Un patient en soins palliatifsà domicile

Dr K. Petit

EMSP CHU Amiens

EPU 21 octobre 2009

Définition des soins palliatifs

Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de lapersonne atteinte d’une maladie grave évolutive ou terminale.

Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autressymptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, moraleet spirituelle.

Les soins palliatifs et l’accompagnement sont interdisciplinaires...Ils s’adressent au malade en tant que personne humaine, à sa famille età ses proches, à son domicile ou en institution…

..Ils s’efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’àla mort.

Loi du 09 juin 1999n°99-477

• Votée à l’unanimité par le Parlement, elle garantit un droit d’accèsaux soins palliatifs pour toute personne en fin de vie.

« Art. L 1er A- Toute personne malade dont l’état le requiert a ledroit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement »

« Art. L 1er B- les soins palliatifs sont des soins actifs et continuspratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou àdomicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrancepsychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et àsoutenir son entourage. »

Code de déontologie médicaleArticle 37

« En toutes circonstances, le médecin doits’efforcer de soulager les souffrances de

son malade… »

Définition de la douleur

Association internationale pour l’étude de la douleur

« La douleur est une expérience sensorielle

et émotionnelle désagréable, liée à une lésiontissulaire réelle ou décrite dans des termesévoquant une telle lésion.

La douleur est toujours subjective. … »

Le patient qui dit « j’ai mal » a mal

CHUT !

Le patient qui dit « je n’ai pas mal », n’a pas mal.

La douleur est inutile et invalidante

Particularités de la douleur encancérologie

Mal = MALADIE

• La douleur est un élément de mauvais augure, témoind’une récidive, d’une extension locale ou d’une diffusionmétastatique ou est à l’origine du diagnostic

• A l’inverse, certains cancers ou localisations ne font pasmal. « le pire, c’est que je n’ai pas mal!... »

• A un certain stade, les douleurs représentent l’essentielde la maladie

évolution

tumorale

70%

traitements

20%

douleurs sans

rapport avec le

cancer10%

Les causes des douleurs

Principes généraux de traitement

Identifier et évaluer

Prévenir et anticiper

Respecter le confort

Respecter la vie de relation

Adapter et réévaluer

Optimiser les techniques non médicamenteuses

Principes généraux de traitement

Donner le bDonner le béénnééfice du doute au malade :fice du doute au malade : CroireCroire Tests thTests théérapeutiquesrapeutiques

ConnaConnaîître les thtre les théérapeutiques drapeutiques dééjjààprescrites et leurs effetsprescrites et leurs effets

Expliquer la nature de la douleurExpliquer la nature de la douleur

Se fixer des objectifs rSe fixer des objectifs rééalistes:alistes: Ne pas affirmer la possibilitNe pas affirmer la possibilitéé dede

soulagement totalsoulagement total Restituer un sommeil de bonneRestituer un sommeil de bonne

qualitqualitéé Supprimer les douleurs au reposSupprimer les douleurs au repos AmAmééliorer lliorer l’’autonomie en rautonomie en rééduisantduisant

la douleur aux mobilisationsla douleur aux mobilisations

PrivilPriviléégier la VOgier la VO

Respecter des horaires fixesRespecter des horaires fixes(pas de prescription(pas de prescription àà la demande)la demande)

Respecter les paliers de lRespecter les paliers de l’’OMSOMS

RRéééévaluer rvaluer rééguligulièèrement larement laththéérapeutique (en utilisantrapeutique (en utilisantles mêmes outils)les mêmes outils)

1ère cs de Monsieur D.

• Mr D. a 45 ans, il est suivi pour un cancer ORLmétastasé.

• Il porte une chambre implantable.

• Il se plaint d’une douleur à type de serrement au niveaude la mâchoire et décrit des coups d’éclairs trèsfréquents qui partent de la lésion jusqu’à la pointe deson menton. On note à l’examen une hypoesthésie.

• La lésion elle-même n’est pas douloureuse. Pas dedouleur en bouche, ni à l’ouverture de celle-ci.

• Il est sous TOPALGIC® LP 200 x 2 / 24 h.

1ère cs de Monsieur D.

• Introduction progressive d’ un traitement pour la douleurneuropathique.

