Annales de dermatologie et de vénéréologie (2008) 135S, F113—F120

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I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRESModule 8 : Immunopathologie, réaction inflammatoire

Item 123 — Psoriasis

CEDEF1,2

Objectifs pédagogiques

• Diagnostiquer un psoriasis.• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Points clés• Le psoriasis est une dermatose érythémato-squameuse chronique fréquente.• Les localisations sont le plus souvent très caractéristiques : coudes, genoux, région

lombosacrée, cuir chevelu, ongles.• Il existe des formes graves : érythrodermie, rhumatisme psoriasique, psoriasis

pustuleux.• Le but du traitement est symptomatique : soulager le patient et ramener la

dermatose à un niveau lésionnel acceptable au long cours.• Le traitement est le plus souvent uniquement local.• La photothérapie est très efficace dans les formes étendues de psoriasis.• Les traitements généraux, utilisés exceptionnellement, doivent faire l’objet d’une

surveillance particulière.• La prescription d’acitrétine chez la femme nécessite l’adhésion à des règles strictes

de contraception.

Le psoriasis est une dermatose érythémato-squameuse de cause inconnue, d’évolutionchronique, qui atteint environ 2 % de la population.

DOI de l’article original : 10.1016/j.annder.2008.07.001.1 La liste des auteurs et collaborateurs, publiée dans ce numéro, est également disponible à l’adresse suivante :

doi:10.1016/j.annder.2008.07.001.2 Auteur correspondant.Adresse e-mail : jean-marie.bonnetblanc@wanadoo.fr (J.-M. Bonnetblanc).

0151-9638/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annder.2008.07.025

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PHYSIOPATHOLOGIELe psoriasis est caractérisé par un trouble de

l’homéostasie épidermique (hyperprolifération ettroubles de la différenciation kératinocytaire)ainsi que par des phénomènes inflammatoiresdermo-épidermiques complexes.

MÉCANISMES LÉSIONNELS

Le renouvellement accéléré de l’épiderme peutêtre induit par des facteurs de proliférationextrakératinocytaires ou peut résulter d’anomaliesintrinsèques du kératinocyte.

Facteurs extrakératinocytaires

Ils pourraient être produits par les polynucléairesneutrophiles (qui migrent dans la couche cornée etparticipent aux signes histologiques du psoriasis etsécréteraient des protéases), ou par les lymphocytesCD4 qui après activation par des antigènes classiquesou des superantigènes activés produiraient diversescytokines stimulant le turn over des kératinocytes.

L’hypothèse d’une activation des lymphocytesT ferait rapprocher le psoriasis des maladiesauto-immunes et expliquerait la grande efficacitéthérapeutique de la ciclosporine dans le psoriasis.

Facteurs intrakératinocytaires

Différentes anomalies de transduction de la membraneau noyau ont été décrites dans le psoriasis(voie de la protéine kinase A, C, des nucléotidescycliques. . .).

On constate une augmentation de l’expression dedifférents récepteurs à l’epidermal growth factor(EGF), diverses anomalies des molécules d’adhésion,une perturbation de divers facteurs de croissance etde différentiation des kératinocytes (TGF alpha, IL-6. . .) et diverses anomalies des gènes impliqués dansla réponse à la vitamine D et à la vitamine A quiparticipent à la prolifération et à la différentiationépidermique.

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES

Facteurs d’environnement

Des facteurs d’environnement (stress, climat,infection, traumatisme. . .) permettraient l’expression

du psoriasis chez des sujets génétiquementprédisposés.

Prédisposition génétique

La prédisposition génétique est étayée par la survenuede cas familiaux (30 % des cas) et la survenue fréquentede la dermatose chez les jumeaux monozygotes.Lorsque l’affection débute dans l’enfance, elle estfréquemment liée aux antigènes d’histocompatibilité,en particulier HLA Cw6 et DR7. Les gènes

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I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

de prédisposition sont multiples et localisés surdifférents chromosomes.

