins. Il n’est pas prévu que le PMSI puisse financièrement

prendre en considération la dimension sociale de l’usager et ses besoins spécifiques,

éventuellement liés à cette première dimension. Les missions d’intérêt général remplies

par les établissements sont rémunérées par le biais d’une enveloppe dédiée, visée par

l’article L.122-22-13 du CSS, consacrée aux Missions d’Intérêt Général et Aide à la

Contractualisation (MIGAC). Cependant, le surcroît d’activité et le coût nécessaire à

l’adaptation des structures que l’accueil de ces populations engendre est insuffisamment

valorisé dans le cadre de cette réforme du financement des établissement de santé. Les

maternités sont, par exemple, confrontées à des situations où, lorsqu’elles suivent une

femme en situation précaire vis-à-vis du logement, cette dernière n’a, après son

accouchement, aucune habitation. L’hôpital, exerçant sa mission d’intérêt général garde

la patiente plusieurs jours et cherche pour elle des solutions de sorties. Selon la sage

femme cadre supérieur à la PMI de Paris, «l’une des causes de refus des maternités

[pour l’inscription des femmes enceintes en situation précaire c’est] qu’elles n’ont plus de

place, l’autre c’est qu’elles craignent que ces femmes restent trop longtemps en suite de

couches ce qui, dans un contexte de T2A et de manque de places et très embêtant ».

L’enquête1, publiée en 2006, par le groupe hospitalier Lariboisière-Fernand Widal, situé

dans le 75.1, évalue ce surcoût, généré par la prise en charge de patients avec un

handicap social, en nombre de journées supplémentaires. En 2005, le groupe hospitalier

identifie ainsi 21 342 journées d’hospitalisation non utiles au regard des soins hospitaliers

sur un total de 11,4% du total des journées réalisées par ce groupe. Ces chiffres sont

d’autant plus impressionnants que ce groupe hospitalier développe par ailleurs des

moyens spécifiques importants, en particulier des assistants sociaux, pour trouver des

que de l'art. 51 de la loi n°701318 du 31-12-1970 portant reforme hospitalière. JO du 20/11/1974. Loi abrogée. 1 CASTIEL D., BRECHAT PH., SEGOUIN C. et al. Hôpitaux publics, T2A et handicap social, pour interroger nos évidences. Gestions hospitalières. Juin-Juillet 2006. pp. 403-407.


solutions de sortie appropriées et dans les plus brefs délais. Ce groupe hospitalier

généraliste exerçant des activités d’obstétrique, la situation décrite inclut les données de

la maternité. Le fait que l’hôpital public doive participer à la prise en charge des besoins

de santé de toutes les populations n’est pas remis en cause, y compris dans un contexte

de T2A. Cependant, ce surcoût n’étant que partiellement pris en compte dans la dotation

MIGAC, les établissements du Nord de Paris, particulièrement sollicités, ne sont pas

incités à s’engager plus avant dans des négociations de contractualisation qui les

conduiraient à privilégier des activités de santé publique sans contrepartie financière, leur

permettant par ailleurs d’assurer l’équilibre et l’avenir de leurs structures.

L’ensemble de ces difficultés, est susceptible de constituer un véritable obstacle à

une prise en compte pleine et entière de la priorité du SROS de réduction des inégalités

d’accès aux soins – dont le suivi prénatal -à Paris. Cependant les professionnels de la

DASS de Paris et de la DRASSIF, dont l’IASS, bénéficient de quelques marges de

manœuvre en lien avec leurs missions qui, à court et moyen terme ou à plus longue

échéance, pourraient favoriser la prise en compte de cette problématique à son juste

niveau de priorité.

3.2 Propositions pour l’IASS, dans le cadre de sa mission de

déclinaison des politiques sanitaires.

Parmi ses missions, l’inspecteur de l’action sanitaire et sociale est notamment

chargé de la déclinaison territoriale des politiques : participer à la construction du SROS

Ile-de-France et favoriser sa mise en œuvre en fait partie. Dans le cadre de sa mission de

déclinaison du SROS, il revient à l’inspecteur en charge des questions de planification

d’encourager l’insertion d’actions favorisant l’accès aux soins dans les outils de mise en

œuvre du SROS et le développement de réseaux de prise en charge sensibles à ces

questions en matière périnatale. Il lui appartient par ailleurs, de veiller à la bonne

application des dispositions législatives relatives à l’AME notamment sous sa forme

particulière « soins urgents ».

3.2.1 Favoriser la juste insertion de la problématique de l’accès aux soins dans

les outils de mise en œuvre du schéma.

En Ile-de-France, les travaux relatifs à l’élaboration des CPOM ont débuté

quelques semaines après la publication du schéma. La parution du décret relatif aux

contrats d’objectif et de moyens, le 2 novembre 2006, est venu clarifier le contenu du

modèle régional de CPOM. Celui-ci comprend tout d’abord un socle commun de contrat

puis une série de quatre annexes établissant pour chaque thématique des engagements


de l’établissement et un suivi de leur réalisation. La première annexe se rapporte aux

orientations stratégiques prioritaires de l’établissement dans son territoire de santé. Ces

orientations lui permettront -dans le respect de ses ressources- de corriger ses

insuffisances, de prévoir les mutations prévues par les annexes du SROS et de s’inscrire

dans les actions du PRSP. La deuxième annexe est établie en fonction de chaque activité

de soin, la gynécologie obstétrique, la néonatologie et la réanimation néonatale dans le

cas qui nous intéresse. Cette annexe prévoit des engagements généraux (participer à un

réseau périnatal, mettre en place l’entretien du 4e mois) et des engagements particuliers.

Ces deux premières annexes constituent, en région Ile-de-France, le socle minimal et

prioritaire de la négociation et de la signature des contrats avant le 31 mars. L’intégration

de questions transversales liées aux actions du PRSP, dans les CPOM, est un donc

acquis de ce modèle de contrat. La troisième annexe, intitulée gestion des risques, se

rapporte à quatre activités distinctes : la gestion des risques et l’amélioration de la qualité

des soins, la gestion des ressources humaines, les actions liées à la mise en place de la

nouvelle gouvernance, le système d’information hospitalière, le pilotage médico-

économique. La quatrième annexe, quant à elle, se rapporte directement aux missions

d’intérêt général1 ainsi qu’aux actions menées dans le cadre de l’aide à la

contractualisation.

