J Radiol 2008;89:891-4© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2008

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés article original court neuroradiologie

La leucoencéphalopathie mégalencéphalique avec kystes sous-corticaux : description de 4 nouveaux cas

S Jerbi Omezzine (1), H Ben Ameur (2), R Bousoffara (2), A Ayedi (2), H A Hamza (1) et M T Sfar (2)

a leucoencéphalopathie mégalencépha-lique avec kystes sous-corticaux(LMC) ou maladie de Van der Knaap

est une maladie rare à transmission auto-somique récessive (1-5). Elle associe unemacrocéphalie, une épilepsie et un syndro-me cerebello-spastique d’évolution lenteet progressive (6-8). Une atteinte diffuseet isolée de la substance blanche avecprésence de kystes sous-corticaux temporo-polaires et frontaux à l’IRM est caracté-ristique de la maladie (3, 4, 7-9). Nousrapportons, à travers quatre observationspersonnelles et une revue de la littérature,les données cliniques, génétiques et radio-logiques de cette affection.

Observations cliniques

Cas clinique n° 1Jihene, âgée de 9 ans, fille aînée de parentsconsanguins de 3e degré, était hospitaliséesuite à l’installation d’un déséquilibre à lamarche avec ataxie et chutes fréquentes.

Elle était issue d’une grossesse de déroule-ment normal avec accouchement à termesans incidents. Dans ses antécédents, onnotait une macrocéphalie à l’âge de 11 moiset des crises convulsives à l’âge de 3 ans.Les capacités cognitives étaient modéré-ment altérées avec un retard scolaire en-traînant l’arrêt de la scolarisation. L’examenneurologique avait révélé un syndromecérébelleux statique, une hypotonie géné-ralisée et des réflexes ostéotendineux vifs.Une IRM cérébrale était réalisée, elle avaitobjectivé des anomalies diffuses de lasubstance blanche en hyposignal en T1 ethypersignal en T2 et Flair, non modifiéesaprès injection de produit de contraste etassociées à de multiples lésions kystiquessous corticales temporales et frontales bi-latérales (fig. 1).

Cas clinique n° 2Abdellatif, frère de Jihene, âgé de 8 ans. Issude la deuxième grossesse qui s’est égalementbien déroulée avec accouchement à termed’un enfant eutrophique. Examiné à l’oc-casion de l’hospitalisation de sa sœur. Unemacrocéphalie isolée était notée dès l’âgede 9 mois, des crises d’épilepsie généraliséetonico-clonique à l’âge de 4 ans. Une ataxied’installation progressive avec détériorationde la marche à l’âge de 7 ans. L’examenclinique avait trouvé des réflexes ostéo-

tendineux vifs avec un signe de babinskibilatéral. L’enfant avait de bonnes capacitéscognitives permettant une scolarisationnormale. L’IRM montrait sur les séquen-ces Flair et pondérée en T2 un hyper signaldiffus bilatéral et symétrique de la subs-tance blanche hémisphérique, épargnantles radiations optiques (fig. 2). Ces plagesd’hypersignal comportaient de multiplesformations kystiques bilatérales temporaleset frontales, de signal identique à celui duliquide céphalorachidien, non rehausséesaprès injection de produit de contraste.Les ventricules étaient légèrement dilatéspour l’âge. L’étude cytogénétique chez lefrère et la soeur avait montré une muta-tion hétérozygote de type c.136delT.

Cas clinique n° 3Amani, fille âgée de 4 ans, issue d’une gros-sesse de parents cousins germains. L’enfantétait eutrophique à la naissance. Une macro-crânie était notée à l’âge de 12 mois. Lamarche acquise à 18 mois était d’embléedéséquilibrée avec une instabilité et ataxie.Les réflexes ostéotendineux étaient vifs etsymétriques. Elle avait présenté des crisesconvulsives vers l’âge de 3 ans. Les capa-cités cognitives étaient conservées. LaTDM cérébrale avait montré une hypo-densité bilatérale et diffuse de la substanceblanche sous corticale et péri ventriculaire

Abstract RésuméMegalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts: report of 4 new cases. J Radiol 2008;89:891-4

Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts or Van der Knapp disease is a rare entity that has recently been identified. It is characterized by the presence of macrocephaly, epilepsy and a slowly progressive spastic cerebellar syndrome. The culprit MLC1 gene is located on chromosome 22. MRI provides valuable data for diagnosis characterized by diffuse white matter lesions with subcortical cysts. We report four cases of megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts from two different families.

La leucoencéphalopathie mégalencéphalique avec kystes ou maladie de Van der Knaap est une entité rare de description récente. Elle associe une macrocéphalie, une épilepsie et un syndrome cerebello-spastique d’évolution lente et progressive. Le gène responsable est localisé sur le chromosome 22, et appellé MLC1. L’IRM est un moyen de diagnostic essentiel pour cette maladie, elle montre des lésions diffuses de la substance blanche avec des kystes sous corticaux. Les auteurs rapportent quatre cas de leucoencéphalopathie mégalencéphalique avec kystes sous corticaux, appartenant à deux familles différentes.