Facteurs infectieux

Ils sont mis en évidence par le début de certainspsoriasis de l’enfant à la suite d’épisodes infectieuxrhinopharyngés, ces derniers pouvant égalementaggraver des psoriasis déjà connus. Le rôle d’antigènesbactériens ou des superantigènes dans la stimulationdes lymphocytes T est discuté. La survenue oul’aggravation d’un psoriasis au cours du sida fait aussidiscuter l’implication d’agents viraux dans la maladie.

Médicaments

Certains médicaments peuvent induire ou aggraverle psoriasis, en particulier les sels de lithium,les bêtabloqueurs, les inhibiteurs de l’enzyme deconversion de l’angiotensine, l’interféron alpha, lesantipaludéens de synthèse.

Facteurs psychologiques

Le rôle des chocs émotifs et des traumatismes affectifsdans le déclenchement de la maladie ou la survenuedes poussées est classique. Les stress psychologiquesagiraient par l’intermédiaire d’une sécrétion accrue deneuromédiateurs et d’hormones surrénaliennes.

Facteurs de gravité

L’alcool et le tabac sont des facteurs de gravité et derésistance thérapeutique.

iagnostic

e diagnostic est avant tout clinique.

orme commune de psoriasis

ésion élémentairel s’agit d’une tache érythémato-squameuse bien limitée,rrondie, ovalaire ou polycyclique (Fig. 1). La couche squa-euse superficielle blanchâtre peut être très épaisse ou au

ontraire partiellement décapée par le traitement laissantpparaître l’érythème sous-jacent.

Le plus souvent, ces éléments sont multiples et symé-riques, parfois diffus.

La taille des lésions est variable : psoriasis en points, enouttes, nummulaires (éléments arrondis de 1 à plusieursentimètres de diamètre), ou en plaques.

L’examen anatomopathologique est rarement utile.

orsqu’il est réalisé, il montre une hyperkératose avecarakératose et une acanthose de l’épiderme liée à une pro-ifération excessive des kératinocytes. En outre, l’épidermest le siège de microabcès à polynucléaires neutrophilesmicroabcès de Munro-Sabouraud). Dans le derme existe unnfiltrat à lymphocytes T-CD4 et un grand développementapillaire avec allongement des papilles dermiques.

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Figure 1. Psoriasis : lésions érythématosquameusescaractéristiques.

Localisations habituellesLes localisations habituelles, très caractéristiques del’affection, sont surtout les zones exposées aux frotte-ments :• coudes (et bord cubital de l’avant-bras) ;• genoux, jambes ;• région lombosacrée (Fig. 2) ;• cuir chevelu ;• ongles.

À noterDans les psoriasis habituels, l’état général n’est pas altéré.Le psoriasis n’est pas contagieux.

Figure 2. Psoriasis : localisation caractéristique au niveau descoudes et de la région lombaire.

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igure 3. Psoriasis du cuir chevelu.

Le prurit est présent lors des poussées dans 30 à 60 % desas.

Le psoriasis régresse sans laisser de cicatrice.

ormes cliniques

opographiquessoriasis du cuir chevelulassiquement non alopéciant, il peut réaliser des plaquesirconscrites, de taille variable, arrondies, bien limitées,ouvertes de larges squames traversées par les cheveux ouien former une véritable carapace recouvrant la totalité duuir chevelu (Fig. 3).

La localisation occipitale est fréquente.Dans la région antérieure, à la lisière du cuir chevelu,

es lésions sont souvent très inflammatoires et réalisent uneouronne séborrhéique.

soriasis unguéall peut prendre l’aspect de dépressions ponctuées cupuli-ormes (ongles en « dé à coudre ») ou réaliser une onycholysevec décollement distal et zone proximale de couleur cui-

rée (Fig. 4).