Chaque établissement est donc tenu de s’inscrire, par le biais de ce contrat, dans

une action relevant du PRSP. Pour la plupart des établissements, il s’agira d’entériner des

activités déjà menées et de reconnaître leur lien avec le PRSP. Les actions liées aux

divers dépistage occuperont donc certainement une place importante dans cette

contractualisation. La question de la réduction des inégalités de soins n’a pas été

particulièrement mise en avant dans les instructions régionales relatives au déroulement

des négociations. Cependant, dans la mesure où elle figure explicitement dans le

schéma, de surcroît en position de priorité, elle ne devrait pas être laissée pour compte.

Dans le cadre d’une procédure de contractualisation simplifiée avec les cabinets privés

d’imagerie médicale parisiens, la question de l’accès au secteur 1 de leurs patients a déjà

été évoquée. La question de l’accès au suivi prénatal des femmes en situation précaire

semble par contre laissée en suspens dans les négociations. Nous avons déjà vu les

incertitudes qui président à cette question et complexifient son inscription dans un

contrat : connaissance parcellaire, non déclinaison en action du PRSP. Le doute persiste

d’autant plus que l’ensemble des établissements de l’AP-HP négocieront directement

1 Art D.162-6 à 8 du CSS. Arrêté du 12 avril 2005 pris pour l'application de l'article D. 162-8 du CSS. J.O n° 97 du 26 avril 2005. Modifié par les arrêtés du 5 mars (J.O n° 66 du 18 mars 2006 )et du 9 octobre 2006 (J.O n° 244 du 20 octobre 2006).


avec l’ARH et non avec les coordinateurs de territoire qui ont jusqu’ici conduit l’élaboration

du schéma dans les territoires de santé. Cette spécificité apporte une subtilité

supplémentaire au pilotage. Le rôle de l’IASS sera donc limité sur la question de la

périnatalité, sur le territoire de santé 75.1, à l’établissement de santé privé participant au

service public hospitalier et exerçant des activités d’obstétrique. Le coordinateur de

territoire de santé 75.1 pourra également faire connaître les travaux réalisés avec les

établissements AP-HP du 75.1 au chargé de mission de l’ARH qui négociera les contrats.

Finalement, l’idée partagée par les professionnels DRASS et DASS, en charge du

schéma, que l’accès au suivi de grossesse devrait plutôt faire l’objet d’actions dans le

cadre d’un projet médical de territoire pourrait se vérifier.

La définition et l’identification des projets médicaux de territoire n’ont pas été pré

établies dans le texte du schéma en Ile-de-France. Le SROS suggère qu’une partie des

domaines, devant faire l’objet de réorganisations, soit traitée dans le cadre de projet

médicaux de territoire rassemblant des initiatives diverses. Cependant, dans la mesure où

réglementairement parlant, les services déconcentrés ne sont tenus qu’à la signature des

CPOM, les PMT, prévus par la circulaire relative aux SROS, ne font pas l’objet d’une

priorité du calendrier d’action. Selon la responsable du service chargé des établissements

de santé à la DASS 75, « penser qu’à échéance du SROS 3, tous les territoires de santé

auront leur PMT, relève d’une utopie, en tout cas à Paris ». Pour être opérationnel, un

PMT doit, en effet, être élaboré par les acteurs qui le porteront et le feront vivre, puis

validé par la conférence sanitaire. Par conséquent, deux préalables à leur constitution

sont identifiables : une bonne connaissance réciproque des acteurs exerçant sur un

même territoire1, ainsi qu’une plus grande transparence des établissements de l’AP-HP

vis-à-vis de l’ARH. L’IASS peut participer à la mise en place de ces préalables en

poursuivant ses travaux visant à favoriser la collaboration des acteurs dans le cadre de

mesures concrètes, par exemple l’élaboration des plans blancs. Par la suite, lorsqu’une

position régionale sera établie sur l’avenir des PMT, il est possible que les difficultés liées

à l’accueil de femmes enceintes précaires soient évoquées et reprises comme priorité.

C’est, en tout cas, le souhait exprimé par l’un des praticiens de l’AP-HP, qui avait participé

à ces travaux d’élaboration puisque les acteurs du 75.1 avaient en effet identifié cette

thématique comme telle lors de leurs travaux d’élaboration du schéma. Actuellement,

l’IASS ne peut jouer qu’un rôle de « facilitation ».

1 Cette connaissance est, de l’avis des fédérations hospitalières privées, complexifiée par la transformation du nombre de lits en niveau d’activité dans le cadre des objectifs quantifiés.


En même temps qu’il participe aux négociations de CPOM, l’inspecteur chargé

d’accompagner la mise en oeuvre du schéma, s’intéressera à l’amélioration et au

développement des réseaux Ville-Hôpital de prise en charge prénatale, à leur caractère

pluri-professionnel et à la place accordée en leur sein à la PMI de Paris. Sur le territoire

Paris Nord, un tel réseau existe, il est important de le soutenir dans ses actions au même

titre que le réseau SOLIPAM plus récent. Ces réseaux sont en effet l’un des moyens

d’assurer une prise en charge plus fluide et coordonnée aux femmes identifiées comme

précaires. Par ailleurs, ils sont susceptibles d’être une source d’information sur les

besoins réels du public, à condition d’être incités à intégrer cette recherche dans leur

mission. Enfin, un réseau tel que SOLIPAM, qui s’intéresse à la problématique du

logement des futures mères, gagnerait à être connu des maternités parisiennes comme il

l’est déjà des maternités du 75.1. En effet la prise en charge d’une future mère par ce

réseau signifiera, lorsqu’il aura achevé sa montée en charge, un risque moindre pour la

maternité de voir ses durées moyennes de séjour s’accroître pour des raisons sociales et

non médicales au détriment de la patiente à qui un service inapproprié est rendu (un

service médical pour un besoin social) et aux détriments des patientes refusées faute de

place. L’une des craintes, présidant au refus d’inscrire en maternité, une femme identifiée

comme précaire, serait ainsi en partie apaisée. Enfin, de façon assez immédiate,

l’inspecteur s’efforcera de faire connaître et appliquer le dispositif d’AME soins urgents

conçu pour favoriser l’accès aux soins.

3.2.2 Faire connaître et appliquer le dispositif d’AME « soins urgents ».

L’article 97 de la loi de finances rectificative pour 20031 a modifié les conditions

d’attribution de l’aide médicale d’Etat aux étrangers en situation irrégulière en France en

instaurant une condition de résidence ininterrompue de plus de trois mois . La loi crée par

ailleurs, une prise en charge des soins urgents des étrangers en situation irrégulière qui

ne bénéficient pas de l’AME. La circulaire DHOS du 16 mars 2005 précise ses modalités2.