• LYRICA® en commençant par 25 mg le soir et enaugmentant progressivement par paliers de 3 à 4 jours,

jusqu’à la posologie efficace :– 25 mg le soir

– 50mg le soir

– 50 mg matin et soir

– 75 mg matin et soir, traitement minimum efficace

– 150…………………

– 200…………………

– 300 matin et soir maximum

2ème cs de Monsieur D.

• 2 mois plus tard, il consulte à nouveau.

• Il a mal au niveau de la tumeur, toute la journée.

Son EN est à 7.

• L’infirmière lui fait un pansement tous les matins et lesoin est douloureux.

• Il est actuellement sous TOPALGIC® LP 200 x 2,LYRICA ® 300 x 2 et prend 3 g de DOLIPRANE ® parjour.

2ème cs de Monsieur D.

• Prescrire un palier III.

• Continuer avec la voie orale. Pas de difficulté pouravaler pour l’instant et titration plus facile et rapide.

– SKENAN ® 30 , voire 40 mg LP x 2

– OXYCONTIN ® 15, voire 20 mg LP x 2

– (SOPHIDONE ® 4 mg LP x 2)

– (DUROGESIC ® 25 µg/h/72 h)

• Réévaluer à 24 h (efficacité/ tolérance)

• Systématiquement prescrire un LAXATIF ++

2ème cs de Monsieur D.

• Ne pas oublier les interdoses : 1/6è à 1/10è de la dose totale, agissent 4 h.Respecter au moins 1 h entre chaque prise :

– ACTISKENAN ® 10– SEVREDOL ® 10– OXYNORM ® 5– OXYNORMORO ® 5– ACTIQ ®– ORAMORPH ®– à venir : ABSTRAL ® (cp sublingual de Fentanyl); EFFENTORA ®

(cp gingival de Fentanyl); INSTANYL ® (Fentanyl par voie nasale)..

• Soin douloureux : lui dire de prendre une interdosesystématiquement 1 heure avant la réfection du pansement.

Il peut être proposé à l’infirmière de pulvériser de la XYLOCAINE®en spray sur la plaie avant de nettoyer

3ème cs de Monsieur D.

• Mr D. vient vous revoir car, alors qu’il était bien calmé auparavantsous OXYCONTIN ® LP 20 mg x 2 (EN à 2), il doit prendremaintenant 4 interdoses par jour et du DI-ANTALVIC ® en plus lesoir pour être tranquille la nuit.

• Pas de caractère neuropathique retrouvé.

• EN à 4 avec l’interdose.

• Augmenter son traitement de fond à OXYCONTIN ® LP 30 mg x 2ainsi que les interdoses d’ OXYNORM ® à 10 mg

• Arrêt du DI-ANTALVIC ® : pas de palier II et III ensemble.

• Associer PARACETAMOL si besoin.

8ème cs de Mr D.

• Mr D. revient d’une cs en ORL à l’hôpital avec une SNGd’alimentation en raison de l’apparition de troubles de la déglutitionet du risque de fausses routes.

• Il est actuellement équilibré sous OXYCONTIN ® LP 80 mg x2.

• Ne pas piler ce comprimé => on remplace l’OXYCONTIN ® par duDUROGESIC ® ou du MATRIFEN ® 125 µg/h/72 h à doseéquianalgésique.

• Conserver les interdoses d’OXYNORM ®.

• Autre possibilité ‘pratique’ : dosettes d’ORAMORPH ® 30 mg.

• Le patch n’étant totalement efficace que dans environ 10 h et lepatient ne pouvant pas prendre un dernier compriméd’OXYCONTIN ® pour faire le relais, donner une interdose ensystématique toutes les 4 h pendant 12 h.

12ème cs de Mr D.

• Mr D. est actuellement sous DUROGESIC ® 400 µg/h/72h.

• Il reste très douloureux malgré la dernière augmentation du patch etune prise importante d’interdoses (6 OXYNORM ® 120 mg parjour).

• Il semble intéressant de lui proposer une PCA de MORPHINE ®

injectable branchée sur son PAC, pour d’une part, changer demolécule (Rotation des opioïdes) et lui offrir une rapidité d’actionpour les interdoses. (débit /24 h + bolus/4 h ou -)

• Penser à la co-analgésie ++ et continuer le traitement à visée

neuropathique par la SNG.

