La laryngectomie

Cours IBODES 2007

Nils Morel

Les facteurs de risque

Le bilan pré opératoire

• Panendoscopie– Examen sous AG– Limites tumorales– Recherche seconde localisation– Biopsies

• Scanner injecté cervico-thoracique

• Bilan préopératoire– Groupe sanguin, ECG, bilan d’hémostase, NFS,

EFR– Bilan nutritionnel

Les principes

• Chirurgie mutilante

• Notion de  »préservation d’organe »

• Consultations préopératoires– Dispositif d’annonce– Association des laryngectomisés– psychologue

Les principes• Chirurgie première / de rattrapage

• Traitement des aires ganglionnaires– Cordes vocales peu drainées– Mais vestibule et sous glotte

• Nécessités : – Carcinologiques : passer au large– Réétablir les fonctions respiration/déglutition– Reconstruction étanche du tube digestif

• La voix après LT

Installation du patient

• Vérifier l’identité

• Éléments du dossier– Médical : schéma, anapath, synthèses de

réunion de concertation d’oncologie, TDM– Infirmier : intitulé de l’intervention, côté

Installation du patient

• Décubitus dorsal, bras le long du corps

• Billot sous les épaules

• Équipement :– 2 voies veineuses– PA– Sondage urinaire– Cardioscope, saturation O2– SNG

• Points d’appui

Ventilation

• Intubation orotrachéale (parfois difficile)

• Patient trachéotomisé parfois

Préparation du patient• Rasage puis asepsie

– Mastoides – Cou – Thorax si lambeau prévu

• Cheveux envellopés avec adhésif au ras des cheveux

• Champs :– En bas :sous les clavicules– En haut : au dessus de la mandibule– En arrière : trapèzes

• Chirurgien à droite, aide à gauche, instrumentiste à la tête

La table

• Boîte de chirurgie cervicale

• Monopolaire + bipolaire

• Sonde d’intubation testée

• (pince à clip)

• Table de reconstruction si lambeau

L’intervention

• Incision en U, bimastoidienne, passant en bas sous le cartilage cricoide

• Dissection sous le peaucier

Intervention : Les curages cervicaux

• Sélectif si N0

• Complet si N+

Intervention : Préparation du larynx

• Section au dessus de l’os hyoide des muscles sus hyoidiens

• Section des muscles sous hoidiens

• Section de l’isthme thyroidien

Intervention : Libération du pharynx

• Section des muscles constrictueurs du pharynx

• Décollement du pharynx (sinus piriformes) du cartilage thyroide

Intervention : Trachéotomie

• Incision de la trachée au 4ème anneau

• Amarrage à la peau par un fil de soie 0

• Ablation de la sonde orotrachéale

• Mise en place d’une nouvelle sonde par la trachéostomie

Total Laryngectomy

Intervention : Laryngectomie

• Transection de la trachée• Libération de l’œsophage• Exerèse de la pièce de

laryngectomie, en sectionnant les sinus piriformes et la base de langue

• Recoupes pour analyses extemporanées

• Prothèse phonatoire ?

Total Laryngectomy

Intervention : Fermeture pharyngée

• Points séparés de PDS

• Suture en T

• Couverture des sutures par les muscles constricteurs

Total Laryngectomy

Intervention : Fermeture cervicale

• Lavage, hémostase

• Drainage par 2x2 redons en aspiration

• Fermeture cutanée en deux plans

• Finition du trachéostome par des points séparés de soie 0

• Pansement compressif

• Mise en place d’une canule à ballonet

Total Laryngectomy

Laryngectomie : soins post opératoires

• Ablation des redons à J2-J3

• Canule calibrante avec filtre J2

• Humidificateur, aérosols

• TOGD à J10 ou J15 avant réalimentation

• Risques : les 4 »P »– Phlébite et EP– Pneumopathie– Pharyngostome– Pipi (infection urinaire)

Laryngectomie :traitement complémentaire ?

• En fonction des critères d’analyse histologiques : irradiation post opératoire– Marges d’exerèse– Angio invaision– Engainements péri nerveux– Nombre d’ADP envahies, rupture capsulaire

Laryngectomie :rééducation

• La respiration : soins locaux, nez artificiel

• La déglutition : souvent facile

• La phonation : – Voix oesophagienne– Voix prothètique– Orthophonie – Association des laryngectomisés

Laryngectomie :suivi

• Arrêt tabac et alcool

• Tous les 2 mois puis tous les 3 mois puis tous les 6 mois