Page 1

La gestion des risques en pratique Application dune mthode AMDEC en strilisation au CH de Montceau les Mines Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES

Page 2

Risque professionnel Risque biologique Risque chimique Risque radiologique Incendie Grer le niveau de risque pour que les personnes (personnels ou usagers) ne soient pas exposes des risques inacceptables. Il existe des risques potentiels lis toute activit humaine ou technique RISQUES SANITAIRES Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES

Page 3

Gestion des risques La COMPLEXIT des SYSTMES DE PRODUCTION rend indispensable la gestion des risques Dfaillances techniques, humaines ou organisationnelles Dfaillances qui peuvent avoir pour origine: Une erreur active Les caractristiques du systme Les deux se cumulant pour aboutir l accident Gestion des risques est une dmarche en 3 temps: Identification Analyse Traitement A priori = analyse fonctionnelle des processus A posteriori (=prise en compte dvnements intervenus) Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES

Page 4

Lhpital... un ou des systmes de production ? Produit manufactur pour un client Production de soin(s) pour un patient Processus de fabrication Enchanement dactions, Mise en uvre de matriels... Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES De la production...... lHpital

Page 5

Alors lhpital... La mise en uvre de soins peut se comparer un processus de production Le patient devient un client... Exemple de la gestion des risques li aux quipements et dispositifs mdicaux (DM) utiliss au cours des activits de soins : Exprience autour de la gestion des risques lie au dispositif mdical (DM) rutilisable non thermosensible pris en charge par la Strilisation Centrale du CH de Montceau Les Mines Analyse a priori du procd/processus selon une mthodologie AMDEC (2006, rvision 2009) Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES

Page 6

AMDEC ? = L'Analyse des Modes de Dfaillance, de leurs Effets et de leurs Criticits : procd systmatique pour identifier et analyser les modes potentiels (= a priori) de dfaillances et les traiter avant (= a priori) qu'elles ne surviennent, avec l'intention de les liminer ou de minimiser les risques associs Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES

Page 7

Nos objectifs ? Connatre les risques ( cartographie des risques ), donc identifier et analyser pour : Prvenir Rduire, voire liminer (= limiter le risque doccurrence du risque ou sa gravit) Protger Prvoir des actions pour ragir face la ralisation du risque non liminable Frquence Gravit Risque acceptable Risque inacceptable Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES protger

Page 8

Comment mener un AMDEC? Groupe pluridisciplinaire Mise en commun de lexprience et de la comptence de chaque participant du groupe de travail qui ne dpasse pas 5 8 personnes Strilisation +/- Bloc opratoire, Hygine, Pharmacie, Biomdical, Ingnieur technique, Dir. Fin. Analyse exhaustive... et rigoureuse : revue systmatique Identification du processus et des dfaillances potentielles ou avres Analyse des causes et des effets, laquelle aboutit la cotation des risques (hirarchisation des risques) Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES Frquence Gravit Risque acceptable Risque inacceptabl e Faire ressortir les actions prventives (prvenir) et correctives (protger) mettre en place

Page 9

Comment mener un AMDEC? Runions du groupe de travail: Noyau Petit groupe + Aller chercher les personnes ressources ad hoc (comptences, interlocuteurs) en tant que de besoin, pas systmatique Ne pas monopoliser dans des runions... Perte motivation Un animateur qui nest pas forcment le spcialiste du domaine , mais qui challenge les participants Rythme soutenu (mthode dynamique, analyse par labsurde ) Notre exprience: Droulement en 2005/2006 Une runion toutes les 2 3 semaines Prsentation des rsultats en juin 2006 Validation / instances en sept 2006 Suivi des actions proposes Rvision 2 tapes AMDEC en 2009 Diminution /disparition de criticit Apparition de nouveaux risques / modification contexte activits Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES Frquence Gravit Risque acceptable Risque inacceptabl e

Page 10

Identification + Analyse exhaustive tape n1 :Processus dclin tape par tape : Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES Conseil: Bien valider chaque tape ladhsion de tous les membres du groupe

Page 11

Identification + Analyse exhaustive tape n 2 : Dtermination du triplet Cause (pourquoi?) -Mode (comment?) -Effet (quoi?) Dans notre exprience, analyse couple la mthode des 5M (plus intuitif pour les non spcialistes ) : Milieu (locaux, environnement), Main duvre (personnel), Matriel (quipements), Matires (fluides, consommable,...) Mthodes (procdures, protocoles) Nous a permis de drouler le processus danalyse de faon mthodique et pragmatique... Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES Dfaillance technique, humaine et organisationnelle

Page 12

Et rigoureuse tape n3 : cotation des risques tablir une grille de cotation des risques , par exemple: (Conseil : se mettre daccord sur des situations type) FrquenceGravitDtectabilit 1Rare (1/an)Trs peuFacile 2Peu frquent (1/trimestre) PeuAssez facile 3Assez frquent (1/mois) ImportantPlus dlicat (ou client final) 4Trs frquent (1 + / jour) Mise en jeu pronostic vital ou risque AT Impossible Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES

Page 13

Et rigoureuse tape n3 : cotation des risques Les modes de dfaillance sont rassembls dans une grille de rsultats Hirarchiss selon lindice de leur criticit (C), produit de la cotation : C = frquence x gravit x dtectabilit Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES Conseil: Bien valider chaque tape ladhsion de tous les membres du groupe