15ème cs de Mr D.

• La SNG est enlevée. Mr D. ne veut pas retourner àl’hôpital pour qu’on la lui remette.

• On lui pose une nutrition parentérale de typeOLICLINOMEL ® sur 12 h la nuit, ce qui le laisse mobilela journée.

• Le traitement par LYRICA ® peut être « remplacé » par

des perfusions de LAROXYL ®.

20ème cs de Mr D.

• L’état général de Mr D. s’est fortement dégradé. Il reste alité tout le tempset est très fatigué.II souhaite rester chez lui. Son épouse ne travaille pas etl’accompagne

• L’infirmière vous appelle catastrophée.Le PAC est bouché. On ne peut plus l’utiliser.

• L’alimentation parentérale devient impossible => explications données àl’épouse

• La PCA de morphine (modification des dosages : x 1,5) et l’hydratationseront poursuivies en SC.

• Accent mis sur les soins de bouche

21ème cs de Mr D.

• Mr D. commence à s’encombrer et n’a plus la force d’expectorer.De plus, il respire rapidement et difficilement.

• Prescrire de la SCOPOLAMINE® sous forme de patch(SCOPODERM ® /72h, non remboursé) ou en SC, continue oudiscontinue.

• En cas d’épisode de dyspnée, proposer de faire un bolus deMORPHINE®. Si le symptôme est continu, le débit de fond peutêtre augmenté pour apaiser la sensation de dyspnée.

22ème cs de Mr D.

• La lésion tumorale saigne en bouche. Le risque d’hémorragiecataclysmique se fait sentir.

• Il faut l’anticiper

• Parler du risque avec la famille , le patient et les soignants

• Préparer du linge foncé pour la compression et un aspirateur demucosités

• Prescrire un traitement anticipé par HYPNOVEL® (pour cela, êtreen contact avec réseau de SP ++)

Différents mécanismes de ladouleur

• Douleur par excès de nociception

• Douleur neuropathique

• Douleur mixte ++

• (Douleur psychogène)

Douleur par excès de nociception

• 70% des douleurs cancéreuses

• Rythme mécanique ou inflammatoire

• Topographie régionale

• Examen neurologique normal

• Echelles d’évaluation de l’intensité douloureuse

• Traitement par les 3 paliers de l’OMS

Échelles d’auto et hétéroévaluation

EVA

Douleur par excès de nociception

• 70% des douleurs cancéreuses

• Rythme mécanique ou inflammatoire

• Topographie régionale

• Examen neurologique normal

• Echelles d’évaluation de l’intensité douloureuse

• Traitement par les 3 paliers de l’OMS

IIIOpioïdes forts

IIOpioïdes faibles

IAntalgiques

périphériques

Agonistes morphiniques :-Morphine-Oxycodone-Hydromorphone-Fentanyl-Sufentanyl-Pethidine

Agonistes morphiniques partiels :-Nalbuphine (NALBUPHINE®)-Buprénorphine (TEMGESIC®)

*Néfopam : ACUPAN®Non morphinique, action centrale ?

AspirineParacétamol

A.I.N.S.Adjuvants (corticoïdes-myorelaxants)

CodeïneDihydrocodéïne

DextropropoxyphèneTramadol

Opium

NE JAMAIS ASSOCIER :Antagonistes avec palier II ou III

ASSOCIATIONS POSSIBLESPalier I avec palier II ou III

3 PALIERSO.M.S.

Différents mécanismes

•• Douleur par excDouleur par excèès de nociceptions de nociception

•• DouleurDouleur neuropathiqueneuropathique

•• Douleur mixte ++Douleur mixte ++

•• (Douleur psychog(Douleur psychogèène)ne)

Douleur neuropathique

• 30 à 40 % des douleurs cancéreuses

• Lésions nerveuses périphériques ou centrales

• Topographie neurologique: atteinte d’un tronc, d’une racine..

• Examen neurologique anormal : anesthésie, allodynies …

• Composante permanente : fond continu à type debrûlure, arrachement, démangeaisons, étau

• Composante paroxystique : éclairs..