On peut aussi avoir une hyperkératose sous-unguéale,ne paronychie, une perte de transparence de l’ongle etes zones leuconychiques.

igure 4. Psoriasis unguéal avec dépressions cupuliformes etiscrète onycholyse.

F116 I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

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Figure 7. Érythrodermie psoriasique.

Tableau 1 Formes cliniques articulaires du psoriasis.

Formes Fréquence Particularités

Oligo- oumonoarthrite

++++ Atteinte MCP, IPPDoigts ou orteilsboudinés> hanches, genoux

Polyarthrite ++ Atteinte des IPDPeu destructriceSérologie rhumatoïdenégative

igure 5. Psoriasis inversé.

utres localisations plus rarese sont :le psoriasis inversé : on le retrouve dans les plis, enparticulier interfessier, axillaires, sous-mammaires etombilical (Fig. 5) ;le psoriasis palmo-plantaire : il peut réaliser une kérato-dermie en îlots ou diffuse (Fig. 6) ;le psoriasis du gland : le psoriasis respecte les muqueuses,à l’exception du gland avec des taches érythémateusesnon squameuses ;le psoriasis du visage : rare, il peut prendre l’aspect d’unedermatite séborrhéique (sébopsoriasis). Les localisationsà la conque et au conduit auditif externe sont classiques.

ormes gravessoriasis érythrodermique (item 314)

l s’agit d’un psoriasis généralisé à plus de 90 % des tégu-ents, dont les lésions sont le siège d’une desquamation

bondante (Fig. 7).L’érythrodermie peut être provoquée par des traitements

énéraux (corticothérapie).Elle peut se compliquer de surinfections, de troubles de

a thermorégulation et d’anomalies hydroélectrolytiques et

oit entraîner l’hospitalisation du malade.

soriasis arthropathiquel se rencontre chez environ 20 % des malades psoriasiquest peut donner 3 tableaux cliniques (Tableau 1).

igure 6. Kératodermie palmaire diffuse psoriasique.

Rhumatisme axial + Atteinte vertébrale etsacro-iliaque(proche spondylarthriteankylosante)

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•

association avec HLAB27 moins forte quedans SPA (Fig. 8)

soriasis pustuleuxl peut apparaître d’emblée ou sur un psoriasis déjà connu,t peut être déclenché par divers médicaments. Ce n’estas une infection. Il faut distinguer :le psoriasis pustuleux localisé palmo-plantaire. Il s’agit :◦ de pustules jaunâtres évoluant par poussées (Fig. 9),◦ le handicap fonctionnel (difficultés du travail manuel

et de la marche) qu’il génère est souvent important ;

le psoriasis pustuleux généralisé (dit de von Zumbusch) :◦ début brutal avec une altération de l’état général, une

fièvre et des placards rouge vif qui se couvrent de pus-tules superficielles pouvant confluer en larges nappesessentiellement localisées sur le tronc,

Item 123 — Psoriasis F117

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Figure 8. Rhumatisme psoriasique périphérique.

◦ d’évolution parfois grave, pouvant mettre en jeu lepronostic vital.

L’unicité des deux formes de psoriasis pustuleux esthistologique : présence d’une pustule spongiforme, multi-loculaire et aseptique, ce qui la différencie des pustulesd’origine infectieuse.

Au cours de l’infection par le VIHLe psoriasis est souvent plus grave et réfractaire aux théra-peutiques conventionnelles.

Il peut prendre l’aspect d’un psoriasis classique, pustu-leux ou érythrodermique et peut être difficile à distinguerd’une dermatite séborrhéique profuse.

Figure 9. Psoriasis pustuleux palmaire.

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igure 10. Psoriasis du nourrisson.

soriasis de l’enfante psoriasis du nourrisson est souvent localisé à la zone desanges (« napkin psoriasis ») (Fig. 10).

