La Chirurgie des Tumeurs du Foie Des nouvelles...
-
Upload
truongkhue -
Category
Documents
-
view
223 -
download
0
Transcript of La Chirurgie des Tumeurs du Foie Des nouvelles...
La Chirurgie des Tumeurs du Foie Des nouvelles approches pour de nouvelles
possibilités de guérison ?
Vincent Donckier
Chirurgie Hépato-Biliaire,
Institut Jules Bordet, Centre de Chirurgie Hépato-Biliaire de l’ULB
Université Libre de Bruxelles
Chirurgie du foie, chirurgie hépato-biliaire (CHB) en 2016: Domaines d’intérêt
I. Tumeurs malignes
Tumeurs primitives : Métastases :
- Carcinome Hépato-cellulaire - Cancer colo-rectal
- Cholangiocarcinome intra-hépatique - Cancer du sein
- Cholangiocarcinome extra-hépatique - Autres …
II. Tumeurs bénignes
- Adénome, …
III. Transplantation hépatique
Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC)
• Tumeur hépatique primitive la plus fréquente
• 2ème cause décès < cancer dans le monde
• 800.000 nouveaux cas/an
• Index de mortalité ↑↑
• Dans >90% des cas; secondaire à une cirrhose (HBV, HCV, alcool …) El Serag. Gastroenterology 2007
Carcinome hépato-cellulaire (CHC) et cirrhose: Une double pathologie
La cirrhose est une condition précancéreuse : Destruction/régénération hépatocytes → nodules
régénération → early HCC → HCC → HCC indifférencié
Le problème de la cirrhose
• Insuffisance hépatocellulaire
• Hypertension portale
→ Troubles de la coagulation
→ Difficultés techniques de la chirurgie
→ Morbidité et Mortalité opératoires
Le Cancer Colo-Rectal
www.registreducancer.com
En Belgique : 10.000 nouveaux cas/an 50% de mortalité 50% des métastases hépatiques (MHCCR) MHCCR = 1ère cause de mortalité
dans ces 2 pathologies, la chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif
Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC):
Pour patients sélectionnés :
• Survie à 5 ans après chirurgie radicale (R0): 25-55%
• Survie sans récidive à 5 ans <40%
Surgical resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients
Median survival in untreated patients <18 months Surgery for tumor < 5 cm 5-Y OS: 57% 5-Y DFS: 32%
Kluger. J Hepatol 2015
Repeated resection at recurrence
Second hepatic resection for recurrent HCC in a western series :
Roayaie et al. J Hepatol 2011
Mean time to re-resection: 2 years 5-Y OS: 67%
5-Y OS ranges from 22 to 84% Kubo. W J Surg 2009, Tralhao. Eur J Surg Oncol 2007, Sun. Res Clin Oncol 2005, Minigawa. Ann Surg 2003, Adam. 2002, Hu. Surgery. 1996
Pas de traitement systémique réellement efficace:
Seul médicament validé, Sorafenib (inhibiteur tyrosine kinase) a un impact minimal sur survie
Llovet JM et al. N Engl J Med 2008
dans ces 2 pathologies, la chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif
Métastases Hépatiques d’origine colo-rectales (MHCCR):
• Survie à 5 ans après chirurgie radicale (R0): 30-60%
• Guérison, survie sans récidive >10 ans: 20-35%
James S. Tomlinson et al. JCO 2007;25:4575-4580
Le CCR peut être guéri au stade métastatique Possibilités de guérison après chirurgie
des MH de CCR
Guérison définie par une survie sans récidive> 10 ans Guérison : 20-35%
La chirurgie est un traitement potentiellement curatif des MHCCR
Analyse rétrospective : Survie des patients opérés et réséqués versus patients opérés et non réséqués (indépendamment des traitements systémiques) Guérison : 25% LiverMet Survey (n= 13893) https://livermetsurvey.org
Années après 1ère résection chirurgicale
Surv
ie g
lob
ale
(%)
Résultats actuels de la Chimiothérapie pour MHCCR
Loupakis F et al. N Engl J Med 2014;371:1609-1618
Médiane de survie : 30 mois Loupakis. N Engl J Med 2014
Survies>5 ans restent exceptionnelles Ferrato. Clin colorectal cancer 2011 Kopetz. J Clin Oncol 2009 Dy GK. Clin Colorectal Cancer 2009
