L’angor de verge : un nouveau concept de la dysfonction érectile

Pierre BONDIL

Urologue-andrologue CHG Chambéry 73000

SFMS Copenhague 12/2005 congrès ESSM

Approche sémantique (du grec semantikos = cela signifie)

Symptôme (grec sumptoma = coïncidence)

• médical. : trouble subjectif perçu par une personne qui révèle une maladie (signe= objectif)

Prodrome (latin prodromus = précurseur)

• médical: symptôme de début d’une maladie annonçant en particulier une crise aiguë

Concept (latin conceptus = saisi)

• philos. : représentation générale et abstraite d’un objet, d’un ensemble d’objets

• définition des caractères spécifiques d’un projet, d’un produit par rapport à l’objectif ciblé

Dictionnaire Petit Larousse 2004

Comment définir un angor ?

Angine ou angor (angoisse) (du grec ankô : j’étrangle, latin : angere = serrer)

Syndrome caractérisé par

• crises de douleurs constrictives souvent angoissantes

• survenant le plus souvent à l’effort

• presque toujours d’origine vasculaire par insuffisance circulatoire intermittente due à une athérosclérose oblitérante

• valeur alarme car prodrome d’accidents vasculaires aigus

Dictionnaire illustré des termes de médecine Ed Maloine Paris, 2004

Exemples d’angor

Angor ou angine de poitrine (angina pectoris)

crises douleurs constrictives précordiales angoissantes survenant le plus souvent à l’effort presque toujours d’origine vasculaire (athérosclérose oblitérante coronaires +++) par insuffisance circulatoire intermittente du myocarde valeur alarme car prodrome d’accidents vasculaires aigus coronariens

Angor intestinal (angina abdominalis)

crises douleurs abdominales paroxystiques souvent angoissantes survenant surtout après les repas (effort)origine vasculaire par insuffisance circulatoire intermittente de l’intestin (athérosclérose oblitérante des artères mésentériques)valeur alarme car risque infarctus intestinal

Dictionnaire illustré des termes de médecine Ed Maloine Paris, 2004

DE = « angor de verge » (angina virga) ?DE = symptôme caractérisé par

• crises de douleurs constrictives NON

• angoissantes PARFOIS

• origine vasculaire TRES SOUVENT

• survenant à l’effort OUI

• valeur alarme car prodrome d’accidents vasculaires aigus PARFOIS

Au moins 3 paramètres sur 5

Concept de l’angor de verge = basé sur la valeur d’alarme et de gravité vasculaire ( pronostic vital )+++

Définition de l’« angor de verge » Symptôme clinique vasculaire

• survenant à l’effort

• double valeur d’alarme +++

souvent premier témoin d’une maladie vasculaire locale mais aussi diffuse (symptôme sentinelle )

prodrome potentiel d’accidents vasculaires aigus

Concept de l’angor de verge = DE comme marqueur clinique souvent initial et révélateur

• de maladie vasculaire (souvent mais pas toujours)

• surtout de gravité vasculaire (plus un marqueur du risque qu’un facteur de risque CV) +++

Bondil P, Delmas V : L’angor de verge ou la révolution actuelle de la dysfonction érectile Prog Urol décembre 2005

L’angor de verge : un simple concept ou… une réalité EBM ?

Médecine fondée sur le niveau de preuve et le raisonnement

Apport de l’épidémiologie descriptive et analytique

• risque relatif (OR) de DE augmenté en cas de multiples

morbidités chroniques (CV ou non)

situations à risque pour la santé (CV ou non)

• risque relatif (OR) de maladies et d’accidents cardiovasculairesaugmenté en cas de DE (notamment significatives)

DE marqueur de maladies CVprofil type des pathologies et facteurs de risque chez

les patients traités par sildénafilFréquence des pathologies associées aux DE chez les sujets traités par

Sildenafil (1)

Données Thalès 2004.

8,2%

8,6%

12,8%

15,9%

16,4%

21,4%

27,1%

32,7%

34,8%

48,1%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Tabac

Cardiopathies ischémiques (infarctus, angor)

Adénome de la prostate

Diabète

Pathologies dépressives

Pathologies prostatiques

Dyslipidémie

HTA

Facteurs de risque cardiovasculaires

Pathologies cardiovasculaires

DE témoin d’anomalies vasculaires périphériques extragénitales infracliniques

Altération de la relaxation de l’artère humérale chez des sujetssans maladie cardiovasculaire déclarée (fonction endothéliale)

Sujet avec une DE Sujet sans DE

« Angor de verge » quelle valeur d’alarme et de gravité ?

Risque d’infarctus du myocarde est 3 à 4 fois plus élevé si DE est présente entre 40 à 50 ans Blumentals Int J Impotence Res 2004; 16: 350-3

DE = risque majoré d’atteintes carotidiennes et d’artérite des membres inférieurs Boccio J Urol 2005; 17 : 526-9 Vicari Int J Impotence Res; 17 : 277-82

DE = risque majeur d’ischémie coronarienne silencieuse (OR 14.8) chez diabétique Gazzaruzo Circulation 2004; 110: 22-26

DE précède angine de poitrine dans 67% (délai moyen de 38.8 mois) Montorsi P EurUrol 2003, Update series 2 : 43-8

DE augmente significativement le risque d’AVC et coronariens dans les 10 ans Ponholzer Eur Urol 2005, 48: 512-8

DE significativement augmentée en cas de syndrome métabolique Bansai J Sex Med2005, 2: 96-103 Burnett Current Urology reports 2005; 6 : 470-5

DE et athérosclérose coronaire

DE facteur prédictif (indépendant des autres FRCV)d’athérosclérose plus sévère si DE présente / groupe témoin(étude prospective chez 70 sujets jeunes consultant pour DE : 50.9 +-6 ans)

Sujet sans DE

Sujet avec DE

Chiurla J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1503-6.