• Evaluation : DN4

• Traitement par antiépileptiques et/ou antidépresseurs

Douleurs mixtes

Le cancer est un « modèle » où se juxtaposent denombreuses douleurs aux étiologies diverses etvariées, de mécanismes souvent intriqués, auxlocalisations multiples

Traitement des douleurs neuropathiques

Informer

Efficacité souvent partielle des thérapeutiques (50% derépondeurs)

Connaître les effets indésirables

Expliquer l’effet antalgique d’une molécule possédant uneautre indication (ATD)

Fixer des objectifs réalistes à partager avec le patient

Antidépresseurs tricycliques

Chef de file : LAROXYL®

Tofranil ® plus stimulant

Indication : Douleurs rebelles

Action sur la composante permanente de la douleur

Deroxat ® : bien toléré, très peu efficace

Effexor ® : 100 à 300 mg structure proche du Tramadol ®

Cymbalta ® :AMM

Traitement des douleurs neuropathiques

Anti-épileptiques

LYRICA ® ( prégabaline ) : 150 à 600 mg par jour. Mêmes règles deprescription chez le sujet âgé.

Tégrétol ®, Trileptal ® : beaucoup d’effets indésirables, peu d’efficacitéprouvée

Lamictal ® : peu d’ études et résultats contradictoires ; attention auxLyell

Neurontin ® ( Gabapentine ) : minimum 1200 mg max 3600 mg AMMpour les douleurs zostériennes . Chez le sujet âgé, titration lente , encommençant par de très faibles doses (100mg) qui parfois peuventsuffire, augmentation par paliers

Traitement des douleursTraitement des douleurs neuropathiquesneuropathiques

Opioïdes

• Tramadol

• Opiacés . Place de l’Oxycodone

Traitement des douleursTraitement des douleurs neuropathiquesneuropathiques

Topiques locauxEMLA, Patch de LIDOCAÏNE (Versatis)

Techniques non médicamenteuses

• Neurostimulation : pas si allodynie

• Coping, prise en charge comportementale

• Rééducation fonctionnelle

• Massages

Les morphiniques

La morphine est justifiée par l’intensité de la douleur et nonpar la gravité de la maladie

Bénéfique au patient par l’amélioration de sa qualité de vie.

La morphine ne tue pas, elle soulage la douleur,c'est la maladie qui tue.

Exemple dommageable :prescription de morphine dans les derniers instants.

Les morphiniques, quelquesréalités

Beaucoup d’effets secondaires transitoires

Un effet secondaire systématique à prévenir :la constipation

Surdosage :SomnolenceDépression respiratoire

Il n’existe pas de dose maximaleLa dose utile est celle qui soulage le malade

Pas de contre-indication si indication

douleur de nociception

intensité suffisante

Seulement des précautions

Les morphiniques

Pas de double effet

Prescription des derniers jours

Mauvaise intention

Incompétence

Annonce et explications d’un traitement morphinique

Cascade de réactions

Patient Entourage

Le médecin doit être :

Convaincu et convainquant

Persuasif et confiant

Rassurant et vigilant

Ce que vous allez entendre

On ne va pluspouvoir arrêter le

traitement !

Il va devenirtoxicomane !

Il va perdre la tête !

De la morphine ?Alors il est perdu !

Il va dormir tout letemps !

J’ai un proche a qui l’on adonné de la morphine et qui est

mort juste après !

Ce n’est pas possible ! Sivous lui parlez de morphine,je le connais, il va se laisser

mourir parce qu’il vacomprendre que c’est la fin !

Mais, avez-vous vutout ce qu’il a de

marqué sur lanotice !

RRèègles de prescriptiongles de prescription

Reconnaissance du type de douleur

Respect des 3 paliers de l’OMS

48 h maxi pour chaque palier si inefficace

Association possible I et II , I et III (II et III illogique)

Dose de fond sur 24Soit per os, formes LP, matin et soirSoit à débit continu ( IV, PCA, S/C)

Interdoses : pour les accès douloureux transitoiresFormes LIEn bolus

Prescription systématique de laxatifs

Effets secondaires

• Constipation

• Nausées- vomissements

• Somnolence (Surdosage? Dette de sommeil?Coprescription de psychotropes? Hypercalcémie?..)