artère hépatique
veine porte voie biliaire
Le foie: Anatomie et physiologie Vascularisation
Le foie est un organe très vascularisé (1500 cc/min) Double perfusion: Veine porte (2/3) et artère hépatique (1/3)
artère hépatique
veine porte voie biliaire
Le foie: Anatomie et physiologie Drainage sanguin
Drainage par les veines sus-hépatiques → veine cave → cœur
artère hépatique
veine porte voie biliaire
Le foie: Anatomie et physiologie Drainage biliaire
L’anatomie défini 8 segments indépendants
Résections chirurgicales hépatiques doivent respecter l’anatomie Ne pas laisser des segments ou secteurs hépatiques non drainés (veines sus H et voies biliaires) ou non perfusés (veine porte et artère)
artère hépatique
veine porte voie biliaire
Le foie: Anatomie et physiologie Fonctions
– Synthèse protéines: Albumine et facteurs de coagulation
– Néoglucogénèse
– Absorption des graisses (cycle entéro-hépatique)
– Détoxification de l’azote (cycle de l’urée)
– Régulation du PH
– …
Organe vital :
Résections chirurgicales hépatiques doivent préserver une masse de tissu hépatique minimale nécessaire
• rapport foie résiduel/foie total
• rapport foie résiduel/poids corporel
Spécificité de la réponse immune dans le foie Double vascularisation & Débit sanguin +++
Rôle de barrière : organisme >< tractus digestif:
Exposition, flore microbienne, pathogènes ….
Fonction tolérogène pour prévenir effets indésirables liés à l’exposition aux antigènes absorbés
Cellules hépatiques non parenchymateuses
• Cellules sinusoïdales hépatiques (LSECs)
• Cellules stellées (SC)
• Cellules de Kupffer (MDSC I et II)
• Cellule dendritiques (DC)
• LSEC, SC, Kupffer, DC: Fonction APC
→ Induction tolérance
Les tumeurs cancéreuses du foie
• Tenant compte de ses caractéristiques anatomiques, physiologiques et immunologiques, le foie est fréquemment le siège de tumeurs cancéreuses
• La chirurgie est le seul traitement potentiellement curatifs des tumeurs cancéreuses du foie
• La résection chirurgicales est le 1er objectif de la prise en charge thérapeutique
• La définition de la résécabilité est un point essentiel dans l’établissement du traitement
La chirurgie des tumeurs hépatiques
• Dans la chirurgie du cancer, bénéfice chirurgical uniquement si résection radicale (R0), marges saines microscopiquement
• La définition de la résécabilité des tumeur hépatique :
– Marges saines (R0)
– Parenchyme résiduel fonctionnel suffisant
– Parenchyme résiduel perfusé et drainé
la définition de la résécabilité peut être simple
la définition de la résécabilité peut être complexe
CHB en 2016: Evolutions chirurgicales
Progrès techniques
• Imagerie morphologique
• Imagerie métabolique
• Expertise chirurgicale
• Techniques chirurgicales
• Matériel chirurgical
• Anesthésie
• Réanimation
Augmentation des indications de résection
• Meilleure identification des indications
• Collaboration pluridisciplinaire
• Chirurgie occupant une place centrale comme option (potentiellement) curative
Chirurgie en plusieurs temps Embolisation portale ALPPS Destruction par Radiofréquence CHB laparoscopique …
L’amélioration des techniques chirurgicales permet d’étendre les limites de résécabilité
Définition de la résécabilité
• Résection R0 préservant suffisamment de parenchyme fonctionnel, perfusé et drainé
vol. hépatique résiduel/vol. hépatique total ≥30%
vol. hépatique résiduel/poids corporel ≥0.5
(S. Truant J Anm Coll Surg 2007)
65%
35%
Foie D Foie G
Extension des limites de résécabilité des tumeurs hépatiques intégration de la chirurgie dans une approche multimodale
- chimiothérapie -
MH synchrones irrésécables (volume lobe G)
→ 6 cures de Folfox → MH résécables (Hépatectomie D)
Chimiothérapie préopératoire de conversion: tumeur irrésécable → résection R0