Key words: Leukoencephalopathy. Cysts, subcortical. Megalencephaly. MRI.

Mots-clés : Leucoencéphalopathie. Kystes sous corticaux. Mégalencéphalie. IRM.

L

(1) Service de Radiologie, CHU Tahar Sfar Mahdia, Tunisie. (2) Service de Pédiatrie, CHU Tahar Sfar Mahdia, Tunisie.Correspondance : S Jerbi Omezzine, rue Jawhar Sekilli, Bekalta, Tunisie. E-mail : saidajerbi@topnet.tn

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ainsi que des lésions kystiques bilatéralestemporales et frontales. À l’IRM ces ano-malies apparaissaient en hyposignal T1,hypersignal T2 et Flair, intéressant lasubstance blanche sus et sous-tentorielle,et comportaient de volumineuses for-mations kystiques temporales, frontaleset pariétales bilatérales (fig. 3). Aucun re-haussement n’est décelabe après injectionintraveineuse de Gadolinium.

Cas clinique n° 4Aymen, frère de Amani âgé de 3 ans, issud’une grossesse de déroulement normal

avec accouchement à terme. L’examenclinique était normal à la naissance. Unemacrocrânie était notée à l’âge de 1 an. Ilavait présenté des convulsions déclenchéespar un traumatisme minime et une légèreinstabilisté à la marche. Les potentielsévoqués auditifs et visuels étaient patho-logiques. L’EEG avait noté une mauvaiseorganisation de l’activité du fond. L’IRMavait décélé des lésions de leucodystrophiediffuses avec hypersignal T2 du tronccérébral et présence de multiples kystessous corticaux au niveau des lobes tempo-raux (fig. 4).

DiscussionLa leucodystrophie mégalencéphaliqueavec kystes, décrite par Van der Knaap en1995, est une maladie rare de descriptionrécente (3, 6, 8). L’incidence de cette patho-logie n’est pas encore bien définie. Elle estfréquente dans les populations ayant uneconsanguinité importante (6, 9). La notionde consanguinité a été rapportée dans nosquatre observations.Sur le plan clinique, la macrocéphalieconstitue le mode de présentation le plusfréquent de la maladie, elle se développehabituellement durant la première annéede vie, rarement dès la naissance. Elle estgénéralement isolée au cours des deuxpremières années (1, 3). La macrocéphaliea été constatée chez tous nos patients.L’instabilité de la marche en rapport avecune ataxie cérébelleuse peut s’installer dèsl’âge de 2 ans ou après 10 ans. L’aggravation

progressive de l’ataxie entraîne des chutesde plus en plus fréquentes et peut être par-fois suivie d’une dysmétrie des membressupérieurs (4, 6).Les acquisitions psychomotrices et ledéveloppement staturo-pondéral sont gé-néralement normaux au début, avec unedétérioration secondaire progressive surplusieurs années (4).Le syndrome pyramidal, souvent associéà l’atteinte cérébelleuse se voit dans présde 87 % des cas (6, 9). L’épilepsie est fré-quente, son incidence varie selon les sériesde 60 à 100 % des cas. Les crises sont habi-tuellement tonico-cloniques généralisées(7, 10). Elles peuvent être partielles dé-clenchées par des traumatismes minimesou lors de stimulations lumineuses. L’âgede début varie de 1 à 12 ans. Habituellementces crises d’épilepsie sont facilementcontrôlées par le traitement (3).Les fonctions mentales, relativement stablespendant les premières années de la dété-rioration motrice, commencent à déclinerà partir de l’âge de 6 ou 7 ans (4).La LMC est une maladie à transmissionautosomique récessive. Le gène responsableest localisé sur le chromosome 22, et appeléMLC1. Ce gène est composé de 12 exonss’étalant sur près de 26 kb d’ADN géno-mique, dans la région chromosomique22q13.33 (4, 9, 11).La protéine correspondante est formée de377 acides aminés. Il s’agit d’une protéinemembranaire, fortement exprimée dans lecerveau (11, 12). Plus de 50 mutations dugène MLC1 ont été rapportées dans la

Fig. 1 : IRM en coupes axiale (a) et sagittale (b) pondérées en T1 et axiale T1 avec gadolinium (c) : kystes sous corticaux temporo-polaires et frontaux, et atteinte diffuse en hyposignal de la substance blanche cérébrale. Absence de rehaussement après injection de produit de contraste.

a b c

Fig. 2 : IRM en coupe axiale pondérée en T2 : hyper signal diffus bilatéral et symétrique de la substance blan-che hémisphérique, épargnant les radiations optiques (flèches).