Le psoriasis de l’enfant est souvent aigu, en gouttes eteut succéder à une infection rhinopharyngée streptococ-ique. Le visage est plus souvent atteint que chez l’adulte.

iagnostic différentiel

orme classique

e diagnostic se pose avec de nombreuses dermatosesrythémato-squameuses.

ityriasis rosé de Gibertl associe des taches rosées finement squameuses et desédaillons de plus grande surface, arrondis ou ovalairesont le centre plus clair paraît en voie de guérison.

L’éruption reste presque toujours limitée au tronc et à laacine des membres.

L’évolution spontanée vers la guérison se fait en 6 à 8emaines et permet de trancher les cas litigieux.

ermatite séborrhéique (item 232)abituellement localisée au visage (plis nasogéniens), auuir chevelu et à la région médio-thoracique, elle est deiagnostic plus délicat.

La présence de lésions psoriasiques à distance aide auiagnostic.

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La conduite du traitement recommande :• 2 applications par jour (calcipotriol et calcitriol), 1 appli-

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ermatite atopique (item 114)lle est différente dans :sa topographie (visage et plis) ;ses associations (rhinite allergique, asthme) ;ses examens biologiques (augmentation des IgE).

ormes particulières

l s’agit :du psoriasis des plis : qui pose le problème des intertrigosd’origine bactérienne ou mycosique ;du psoriasis palmo-plantaire : qui fait partie des kérato-dermies palmo-plantaires de causes diverses (génétiques,acquises) ;de l’érythrodermie psoriasique : qui doit être distinguéedes autres érythrodermies (toxidermies, lymphomes,eczéma) ;du psoriasis pustuleux généralisé : qui pose le problèmede certaines toxidermies pustuleuses (pustulose exanthé-matique aiguë généralisée) ;du rhumatisme psoriasique : qui est difficile à différen-cier de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthriteankylosante s’il n’est pas associé à des lésions cutanéesclairement identifiées comme psoriasiques.

volution — complications

a maladie débute le plus souvent chez l’adolescent et’adulte jeune. Ces psoriasis de début précoce sont plus sou-ent familiaux, associés aux antigènes d’histocompatibilitét graves contrairement aux psoriasis débutant plus tardi-ement.

L’évolution est chronique et se fait par poussées entre-oupées de rémissions pendant lesquelles les lésions sontinimes. Ces rémissions sont plus fréquentes en été à causee l’effet bénéfique des rayons ultraviolets.

Les poussées, souvent imprévisibles, sont parfois déclen-hées par des facteurs psychologiques, des médicamentsu/et des infections ORL.

Les traumatismes cutanés (griffures, vaccinations, chi-urgie) peuvent être le siège d’une efflorescence de lésionssoriasiques (phénomène de Koebner).

La surinfection (bactérienne rare, plus fréquente [plis]ar Candida albicans) peut entretenir ou aggraver lesésions.

L’eczématisation (survenue d’un suintement, d’un pruritntense) peut être expliquée par une mauvaise tolérance àertains traitements locaux (rechercher une sensibilisationun topique médicamenteux).Même en dehors des formes graves (érythrodermies, rhu-

atisme et formes pustuleuses) le psoriasis est une maladieui peut altérer profondément la qualité de vie lorsque lesésions sont affichantes ou gênantes pour un travail manuel.a gravité de ce retentissement est souvent sous-estiméear le médecin.

rincipes du traitement

ègles générales

écessité d’une bonne relation médecin-malade.

••

I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

Faire comprendre que les traitements actuels’entraînent pas la guérison définitive de l’affection,ais permettent la disparition transitoire plus ou moins

omplète des lésions.Prise en compte impérative dans le choix thérapeutique,

on seulement de la gravité et de l’étendue des lésionsais aussi du retentissement sur la qualité de vie, du préju-ice fonctionnel, esthétique, professionnel, relationnel, duetentissement psychologique de la maladie et du désir deémission du malade.