le foie est un organe capable de régénérer
1 2
Extension des limites de résécabilité des tumeurs hépatiques nécessité d’intégrer la capacité de régénération du foie
La capacité de régénération hépatique peut être stimulée : technique d’embolisation portale
Foie G :
280 cc
Foie G :
560 cc
Embolisation des segments hépatiques devant être réséqués et induction d’une hypertrophie compensatrice du futur foie résiduel
Homme 70 ans 1m75, 80 kg
RLV/TLV: 23% RLV/BW: 0.35
RLV/TLV: 46% RLV/BW: 0.7
Right Portal Vein Ligation Combined With In Situ Splitting (ALPPS procedure)
Split in situ (section portale) Régénération rapide du foie G (1 semaine) Accélération / Rescue
pré-op 10 jours
Schnitzbauer. Annals of Surgery 2012
Destruction tumorale sélective par Radiofréquence
Destruction tumorale sélective par Radiofréquence
application sous contrôle par imagerie
abord percutané - coelioscopique - chirurgie ouverte
Traitement multidisciplinaire des tumeurs hépatiques
Résécable initialement ?
OUI NON
Chirurgie Potentiellement résécable ?
OUI NON
chimio, chirurgie en plusieurs temps, PVE, RF …
Chirurgie Traitement palliatif
Chirurgie des MHCCR initialement non résécables
https://livermetsurvey.org
Chirurgie des tumeurs hépatiques la nécessité d’une prise en charge
multidisciplinaire
Importance essentielle de l’évaluation initiale, qui doit intégrer
toutes les spécialités, toutes les options :
résécable potentiellement jamais résécable résécable
→ Ne pas manquer opportunité curative
→ Eviter les traitement pré-opératoires inutiles
→ Éviter les chirurgies inutiles
… Subjectivity of RESECTABILITY
CELIM phase 2 trial an open, multicentre randomized phase 2 study
Considerable inter-individual variation in the decision-making process of resectability by surgeons
Baseline After chemotherapy
Folprecht et al. Lancet Oncol 2010;11:38
• Patients considered resectable : 55 -78 % • Patients considered unresectable : 20 – 48 % •Identical votes in 64.5 % • Critical disagreement : 6.8%
La nécessité d’une prise en charge spécialisée
s’arrêter ici ?
Chirurgie des tumeurs hépatiques: Les limites actuelles
• La majorité des patients ne sont pas guéris
• Certains patients sont exposés à une chirurgie inutile
• Le taux de complication de la chirurgie hépatique reste élevé
• Les progrès techniques chirurgicaux élargissent les critères de résécabilité mais augmentent le risque d’une chirurgie futile d’un point de vue oncologique
Analyse des résultats de la chirurgie
MHCCR CHC
L’importance de ne pas nuire
primum non nocere
Woman, 62 years-old
T3N1 left colon, synchronous CRLM (12). First step colectomy (symptoms)
Perioperative chemotherapy (response + RECIST) – TSR + right PVE, multiple wedges resection (R0)
Liver recurrence at 3 months
le risque de futilité oncologique
Identifier les facteurs de risques de récidive précoce: Sélection des patients qui ne bénéficieraient pas d’un traitement chirurgical
résécabilité technique ≠ résécabilité oncologique
la résécabilité chirurgicale peut être indépendante de la biologie tumorale
Résécabilité technique (chirurgicale) versus résécabilité oncologique
Résécabilité Chirurgicale
• Localisation des tumeurs
• Taille et nombre des tumeurs
• Volume foie fonctionnel résiduel
Progrès chirurgicaux:
• Chirurgie en plusieurs temps
• Embolisation portale
• ALPPS
• RF …
Résécabilité oncologique
• Biologie tumorale
• Génétique
• Sensibilité aux traitements
• Besoins de nouveaux marqueurs
CRS (Fong. Sloan Kettering score) ‒ N+ primitive tumor ‒ Synchronous ‒ Multiple ‒ >50 mm ‒ CEA> 200 ng/ml
Instant photography of the disease
Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer:
Analysis of 1001 consecutive cases.