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littérature (2, 7, 10). À notre connaissance lamutation c.136del T n’a pas été répertoriée.Sur le plan radiologique, l’IRM représentel’examen clé, elle suffit à elle seule pour lediagnostic dans les formes typiques (1, 3, 9).La LMC se traduit par des lésions diffusesde la substance blanche en hyposignalen séquence pondérée T1 et hypersignal enséquences pondérées T2 et Flair témoi-gnant de la présence d’un oedème diffus(1, 4). L’atteinte intéresse les fibres souscorticales notamment au niveau des régionsfronto-pariétales et temporales antérieureset la substance blanche péri ventriculaireà l’exception des radiations optiques (4, 9).La substance grise corticale, les noyauxgris centraux et le thalamus sont toujoursépargnés (3, 10). Le corps calleux peutêtre aminci ou hypoplasique mais gardeun signal normal (6). Une dilatation

ventriculaire, probablement secondaire àl’atrophie cérébrale, est parfois signaléechez les patients les plus âgés. L’atteintede la substance blanche cérébelleuse et desvoies pyramidales du tronc cérébral estinconstante (4). Les lésions kystiquessous-corticales caractérisent la maladie.Ces lésions apparaissent durant la pre-mière année de vie, elles prédominent auxlobes temporaux antérieurs et sont sou-vent bilatérales, les kystes frontaux sontmoins fréquents (3, 4, 9). Ces kystes,mieux observés sur les séquences pondé-rées en T1 et Flair, augmentent progressi-vement de volume et de nombre avecl’âge en raison de l’atrophie cérébrale (1,4-6). Les études spectroscopiques mon-trent une diminution des métabolitesneuronaux normaux au niveau de la subs-tance blanche, tel que le N-acetylaspar-

Fig. 3 : IRM en coupes axiales pondérées Flair : hypersignal diffus au niveau de la substance blanche sus et sous tentorielle, avec des formations kystiques temporales (a), fron-tales et pariétales (b) bilatérales.

a b

Fig. 4 : IRM en coupe axiale (a) et coronale (b) pondérées en T2 montrant un hypersignal diffus au niveau de la substance blanche et du tronc cérébral, avec des formations kystiques temporales bilatérales (flèches).

a b

tate, la créatine et la choline avec unediminution du rapport N-acetylasparta-te/créatine (5, 8, 9). Le Myo-Inositol, mar-queur glial spécifique, peut être normal,diminué ou augmenté selon la sévérité dela maladie et l’âge du malade (5).L’association d’une leucoencéphalopathieà une macrocéphalie d’installation préco-ce est aussi rencontrée dans d’autres ma-ladies telles que la maladie d’Alexander,la maladie de Canavan, et l’acidurie glu-tarique type I. Les mucopolysaccaridoses,les gangliosidoses de type 2 et les dystrophiesmusculaires congénitales avec déficit enmérosine peuvent aussi présenter cette as-sociation. Toutefois, dans ces maladies lesmanifestations cliniques et radiologiquesdiffèrent considérablement de celles ob-servées dans la LMC (4, 6, 8).La maladie de Canavan est caractériséepar une excrétion excessive de N-acétyl-aspartate (NAA) dans les urines et le liquidecérébrospinal. L’IRM cérébrale montre uneatteinte diffuse de la substance blanche,du thalamus et du pallidum. L’étude spec-troscopique montre un pic particulièrementélevé du NAA, spécifique de la maladie,avec augmentation des rapports NAA/créatinine et NAA/choline (6, 13).La maladie d’Alexander donne une atteintede la substance blanche fronto-temporale,des noyaux gris centraux, du tronc cérébralet du cervelet. Un rehaussement de la sub-stance blanche et des noyaux gris centrauxaprès injection de produit de contrastepeut se voir (6, 8). La spectroscopie parrésonance magnétique montre une aug-mentation du Myo-Inisitol avec diminutiondu NAA, la choline est augmentée ounormale. Le diagnostic est confirmé parl’étude de gène GFAP (5, 10, 13).L’acidurie glutarique type I est caractéri-sée par des accès encéphalitiques aigusavec dyskinésie et spasticité. L’IRM céré-brale montre une hypoplasie des lobes tem-poraux, un élargissement des vallées sylvien-nes et une atteinte des noyaux griscentraux. L’atteinte de la substance blan-che est modérée (4, 14).Le traitement de la maladie de Van derKnaap est symptomatique. La recherchede la mutation a un intérêt pour le dia-gnostic anténatal (3, 8).

ConclusionLa LMC est une maladie rare à transmissionautosomique récessive. Elle associe unemacrocéphalie, une épilepsie et un syndrome

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cerebello-spastique d’évolution lente etprogressive. L’IRM, trouve tout son inté-rêt dans cette maladie en montrant dessignes pathognomoniques : atteinte dif-fuse et isolée de la substance blanche avecprésence de kystes sous corticaux temporo-polaires et frontaux.

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