Cette circulaire place les établissements en acteurs centraux de la mise en oeuvre

de ce dispositif puisque seuls les soins urgents délivrés dans un cadre hospitalier, en

externe ou en hospitalisation, sont pris en charge. Cette prise en charge est assurée par

l’Etat dans le cadre d’une enveloppe financière limitative qui, de façon dérogatoire, permet

le remboursement de médicaments prescrits lors de la délivrance de ces soins urgents.

Les prestations qui n’entrent pas dans le dispositif de soins urgents sont facturées en

totalité. Il appartient aux établissements de s’assurer qu’ils n’imputent sur l’enveloppe

1 Loi n° 2003-1312 de finances rectificative pour 2003 du 30 décembre 2003. JO du 31 déc.2003 2 Circulaire DHOS/DSS/DGAS n°407 du 16 mars 2005 relative à la prise en charge des soins délivrés à des étrangers résidant en France de manière irrégulière et non bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’Etat.


dédiée que les coûts relatifs aux soins définis comme urgents et que le patient ne peut se

prévaloir d’aucune autre couverture maladie. Des soins accomplis, sans qu’il ait été

possible de déterminer en amont, si la personne relevait ou non du dispositif lui seront

facturés, dès lors qu’elle pouvait prétendre à un autre système de couverture. Dans ces

situations particulière, l’établissement peut craindre des créances irrécouvrables.

La notion de soins urgents est définie dans la circulaire. Il s’agit de « dont

l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et

durable de l’état de santé de la personne ou de l’enfant à naître. » Sont également

considérés comme urgents les soins destinés à éviter la propagation de pathologies à

l’entourage ou à la collectivité (pathologies infectieuses transmissibles telles que la

tuberculose ou le sida) ainsi que les examens de prévention réalisés durant la grossesse,

les soins à la femme enceinte, les IVG (les conditions de délai régissant l’accès à cet acte

donnent un fondement légal à la notion d’urgence) et les interruptions de grossesse pour

motif médical. La notion d’urgence est levée pour les soins et traitements délivrés à

l’hôpital pour les mineurs résidant en France (art L.254-1 CASF).

Il est apparu, au cours des entretiens, que les maternités publiques situées sur le

territoire de santé Paris nord n’appliquaient pas ce dispositif, et ce malgré la circulaire de

2005 qui s’adresse explicitement aux directeurs d’établissements et les enjoint d’« assurer

l’information des services concernés et d’appeler l’attention des personnels médicaux sur

les nouvelles modalités de prise en charge de cette catégorie de population ». Dans le

cadre de sa mission de mise en oeuvre des politiques nationales, l’inspecteur pourra

rappeler les particularités de ce dispositif aux établissements de son département par le

biais d’une transmission des textes tout d’abord, puis d’un contact plus régulier de conseil

et de soutien si ces derniers comportent des difficultés d’application. Il est en effet

nécessaire de mettre en place des procédures internes pour permettre la vérification du

caractère urgent des soins délivrés. Ces procédures nouvelles représentent une charge

supplémentaire de travail pour les services hospitaliers. Il pourrait par ailleurs s’avérer

intéressant d’interroger les établissements sur les causes de leur méconnaissance du

dispositif ou celles de son inapplication. Les deux possibilités existent : soit les

établissements n’en ont pas connaissance, soit le choix a été délibérément fait dans les

maternités publiques du 75.1 de ne pas l’appliquer. Il serait intéressant de comprendre les

causes d’un tel choix afin de mieux y répondre: un nombre trop important de créances

irrécouvrables aurait-il été constaté ? La nécessité du dispositif est-elle remise en

question ? A la lumière des entretiens menés et des enquêtes dont il a été fait état, cette

dernière cause ne semble pas la plus plausible. Les praticiens de l’AP-HP, tout comme la

sage femme de PMI, ont certes témoigné d’un nombre faible de femmes n’ayant accès à

aucune couverture santé, mais n’ont pas nié ce fait.


Pour aller plus loin, et comme le recommande la circulaire, la participation des

établissements à l’évaluation quantitative (montants et nombre de personnes concernées)

et qualitative (nature des soins, mode de prise en charge) du dispositif serait à favoriser.

En effet, l’exigence de performance de l’action publique, renforcée par la loi organique

relative aux lois de finances (LOLF) nécessite de pouvoir justifier de la pertinence des

actions et d’évaluer leur efficacité et leur efficience. Ce même souci d’efficacité publique

justifie les propositions suivantes, qui nécessitent un engagement de plus long terme de

l’inspecteur dans le cadre de sa participation à la conception des politiques publiques et à

leur évaluation.

3.3 Propositions pour l’IASS, dans le cadre de ses missions d’analyse

des politiques.

3.3.1 Susciter la mise en place d’une recherche approfondie sur ces femmes.

Au cours de ce travail, le manque de données fiables permettant de

documenter avec précision le phénomène des grossesses peu ou pas suivies sur les

différents échelons du territoire français a été souligné. Par une succession de

recoupements et de comparaisons qui ont été entrepris dans ce mémoire, il est

possible de construire une connaissance fragmentaire du sujet au niveau du territoire

de santé 75.1 : importance du public concerné et profil, difficultés rencontrées dans

l’accès au soin et problématiques particulières du territoire1. La proportion de femmes

concernées y est très certainement supérieure à la moyenne nationale. Il s’agit

majoritairement de femmes immigrées plus ou moins récemment2 et bénéficiant d’une

couverture santé AME, CMU et/ou CMUC. Celles qui ne bénéficient d’aucune

protection sociale sont, lorsque leurs frais de prise en charge ne sont pas couverts par

la PMI, mises en difficulté par la non-applicationn du dispositif d’AME soins urgents.

Toutes rencontrent des difficultés à s’inscrire en maternité.

Dans le cadre d’une culture de l’action publique nouvelle, tournée vers

l’évaluation, les données ainsi reconstituées semblent insuffisantes pour permettre la

contractualisation telle qu’elle est envisagée dans les CPOM. De la même façon, ces

difficultés de construction du sujet expliquent l’absence de déclinaison en actions,

assorties d’objectifs et d’indicateurs, de l’objectif n°7 du PRSP d’Ile-de-France. De

façon générale, il semble évident que toute action mise en œuvre sur la base de ces

1 Recoupement des informations recueillies lors des entretiens, dans les études locales parisiennes citées et les données socio-démographique du 75.1. 2 La sage femme de PMI témoigne recevoir surtout des femmes immigrées en situation irrégulière (80% des femmes reçues), installées en France depuis plus d’une année.


données ne pourrait être suivie et évaluée avec efficacité. Il semble par conséquent

indispensable d’encourager, au moins localement, la construction d’une connaissance

plus complète de ce sujet.

