LA FEMME EST ELLE PROTEGEE DE LA MALADIE

CORONAIRE ?Véronique Lucke CH Angoulême

27 novembre 2010

Maladie coronaire femme

-PROBLEME MAJEUR SANTE PUBLIQUE

-VIEILLISSEMENT POPULATION

-APRES 70 ANS PREVALENCE CORONAROPATHIE IDENTIQUE CHEZ HOMME ET FEMME

- MORTALITE CARDIOVASCULAIRE PREMIERE CAUSE DECES FEMININE PAYS INDUSTRIALISES AVEC ENVIRONS 50 % DECES D’ORIGINE CORONARIENNE

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PARTICULARITES EPIDEMIOLOGIQUES CHD FEMME

Âge : 1 er évenement coronarien 10 ans plus

tardFréq uence comorbidités associées +++ :

Diabète, HTA ,tabac,sédentarité ,obésité, syndrome métabolique, dyslipidémie

DIABETE FDR majeur chez femme Risque x 3-7 coronaropathie chez

femme /2-3 chez homme Risque décès cardiaque femme

diabétique x 2,54 /non diabétique ;x 1,76 homme diabétique / non diabétique p < 0,0001

( Métaanalyse Lee, 2000, 10 études prospectives )

FACTEURS DE RISQUE HTA +++ : fréquence chez femmes noires

américaines ( 79% HTA noires américaines / 60% race blanche >45 ans ; NHANES 3)

TABAC +++ : cause majeure notamment IDM femme jeune > 60% parfois associé contraceptifs oraux

Obésité abdominale,syndrome métabolique,sédentarité ++

DYSLIPIDEMIE Effet protecteur HDL cholesterol jusqu’à

ménopause

Après ménopause augmentation cholesterol total et LDL

Après 65 ans rôle prépondérant taux de triglycérides (parfois associé diabète et obésité),connu depuis Etude Framingham ,1972

MENOPAUSE Chaque baisse d’ 1 an âge ménopause

augmente risque coronarien 2-3 % (Nurses Health Study ,Arch Int Medecine,1999)

Traitement hormonal substitutif :décevant !

Aucun effet bénéfique démontré sur risque cardiovasculaire estrogenes synthétiques ( pays anglosaxons : études HERS,WAVE, ESPRIT (Lancet 2002 …) malgrè hausse HDL et baisse LDL cholesterol

PRONOSTIC PEJORATIF ? Mythe ou réalité ? Différence prise en charge ? SCA ? Evolution actuelle avec techniques

modernes de revascularisation ? Physiopathologie spécifique ? Sous estimation diagnostique et

thérapeutique ? si oui pourquoi ?

SYNDROMES CORONARIENS ST-résultats hétérogènes

FRISC 2 ( Jacc 2001) : étude randomisée suédoise comparant stratégie invasive/

conservative :1708 hommes , 749 femmes bénéfice significatif attitude invasive chez homme mais pas chez

femme : taux mortalité et IDM à 12 mois hommes 9,6% /15,8 % p <0,001 femmes 12,4 % /10 ,5 % p NS taux plus élevé coronaires normales surmortalité post op pontages (âge,diabète,artères petite taille ? ) :

9,9 % F / 1,2% H p <0,001

TACTICS TIMI 18 ( Jama 2002) : bénéfice similaire dans 2 sexes stratégie invasive GP2B3A ?

RITA 3 TRIAL (Eur H J, 2004)

Etude randomisée 1810 patients en GB Inclus SCA ST - entre 1997 et 2001 avec suivi 5

ans

Critère principal taux décès ou IDM non fatal à 1 an 1128 hommes , 682 femmes Effet sexe sur effet stratégie invasive :

coronarographie < 72h/ stratégie conservative

RITA 3 TRIAL

Lésions coronaires plus sévères chez homme avec p <0,001 : 25 % tritronculaires /16% chez femme et pas de lésion coronaire chez 37 % femmes /12 % chez hommes

Pourcentage ATL comparable dans les 2 sexes pour bras invasif (39 %H ,33% F)

Plus de PAC chez homme : or 0,43 /0,32 F Pas de bénéfice stratégie

invasive/conservative sur taux IDM et mortalité 1 an chez femme p 0,04

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Métaanalyse (M.O’Donoghue,E.Braunwald Jama 2008)

8 essais : TIMI 2 B,MATE,VANQWISH,FRISC 2,TACTICS TIMI 18 ,VINO,RITA 3 ,ICTUS

10412 patients (1994-2005) dont 3075 femmes

Compare stratégie invasive /conservative SCA-

Baisse taux décès ,IDM et rehospitalisation pour SCA chez femmes à risque ( Troponine +) et chez hommes stratégie invasive

sous ST tendance NS

METAANALYSE (suite) Plus de revascularisation chez hommes :

pontages ++ Lésions coronaires moins étendues ches

femmes Surmorbimortalité significative femmes

traitées par chirurgie Tendance à baisse événements

cardiaques pour stratégie conservatrice chez femmes à bas risque

SCA ST + Etudes anciennes :moins procédures

reperfusion, moins bon pronostic chez femmes

Gusto 1 trial (Nejm 1993) : hausse icg et récidives ischémiques chez F

sexe féminin facteur indépendant décès j 30 13,1 % /4,8 % chez H p <0,0001

Taux angioplasties et pontages identiques mais surmortalité opératoire femmes 10,7 %/3,8% H

