De la cibale au fécalome : naviguer

la constipation chez les enfants

Dr. Aarathi Sambasivan

Le 11 avril 2014

Divulgation de la présentatrice

Conférencière: Aarathi Sambasivan

Relations avec des intérêts commerciaux :

Aucun conflit à déclarer.

Objectifs

Établir le diagnostic différentiel de la constipation.

Développer une approche thérapeutique non-

pharmacologique à la constipation.

Énumérer les traitements médicamenteux de la

constipation.

Définition

Société canadienne de pédiatrie

“La définition de la constipation est variable, mais elle

comprend une évacuation peu fréquente, difficile,

douloureuse ou incomplète de selles dures.”

– 2011, réaffirmé 2014

Définitions

Critères diagnostiques de Rome III (2006)

Au moins 2 critères suivants dans un enfant âgé au moins de 4 ans et critères insuffisants pour le diagnostic du syndrome du colon irritable:

Maximum de deux défécations dans la toilette par semaine

Au moins un épisode d’incontinence fécale par semaine

Antécédents de position de rétention ou de rétention fécale volontaire excessive

Antécédents de mouvements intestinaux douloureux ou de selles dures

Présence d’une masse fécale volumineuse

Antécédents de selles de gros volume qui peuvent bloquer la toilette

Critères 1x/semaine pour les 2 derniers mois

Fréquence des selles

Bristol diagramme de selles

Bristol diagramme de selles

Développé par Heaton et Lewis, Université de Bristol et

publié en 1997

Classification basée sur le temps que les selles passent

dans les intestins

Type 1-3 – Constipation

Type 4-5 – Idéal

Types 6-7 – Trop molle ou diarrhée, difficile à contrôler

Drapeaux rouges

Fièvre

Anorexie

Gain de poids insuffisant

Nausée

Vomissements

Sang (intermittent/sans diarrhée/petites quantités vs, constante/avec diarrhée/mélangé dans les selles)

Depuis la naissance

Délai dans le passage du méconium

Diagnostic differentiel

Non organique

Dévelopmental---------------- histoire dévelopmentale

TDAH-------------------------------école

Situational------------------------changements, voyages

Sexual abuse--------------------histoire sociale

NASPGHN, 2006

Diagnostic differentiel

Autres

Dépression------------------------------histoire sociale

Constitutional

Prédisposition génétique----------histoire familiale

Alimentation pauvres en fibre---nutrition

Déshydration---------------------------nutrition

Sous-alimentation/malnutrition--croissance

NASPGHN, 2006

Differential Diagnosis

Organic

Structurelle

Anomalie ano-rectale

Masse

Métabolique

Hypothyroide----------------croissance, histoire familiale

Niveau bas de calcium

Niveau bas de potassium

La fibrose kystique---------Dépistage néonatal 2008

La maladie coeliaque---croissance, douleur abdominale, histoire familiale

NASPGHN, 2006

Diagnostic différentiel

Organique

Neuropathie

Moelle épinière (cordon captif)-------- examen physique

Trauma de la moelle épinière

Neurofibromatose----------------------------examen physique, histoire familiale

Problèmes de nerfs ou muscle

Hirschprung-------------------------------------passage de méconium

Neuropathie/myopathie

Trisomie 21---------------------------------------examen physique

Problème de tissue connective

Médicaments

Autres:

Intoxication vitamin D----------------------- maximum 1000 IU/jour

Intolérance au proteine bovine---------bébé

Botulisme----------------------------------------- diète

NASPGHN, 2006

Investigations

Yield and cost of performing screening tests for

constipation in children

-Can J Gastr, 2013

-Étude retrospective

-Environ 7000 patients (2 avec maladie coeliaque, 14

avec hypothyroidisme)

-Constipation en isolation ne montait pas le la probabilié

d’avoir la maladie coeliaque ou l’hypothyroidisme

Traitement de la constipation

A. CONSEILLER LA FAMILLE

B. Extraire les fécalomes

C. Comportement

D. Diète

E. Médicaments

A. Conseiller la famille

Traitement longterme

Besoin de l’éffort des parents ensuite les enfants

Diète

Routines

Médicaments

A. Conseiller la famille

Pas de dépendance sur les médicaments

Pas de danger avec les médicaments (PEG

3350)

Cessation des médicaments (au moins 6 mois

avant de sevrer)

*****N’arrête pas les médicaments!*****

Information pour les familles

http://www.naspghan.org/user-

assets/Documents/pdf/Public%20Education%20Brochures/2011/CO

NSTIPATION-FR%20REV12-10.pdf

Information pour les familles

B. Extraction des fecalomes

Dose response of PEG 3350 for the treatment of childhood fecal impaction. J Pediatr, 2002

PEG (1-1.5 gm/kg/jour) x 3 jours fonctionnent dans 95% patients

Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG – Bekkali, Pediatrics 2009

Lavements et PEG (1.5 gm/jour x 6 jours) sont égales. Plus de souillages et selles liquides avec le PEG.