Prôner cette construction ne signifie pas que toutes les actions menées sur ce

thème doivent être suspendues, au contraire. Il serait intéressant qu’elles soient

également tournées vers le recueil de données pour leur propre évaluation. Cela

pourrait être le cas de la permanence expérimentale de PMI intégrée à la maternité C.

Dans le cadre de ses missions de planification (qui incluent les établissements de

l’AP-HP), l’inspecteur devrait recevoir de celle-ci des données permettant d’analyser

dans le détail la teneur de cette activité et son impact numérique et qualitatif. De la

même façon, le réseau SOLIPAM doit être encouragé à élargir sa recherche sur ce

public au-delà des seules femmes ayant des difficultés d’hébergement pour chercher

à couvrir le champ plus vaste de la précarité, telle qu’elle est définie par Joseph

Wresinski. La réalisation d’un travail sur les créances irrécouvrables des maternités

parisiennes permettrait également d’apporter des matériaux à cette recherche.

L’utilisation des documents recueillis par la PMI, déclaration de grossesse et certificats

du 8e jour, qui couvrent l’ensemble des femmes du département et pourraient être

enrichis d’éléments sociaux, est également envisageable. Ces différents moyens de

documenter le sujet ne peuvent être tous menés par le seul inspecteur. Son rôle peut

cependant être de constituer et d’animer un groupe de travail chargé d’effectuer des

choix entre ces propositions et d’élaborer un cadre commun permettant de renseigner

des items variés : items sociaux et familiaux, données ayant trait à la nationalité, à la

langue, à la couverture de santé, à la précarité dans tous ses aspects, au lieu

d’habitation, aux difficultés psychologiques. Autant de données environnementales

couplées à des items liés à la grossesse, à son suivi et au parcours de soins. Sans ce

cadre, les différents acteurs PMI, AP-HP, réseaux, Etat, continueront d’élaborer,

séparément, des données partielles.

Le groupe de travail à constituer concevra les modalités d’une enquête soit sur

Paris soit sur le 75.1. Selon ce choix, la composition du comité variera quelque peu.

Quoiqu’il en soit, il pourra comprendre : des représentants des maternités de l’AP-HP

(dont au moins un médecin du département de l’information médicale) et

d’établissements privés, des représentants d’associations agissant dans le champ de

la précarité, la DASES au titre de la PMI et un représentant de chaque professionnel

libéral du champ (sage-femme libérale, médecin généraliste, gynécologue-

obstétricien). Ce groupe de pilotage pourra, en tant que de besoin, s’appuyer sur des

professionnels qualifiés. Il sera animé par un IASS chargé des établissements de

santé et le MISP chargé de la périnatalité ou celui chargé de la précarité à la DASS


75. Concrètement il pourrait être intéressant de bénéficier d’une structure déjà mise

en place ou d’un rassemblement d’acteurs habitués à travailler ensemble. Une

première solution peut être de proposer cette recherche au Réseau SOLIPAM qui

couvre tout le département parisien et rassemble l’essentiel des acteurs évoqués ci-

dessus. Le réseau périnatal Paris Nord serait moins pertinent dans le mesure où il

couvre une zone non signifiante du point de vue de la planification (un territoire de

santé à Paris et une partie du département de Seine-Saint-Denis) ce qui

complexifierait l’usage possible des résultats obtenus. Une deuxième possibilité serait

de proposer la conduite de cette recherche au groupe de projet médical de territoire

du 75.1. Celui-ci étant à constituer, cette solution relève dans l’immédiat d’une

projection.

Les sources d’information pourront être idéalement de trois ordres et se

compléter : l’analyse de données recueillies par la PMI et par les maternités puis

l’analyse de questionnaires en maternité. Pour des questions de temps ou

d’engagement des acteurs, le comité de pilotage pourra choisir de privilégier les deux

premières méthodes de recueil.

Les services de PMI, au travers des déclarations de grossesse et des

certificats du 8e jour qu’ils retraitent, ont en effet à leur disposition une source

d’information importante et potentiellement mutualisable. Les certificats du 8e jour,

établis après la naissance, comprennent des informations sociales et relatives à la

prise en charge. Les déclarations de grossesse font, quant à elles, l’objet d’un

traitement particulier par les sages-femmes qui les utilisent comme un outil de

repérage en croisant deux critères ; l’âge de la mère et le caractère tardif ou non de la

déclaration, afin de proposer une consultation aux femmes. En Seine-Saint-Denis, les

déclarations sont traitées selon un plus grand nombre de critères. Les sages-femmes

utilisent ainsi les données renseignées (nom du père, profession /source de revenus,

assurance sociale…) afin de limiter le nombre de femmes non suivies. Utiliser, à des

fins de connaissance, sur une période déterminée, ces données facilement

disponibles et pérennes pourrait être intéressant. Il appartiendrait au groupe de travail

de le déterminer.

Un travail sur des données administratives et sociales d’admission dans les

maternités parisiennes ou seulement du 75.1 pourrait venir compléter ces constats

comme cela a été réalisé à Toulouse. L’une des maternités de l’étude a ainsi introduit

une variable précarité dans son fichier médical informatisé, constitué à partir du

codage, en fin de séjour post natal, des dossiers médicaux. Ce fichier des femmes

ayant accouché dans la maternité était complété, le cas échéant, par une fiche de

suivi social. La variable précarité cochée ou non, était codée selon le type de précarité


(manque de ressources personnelles, psychologies, « coping »1 ; précarité

économique ; précarité sociale en relation avec des déficiences du lien social ;

précarité médicale.). Une enquête rétrospective a été conduite par la suite, qui a

permis d’identifier les caractéristiques des patientes de cette maternité. Elle a mis en

évidence une récurrence des problématiques de précarité chez les femmes suivies

tardivement et a permis de quantifier ce phénomène2.