• État confusionnel (attention fécalome, rétention urines)

• Rétention urinaire (Alpha bloquants)

• Prurit (Atarax®)

• Sueurs (AINS)

• Myoclonies (Rivotril®)

SurveillanceEfficacité

– Suppression de la douleur– EVA– Signes d’imprégnation (myosis)

Effets secondaires

cèdent en quelques jours sauf constipation, si persistent plus de 10jours malgré traitement symptomatique bien conduit : rotation opioïdes.

Surdosage= trouble de la vigilance, FR < 10.

– Evoquer une insuffisance rénale, hépatique, une diminution desdouleurs

– Si 10<FR<12 : diminuer la dose de 30 %– Si 8< FR<10 : arrêt provisoire de la morphine– Si FR<8: Narcan® 0,4 mg dilué dans 10 cc, ml par ml jusqu’à FR nl

Morphine Formes LP:

KAPANOL® 20, 50, 100 (effet 24h)

SKENAN ® gélules ouvrables de 10, 30, 60, 100, 200mg

MOSCONTIN ® comprimés de 10, 30, 60, 100, 200 mg

Formes LI:

ACTISKENAN ® gélule de 5, 10, 20, 30 mg

SEVREDOL ® comprimé sécable de 10, 20 mg

ORAMORPH ® dosettes buvables de 10, 30, 100 mg

ORAMORPH ® compte gouttes ( 4 gouttes = 5 mg)

Forme injectable

Prescription : 7 jours sauf par pompe : 28 j

Morphine

7j /28 j pour PCA

28 j

28 j

28 j

28 j

28 j

28 j

Prescription

4 h

4 h

4 h

4 h

24 h

12 h

12 h

Durée d’action

30-45 minORAMORPH

IV 5-10/ SC 15-30min

MORPHINE inj

30-45 minSEVREDOL

30-45 minACTISKENAN

8.5 hKAPANOL

2-4 hMOSCONTIN

2-4 hSKENAN

Délai d’action

OxycodoneOXYCONTIN ® LP

Comprimés : 5, 10, 20, 40, 80, 120 mg

Opioïde fort, agoniste pur, équianalgésie : ½ EMO

AMM de première intention dans les douleurs cancéreuses après 18 ans

Moins d’effets secondaires car pas de métabolite actif

Biodisponibilité élevée 60 à 80% car faible premier passage hépatique

OXYNORM ® LI

Gélules 5, 10 et 20 mg

Oxynormoro 5, 10, 20 mg

OXYNORM ® injectable

10 mg/1 ml, 20 mg/2 ml, 50 mg/1 ml, 200 mg/20 ml

Stabilité de 7 jours

Oxycodone

4 hOXYNORM ®injectable

4 h20-40 minOXYNORM ® LI

12 h2-3 hOXYCONTIN ® LP

Durée d’actionDélai d’action

1 à 1.5 mg ?2 mg

OXYCODONEIV=SC

OXYCODONEper os

1 mg1 mg

OXYCODONE injMORPHINE inj IV

Prescription : 28 j

Sophidone

Gélules à 4, 8, 16, 24 mg (forme LP)

Equianalgésie: 1/7,5

Opioïde de synthèse agoniste sélectif

Mêmes caractéristiques que la morphine mais moins d’effetssecondaires car pas de métabolite M6G

Pas de forme LI : s’associe à la morphine et à l’oxycodone

AMM de seconde intention dans les douleurs cancéreuses

Délai d’action : 2-4 h ; Durée d’action : 12 h

Prescription : 28 j

Patch de Fentanyl

Patchs de fentanyl = DUROGESIC®, MATRIFEN ®

Dosages : 12, 25, 50, 75, 100 µg/h

Efficaces :

En 8 à 10 heures

Pendant 72 heures

Encore 12 heures après l’ablation

Équivalence : environ 25µg/h pour 60mg morphine orale

Disposer le patch

En sus diaphragmatique

Sur peau glabre, propre, plane

Sur peau non irritée, non irradiée

En changeant d’endroit à chaque remplacement de patch

Patch de Fentanyl

Certains patients : 48h

Pas de premier passage hépatique donc moins d’effetssecondaires

Utilisable chez l’insuffisant hépato-cellulaire

Plus vite absorbé si hyperthermie ou sudation ( majoration del’absorbtion)

À réserver aux patients « stables » car doses adaptablesavec inertie+++

Prescription : règle des 28 j, délivrance fractionnée (14 j)