Fong. Ann Surg 1999
→ No benefit of surgery in some cases
→ early relapsers
Oncological futility of surgery ?
0 7 14 21 28 35
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
(p)
de s
urv
ie s
ans r
écid
ive
mois après résection
CRS
0
0
0
0
Predictive factors for tumor recurrence after surgery for CRLM : Significant predictive factors in multivariate Analysis. Erasme series, first hepatectomy for CRLM 2004-2007 (n=61) 100% recurrences within 1-year po in patients with CRS of 3 and 4 P<0.001 Valerio Lucidi. BWS 2009
The identification of early relapsers Early recurrence (<6 months after first resection)
as a marker of agressive tumor biology
Vigano. Ann Surg Oncol 2014
Parameter Predictive value for early recurrence in
multivariate analysis
T0-T2 vs T3-4 +
>3 metastases +
Associated RF +
Surgical margin 0 mm +
CPR +
N+, synchronous, LM size, CEA, type of chemo
-
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 >24
Time distribution of Tumor Recurrence after First Hepatectomy for CRLM (n=203)
nu
mb
er
of
recu
rre
nce
post-hepatectomy months
critical time point impact on OS preoperative predictive factors
V Lucidi. PhD thesis 2015-2016
Meta-analysis (C.D. Mann et al, HPB 2010)
24 609 patients (CRLM, HCC, IHCC)
Median mortality: 3.7% (high variability : 0-12%)
Median morbidity: 36% (12.5-66%)
Literature vs population data (Asiyanbola. J Gastrointest Surg 2008)
Literature (n=7073): mortality 3.6%
Population-based data (n=11429): mortality 5.6% (1.6X)
Dimik. Arch Surg 2003, Dixon. J Surg Oncol 2007, Alfieri. Dig Liver Dis 2001, Jarnagin. Ann Surg 2002, Bolder. Liver Transplant Surg 1999, Kondo. World J Surg 2003, Redaelli. Ann Surg 2002, Lai. Ann Surg 1995, Gerhards. Surgery 2000, Fong. Br J Surg 1997, Poon. Ann Surg 2004, Melendez. JACS 2001, Tang. Hepatogastroenterol 2007, Virani JACS 2007, Ohwada. Br J Surg 2006
Limites de la chirurgie des tumeurs hépatiques: la morbidité et la mortalité opératoires
Chirurgie des tumeurs hépatiques: Les réponses face aux limites actuelles
Les collaborations
↕
La recherche
L’importance des collaborations 1) Les collaborations pluridisciplinaires
I. Diagnostic Staging Biologie tumorale Génétique … II. Opérabilité, résécabilité III. Traitements pré-op Chimiothérapie Radiothérapie Radio-embolisation Chimio-embolisation …
Chirurgie spécialisée
+ RT intra-op. CT intra-op.
…
Traitements post-op Chimiothérapie Radiothérapie Radio-embolisation Chimio-embolisation … Suivi Re-discussion du plan thérapeutique
Concertation pluri-disciplinaire, dialogue avec le patient
Patient
Plan thérapeutique concerté Adaptation du plan
L’intégration de la CHB au sein d’une prise en charge pluridisciplinaire Population à risque → Dépistage et suivi
↓
Diagnostic
↓
Staging
↓
Stratégie thérapeutique
↓
Traitements néo-adjuvants: downstaging, downsizing, prévention des récidives
↓
Chirurgie
↓
Traitements adjuvants: prévention des récidives
↓
Suivi
Information des patients Campagnes dépistage
Médecins traitants Hépato-Gastro-Entérologues
Oncologues Chirurgiens Radiologues Nucléaristes
Radiothérapeutes Anesthésistes Réanimateurs Pathologistes
Psychiatres Équipes infirmières
Psychologues Généticiens
….