A Toulouse, l’étude a été complétée par une enquête par entretien,

comparable à celle menée de façon interne à l’AP-HP en juin 2002 sur 11

établissements. Des données recueillies à partir de questionnaires construits par le

groupe de pilotage permettraient de mieux cerner la population et ses

caractéristiques. Un questionnaire assez rapide et général peut être rempli par les

sages femmes et les médecins lors des consultations prénatales en établissements,

lors d’une période à déterminer. Cette période devra être suffisamment courte pour ne

pas accroître sans raison la charge de travail de ces professionnels mais

suffisamment longue pour être statistiquement intéressante. Quelques semaines

devraient suffire.

Procéder à une telle recherche représente, à court terme, une charge de

travail importante. Pour que la qualité de la production soit à la hauteur des résultats

attendus, il serait nécessaire qu’un temps particulier de pilotage soit dégagé pour les

animateurs que seront l’IASS et le MISP. A moyen et long terme, disposer d’une

connaissance objective du phénomène permettra de valider ou d’invalider les actions

actuellement prévues pour améliorer l’accès au suivi de grossesse et de les adapter

aux besoins. Elle facilitera, par ailleurs, l’insertion de cette question dans des

procédures de contractualisation puisque toute action pourra alors être assortie

d’objectifs chiffrés et d’indicateurs de suivi. Enfin, elle permettra d’élever la

problématique à un juste niveau de priorité locale par rapport à d’autres priorités des

champs de la périnatalité et de l’action sociale.

Au niveau national, la participation de la France au dispositif Péristat pourrait

également apporter des éléments nouveaux en matière d’information sur les politiques

périnatales. Ce projet, qui fait partie du programme d’action communautaire de

surveillance de la santé de la commission européenne, a pour objectif l’établissement

d’un système d’information pour la surveillance de la santé en Europe. Il est

susceptible d’être intéressant pour documenter l’impact des actions menées car il est

prévu d’y combiner des indicateurs de différentes natures dont des indicateurs de

1 De l’anglais to cope with : faire face à. 2 GAYRAL-TAMINH M., DAUBISSE-MARLIAC L., BARON M. Op.Cit.


surveillance des caractéristiques des populations et de surveillance du système de

soins et de l’impact de ce dernier sur la santé (exemple d’indicateur : distribution de

l’âge gestationnel à la première visite prénatale). Il est cependant important de

préciser qu’actuellement, la plupart de ces indicateurs sont encore en construction et

que l’intérêt d’études locales reste entier pour évaluer, à échéance régulière, l’impact

des politiques régionales de santé et des schéma de planification sur l’accès au suivi.

Le décret portant statut du corps de l’inspection sanitaire et sociale1 attribue comme

mission aux IASS de participer à la conception des politiques. Susciter la construction

de données locales fiables pour asseoir la légitimité des politiques départementales,

les conduire et les évaluer, tout comme relayer les réflexions des acteurs de terrain

sur ces politiques font donc partie des missions de l’inspecteur.

3.3.2 Relayer la réflexion sur la revalorisation financière des missions d’intérêt

général des établissements de santé.

Actuellement, seules quelques maternités parisiennes acceptent de jouer le jeu de

la prise en charge de suivi de grossesse parfois très particuliers : présence d’interprète,

suivi simultané par une sage-femme, un assistant social et un psychologue, durée des

consultations allongée. C’est le cas des maternités situées dans le territoire Paris Nord,

dont la situation géographique les conduit, par ailleurs, à recevoir un nombre important de

patientes concernées par ces prises en charge complexifiées par des éléments extérieur

au champ médical. Dans un contexte de T2A, la préservation et le perfectionnement de

ces actions représentent, un effort important des établissements qui mettent ainsi

pleinement en œuvre leur mission d’intérêt général prévues par les textes. L’hôpital public

doit certes continuer à participer à la prise en charge des besoins sociaux, y compris dans

un contexte de T2A. Cependant, cette affirmation ne doit pas conduire l’inspecteur à

ignorer les récriminations dont le système actuel fait l’objet. Le fait que, sans

revalorisation financière, ces activités d’intérêt général pourraient être abandonnées, est

une remarque récurrente des professionnels des établissements de santé. Un

établissement de santé du Nord de Paris a ainsi publié les résultats d’une enquête faisant

état des surcoûts engendrés par la prise en charge de patients socialement défavorisés2.

1 Décret n°2002-1569 du 24 décembre 2002 portant statut particulier du corps de l'inspection de l'action sanitaire et sociale et modifiant le décret n° 97-157 du 20 février 1997 relatif aux emplois de directeur régional, de directeur départemental et de directeur adjoint des affaires sanitaires et sociales. JO du 29 décembre 2002. 2 CASTIEL D., BRECHAT PH., SEGOUIN C. et al. Op.Cit.


Cette étude envisage différents moyens de remédier à ce risque et appelle de ses

vœux une réponse politique, notamment par le biais d’une revalorisation financière des

activités menées au titre des populations les plus défavorisées dans des territoires qui le

sont également. La première proposition concerne une revalorisation du montant de

l’enveloppe MIGAC, proportionnelle au surcoût engendré par la prise en charge de

patients avec un fort handicap social dans l’établissement. La perte de capacité

productive (exprimé en terme de journées supplémentaires d’hospitalisation sans cause

médicale) étant estimé à plus de 11% dans l’établissement qui a conduit l’étude, la

revalorisation de l’enveloppe demandée est de 10%. La seconde proposition consiste à

attribuer, au niveau national des financements supplémentaires à des territoires de santé

identifiés comme prioritaires. La dernière proposition concerne l’attribution d’aides

financières supplémentaires pour tous les actes réalisés par certains établissements.

Cette dernière proposition est très proche de la précédente si ce n’est qu’elle affine, au

niveau d’un établissement, ce qui était envisagé pour un territoire. Le montant de la

dotation de MIGAC est actuellement déterminé par l’Etat, selon les modalités prévues à

l’article L162-22-13 du CSS.

Le changement ne peut être décidé et opéré qu’au niveau national. Cependant,

dans ce cadre, le rôle de l’inspecteur en DDASS peut être, tout d’abord, de faire connaître

ces travaux et ces réflexions à l’ARH, puis avec l’appui de celle-ci de les étudier afin de

mesurer l’impact de chacune des solutions proposées. L’IASS jouera, ainsi, pleinement

son rôle en relayant les préoccupations des établissements et en les éclairant de son

analyse.


CONCLUSION

Le SROS de 3e génération d’Ile-de-France s’est fixé comme priorité transversale

la lutte contre les inégalités de soins. Ce choix appelle deux types de questionnements.