Citrate de Fentanyl Transmuqueux :Actiq®

Dispositif à 200, 400, 600, 800,1200, 1600 µg

Opioïde agoniste pur puissant d’action rapide

À consommer en 15 mn par frottement sur la muqueusejugale

Renouveler la prise d’une unité si non efficace après 30 mn

Absorption transmuqueuse très rapide : en 5 mn, 25% de ladose puis absorption de la portion déglutie 25 % de la dose

Prescription : règle des 28 j

Citrate de Fentanyl Transmuqueux:Actiq®

Commencer toujours à 200 µg quelque soit la dose dutraitement de fond

Augmenter de 200 en 200 à la recherche de la doseminimale efficace

AMM : traitement des accès douloureux paroxystiquesdu cancer de l’adulte (>15 ans) en complément d’ untraitement de fond stabilisé depuis au moins 3 semaines

Pas plus de 4 unités par jour

Pas d’équivalence de dose donc pas de titration avec lui

Interdoses

Définition

Administration d’antalgique pour une douleur intermittentespontanée ou provoquée (toilette, soins, pansement) encomplément d’un traitement antalgique au long cours.

Titration

Sa prescription doit être systématique et anticipée.

Nature

Morphinique à libération immédiate : morphine, oxycodone, fentanyl

Voie orale, sous cutanée, IV, transmuqueux

Posologie

1/6è à 1/10è de la dose totale des 24h pour un même produit et unemême voie d’administration.

Adaptation d’un traitementde palier III par voie orale

Morphine oraletoutes les 12 hDouleur soulagée Douleur non soulagée

Somnolence Pas desomnolence

Douleur« résistante

à la morphine »

Diminution de l’intensitémais persistance d’unfond douloureux ou

d’épisodes paroxystiques

Diminution de 30 %Attention Dette de

sommeil

Poursuite du traitementPenser aux interdoses

Penser aux douleursneuropathiques

Utiliser la co-analgésieEnvisager rotation des

opioïdes

Utiliser lesinterdoses puis

augmenter la dosede fond si plus de4 par jour, de 30 à

50 %

Traitement adaptéSous dosageO

Surdosage(dette de sommeil)Traitement inadapté+

O+DOULEUR

SURDOSAGE :

- Somnolence

- Dépression respiratoire

Adaptation d’un traitementde palier III

Equianalgésie

• Une ligne à retenir et une règle de 3 à faire…

• Tout ramener à la Morphine Orale (MO)

60 mg/24 h de MO = 25 µg/h/72h de patch de Fentanyl

= 30 mg/24 h d’ Oxycodone orale (on divise par 2)

= 20 mg/24 h de Morphine IV (on divise MO par 3)

= 30 mg / 24 h de Morphine SC (on divise MO par 2)

= 20 mg / 24 h d’Oxynorm IV ou SC

SKENAN® LP 30 x 2 = DUROGESIC® 25 microg/h/72h = OXYCONTIN® LP 15 mg x 2

Morphine IV = Oxynorm IV

Commentpasserd’unopioïdeà l’autre

Rotation des opioïdes

Définition

Changement d’un opioïde pour un autre en cas de diminution du ratiobénéfice/ risque, se pratiquant au sein d’un même palier, entre tous lesagonistes purs, à des doses équi-analgésiques, à intervalle régulier.

Indications

Survenue d’effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatiqueadéquat (essentiellement rencontrés : troubles cognitifs, nausées,vomissements, myoclonies, impatience des membres inférieurs)

Apparition d’un phénomène de résistance : absence d’efficacité etégalement absence d’effets indésirables malgré une augmentation massiveet rapide des opioïdes.

Rotation des opioïdes

Recommandations

• Se laisser du temps. Pratiquer une rotation après 10 jours de traitement• bien conduit.

• Bien différencier une résistance d’une progression de la maladie qui• accentue les symptômes.

• Avant toute rotation :

– Bien revoir l’indication du traitement (douleur neuropathique, anxiété,dépression)

– Rechercher des interactions médicamenteuses.– Repenser la CAT : mauvaise observance thérapeutique, voie

d’administration adéquate ?– Réévaluer les effets secondaires :

• Le traitement symptomatique est-il bien conduit ?• Existe-t-il une autre étiologie aux effets secondaires ?