Rapport 2002 sur « La santé en France »Causes de décès pour les 45-74 ans, en 1997

(taux standardisé par âge pour 100 000 habitants)

Maladies CV = 1ère cause

cardiopathies ischémiques > maladies vasculaires cérébrales> insuffisance cardiaque

« Angor de verge » : quelle finalité ?

Double alarme vasculaire = dépistage et prévention maladies CV

Maladies cardiovasculaires

• 1ère cause de mortalité

• priorités nationales et internationales de santé publique

• épidémie mondiale de « diabésité »

Si toute DE n’est pas toujours un angor de verge, elle est toujours symptôme d’un état de « mauvaise santé » +++

OMS : priorité aux politiques d’éducation et de prévention primaire de la « bonne santé » (notamment CV)

âge PA ≥ 135/85 Nombre

35-44 15 % 1 210 00045-54 27 % 1 920 00055-64 28 % 1 040 00065-74 48 % 1 526 000>75 52 % 1 248 000

Total 28 % 6 798 000

Hommes 3 850 000

Femmes 2 600 000

Hypertension chez des sujets sans traitement PAS/PAD ≥ 135/85 en auto mesure

Population vivant en France en 2004 et non traitée par anti-hypertenseur

ESH meeting, juin 2005

Angor de verge: enjeu de santé publique (1)

DE = symptôme (vasculaire ou non)

• facilement décelable par le seul interrogatoire par soignant

• coût minime

DE = symptôme

• souvent « motivant » (H-F)

• toujours « très visible » (H-F)

Dépistage opportuniste ciblé groupes à risque = réalité

Bondil P, Delmas V : Prog Urol décembre 2005

Angor de verge: enjeu de santé publique (2)

Cible préférentielle = homme jeune < 50-55 ans

• mal ou peu suivi par système santé (différence femme)

• ischémie coronarienne souvent silencieuse

• DE souvent premier symptôme clinique

• prévalence DE significative (IIEF-5<17) dans population générale non négligeable +++

- 20-35 ans = < 5% - 35-50 ans = 1O%

Bondil P, Delmas V : Prog Urol décembre 2005

DE chez le jeune = marqueur clinique et d’alarme souvent précoce de pathologie CV

Evaluation du risque d’accident cardiovasculaire selon l’étude de Framingham = x 2 si < 50 ans

Roumegere et al. Eur Urol 2003 ; 44 : 355-359

ED group (%) C ontrols (%) P

Population 12.18 9.07 <0.00140-49 years 7.41 3.57 <0.00150-59 years 11.67 9.77 <0.02960-69 years 16.73 12.33 <0.007

Median calculated 10-year CHD risk for global study population and age group 40-49 years, 50-59 years and 60-69 years

Angor ou angine de verge ?

Connotation péjorative

• relecteur Archives de maladies du cœur : « incongru et déplacé »

• Comité de rédaction Progrès en Urologie : pas angine mais angor

Angine de poitrine chez femme !

Angor = terme médicalement plus précis

Angine de verge = terme médiatiquement plus fort

Conclusions (1) : La survenue d’une DE n’est jamais anodine

DE = ni malchance ni coïncidence

DE = marqueur clinique pertinent d’un état de non santé

DE = fenêtre s’ouvrant sur de multiples • pathologies chroniques (CV, diabète, athérosclérose, dépression, iatrogène…)

• et / ou facteurs de risque pour la santé (surpoids, addictions, stress, mauvaise observance…)

• connus ou non, modifiables ou non

DE = nécessite prise en charge globale de type médecine générale (FRCV)

Conclusions (2) : La révolution actuelle = toute DE > 35 ans est de principe un

« angor de verge »

Angor de verge = symptôme vasculaire d’alarme car marqueur clinique

• de maladies vasculaires locales et diffuses (sentinelle)

• de gravité vasculaire et prodrome potentiel d’accidents vasculaires aigus +++

Angor de verge = DE comme marqueur clinique de gravité et du risque vasculaire (valeur d’alarme plus forte que valeur sentinelle)

Dépistage ciblé = hommes 30-60 ans avec terrain à haut risque (syndrome métabolique, diabète car facteurs de risque majeurs CV et DE)

Conclusions (3) : le concept de l’angor de verge : une réalité et… un bouleversement

DE n’est plus une « sous-pathologie » ou une pathologie de « confort » mais un problème de santé publique car DE est

• souvent un angor de verge jusqu’à preuve du contraire• toujours un signal d’alarme de « mauvaise santé »

Enjeu prioritaire = la santé globale car DE marqueur pertinent de la santé

• sexuelle• physique• psychique

Tous les soignants (et le monde de la santé) sont concernés