De quelle façon, tout d’abord, un outil de planification, essentiellement porté sur le

système hospitalier, peut contribuer à réduire ces inégalités en prenant pour exemple

l’accès à un suivi de grossesse des femmes en situation de précarité. Puis, quelle est la

teneur exacte de la contribution d’un IASS à la prise en compte effective de cette priorité

dans la mise en oeuvre du schéma.

La question de l’accès au suivi prénatal est, nous l’avons vu, une illustration

particulièrement intéressante des inégalités d’accès aux soins en général et de leurs

conséquences. Le suivi prénatal est reconnu comme une nécessité en terme de santé

publique du fait de son caractère protecteur sur la santé de l’enfant à naître (réduction de

la prévalence de la prématurité et des petits poids de naissance représentant eux-même

des facteurs de risque) et sur la construction du lien parental. Ces différents constats

expliquent le souci particulier des politiques nationales d’organiser ces soins. Or, l’accès

au suivi est largement déterminé par des facteurs socio-économiques identiques à ceux

influençant le recours aux soins en général. A ces facteurs classiques s’ajoutent des

facteurs plus particuliers, liés aux différentes représentations de la femme, de la

grossesse et de la naissance, existant parmi les populations franciliennes.

Au niveau national, la planification sanitaire de 3e génération présente des

caractéristiques tout fait nouvelles. Les modalités d’élaboration des schémas ont permis

l’expression de multiples acteurs de terrain et la remontée, au niveau régional, de

problèmes locaux. Cette démarche d’élaboration explique la place occupée par la

périnatalité et l’accès aux soins dans le SROS d’Ile-de-France, ces deux questions étant

particulièrement prégnantes dans la région avec une importance accrue à Paris dans le

territoire de santé 75.1. Par ailleurs, les textes qui régissent ces schémas prévoient leur

articulation avec des éléments de planification extérieurs au seul champ hospitalier, les

PRSP notamment. Enfin, la mise en oeuvre du schéma s’effectue par le biais de trois

outils (CPOM, PMT et réseaux) qui sont tous susceptibles d’intégrer, à différents niveaux,

des objectifs liés à la priorité de réduction des inégalités d’accès au suivi de grossesse.

L’ensemble de ces caractéristiques fait des SROS 2006-2010 en général, et du SROS Ile-

de-France en particulier, les outils de planification sanitaire les plus à même de tenir

compte d’une priorité transversale, de santé publique, au niveau d’une région puis d’un

département


Néanmoins, la prise en compte de cette prioité se heurte à des obstacles divers en

Ile-de-France et plus particulièrement à Paris, dans le territoire de santé 75.1. La mise en

oeuvre du schéma a ainsi fait l’objet de débats qui ont finalement abouti à inclure

pleinement, dans les CPOM, des questions de santé publique. Cependant, le fait que des

questions liées à la santé publique et au PRSP soient intégrées aux contrats, ne signifie

pas que la question particulière de l’accès au suivi de grossesse des femmes en situation

de précarité le sera. En effet, les particularités de la négociation des contrats avec l’AP-

HP, le caractère parcellaire de la connaissance des femmes peu ou pas suivies et la non-

déclinaison en actions de l’objectif du PRSP lié aux inégalités de soins ne garantissent

pas la prise en compte de cette question dans les contrats. En ce qui concerne les projets

médicaux de terrioire, leur élaboration n’est pas actuellement définie comme une priorité

du calendrier de mise en oeuvre du SROS, et reste incertaine. Enfin, l’insuffisante

valorisation financière de la prise en charge des publics socialement défavorisés ne

favorise pas l’engagement des maternités dans la déclinaison territoriale d’un schéma.

Face à ces difficultés, l’IASS dispose de quelques marges de manoeuvre. Dans le

cadre de sa mission de déclinaison des politiques de santé, il lui appartient notamment de

favoriser la juste intégration de la problématique du suivi de grossesse dans les outils de

mise en oeuvre du SROS. Ainsi, conformément aux choix régionaux, il pourra porter cette

priorité dans les négociations de CPOM, dont il aura la charge. Concernant les PMT,

l’IASS s’efforcera de poursuivre son rôle de mise en relation des acteurs, préalable

indispensable à la construction de projets communs dans un avenir proche. Enfin, il

portera une attention particulière à la prise en compte de cette priorité par les réseaux de

son département avec le MISP en charge de ces derniers.

A moyen et long terme, l’IASS pourra s’efforcer de susciter la mise en place d’une

étude approfondie sur les femmes peu ou pas suivies. Celle-ci permettra de valider -ou

d’invalider- les actions menées et de situer cette problématique à son juste niveau de

priorité régional et départemental. Dans le même temps, il pourra relayer les

préoccupations des établissements quant à la pérennité de leurs missions sociales et

faire preuve d’une capacité d’expertise sur ces propositions auprès de ses responsables.

L’IASS doit trouver son positionnement entre application des normes nationales et

déclinaison territoriale tout en mettant en oeuvre son esprit critique ainsi que sa capacité

d’analyse pour contribuer à l’amélioration continue de politiques au service des usagers

du système de santé.


SOURCES ET BIBLIOGRAPHIE

Textes juridiques et dispositions réglementaires.

- Code de la Santé Publique.

- Code de la Sécurité Sociale.

- Code de l’Action Sociale et des Familles.

- Loi organique n°2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances. JO du 2

août 2001

- Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. J.O du 11

août 2004.

- Loi n° 2003-1312 de finances rectificative pour 2003 du 30 décembre 2003. JO du

31 déc.2003

- Loi nº 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie

universelle. JO 28 juillet 1999.

- Loi n° 98 657 du 28 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions. JO du 29

juillet 1998.

- Loi n°91-748 du 31 juillet 1991portant réforme hospitalière. JO du 2 août 1991

- Loi n°74-955 du 19/11/1974 étendant l'aide sociale a de nouvelles catégories de

bénéficiaires et modifiant diverses dispositions du code de la famille et de l'aide

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portant réforme hospitalière. JO du 20 novembre 1974. Loi abrogée.

- Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière (abrogée). JO

du 3 janvier 1971.

- Ordonnance n°2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de

l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures

de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à

autorisation. J.O du 6 septembre 2003.

- Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation

publique et privée. JO du 25 avril 1996.

- Décret n°2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels

d’objectifs et de moyens et modifiant le code de la santé publique (dispositions

réglementaires). JO du 3 novembre 2006.