Rotation des opioïdes

Recommandations

• La rotation doit tenir compte des doses équi-antalgiques, mais il estconseillé de privilégier la sécurité à la rapidité d’action en prenant la valeurla plus faible lors de la conversion

• Il n’existe pas de critère validé permettant de privilégier l’ordre ou le choixdes opioïdes en dehors des précautions d’emploi et contre-indications dechacun.

• Lors d’une rotation pour résistance, il est possible de revenir à l’opioïdeinitial. Il semble cependant prudent de diminuer les doses de 30 à 50 % carla résistance est levée.

• Le changement de voie peut améliorer le rapport analgésie / effetssecondaires.

Rotation opioïdes

1ère intention en Soins Palliatifs

Morphine par voie orale

Effets secondaires persistants

Malgré un traitement adapté

Phénomène de résistance aux opioïdes

Analgésie insuffisantemalgré une des doses

Existence d’une tolérance

Augmentation des dosespour obtenir le même effet

SI

PCA de morphiniqueIndications

– Accès douloureux paroxystiques fréquents nécessitant dessuppléments antalgiques rapidement efficaces

– Difficultés à poursuivre un traitement morphinique oral outransdermique : voie orale impossible, nombre trop important depatchs, risque de décollement du patch et/ou de surdosage (fièvreincontrôlée, hypersudation..)

– Effets indésirables ou douleur non contrôlés

– Nécessité d’une titration rapide

Contre-indications

– Patient ou famille refusant la technique

– Troubles fonctions supérieures

– Absence de formation du personnel médical

PCA en relais d’un traitementmorphinique déjà en place

• Convertir la quantité quotidienne de morphinique reçu en morphiniqueinjectable en SC ou IV

• Définir et programmer les paramètres de la pompe

– Débit de perfusion continue en mg/h (dose quotidienne divisée par24). La vitesse de perfusion doit être supérieure à 0,3 ml/h

– Posologie du bolus :

• soit 1/24è de la dose quotidienne

• soit 1/10è

– Période réfractaire est fonction du patient, de la voie d’abord..

– Le nombre maximal de bolus par heure pourra être précisé.

– Concentration en mg/ml

Ordonnance pour PCA

– Sur ordonnance sécurisée.– Quantité nécessaire pour remplir la cassette.

Noter la voie d’administration, les paramètres dela PCA.

– Prescription pour 7 jours sauf en cas de bolus cardurée aléatoire car fonction du nombre de bolusfaits.

– Ordonnance pour acte infirmier– Ordonnance de la PCA pour le pharmacien ou le

prestataire de service

Adaptation du traitement parPCA de morphine

• Le débit continu est réadapté en fonction du nombre debolus

• La dose des bolus sera réadaptée :

– Chaque fois que le débit sera modifié

– Si le patient s’administre plusieurs bolus successifspour être soulagé

– En cas de somnolence après le bolus

Coanalgésie

CorticoCorticoïïdes, calcitonines, bides, calcitonines, bi--phosphonatesphosphonates

AINSAINS

AntispasmodiquesAntispasmodiques -- antisantiséécrcréétoirestoires

AntibiotiquesAntibiotiques -- antifongiquesantifongiques

ChimiothChimiothéérapierapie

DiphosphonatesDiphosphonates

MyorelaxantsMyorelaxants

ChirurgieChirurgie

BlocsBlocs ppéériphriphééraiquesraiques

KinKinéésithsithéérapierapie

MEOPAMEOPA

RadiothRadiothéérapierapie

SSéédation (dation ( anxiolyseanxiolyse ))

VertVertéébroplastiebroplastie

ChirurgieChirurgie……..

Généralités sur les soins debouche

Bâtonnets à usage unique

Bains de bouche ou soins de bouche fréquentset réguliers

Ne pas oublier les prothèses dentaires

Penser au ttt général, local et étiologique

Faire participer l’entourage

Bouche sèche

Rechercher une déshydratation majeure, une asialorrhée(radiothérapie, chirurgie), une iatrogénicité.

