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LA CHIRURGIE DES CANCERS DU COL UTERIN

A. JALIL, S.LAHMIDANI Am.SOUADKA T. EL HARROUDI, F. TIJAMI

Service de chirurgie carcinologique I Institut National d’Oncologie Rabat

INTRODUCTION

Second cancer chez la femme: 2000: 471 000 cas

233 000 décès

Parkin Lancet 2001

Dépistage: diminution de l’incidence et de la mortalité

Pays en développement: 80% des cas, (stades avancés ++)

Facteurs de risque: HPV 16 et 18, 90 % des cas

LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN


Traitement multidisciplinaire: - Stades localisés : chirurgie: traitement de choix bon contrôle Loco régional chirurgie fonctionnelle staging - Stades localement avancés: Radio chimiothérapie concomitante Actuellement chimiothérapie néo adjuvante –chirurgie

? Chirurgie de rattrapage


Staging:Staging:

- Clinique, Examen sous AG (FIGO)

- TDM, MRI: extension pelvienne et ganglionnaire

- PET – scan

- Staging chirurgical +++

- ganglion sentinelle

Staging

Won Park 36 cas: IB , IIA IRM – PET scan - Surgery Stadification chirurgicale (anapath)

Stade FIGO 67%

MRI 84%

N+ PET 78% MRI 67%

japanese.J.of.clin.Oncology 2005


Facteurs pronostiques:Facteurs pronostiques:

- Stade, volume tumoral, paramètres

- Atteinte ganglionnaire, atteinte des tranches de section

- Profondeur d’invasion, emboles lymphovasculaires

- Age, comorbidité, anémie

Groupes pronostiques:Groupes pronostiques:

- Stades précoces sans facteurs défavorables: IA, IB1, IIA

- Stades localement avancés: IB2, IIA bulky, IIB , IVA

Carcinome in situ: Conisation in sano Hystérectomie simple conservatrice

Carcinome micro invasif IA1: P < 3 mm – L< 7 mm

Conisation Hystérectomie

IA2: N+ 10% ou si emboles vasculaires Hystérectomie + curage

LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES

IA2 - IB1- IIA

Controverses IB2 , IIB proximal

Chirurgie: TTT de choix


Colpohystérectomie totale radicale Paramètres Collerette vaginale 2 cm

Lymphadénectomie pelvienne bilatérale



TTT adjuvant Risque élevé:

N+ Paramètres Marges +

Bendetti, cancer 2004

Risque intermédiaire Emboles vasculaires Invasion stromales T>4 cm

Résultats Grisaru. Cancer 2008 871 cas: IA2 – IB2 Chirurgie radicale Trois facteurs indépendants du pronostic: - invasion stromale < 10 mm - N (-) - Lympho vascular space involvement

Survie sans récidive Groupe bon pronostic 95% HO.CM 89%

Score prédictif de récidive



Résultats

LANDONI - Essai randomisé 343 cas IB IIA

- suivi 87 mois : 80% Chir 82% RT

- Adénocarcinome: supériorité de la chirurgie (70% / 59% RT)

GRISARU:

- survie à 5 ans sans récidive 95% - Groupe bon pronostic

CANCERS DU COL UTERINCANCERS DU COL UTERINSTADES FIGO IA2, IB1, IIASTADES FIGO IA2, IB1, IIA

Essai randomisé:Essai randomisé: Landoni Hystérectomie radicale vs radiothérapie exclusive


Avantages

Bon contrôle loco régional Staging G.S Préservation:

Ovarienne Sexuelle Fertilité

Morbidité minime Coeliochirurgie


Technique du ganglion sentinelle

Colorimétrique ou isotopique Prélèvement laparoscopique trans ou rétro péritonéale

Identification

Plante (70 cas) Barranger (33 cas)

Bleu 79% combinée 93% 87%

Faux négatifs: 0 – 11%


Intérêt du ganglion sentinelle

Curage électif N+ Stade IA: 4,8 % Stade IB: 0-17 % Stade IIA: 12-27 % Stade IIB: 25-39 %

Meilleure stadification IHC . Cyto kératines Stratégie pré thérapeutique.


Transposition ovarienne première

Femme jeune T< 2 cm Carcinome bien différencié Sutton: 990 cas IB métastases ovariennes: 0,5% carcinome épidermoide 1,7% ADK

GOG study. Ann . J of obst


Préservation de la fertilité

Trachéotomie radicale vaginale + lymphadénectomie laparoscopique

Femme jeune T< 2 cm - N(-)

Dargent: (47 cas) 4 % récidive Grossesse 33-62%

Sonoda: (350 cas) Grossesse 50%

Gynecol .oncol 04


Préservation nerveuse

Nerfs sympathiques et parasympathiques pelviens

Diminuer les séquelles : - vésicales : Atonie - rectales : constipation - sexuelles : Dyspareunie

chirurgie des stades localement avancés

IB2 IIB III IVA

Traitement de base: Radio chimiothérapie

Problème de staging pré thérapeutique TTT optimal

Actuellement : Association CT néo adjuvante / chirurgie

Place de la chirurgie dans les stades localement avancés

STAGING ganglionnaire

Surgery= gold standard - Micro métastases - N < 5 mm Para aortic lymph node metastasis after PET CT (-)

N Faux négatif

P - Morice 54 IB2 11% III

J.C.Oncol 2008

kang 24 8% 2008


N+ lombo aortique après RT CT exclusive

73 cas: IB2 :16 II : 57

CLA N+ : 18% +++ DF survival 24 mois: 17% staging pré thérapeutique +++ P.Morice. Ann of surgical

oncology 2007

Impact de la chirurgie de staging

Leblanc 111 cas – IB2 IVA C.L.A laparoscopique 27 N+ TTT optimal N- Aucune différence entre N+ < 5mm Intérêt thérapeutique

Gynecol.oncol.2007

Impact de la chirurgie de staging

Vergote Mauvais PC - N+ lombo aortiques - Stade III - Adénocarcinome

TTT - Anti angiogénique - CT de consolidation

Place de la chirurgie dans les stades localement

avancés

Association chimio néo adj /chir

EORTC Éviter la résistance croisée entre chimio

/ RT Possibilité chir post CT Evaluer la réponse à la CT d’induction Nouveau standard ?


Gonzalez Ann. of Oncology 2003

LA CHIRURGIE DES STADES AVANCÉS

Chirurgie de rattrapage: récidive poursuite évolutive

Stades IVA centropelviens Exentération pelvienne: ultra radical

surgery Survie à 2 ans: 45 %

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