- Décret n°2002-1569 du 24 décembre 2002 portant statut particulier du corps de

l'inspection de l'action sanitaire et sociale et modifiant le décret n° 97-157 du 20


février 1997 relatif aux emplois de directeur régional, de directeur départemental et

de directeur adjoint des affaires sanitaires et sociales. JO du 29 décembre 2002.

- Décret no 98-899 du 9 octobre 1998 modifiant le titre Ier du livre VII du code de la

santé publique et relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant

l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale (deuxième partie :

Décrets en Conseil d'Etat) J.O n°du 10 octobre 1998.

- Décret no 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial,

pré et postnatal J.O du 16 février 1992

- Arrêté du 9 octobre 2006 modifiant l'arrêté du 12 avril 2005 pris pour l'application

de l'article D.162-8 du code de la sécurité sociale. J.O du 20 octobre 2006

- Arrêté n°06-21 du 23 mars 2006 relatif au schéma régional d’organisation sanitaire

de l’Ile-de-France du directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation.

- Arrêté du 5 mars 2006 modifiant l'arrêté du 12 avril 2005 pris pour l'application de

l'article D.162-8 du code de la sécurité sociale. J.O du 18 mars 2006.

- Arrêté du 12 avril 2005 pris pour l'application de l'article D. 162-8 du code de la

sécurité sociale. J.O du 26 avril 2005.

- Arrêté du 27 avril 2004 pris en application des articles L. 6121-1 du code de la

santé publique fixant la liste des matières devant figurer obligatoirement dans les

schémas régionaux d'organisation sanitaires. Ministère de la santé et de la

protection sociale. JO du 15 mai 2004

- Circulaire DHOS/O1/O3/CNAMTS/2006/151 du 30 mars 2006 relative au cahier

des charges national des réseaux de santé en périnatalité.

- Circulaire DGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27 septembre 2005 relative à l’aide

médicale de l’Etat. Circulaire DHOS/DSS/DGAS n°407 du 16 mars 2005 relative à

la prise en charge des soins délivrés à des étrangers résidant en France de

manière irrégulière et non bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’Etat.

- Circulaire 101/DHOS/O/2004 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de

3e génération.

Schéma, plan et recommandations institutionnelles

- AGENCE NATIONALE DE L’ACCREDITATION ET DE L’EVALUATION EN

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- AGENCE REGIONALE DE L’HOSPITALISATION D’ILE-DE-FRANCE. Schéma

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- AGENCE REGIONALE DE L’HOSPITALISATION D’ILE-DE-FRANCE. SROS 3

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- PLAN PERINATALITE 2005-2007. Humanité, proximité, sécurité, qualité. Publié le

10 novembre 2004. 44p.

http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/perinatalite04/planperinat.pdf

- PLAN REGIONAL DE SANTE PUBLIQUE D’ILE-DE-FRANCE 2006-2010.

Approuvé par arrêté préfectoral du Préfet de région le 10 mai 2006. 166p.

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- CORNUT R. Santé Publique et contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.

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Rapports et études

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- COUR DES COMPTES. La politique de périnatalité. Rapport public annuel 2005.

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www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/rp2005/perinatalite.pdf

- HAUT COMITE DE SANTE PUBLIQUE. La progression de la précarité en France

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- HERMANGE M.T. Périnatalité et parentalité. Ministère délégué à la sécurité

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- WRESINSKI J. Grande pauvreté et précarité économique et sociale : Rapport au

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Mémoires et thèses

- BLONDEL B. Les limites d'une politique de prévention basée sur le haut risque :

application à la période prénatale. Ed Université de Paris. Thèse de doctorat en

ressources humaines et activités non marchandes. Université Paris X Dauphine.

1979. 227p.

- GOURMELON A. (dir.). La prise en charge coordonnée ou en réseau de situations

complexes : le cas de la jonction sida toxicomanie périnatalité. Mémoire ENSP de

module interprofessionnel. 2005. 29p.

- HEGOBURU A. Comment accompagner les mères et futures mères en difficulté à

l'occasion de la naissance de leur enfant ? Étude d'opportunité et de faisabilité sur

la mise en place d'une structure de prise en charge mères-enfants à Paris.

Mémoire ENSP de Directeur d'Hôpital 2002. 100p.

- PORQUET O. Femmes en situation irrégulière et grossesse. Thèse pour le

doctorat en médecine. Université Paris 7-Denis Diderot. 2006 186p.

- TARDIF L. (coor.). L’évaluation des politiques de santé, l’exemple des SROS.

Mémoire ENSP de Module Interprofessionnel. 2006. 37p.

- VIVIER DARRIGOL M., L’organisation de la prise en charge pour une amélioration

du suivi de la grossesse dans le département du Loiret. Mémoire ENSP MISP.

2005. 75p.

Rapports à l’usage des services déconcentrés et documents de travail

- ARH ILE-DE-FRANCE. Compte rendu de réunion des coordonnateurs de territoire

de santé.7 juin 2005

- AGENCE REGIONALE DE L’HOSPITALISATION -UNION REGIONALE DES

CAISSES D’ASSURANCE MALADIE. Diagnostic partagé sur la situation régionale

en préparation du SROS 3. Novembre 2004.

- ARHIF-URCAMIF. Note de cadrage du volet périnatalité du SROS 3. Octobre

2004


- ARHIF-URCAMIF. Cahier des charges du volet périnatalité du SROS 3. Janvier

2004.

- COMITE REGIONAL DES RESEAUX ILE DE FRANCE. Mémoire d’audit du projet

Réseau périnatal Solidarité -Paris Maman. 7 mars 2006.

- DIRECTION REGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES D’ILE-

DE-FRANCE- Etat des lieux Périnatalité. Mai 2004.

- DIRECTION REGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES D’ILE-

DE-FRANCE. Compte-rendu de la réunion des Référents Périnatalité. 11 mars

2003.

- PREFECTURE DE LA REGION ILE-DE-France. Diagnostic régional partagé

Périnatalité (PRSP). Mai 2005.

- RESEAU PERINATAL PARIS-NORD. Dossier promoteur, demande de

financement. Dotation régionale de Développement des Réseaux. 2006. 77p.

- SECRETAIRE GENERALE DE L’ARHIF. Note relative aux activités de médecine

d’urgence et de réanimation-mise en œuvre du SROS. 19 juillet 2006.


ANNEXES

Liste des personnes rencontrées.

Par structure et ordre chronologique.