Humidifier l’air

Hydratation générale et locale : brumisateur, eau pétillante, eaugélifiée, jus de fruits

Stimuler la sécrétion de salive : ananas, citron, bonbons,glaçons aromatisés pilés

LANSOYL ® gel

Corps gras sur les lèvres

BIOXTRA ® gel ou spray

Artisial ® (FAUSSE SALIVE)

AEQUASYAL®

EVODRY ®

SULFARLEM ®

Bouche sale

Nettoyage dents et langue (brossage) Vitamine C Mâcher de l’ananas Corps gras sur les croûtes Coca-cola Bicarbonates ® à 14 %o Bétadine ® 10% Chlorhexidine ® Eludril ® Eau oxygénée : 1 volume pour 4 volume d’eau En cas de mycose

Bain de bouche FUNGIZONE ® 3 à 4 càc/j LORAMYC ® cp gingival DAKTARIN ® gel buccal 2 cm x 4

En cas d’infection Bétadine ® buccale FLAGYL ®

Bouche malodorante

Traitement étiologique en première intention:

– est-ce une bouche sale?

– une infection anaérobie?

– Une mycose?

Nettoyage

Ttt local par FLAGYL ®, suspension buvable 4 % en bain de bouchependant 7 j

Bouche hémorragique

Rechercher étiologie, trouble de l’hémostase

Adapter l’alimentation : froide, lactée

Nettoyer au BICARBONATE ®

Bain de bouche avec

– 250 mg de DICYNONE ® inj dans un verre d’eau

– EXACYL ® 1 ampoule buvable dans un verre d’eau

XYLO ® adrénalinée à 2% en badigeonnage

Bouche douloureuse

Ttt étiologique: aphte, herpès, ulcération, tumeur

Ttt général : palier III si besoin, penser au DUROGESIC ®

XYLOCAINE ® à 2% en gel oral

En bain de bouche : XYLO ® à 2 %, 1 flacon dans 250 mld’eau

Lésions buccales

Mucites post chimio

EVOMUCY ®

Aphtes ulcérations

ULCAR ® en bain de bouche (1 sachet) ou pur (1 cp sur leslésions)

PANSORAL ®

PYRALVEX ® (acide salicylique)

Herpès

Ttt général par ZOVIRAX®

Ttt local par GLYCO THYMOLINE ®

Soins de bouche etoxygénothérapie

Gel K-Y®

BIOXTRA ®

EVODRY ®

ARTISIAL ®

L’hypodermoclyse

Technique

– Patch EMLA

– Nécessaire à perfusion avec régulateur de débit

– Cathéter bleu (22G)

– Sérum salé isotonique (ou glucosé à 2,5 % + 4 g de NaCl/l) , maxi1l/24h

– débit 0,7 ml/mn ; maxi de 2 ml/mn pour passer par ex 1l/8h la nuit.

– Jusqu’à 7 jours

– Sites :

• Face antéro-latérale externe des cuisses

• Région sous-claviculaire (3 travers de doigts sous la clavicule)

• Région abdominale

– Pour la morphine, l’effet est maximal au bout de 90 min . Si l’effetrecherché est insuffisant, la dose peut être répétée après 30 minminimum, voire 1 h.

L’hypodermoclyse

Lasilixdiuétiques

LaroxylAntidépresseur

ProfenidVoltarèneAINS

Rocéphine (2g ds 5 ml de xylo à 1%);Amiklin

Antibiotiques

Chlorure de sodium à 9 ‰; Kcl maxi 1 g

G2,5 % +NaCl; Ringer lactate;solutés

HypnovelSédation

Clastoban, dilué dans 500cc de sérumsalé ??

Diphosphonates

Solumedrol (pas plus de 80 mg par site)Corticoïdes

ProstigmineConstipation

Azantac; Raniplex; MopralAntiulcéreux

SpasfonScopolamine

Scoburen; SandostatineAntisécrétoires

Haldol; Largactil; Primpéran; ZophrenAntiémétiques

Gardénal, Rivotril,LargactilAnticonvulsivants

Morphine; Oxycodone; Temgesic;Nubain; Topalgic; Tramadol; Acupan

Antalgiques

Discontinu uniquementContinu ou discontinuType de traitement

Adresses utiles

• EMSP CHU Amiens 03 22 66 87 27

• EMSP CHU Abbeville

• PALPI 80 03 22 48 03 87

• Prestataire de service

• Service d’hospitalisation à domicile

• www.SFAP.org