SCA ST + EXTRACT TIMI 25 (Circulation 2007) : étude randomisée 15696 H et 4783 F

avec ST + thrombolysé + HNF/enoxaparine

Femmes + âgées : âge moyen 68 ans /57 ans chez l’homme

Plus HTA,diabète,dyslipidémie,antécédent d’angor chez femmes

EXTRACT TIMI 25 Thrombolyse plus tardive : 3,5 h/3 h Moins de traitements :

AAP,bbloquants,statines Moins de procédures : coronarographies,

angioplasties ,pontages p<0,01 Augmentation significative mortalité à

30 jours des femmes après ajustement à l’âge

Baisse mortalité dans 2 sexes enoxaparine/hnf malgré complications hemorragiques

ETUDE UK PROSPECTIVE (Heart 2005)

966 hommes et 597 femmes : 1er SCA ST+ entre 1994 et 2000 thrombolysés ( 43-57 %)

Suivi médian 3,4 ans

Pas de différence mortalité hospitalière et à long terme homme –femme après ajustement à l’âge et aux facteurs de risque

SCA ST + FEMMES JEUNES Etude rétrospective suédoise RIKS HIA

(Heart 2010) 2132 SCA ST + <46 ans entre 1995 et

2006 384 femmes et 1748 hommes + ICG et chocs cardiogéniques chez

femme Taux coronaires saines identique Atteinte monotronculaire plus fréquente Atteinte pluritronculaire ou tronc gauche

plus rare

RIKS HIA 5 (suite) Mortalité hospitalière basse mais plus élevée chez

femme : 3 % / 1 % H p 0,005

Traitement reperfusion similaire: thrombolyse ou angioplastie : moins collatéralité ?

Moins de b bloquants et statines chez femmes

Mortalité long terme (5,4 ans suivi moyen) similaire entre 2 sexes

Taux reinfarctus secondaire plus élevé chez homme

PRONOSTIC APRES ANGIOPLASTIE ?

Pronostic plus péjoratif / H dans études anciennes :artères coronaires petite taille

Registre américain NHLBI /PTCA (Jacc 2002) : 2524 patients dont 35 % F dilatées Femmes + âgées avec plus de comorbidités Taux succès après ATL identique (- GP2B3A) Pas de surmortalité hospitalière Complications hemorragiques plus fréquentes A un an tendance NS hausse mortalité

Pronostic après pontages ? Surmortalité hospitalière persistante

avec améliorations techniques ? Etude cohorte canadienne patients

pontés entre 1991 et 2004 ( Jacc 2007) : 20229 H et 4983 F (19,8 %)

Âge moyen 64 ans H ,67 F Lésions coronaires moins étendues ,FE

plus élevée HTA,diabète,atcd AVC , IC + fréquents

chez F

ETUDE COHORTE CANADIENNE Surmortalité à 30 jours femmes

(femmes jeunes ++)/hommes : 3,6 % / 2 % p<0,001

Baisse significative mortalité en 14 ans + spectaculaire chez femmes :

5,6 % en 1991 / 1,9 % en 2004 Explications: greffons artériels,

techniques anastomoses,prise en charge périopératoire …

Péjoratif : index surface corporelle < 1,75 m2

Particularités coronaropathie femme

Âge plus tardif Fréquence comorbidités Fréquence formes atypiques : retard

diagnostic et prise en charge SCA Facteurs anatomiques : lésions coronaires

moins étendues, artères plus petite taille Techniques revascularisations moins utilisées même si taux reperfusion similaire Moins thérapeutiques utilisées

Particularites coronaropathie femme

Facteurs physiologiques autres que l’athérosclérose

spasme coronaire dissection spontanée dysfonction endothéliale érosion plaque hypercoagulabilité : Fg,facteur 7,PAI 1 A

CRPus,homocystéinémie … Hausse complications vasculaires et

hemorragiques

Dépistage maladie coronaire

Test d’effort moins performant chez femme

Recommandation classe 1 ACC/AHA Sensibilité 61 % Spécificité 70 % Evaluation probabilité prétest : âge , FDR Faux positifs test d’effort Niveau d’effort insuffisant Intérêt scintigraphie myocardique et

echographie de stress

MENOPAUSE ET THS Oestrogènes naturels :effet protecteur

athérosclérose Augmentation HDL cholesterol , NO,

prostacycline Baisse LDL cholesterol , prolifération

cellules musculaires lisses Discrets effets délétères : discrète hausse

TG, marqueurs inflammation …

Traitement hormonal substitutif

Toutes études avec estrogènes synthétiques depuis + 10 ans décevantes (pays anglosaxons):pas de bénéfice sur risque cardiovasculaire

Effet oestrogènes transdermiques à évaluer

THS ne peut être proposé en prévention primaire

Intérêt détection et prise en charge FDR à ménopause

PREVENTION Prévention secondaire : efficacité identique hommes / femmes

mêmes recommandations

Prévention primaire: exercice physique +++ aspirine ? : baisse événements

cardiovasculaires chez femme hypertendue,apparemment surtout AVC ischémiques …

RECOMMANDATIONS SCA ST + : pas de différence selon sexe des

recommandations européennes et américaines

SCA ST - : stratégie conservatrice préconisée chez femmes à faible risque

Diagnostic angor ( FDR ) : test d’effort recommandation classe 1

Prévention primaire et secondaire : similaire

CONCLUSION Maladie coronaire femme fréquente Garde pronostic plus sévère que chez l’homme

notamment avec mortalité doublée dans l’infarctus et surmortalité post op pontages

Résultats encourageants dernières études après revascularisation

Stents actifs en cours d’évaluation ( étude spirit women)

Thérapeutiques efficaces Intérêt sensibilisation patientes et médecins :

formes atypiques