Collaborations pluridisciplinaires et traitement individualisé
Collaborations pluridisciplinaires Caractérisation de la
pathologie Identification des facteurs
pronostiques et des facteurs de risque individuels
↓ Plan thérapeutique
individualisé
Patient
• Regroupement des cas: réseau, centre de référence, communications et collaborations
• Partage des expertises
• Augmentation du volume d’activité global
• Augmentation des performances, cliniques et scientifiques
• Centres du cancer, projets ULB: CHUB, PHUB
• Projets ministériels (KC)
L’importance des collaborations 2) Les collaborations inter-hospitalières
• Inauguré en janvier 2014, sous la coupole de l’ULB, 4 hôpitaux fondateurs: Institut Jules Bordet, Hôpital Erasme, CHU Saint Pierre, CHU Brugmann
Objectifs principaux:
• Mettre en commun les expériences et expertises en CHB des différents centres
• Entraide chirurgicale
• Mutualisation des moyens spécifiques
• Augmenter la population globale
• Promouvoir la recherche, clinique et translationnelle
Centre de Chirurgie Hépato-Biliaire de l’ULB CCHB-ULB
cchb.ulb
CUB Erasme
CHU St Pierre
IJ Bordet
CHU Tivoli
CHU Brugmann
RHMS Baudour
IRIS Bracops – Ixelles - Molière
A. Paré Mons CHU Charleroi RHMS Ath CHR Val de
Sambre
Chirurgie HB E Capelluto, HIS, Bruxelles F Charara, CHU Tivoli, La Louvière G Dapri, CHU St Pierre, Bruxelles M Dika, HIS, Bruxelles V Donckier, Erasme, I J Bordet CHU St Pierre, Bruxelles E Guerin, CHU Charleroi JJ Houben, Chirec, Bruxelles G Katsanos, Erasme, Bruxelles K Kothonidis, CHR Val de Sambre, Auvelais E Lebrun, CHU A Paré, Mons V Lucidi, Erasme, Bruxelles F Mbotti, CHU Brugmann, Bruxelles N Pelgrims, RHMS, Baudour P Philippart, RHMS, Ath, A Tabech, HIS, Bruxelles
Radiologie M Bali, Erasme, Bruxelles
Oncologie A Hendlisz, I J Bordet, Bruxelles G Verset, Erasme, Bruxelles
Hépatologie T Sersté, CHU St Pierre, Bruxelles
21 médecins 14 hôpitaux
CCHB-ULB 2014-2015: Activités chirurgicales 2014 2015
N N
Patients 197 233
Age (moyenne, écart) 62.1 (16-88) 62 (26-83)
Homme/Femme 111/86 126/107
Indications (hors transplantation)
Pathologies malignes/bénignes
Pathologies malignes :
Métastases hépatiques colo-rectales
Métastases hépatiques cancer du sein
Métastases autres
Carcinome hépato-cellulaire
Cholangiocarcinome intra-hépatique
Tumeur de Klatskin
Autres
Pathologies bénignes :
Pathologies biliaires
Adénomes
Autres
Transplantation hépatiques
168
137/31
70
6
8
38
4
3
8
9
7
15
29
193
174/19
92
7
18
46
6
3
2
12
2
5
40
Activités chirurgicales: Indications 2014-2015
0
50
100
150
200
250
N total hors TH malin bénin MHCCR CHC TH
2014 2015
197/233
168/193 137/174
31/19
70/92
38/46 29/40
Développer de nouvelles approches:
• Pour améliorer l’efficacité de la chirurgie
• Pour réduire le traumatisme chirurgical
L’importance de la recherche 1) La recherche clinique
Nouvelles approches thérapeutiques multimodales chirurgie et radio-embolisation
Prédiction et suivi de l’efficacité thérapeutique
Chirurgie ciblée sur la portion résistante de la tumeur
Pr P. Flamen Service Médecine Nucléaire Institut Jules Bordet
• Conversion to resectability by SIRT when unresectability is related to tumor size rather than to number and distribution
SIRT for tumor downsizing and conversion to resectability in unresectable chemorefractory
liver metastases
59-Y old woman, central CRC, 10 cycles of Folfox, 10 weeks post-SIRT
Combinaison RE et embolisation portale
‒ Homme de 62 ans
‒ Cirrhose d’origine alcolique
‒ Carcinome hépatocellulaire 17 cm, S8
‒ Pas de métastase
Bouazza. W J Gastroenterol 2015
Bouazza. W J Gastroenterol 2015
Treatment plan
1. SIRT
2. Right PVE (10 weeks)
3. Extended right hepatectomy (20 weeks)
Bouazza. W J Gastroenterol 2015
Y90 PET-CT 12 hours after TARE. Upper row: CT scan without contrast. Middle row: Y90 emission PET images showing high and selective accumulation of Y90-microspheres in the tumor site. Lower row: fused Y90 PET-CT
I II III
IV
Major response 70% tumor cell necrosis Cellular infiltrate
RLV/TLV-tumor: 30%:
RLV/TLV-tumor: 37%:
CHB laparoscopique en 2016
Nguyen. Ann Surg 2009, Rao. Am J Surg 2012, Buell. Ann Surg 2009, Soubrane. HPB 2013
Pro Con
Faisabilité Apprentissage
Réduction morbidité/mortalité (patients cirrhotiques)
Matériel
Réduction séjour hospitalier
Exploration - staging
Revalidation Plan de section
Réduction coûts
Résultats oncologiques identiques
CHB laparoscopique en 2016: SILS ?
