Dr Nadia Raison-Peyron

Service de dermato-allergologie

CHU Montpellier

• Texte des recommandations sur la prise en charge de l’urticaire chronique (UC) : ANAES, sous l’égide de la SFD, 2003Ann Dermatol Vénéréol 2003; 130:1 S182- 192 (version longue)

• Texte des recommandations sur la prise en charge de l’urticaire chronique sous l’égide de l’ EEACI/GALEN/EDF/WAO, 2009Zuberbier et al. EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline: management of urticarial. Allergy 2009; 64: 1427-43

Texte des recommandations sur la prise en charge de l’urticaire chronique,

ANAES, SFD, 2003

ANAES en collaboration avec la Société Française de Dermatologie. Prise en charge de l’urticaire chronique. Texte des recommandations (version longue). Ann Dermatol Vénéréol 2003; 130:1 S182- 192.

NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE FOURNIPAR LA LITTERATURE

GRADE DES RECOMMANDATIONS

Niveau 1- essais comparatifs randomisés de forte puissance- méta-analyse d’essais comparatifs randomisés- analyse de décision basée sur des études bien menées

A

Preuve scientifique établie

Niveau 2- essais comparatifs randomisés de faible puissance- études comparatives non randomisées bien menées- études de cohorte

B

Présomption scientifique

Niveau 3- études cas -témoinsNiveau 4- études comparatives comportant des biais importants- études rétrospectives- séries de cas- études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)

C

Faible niveau de preuve scientifique

•• Les antihistaminiques antiLes antihistaminiques anti--H1 de 2H1 de 2ee ggéénnéération : traitement ration : traitement de choix de lde choix de l‘‘UC UC (grade A)(grade A)

•• permettent de contrôler la maladie dans la grande majoritpermettent de contrôler la maladie dans la grande majoritéé des des cascas

• efficaces sur l’oedème et le prurit

• tous les anti-H1 disponibles : études de niveau de preuve suffisant pour démontrer leur efficacité dans l’UC

• traitement prolongé

• anti-H1 de 2e génération : demi- vie longue, moins d'effets secondaires et d’interactions médicamenteuses (grade A)

• pas d’éléments dans la littérature permettant de privilégier une molécule donnée

• posologie : celle de l’AMM

• traitement continu à privilégier sur traitement « à la demande », entre 4 et 8 semaines

• bonne observance

• ré-évaluation régulière du traitement (/3 mois par exemple)

• arrêt, éventuellement progressif, après rémission complète et durable des lésions

Anti-H1 de 2e génération commercialisés en France

cétirizine Zyrtec®,Virlix®

cp, susp buvcp

lévocétirizine Xyzall® cp

ébastine Kestin®, Kestinlyo®

cplyophilysat oral

mizolastine Mizollen® cp

loratadine Clarityne® cp, sirop

desloratadine Aérius® cp, cp orodispersibles, sol buv, sirop

fexofénadine Telfast® cp

+ éviction facteur(s) déclenchant(s) ou favorisant(s)

Si échec au bout de 4 à 8 semaines

reprendre l’interrogatoire et l’examen clinique

Anti-H1 de 2e

génération en monothérapie

Association anti-H1 de 2e

génération le matin + anti-H1 de 1e génération le soir

Recours à un autre anti-H1 de 2e génération

Recours à un 3e anti-H1 de 2e génération seul ou en association

Recours à un 4e anti-H1 de 2e génération seul ou en association

Envisager traitement alternatif

Si échec au bout de 4 à 8 semainesreprendre l’interrogatoire et l’examen clinique

• les différentes études manquent de puissance ou sont contradictoires

•molécules étudiées

• doxépine : 2 études anciennes de niveau 2; doses utilisées à action antihistaminique

• anti-H2: association aux anti-H1 non justifiée actuellement

• anti-leucotriènes: non proposés en pratique courante, essais contrôlés nécessaires (quelques études ouvertes avec résultats favorables)

• discussion multidisciplinaire au cas par cas en milieu spécialisé

• photothérapie et immunosuppresseurs: recommandés uniquement dans le cadre d’essais cliniques

• pas de place pour la corticothérapie générale ni pour les autres thérapeutiques ayant pu être utilisées dans le traitement de l’UC

T. Zuberbier et al. EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline: management of urticariaAllergy 2009; 64: 1427-43

Sur quoi se sont basées ces recommandations ?