Page 14

FonctionMode de d faillance CauseEffet / risqueMoyen de d tection FGC Action pr ventive (P) et/ou corrective (P) propos e + indicateur de suivi Mat rielPas de bac adapt pour certains DM Moyens, Mat riel Contamination du personnel et du mat riel Observation144 Analyse de march Bacs non gradu s Moyens Dosage moins pr cis ; D gradation de mat riel Observation414 Analyse de march Pas de pompe m langeuse (alternative aux bacs gradu s) Moyens Dosage moins pr cis D gradation de mat riel Observation414 Analyse de march (alternative aux bacs gradu s) Pas de bacs vidangeables ni pompe aspirante MoyensContamination du personnelObservation4416 Analyse de march Mat riel d grad : chariots de transport ne fermant plus (rideau de fermeture cass !) R paration ou remplacement demand et non honor Contamination du patient, du personnel et du mat riel Observation4416 R paration ou remplacement imp ratif ! PersonnelPas de surblouse ou tablier UU M connaissance des risques Absent du protocole actuel Contamination du patient et du personnel Observation4416 R vision protocole Pas de gants manchette longue M connaissance des risques Absent du protocole actuel Contamination du personnelObservation4416 R vision protocole Pas de lunette de protection M connaissance des risques Absent du protocole actuel Protection du personnelObservation4416 R vision protocole Locaux Absence de local d di la pr -d sinfection Moyens, Mat riel Contamination du patient, du personnel et du mat riel Observation4416 R paration ou remplacement de chariots de transport fermant Et rigoureuse tape n4 : Proposition de mesures correctives (C) et prventives (P) : Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES Valider +++ ladhsion de tous les membres du groupe Aller chercher les personnes ressources

Page 15

L'analyse AMDEC, l'audit des pratiques puis l'analyse des modes de dfaillances identifis ont permis de dfinir, grce la cotation de la criticit (F x G x D), 4 axes prioritaires de travail : pr-dsinfection, questionnaire de dpistage de la mCJ, ACTIONS PRVENTIVES ET CORRECTIVES : corrosion de l'instrumentation chirurgicale. effluents liquides risque, RESULTATS Matrise des Mthodes : Rvision du questionnaire de dpistage mCJ (P) + validation par CLIN et CME Objectif = obtenir ladhsion des praticiens / contenu et utilisation Information sur le risque retranscrite sur fiche de liaison bloc/st accompagnant le matriel prendre en charge Rvision du protocole de pr-dsinfection (P) + introduction de photos Points dattention (cf photo) Formation/sensibilisation (P) du personnel : Spcificit/fragilit de l'instrumentation Importance des donnes du questionnaire de dpistage (avec le support du CLIN et de la CME!!!) Prservation de l'Environnement : Glifier les effluents risque (P), aprs tude de faisabilit et de cot : Glification des solutions dinactivation et leur solution de rinage (NaOH) GELSAFE Matrise des approvisionnements Matires et Matriels: laborer de cahiers des charges fluides, instrumentation, quipement, maintenance (lien avec Achats, Biomdical...); Augmenter le parc (P) de containers et bacs Privilgier l'usage unique chaque fois qu'conomiquement et techniquement possible; Maintenir la qualit de l'instrumentation: Ralisation dun livret corrosion conduite tenir (C) Procdure de rnovation NEODISHER IR (C) (notre qualit deau nentranant pas de dpt de silicates) Cration dune ligne budgtaire au plan dquipement renouvellement petit matriel (C) Projet formation des utilisateurs la spcificit de linstrumentation chirurgicale (P) Indicateurs de suivi (exemples) : Audit questionnaire dpistage mCJ (% conformit) Audit pr-dsinfection (% conformit) Budget annuel acquisition petit matriel chir. + bacs + containers (K)...

Page 16

En conclusion... Hirarchisation permet de: dfinir les priorits (criticit, cots...) Quantification de la rduction du risque Financier (consquence financire en cas de ralisation du risque, primes dassurance...) Environnementaux, Mdiatiques (p. ex. risque infectieux...) sensibilise acteurs et dcideurs ! Une AMDEC cest: Un travail en groupe alliant exprience et comptence Rsultat de lanalyse permettant de dgager des indicateurs de suivi qui serviront la rvaluation ultrieure Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES

Page 17

En conclusion... Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES tre pragmatique +++ lors de lanalyse Simplifier ++ Limiter les aspects organisationnels au strict minimum Attacher toute limportance la notion dquipe Vivier de comptences... Effet valorisant de la dmarche (prise de conscience de tous les risques vits , responsabilisation de chaque acteur...) Jamais fini... hlas ou heureusement... ! Penser au suivi des actions dcides, au suivi des indicateurs mis en place... Relancer les instances au besoin... Fait dans une situation donne, donc toute modification ncessite la rvision de lanalyse qui a t conduite!

Page 18

Conclusion...planification qualit Issue de lindustrie, elle sadresse un procd ou un processus de production Mthode structure pour dfinir et tablir Les tapes ncessaires assurer qu'un produit satisfait aux exigences du client. AMDEC participe la ralisation de la cartographie des risques donc a priori, (i.e. avant de mettre en uvre le procd)... Mais tout fait transposable un procd existant Tout fait utilisable lhpital Simple mettre en oeuvre Appropriable par tous les personnels Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES

Page 19

FAIRE SIMPLE, une dmarche dAMELIORATION DE LA QUALITE (valuation et suivi) na pas vocation tre complique ! En conclusion... Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010 Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES