PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DYSFONCTION

ERECTILEJournée d’initiation à la Médecine Sexuelle

SFMS-AGSSM

Vendredi 2 Novembre 2007 Dakar

Dr Gilbert Bou Jaoudé, Lille, France

RELAXATION DE LA FML CAVERNEUSE:

LA VOIE MONOXYDE D’AZOTE (NO)-GMPcyclique

Stimulation Sexuelle(psychique,sensorielle)

Libération de NO(nerfs, endothelium)

guanyl cyclase

GTP GMP cyclique+

PKG

Ca++ intracell

Relaxation des F M L

La voie NO-GMPc dans le contrôle de l’érection

Protéine kinase spécifique GMPc

Cellule endothéliale

Guanylcyclase

GTPGMPc

K+

Ca2+

Diminution Ca2+

Relaxationmuscle lisseet érection

Oxyde nitrique

Cellule musculaire lisse

5'GMPPDE5

Nerf caverneux

Stimulation sexuelle

Nitric Oxyde Synthase

La voie NO-GMPc Impact de la T et des IPDE5

Protéine kinase spécifique GMPc

Cellule endothéliale

Guanylcyclase

GTPGMPc

K+

Ca2+

Diminution Ca2+

Relaxationmuscle lisseet érection

Oxyde nitrique

Cellule musculaire lisse

5'GMPPDE5

Nerf caverneux

Stimulation sexuelle

Inhibiteurs PDE5

Nitric Oxyde Synthase

Testostérone

CONDITIONS D’UNE ERECTION NORMALE

Contexte psychologique adéquat (stimulus sexuel, pas de facteur inhibiteur)

Environnement hormonal adéquat (minimum de testostérone)

Initiation par le système nerveux

de mécanismes vasculaires essentiels :relaxation du muscle lisse caverneuxdilatation des artères péniennesocclusion du drainage veineux

DE NeurologiquePériphériques

Post-opératoire, Traumatismes, Diabète, Alcool, HIV, Lèpre, Lupus…

Médullaires

SEP,Traumatismes médullaires, Tumeurs, Syringomyélie, Myélite transverse, Arachnoidite, Myelodysplaise…

Cérébrales (Centrales)

Tumeur, AVC, Encéphalite, Parkinson, Epilepsie (Temporale), démence…

DE Vasculaire

-Artériosclérose

-FDR CV: Dyslipidémie, HTA, Tabac, Diabète, Age, Obésité, Sédentarité = DYSFONCTION ENDOTHELIALE

-Pathologie veino-occlusive

-Traumatismes Pelviens

Fonction et Dysfonction Endothéliale • Fonction endothéliale normale maintient intégrité anatomique et fonctionnelle des

vaisseaux en assurant:

– Prolifération cell. musc. lisses

– Différentes secrétions permettant assurer équilibre entre:

• Facteurs relaxants muscle lisse vasc: NO, Prostacycline

• Fact. contractants: endothèline, radicaux libres (a superoxyde)

• De la prépondérance facteurs vasodilatateurs résultent:

– Maintien intégrité endothéliale

– Inhibition aggrégation plaquettaire (effet antithrombotique)

– Effet anti-inflammatoire (potentiellt anti-athérogène)

• Dysfonction endothéliale = faillite équilibre entre fact. contractants et relaxants.

Multifact., mais rôle clé de biodisponibilité NO

La Dysfonction Érectile, forme clinique de la Dysfonction Endothéliale

• Dysf. Endoth. peut s’observer chez sujets appt sains

• Dysf. Endoth et DE ont même facteurs de risque

• Mais précèdent svt apparition maladie vascul. manifeste

• Facteur prédictif très puissant de la maladie coronarienne

• Dysf. Endothéliale semble donc constituer:

– Premier stade de la maladie vasculaire

– Chainon entre maladie vasculaire et troubles de l’érection

Diabète

HypertensionTabac

stress Oxidatif

LDL cholesterol

Homocysteine

DYSFONCTION ENDOTHELIALE

Vasoconstriction

Augmentation de l’adhésiondes leucocytes & inflammation

Aggregation Plaquettaire& thrombose

Diminution de la proliféation FML

Accumulation Lipid

Dysfonction Endothéliale = Lien entre DE et Pathologies C-V

Dysfonction érectile Maladie cardiovasculaire

Altération de la Vasodilation Athérosclérose

DysfonctionEndothéliale

DiabèteType II

Hypertension Obésité

Hyperlipidémie

Stress oxydatif Altération des cellules endothéliales

(1) Bocchio M et al. Endothelial cell activation in men with erectile dysfunction without cardiovascular disease risk factors and overt vascular damage. J Urol 2004 ; 171 : 1601-4.

(1) O’Kane PD, Jackson G. Erectile dysfunction is there a silent obstructive coronary artery disaese ? Int J Clin Pract 2001 ; 55 (3) : 219-20(2) Solomon H et al. Relation of erectile dysfunction to angiographic artery disease. Am J Cardiol 2003 ; 91 : 230-1(3) Montorsi F et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. EurUrol. 2003 ; 44 : 360-4

La DE : un révélateur de maladie coronarienne ?

• Patients asymptomatiques consultant pour DE :– Présence d’une coronaropathie infra-clinique

chez 40 % (1)

• Patients bénéficiant d’une coronarographie : – Dans 58 % des cas les symptômes d’insuffisance coronarienne

avaient été précédés d’une DE (2)

• Chez 300 patients hospitalisés pour IDM (1er épisode): – Une DE était présente depuis au moins 3 ans (délai moyen = 38

mois) chez 67 % des patients (3)

– Un ECG d’effort aurait pu permettre un diagnostic précoce et prévenir une partie des infarctus ultérieurs

DE et autres localisations de la maladie vasculaire

• Solomon et al 2003

– 50% des hommes avec DE et sans autre signe patent de

maladie CV ont une athéromatose carotidienne ou

poplitée significative au Doppler

• Bocchio et al 2005

Parmi 220 hommes avec DE mais aucun signe clinique de

maladie vasculaire, la mesure de l’épaisseur de l’intima a

trouvé un athérome carotidien méconnu chez 18%

Solomon H et al. Relation of erectile dysfunction to angiographic artery disease. Am J Cardiol 2003; 91 : 230-1.Bocchio M et al. Intima-media thickening of common carotid arteries is a risk factor for severe erectile dysfunction I men with

vascular risk factors but no clinical evidence of atherosclerosis. J Urol 2005; 173 : 526-9.

Diagnostiquer une DE peut conduire à découvrir et

traiter des facteurs de risque vasculaire méconnus, et par là à éviter la progression de

la MALADIE CARDIO-VASCULAIRE principale cause de mortalité chez l’homme

DE Hormonale

-Hypogonadisme

-Hyperprolactinémie

-Dysthyroidie

HYPOGONADISMELe rôle de la Testostérone sur fonction érectile n’est pas encore clairement élucidé.

-Érections « psychiques » sont partiellement dépendante de la T

-MAIS sont plus directement dépendants :

-Désir sexuel / Fréquence rapports sexuels

-Érections spontanées (nocturnes, matinales)

-Orgasme / Éjaculation

-Rôle sur la fonction érectile par :

-Rôle sur NO Synthase (neur&vasc) (Park1999, Traish1999)

-Rôle sur activité PDE5 (Traish 1999, Morelli 2004)

HYPOGONADISME

LA D.E. PEUT DIMINUER LES TAUX DE TESTOSTERONE

-en diminuant l’activité sexuelle (Purvis et al 1976)

-par les facteurs stress et dépression associés à la DE (impact inhibiteur sur centres hypothalamiques) (Christiansen et al 1995)

HYPOGONADISMESeuil en-dessous duquel la FS est presque toujours altérée :

– 2 ng/ml, 7 nmol/l pour l’activité sexuelle (Salminies 1982,Gooren 1987, Kelleher 2004)

– 1.4 à 2 ng/ml pour érections nocturnes&psychiques(Carani 1992)

Seuil au dessus duquel la FS est toujours optimale (et donc peut sensible à un traitement supplétif) :– 3,5 à 4 ng/ml (12 to 14 nmol/l) (Salminies 1982, Gooren 1987, Kelleher

2004)

– Même si des effets stimulants de la T sont décrits chez l’homme eugonadal (4 études)

Intervalle où la FS peut être plus ou moins altérées en fonction de la sensibilité individuelle à la T :– 2 to 4 ng/ml

HYPERPROLACTINEMIEPrincipaux symptômes cliniques(Buvat et al 1985, compilation of over 300 cases)

Dysfonction Erectile 88 %

Baisse désir sexuel 80 %

rarement ejaculation retardée, anorgasmie, ejaculation retrograde

Diminution pilosité 40 %

Gynecomastie 21 %

Galactorrhée 13 %

Serum testosterone < 3 ng / ml 25 %< 4 ng / ml 50 %

Les troubles sexuels peuvent être longtemps les seuls symptômes !

DE IATROGENE MEDICAMENTEUSE PRINCIPAUX MEDICAMENTS POUVANT INHIBER LA FONCTION SEXUELLE

CardiovasculairesAnti-hypertenseurs

guanethidine, clonidine, alpha-methyldopabeta-bloquant (non sélectifs) , diuretiques (thiazidiques), spironolactone

DigitaliquesAnti-hyperlipidemiques (fibrates ? Mais pas les statines)

PsychotropesNeuroleptiquesAnti-dépresseurs (y compris les IRS)

Anti-ulcéreux (cimetidine, ranitidine…)

Anti-androgènes (finasteride)

AUTRES ETIOLOGIESTissulairesDe La Peyronnie étendue, priapisme non traité

PrimitivesMalformations, patho. endoc., trauma dans l’enfance…

ToxiquesTabac, alcool chronique, narcotiques

Psychogènes Sd dépressif, conflits dans couple, anxiété

Patho.psychiatriques

Angoisse et cercle vicieux de l’échec (cf. plus loin)

LES CERCLES VICIEUX DE LA D.E.

-BIOLOGIQUE

-PSYCHOLOGIQUE

Cercle vicieux biologique

DE Perte des érections

nocturnes et lors rapports sexuels

Hypoxie Chronique

FML

Fibrose des CC

Synthèse Collagène

Diminution de la PO2 dans CC

Cercle vicieux psychogène

Cercle vicieux : PRINCIPAUX MECANISMES MASCULINS

Cercle vicieux : PRINCIPAUX MECANISMES CONJUGAUX

VECU DES PROBLEMES D’ERECTION

• Chez l’homme : plus qu’une frustration sexuelle– sentiment obsédant de dévalorisation, honte, – sinon culpabilité : pb d’identité masculine– repli sur soi, anxiété, irritabilité– évitement de l’intimité

• Chez la femme : plus qu’une frustration sexuelle– perte de la qualité de vie de couple– pb d’identité féminine car confusion entre

absence d’érection et absence de désir pour elle

ETIOLOGIES DES PROBLEMES D’ERECTION

Psychogénesinhibition centrale

Angoisse de performanceproblémes relationnels

Probs environnementaux

OrganiquesHormonaux

Vasc / endothéliauxNeurologiques

Tissulaires

Mixtes psychogènes/

organiques

NIH concensus (1993) JAMA 270:83-90

-Quand une étiologie est évoquée il est difficile de confirmer qu’elle est la seule en jeu (autres pathologies sous jacentes silencieuse ?)

-Quand plusieurs étiologie sont évoquées il est difficile de préciser le % de causalité de chacune

-Les examens paracliniques ne permettent pas un confirmation formelle des étiologies

-Les mêmes facteurs étiologiques ne provoquent pas la même DE (sensibilité individuelle ou seuil d’adaptation)

LA DE : PATHOLOGIE MULTIFACTORIELLE ET D’EXPRESSION VARIABLE INTERINDIVIDUELLE

pas de DE apparition de la DE

dyfonctionendothélialemacroangiopathie

iatrogène

Prob de cple

psychocomportementale

Limite des capacités d’adaptation:Apparition d’une D.E

Notion de seuil de tolérance ou d’adaptation

EXEMPLE TYPE DE DE MULTIFACTORIELLE

LA MALADIE DIABETIQUE-Neuropathie

-Dysfonction Endotheliale / Artériopathie

-Hypogonadisme

-Facteurs psychogènes

-Mécanisme moléculaire spécifique au diabète : biodisponibilité NO

–sous influence stress oxydatif du aux produits glycation avancés s’accumulant électivement dans corps caverneux et facilitant production radicaux libres (anions superoxyde)

• production (inhibition NO synthase) (quantitative)

• activité biologique (qualitative)

–par action stimulante insuline sur endoth où stimule nlt production de NO

CONCLUSIONS

-Étiologie souvent multifactorielle

-Rôle important de la dysfonction endothéliale

-DE signe infra-clinique d’une patho CV (coron)

-Rôle important du cercle vicieux psychogène

-Conséquences variables de la même étiologie d’un individu à un autre (en fonction des associations étiologiques et seuil d’adaptation)

ERECTILE

DYSFUNCTION

Neuropathie Périphérique

Atteinte neuro centrale

DYSFONCTION ENDOTHELIALE

Lésions tissulaires caverneuses

Iatrogène/Toxiques

FACTEURS

SOMATIQUES

FACTEURS

PSYCHIQUES

Hormones (Testo)

Patho. Cardio-Vasculaires

-Dépression

-Anxiété de Performance-Patho.Chronique -Conflit conjugal-…

Hypertension

Hyperlipidémie

PRINCIPALES ETIOLOGIES