Usagers du système de soin

- Une femme prise en charge à la permanence PMI de la maternité C. 45mn le 7/11/06.

AP-HP, maternités du territoire de santé Paris Nord.

- Praticien hospitalier de la maternité A. 1h15 le 25/7/06.

- Praticien hospitalier de la maternité B. 45mn le 4/09/06.

DRASSIF

- MIR adjoint collaborant au SROS et aux CPOM. 45mn. Le 6/09/06.

- MIR adjoint anciennement en charge de la Commission Régionale de la Naissance et du

PRSP. 1h30, le 11/09/06.

- Inspecteur hors classe des affaires sanitaires et sociales, chargé du SROS.1h le 27/09/06.

DASS de Paris

- MISP en charge des réseaux et référent sanitaire sur l’urgence sociale et l’intégration. 2h.

24/7/06.

- MISP en charge de la périnatalité.1h30. le 30/8/06

- IASS coordinateur du territoire 75.1.1h le 19/9/06.

- IPASS responsable du service Organisation et Etablissements de santé. 17/1/07.30mn.

PMI de Paris

- Cadre supérieure sage-femme, coordinatrice des sages-femmes PMI. 1h, le 27/7/06

- Sage-femme de la permanence PMI de la maternité C. 1h. le 14/09/06.


Grille d’entretien auprès des professionnels

1 Présentation : Pourriez-vous vous présenter professionnellement ?

Votre rôle dans cet établissement/ dans cette direction ?

Votre rôle vis-à-vis du SROS/de cette question de l’accès au suivi de grossesse/ de la

réduction des inégalités de soins/ de la périnatalité ?

2 La problématique de l’accès au suivi de grossesse

Pourquoi faire suivre une grossesse ?

Comment identifier un suivi prénatal suffisant ? Qu’est ce qu’un bon suivi ?

La problématique de l’accès au suivi de grossesse en France/ en Ile-de-France/ à

Paris/sur le territoire de santé Paris Nord.

Ampleur du phénomène des femmes peu ou pas suivies en France/en IDF/à Paris/dans le

75.1/sur le territoire de l’établissement de santé.

La population cible. Les causes du non suivi ou d’un suivi insuffisant.

3. Le SROS de 3e génération.

Son élaboration.

Participants à l’élaboration du SROS/ à sa mise en œuvre ? Rôles respectifs ?

L’inscription de la prévention, du suivi de grossesse et des inégalités liées à l’accès aux

soins dans le SROS

Sa mise en œuvre, les outils de mise en œuvre.

Dans le principe, de quelle manière le SROS peut-il répondre à un objectif de réduction

des inégalités ?

4 Les actions pour améliorer le suivi, l’accès au suivi anténatal

Pourriez-vous me décrire votre façon de travailler sur ce thème ? Vos projets ?

Décrire le parcours d’une femme qui arriverait sans avoir eu accès au suivi auparavant.

(Repérage, adressage, mode de suivi).

Avez-vous connaissance d’autres initiatives ?

5. Le rôle des services déconcentrés de l’Etat dans ce champ selon vous ?

Quel est –il ? Quel devrait-il être ? Quel pourrait-il être ?


Grille d’entretien auprès des usagers

Les questions effectivement posées sont inscrites en gras. Elles visent à lancer le

récit du parcours de prise en charge depuis le début de la grossesse et à évoquer les

éléments du parcours de vie utiles à la compréhension de ses difficultés éventuelles

d’accès au soin.

Les questions indiquées ensuite permettent de suivre les points qu’il est

nécessaire d’aborder au cours de l’entretien. Une relance sera effectuée par le biais de

ces questions si la femme rencontrée n’aborde pas spontanément, au cours de son

discours, ces thèmes. L’ordre des questions est indicatif, l’adaptation au fil du récit sera

privilégiée.

Afin d’instaurer un climat de confiance, aucune question ne sera directement

posée sur l’identité de la femme, sa nationalité actuelle ou d’origine, son statut régulier ou

irrégulier en France. Cependant, l’entretien sera d’autant plus intéressant que ces thèmes

auront été abordés grâce notamment aux questions ouvertes.

Pourriez vous me parler du déroulement de votre suivi depuis que vous êtes

enceinte ?

De quand date votre grossesse ? Votre découverte de votre grossesse ?

Quand avez-vous découvert votre grossesse ?

Aviez-vous l’intention d’être enceinte ?

Quel a été votre sentiment vis-à-vis de cette nouvelle ?

Objectifs:

- Comprendre la position de la femme vis-à-vis de sa grossesse, celle de

l’entourage en général et du père ou du compagnon.

- Si la femme ne souhaitait pas cette grossesse, a t-elle eu connaissance et accès

aux moyens de mettre un terme à cette grossesse (Pilule du lendemain, IVG).

- Quelle est sa position aujourd’hui ?

Quand avez-vous effectué votre première consultation ? Où ?

Comment avez-vous eu connaissance de cette structure ?

A partir de quand avez-vous été suivie à la maternité C (si le lieu de suivi antérieur est

différent).

- Objectif : identifier les causes d’un suivi tardif éventuel, les structures repérant et

orientant les patientes, l’éventuelle errance médicale avant une prise en charge en

continu.


Comment s’est déroulé votre suivi jusqu’à aujourd’hui ?

Qui avez-vous rencontré dans ce cadre ?

Comment est organisé le remboursement de vos frais ?

- Objectif : savoir le statut vis-à-vis de la protection sociale, y-a t-il un suivi parallèle

psychologique voire psychiatrique et un suivi social ?

Je souhaiterai maintenant aborder avec vous votre vie de ces derniers temps ;

pourriez vous m’expliquer où vous vivez, si vous vivez en famille, si vous avez

d’autres enfants, si vous travaillez.

Où habitez-vous ? Depuis combien de temps ? Pour combien de temps ?

Vous avez déménagé ces derniers temps ?

Et après la naissance, quels sont vos projets de logement ?

- Identifier le lieu et le type d’habitation : ville, quartier, hébergement durable,

temporaire (hôtel, hébergement chez des tiers).

Vous vivez seule ? Vous avez d’autres enfants ?

- Cerner l’entourage de la personne : père de l’enfant ou compagnon, autres

enfants au domicile ou ailleurs (problèmes de garde pouvant rendre difficile le suivi

régulier), famille élargie.

Vous avez une activité professionnelle ?

- Sources de revenus personnelles, sources de revenus du conjoint.

- Activité professionnelle actuelle ou antérieure ?

- Niveau d’études.

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