• suggestions préparées préalablement à la rencontre par un groupe de travail d’experts puis discussion entre les membres de ce groupe et avec les 200 spécialistes présents

• prise en compte des données de la littérature

• prise en compte des rapports des consensus préexistants (2000 et 2004)

• validation des propositions par tous les participants (vote électronique) pour aboutir à un consensus

• consensus validé par l’Union Européenne des Médecins Spécialistes

2 approches complémentaires dans la prise en charge

• Traitement étiologique: identification et suppression • du facteur causal : mais UC le plus souvent idiopathique,

« spontanée »

• des facteurs déclenchants ou aggravants :

• urticaire IgE-médiée

• urticaires physiques: éviction des stimuli

• UC

� traitement des infections ou pathologies inflammatoires associées/ gastrites à H.pylori, parasitoses digestives, intolérance médicamenteuse ou alimentaire

�prise en compte du stress psychologique

• Traitement symptomatique

Anti-H1 non sédatifs

Augmenter la dose (jusqu’à x4)

Ajouter un anti-leucotriène ou changer d’anti-H1 non sédatifs

Exacerbation: corticothérapie par voie générale (3 à 7 j)

Ajouter ciclosporine A, anti-H2, dapsone, omalizumabExacerbation: corticothérapie par voie générale (3-7 j)

Commentaires sur l’approche de cet algorythme

• Premier niveau de l’algorythme: niveau de preuve de forte qualité

• médicaments de faible coût, disponibles dans la plupart des pays y compris ceux en voie de développement, très bon profil de sécurité, très bonne preuve d’efficacité

• 2e niveau : niveau de preuve de faible qualité

• faible coût, bon profil de sécurité, bonne preuve d’efficacité

• 3e niveau: niveau de preuve de très faible qualité

• prix faible à moyen, bon profil de sécurité, insuffisance ou pas de preuve d’efficacité dans les essais contrôlés randomisés de haute qualité

• 4e niveau

• ciclosporine A: prix moyen à élevé, profil de sécurité moyen, niveau moyen de preuve d’efficacité

• anti-H2: faible coût, bon profil de sécurité, très faible niveau de preuve d’efficacité

• dapsone: faible coût, niveau moyen d’effets secondaires, faible niveau de preuve d’efficacité

• anti-IgE: prix élevé, bon profil de sécurité, faible niveau de preuve d’efficacité

Recommandations dans la prise en charge de l’UC

• Recommandations fortes (« we recommend »)

• Utilisation de l’algorythme

• Pas d’utilisation (sauf exception) des anti-H1 sédatifs de 1ère génération

• Pas d’utilisation de la terfénadine et de l’astémizole (retirés du marché dans de nombreux pays)

• Recommandations modérées (« we suggest »)

• Garder un seul anti-H1 non sédatif en première ligne et augmenter les doses si nécessaire (en fonction du poids) chez l’enfant

• Garder un seul anti-H1 non sédatif en première ligne chez la femme enceinte ou allaitante avec meilleur profil de sécurité pour la loratadine dans une méta-analyse de grande taille

Traitements non recommandés

• Urticaire chronique spontanée• combinaison d’anti-H1 sédatifs et de cimétidine (anti-H2)• anti-H1 sédatifs et terbutaline (sympathomimétique β)• montelukast ou zafirlukast en monothérapie• acide tranexamique• cromoglycate de sodium

• Urticaire retardée à la pression• colchicine• indométhacine

• Dermographisme • association d’un anti-H2 aux anti-H1 sédatifs ou non

sédatifs• nifédipine

Pour les urticaires physiques

Intervention Niveau de preuves

Grade des recommandations

Urticaire physique

éviction des stimuli élevé fort

Dermographisme anti-H1 de 2e

générationbas modéré

Urticaire retardée àla pression

cétirizinefortes doses d’anti-

H1 de 2e

génération

bastrès bas

modéréid

Urticaire au froid Anti-H1 de 2e

génération Augmentation des doses jusqu’à 4x

élevéid

fort

Urticaire solaire Anti-H1 de 2e

générationtrès bas modéré

Urticaire cholinergique

Anti-H1 de 2e

génération avec ↑doses si nécessaire

basid

modéré