Prise en compte des effets secondaires potentiels à courtt à long terme des traitements et introduire la notion d’uncapital thérapeutique » à gérer sur du long terme (infor-ation du patient).Nécessité d’un soutien (ou d’une prise en charge) psy-

hologique.Il n’est pas utile de traiter les psoriasis très limités et/ou

sychologiquement bien acceptés par les malades.Ne pas oublier que les traitements majeurs ont des effets

econdaires importants et ne doivent être utilisés que dansn faible pourcentage de cas graves.

raitements locaux

ls sont surtout représentés par les dermocorticoïdes, lesnalogues de la vitamine D3 ou leur association.

ermocorticoïdesls sont surtout utilisés en pommade (lésions sèches). Lesrèmes sont réservées aux plis et les lotions au cuirhevelu. Leurs effets secondaires sont nombreux et ilst conseillé d’effectuer des traitements de durée limi-ée et de contrôler les quantités utilisées (nombre deubes).

Règles d’utilisation (cf. item 174, « Prescription et sur-eillance d’un traitement par dermocorticoïdes ») :

en dehors des lésions du visage, utiliser dans le psoriasisau moins un dermocorticoide de classe III ;une seule application par jour est suffisante dansla plupart des cas (effet « réservoir » de la couchecornée) ;optimisation de l’efficacité par l’occlusion (pénétrationaccrue) ;association possible avec les autres traitements du pso-riasis.

nalogues de la vitamine Dls comprennent :

le calcipotriol (Daivonex) ;le tacalcitol (Apsor) ;le calcitriol (Silkis).

cation par jour (tacalcitol) ;1 association possible avec les dermocorticoïdes ;ne pas dépasser 100 g de topique appliqué par semaine.

Par rapport aux dermocorticoïdes :

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FLméthotrexate ou ciclosporine.

Formes cliniques particulières

Item 123 — Psoriasis

• activité globalement comparable, mais plus lente ;• pas d’effet secondaire atrophiant ;• irritation cutanée surtout sur le visage et dans les plis.

Une association dermocorticoïde et calcipotriol (Daivo-bet) permet une efficacité supérieure à 1 application parjour. Elle ne doit pas dépasser 4 semaines.

Autres traitements topiquesBains et émollientsLes bains et les émollients sont utiles pour décaper leslésions et soulager le prurit ; l’huile de cade est moinsemployée.

Acide salicyliqueL’acide salicylique est une molécule dont l’effet kéra-tolytique peut être utile, utilisé dans un excipient gras(vaseline), pour décaper des lésions très squameuses enpréalable à tout autre traitement local ou avant unePUVAthérapie. Il est contre-indiqué chez l’enfant (risqued’intoxication salicylée). Il ne faut pas dépasser la concen-tration de 10 % (20 % en cas d’utilisation très limitée[paumes, plantes]).

Tazarotène (Zorac)C’est un rétinoïde topique dont l’utilisation est réservée àdes psoriasis très limités (< à 10 % de la surface corporelle).Un effet irritant peut être observé. Il est contre-indiqué encas de grossesse.

Photothérapie

Les différentes photothérapies sont :• PUVAthérapie : association d’un psoralène photo-

sensibilisant (8-méthoxy-psoralène [Méladinine] ou5-méthoxypsoralène [Psoraderm]) et d’une irradiationUVA. Vingt séances en moyenne à raison de 3 séances parsemaine sont nécessaires ;

• photothérapie UVB à spectre étroit (TL-01) ne nécessi-tant pas la prise de psoralène préalable. Son efficacitéest comparable à celle de la PUVAthérapie. Vingt séancesen moyenne à raison de 3 séances par semaine sont néces-saires.

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Tableau 2 Photothérapie : précautions et effets secondaires.

Contre-indications et précautions

Contre-indications— antécédent de cancer cutané,— femme enceinte— enfant— médicaments photosensibilisants

Précautions— examen ophtalmologique préalable

(contre-indication en cas de cataracte).— protection des organes génitaux externes— compte de la dose cumulée délivrée— surveillance prolongée du tégument

(carcinomes tardifs)

F119

Les précautions et les effets secondaires sont décrits danse Tableau 2.