A randomized trial of enema versus polyethylene glycol 3350 for fecal disimpaction in children presenting to an emergency department. – Miller, Pediatr Emerg Care, 2012

Lavements sont plus éfficaces immédiatement mais à 5 jours, pas de différences.

B. Extraction des fécalomes

• Orale (moins invasive, mais pas immédiate)

• PEG 3350 1-1,5 gm/kg/jour x 3 jours

• Lavement (immédiate mais plus invasives):

• Fleet Enemas pour enfants chaque jour

UNE ACTIVITÉ POUR VENDREDI SOIR!

C. Comportement

L’entrainement du réflexe gastro-colique

‘’Belly Brain Bathroom”

Toilette 3-10 minutes après les repas (livres,

journal, jeux vidéo, chansons etc) –SCP,

2011, réaffirmé 2014

Récompenses pour aller s’asseoir sur la

toilette, pas pour la production des selles

D. Diète

Alimentation

Augmente fibres et liquide

Minimum 0.5 gm/kg/jour

Lait: maximum de 3 tasses/jour

• Trop de lait = délai de passage

gastrique, moins d’appétit pour d’autre nourriture plein de fibres

De l’eau avec chaque repas

D. Diète

Bébés (purées): ajouter graines de lins moulues

Avantages: pas de goût, contiennent des “Omegas”

Les aliments qu’on voit dans les selles CONTIENNENT BEAUCOUP DE FIBRES!

“If you can see it then eat it”

Éviter: fromage, des bananes, des nourritures blanche

Le traitement non-pharmacologique

de la constipation

Nonpharmacologic Treatments for Childhood Constipation: Systematic Review

Les suppléments de fibres meilleurs que placebo

Manque d’études pour la médicine alternative

Aucun preuve pour la fluide, les probiotiques, les

prebiotiques ou pour l’intervention comportementale

Pediatrics, Octobre 2011

E. Médicaments

Polyéthylène-glycol (PEG) – pas de goût, pas beaucoup

d’effets secondaires

Lactulose – effets gastro-intestinaux

Stimulants – pas un médicament de première intention;

utiliser comme « traitement de secours » avec un laxatif

Lubrifiants – pas d’effets sans « laxatif émollient »

PEG, l’huile minéral, sorbitol, magnesium hydroxide et

lactulose on étaient étudiés pour plusieurs années

NASPGHAN, Guideline for Constipation in Infants and Children, 2006

Traitement pharmacologique

SCP,

2014

Polyethylene glycol 3350

HO-[CH2-CH2-O]n-H

3350 = poids de la molécule

Une molécule neutre = n’influence pas d’autre molecules

Attrape de l’eau dans les intestins

Pas fermentés par des bactéries

Effets positifs liés directement à la dose

PEG 3350

E. Médicaments

Société pédiatrique de Canada, 2011 et 2014:

PEG 3350 > lactulose

PEG 3350 = lait de magnésie mais mieux toléré

PEG 3350 = lavage régulier

Pas d’évidence pour le docusate

Sennosides < lactulose

Lansoyl (l’huile minérale en forme de confiture) = l’huile

minérale

E. Médicaments

PEG 3350 par rapport à Lactulose :

Augmentation de la fréquence des selles/semaine

Selles plus molles

Amélioration des douleurs abdominales

Moins besoin des autres médicaments

Cochrane Review, 2010 (1997-2007)

E. Médicaments

Cochrane Review, 2012:

PEG 3350 plus éffective que lactulose et placebo pour

augmenter le # selles par semaines

PEG 3350 moins d’éffets secondaires que les autres

médicaments

PEG 3350

Absorption <0.28%

Complètement dissolué dans liquide

93% excrétés dans les selles, 0.2% dans l’urine

Laxative osmotique

Sans goût

Pas un stimulant

Approuvé pour les bébés de 6 mois et plus

PEG 3350

Dosage – 0.4-1 gm/kg/jour

Prend 24-48 heures pour avoir des résultats

Mélange avec 4-8 onces de liquide

Parents ajustent la dose pour obtenir:

PEG 3350

Effets secondaires:

Gas

Nausée

Crampes

Gonflement

Diarrhée

Urticarie

Sécurité de PEG 3350 longterme

Clinical Pediatrics, 2013

PEG 3350

Minimum de 6 mois avant de considérer une réduction

dans la dose

Les buts:

BEURRE d’ARACHIDE

Vider le rectum chaque 1-2 jours

Diminué par 25% chaque 3-6 mois

Maintain une diète riche en fibre et liquide

Exercise physique

Conclusion

Conseiller la famille

Traite avec PEG 3350 pour au moins 6 mois avant de

diminuer

Rarement besoin des investigations

MERCI!!