Faisable dans des cas très sélectionnés
Initial experience in single incision laparoscopic liver resection. G Dapri, L Dimarco, GB Cadière, V Donckier. HPB Surg 2012 Single-access transumbilical laparoscopic unroofing of a giant hepatic cyst using reusable instruments. G Dapri, M Barabino, P Carnevalli, I Surdeanu, J Himpens, GB Cadière, V Donckier. JSLS 2012
• Mieux comprendre la biologie des tumeurs
• Déterminer les marqueurs permettant de caractériser les tumeurs individuellement
• Individualiser les traitements
• Développer de nouveau traitements
• Développer de nouvelles approches combinées
L’importance de la recherche 2) La recherche translationnelle
Combinaison thérapeutique: Le nouveau concept de chirurgie adjuvante, ciblée sur portion résistante
Combinaison thérapeutique: RE + chirurgie adjuvante
Nécessité de développer des nouveaux outils : 1) Évaluer précisément la réponse - imagerie conventionnelle - imagerie métabolique 2) Ciblage des traitements
IRI
LR TUMOR
? ?
?
Inflammatory cascade
CCHB: la recherche translationnelle
Desi Germanova Mandataire Fonds Erasme 2013-2014 Promoteurs: V. Flamand & V. Donckier
• La chirurgie reste le seul traitement potentiellement curatif des tumeurs cancéreuses du foie
• La chirurgie hépatique a fait des progrès considérables au cours des 20 dernières années
→ Augmentation des possibilités de résection
→ Amélioration des résultats
Mais, il reste des progrès à faire :
• Améliorer l’efficacité
• Diminuer les actes inutiles (= NE PAS NUIRE)
La Chirurgie des Tumeurs du Foie Des nouvelles approches pour de nouvelles
possibilités de guérison ?
Collaborations Pluridisciplinarité
Right Portal Vein Ligation Combined With In Situ Splitting (ALPPS procedure)
CCHB-ULB: 7 cas Perioperative risk of associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS). S Truant, O Scatton, S Dormak, V Lucidi, A Laurent, R Gauzolini, C Castro Benitez, A Pequignot, V Donckier, C Lim, ML Blanleuil, R Brustia, YP Le Treut, J Belghiti,
D Azoulay, JM Regimbeau, O Soubrane, O Farges, R Adam, FR Pruvot. Eur J Surg Oncol 2015 Early survival and safety of ALPPS: First report of the International ALPPS Registry. Schadde E, Ardiles V,
Robles-Campos R, Malago M, Machado M, Hernandez-Alejandro R, Soubrane O, Schnitzbauer AA, Raptis D, Tschuor C, Petrowsky H, De Santibanes E, Clavien PA; ALPPS Registry Group, Abdalla E, Adam R, Alden D, Aldrighetti LA, de Paz EA, Balzan S, Barkun J, Björnsson B, Castro-Benitez C, Chapman WC, Chardarov N, Chaychenko D, Cherqui D, Corradetti L, Croome K, Cugat E, Dong J, Donckier V, Doussot A, Enne M, Figueras J.
Ann Surg 2014