Les résultats sont une rémission dans environ 80 % desas après 20 à 30 séances, comparable pour les deuxéthodes.

raitements généraux

ls sont résumés dans le Tableau 3.Les traitements dits « biothérapies » sont à visée anti-TNF

étanercept [Enbrel] ; infliximab [Remicade] ; adalimumabHumira]) ou à visée lymphocytaire T par inhibition dea liaison LFA1-ICAM1 (efalizumab [Raptiva]). Leur indi-ation est réservée aux échecs ou aux contre-indicationses traitements systémiques précédents et leur emploi estontingenté.

ndications

lles dépendent :de la gravité du psoriasis ;du retentissement sur la qualité de vie du patient ;des contre-indications éventuelles ;des antécédents du patient.

ormes localiséese traitement local est suffisant.

ormes très étenduese traitement comprend : photothérapie et/ou rétinoïdes ou

our les formes particulières suivantes :psoriasis pustuleux : acitrétine ;kératodermie palmo-plantaire invalidante : acitrétine ;rhumatisme psoriasique invalidant : méthotrexate ouciclosporine.

Effets secondaires

À court terme— érythème plus ou moins intense

(surdosage, prise concomitante demédicaments photosensibilisants)

— troubles digestifsÀ long terme

— vieillissement prématuré dutégument

— cancers cutanés (carcinomes, mélanomes)— cataracte

F120 I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

Tableau 3 Caractéristiques des principales molécules prescrites

Rétinoïdes Acitrétine (Soriatane) Méthotrexate Ciclosporine (Néoral)

Contre-indications

Grossesse, allaitement, femme enâge de procréer n’ayant pas demoyen de contraception efficace

Anomalies del’hémogramme

HTA incontrôlée

Anomalies du bilan hépatique, dubilan lipidique

Anomalies du bilanhépatique

Insuffisance rénale

Insuffisance rénale Antécédent de néoplasieInfection évolutive Infection chroniqueAntécédents néoplasiquesÉthylisme chronique

Posologie Administration par voie orale, en 1prise quotidienne

Doses faibles 7,5 à10 mg/sem

Faibles (au maximum :5 mg/kg/j)

0,5 mg/kg/j à atteindreprogressivement

Administrationhebdomadaire

Voie orale

1 injection musculaireunique, ou par voie orale

Durée limitée (mois),

Prescription etsurveillance

Risque tératogène : chez toutefemme en période d’activitégénitale :

Surveillance biologiquemensuelle stricte :

Surveillance mensuelle :

— réalisation d’un test degrossesse avant traitement

— hématologique : NFS — TA

— utilisation d’une contraceptionfiable débutée avant le traitement,poursuivie pendant toute la durée dutraitement et pendant 2 ans aprèsson arrêt

— hépatique :transaminases

— créatininémie etclairance

— surveillance transaminases etlipides

— pulmonaire— ponction biopsie

hépatique discutée au caspar cas et en fonction desdoses cumulativesrecues et des autresfacteurs de risque (alcool,médicaments associés)

Effetssecondaires

Habituellement bénins etdose-dépendants

Cytopénie, macrocytose Néphrotoxicité (traitementprolongé)

— cliniques : chéilite, sécheressecutanéo-muqueuse, desquamation,chute capillaire, prurit

Fibrose pulmonaire Hypertension artérielle

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— biologiques : hyperlipidémies,élévations des transaminases

onclusion

e traitement sera prescrit en milieu spécialisé et veillantu respect des contre-indications, des règles d’utilisation etes modalités de surveillance.

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ibrose hépatique Long terme : lymphomes oucarcinomes

Quelle que soit l’option thérapeutique choisie, la prisen compte du retentissement psychologique doit être misen œuvre tout au long du suivi.