J Buvat 2007

EVALUATION CLINIQUE ET BILAN DE PREMIERE INTENTION DE LA

DYSFONCTION ERECTILE

Jacques BuvatCETPARP, Lille, France

jacques@buvat.org

J Buvat 2007

La première consultation pour problème d’érection

J Buvat 2007

Problèmes posés par la 1ère consultation

Gêne du sujet à parler de son problème

Crainte que sa demande soit rejetée

Communication malaiséeméconnaissance du vocabulaire approprié

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Conséquences spécifiques

Poser souvent la question de la

sexualité

Veiller à employer un vocabulaire comprèhensible, et à la qualité de l’accueil

(chaleureux, empathique et attentif)

Accorder un temps suffisant, évent. lors

d’une seconde consult.

J Buvat 2007

Votre médecin vous a-t-il interrogé delui-même sur d’éventuelles difficultés sexuelles

au cours des trois dernières années ?

Pensez-vous qu’un médecin devrait interroger systématiquement ses patients à propos

de leur fonction sexuelle ?Pourcentage des personnes ayant répondu “Oui”

Hommes France

Hommes Monde

Femmes France

Femmes Monde

%

10%

8,5%9,0%

9,0%

(l’échelle se termine à 50%)

%

Hommes France

Hommes Monde

Femmes France

Femmes Monde

46%

38%41,0%

47,0%

Pourcentage des personnes ayant répondu “Oui”

J Buvat 2007

Principaux objectifs

1. Etablir une relation de qualité

2. Confirmer le diagnostic de DE

3. Evaluer la présomption d’organicité

4. Choisir de traiter soi-même ou d’adresser le patient à un confrère

5. Déterminer le bilan nécessaire

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Le bilan d’un problème d’érection est essentiellement clinique

Interrogatoire1. Etudier les antécédents2. Analyser les symptômes sexuels3. Contexte psychologique et socio-conjugal

Examen clinique

Examens de laboratoire

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L’interrogatoire est le temps le plus important

Etudier les antécédents

1. Passé médical et chirurgical en général

2. Facteurs de risque vasculaireTabac, alcool, obésitéATCD familiaux, HTA, diabète, hyperlipidémie

3. Médicaments à impact sexuel

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Médicaments à impact sexuel potentiel

Certains hypotenseurs guanethidine, alpha-methyl DOPA, clonidinethiazidiques, spironolactone, bêta-bloqueurs

Digitaliques

Certains hypocholestérolémiants (fibrates?)

Certains psychotropesneuroleptiquescertains antidépresseurs (principalement IRS)

Anti-androgènes, Finasteride

Chimiothérapie anti-cancéreuse

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Analyser les symptômes sexuelsS’agit-il vraiment d’un problème d’érection ?

= incapacité obtention ou maintien érectionou bien d’une éjaculation prématurée: l’érection chute après l’éjaculationou d’une anéjaculation:

l’érection « tient » mais ni l’éjaculation ni l’orgasme ne surviennent : anorgasmie, ou l’orgasme survient, mais ne s’accompagne pas d’éjaculation: éjaculation rétrograde, ou ejac. « séche »

Analyser l’intérêt/ l’appètit sexuel (le mot désir prête à confusion)(si faible penser à hormones et dépression)

Analyser les problèmes d’érectionDébut soudain ou progressifIntermittents ou constants,Sélectivité pour une partenaireRigidité et durée maximales des érections

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Analyser les problèmes d’érection

Erection totalement rigideplusieurs fois par semaine quelles que

soient les circonstances de survenue = prépondérance psychologique= espoir de rémission (après tt transitoire)

Autres cas = présomption d’organicité

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Evaluation rapide des contextes psychologique et socio-conjugal

Personnalité anxiété, émotivité, timidité, stressDépression

Vécu sexuelangoisse de performance, évitement

Partenaireconflit ?Souhait ou au moins acceptation du traitement?Statut génital (ménopause? Atrophie vaginale?)

Relation chronologique avec événement existentiel

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Faut-il demander à voir la partenaire ?

Essayer d’obtenir qu’elle vienne au moinsune fois :

révèle parfois des facteurs contributifs

importance de l’informer, la rassurer / tts

si paraît motivée, lui proposer de revenir

devrait jouer rôle important dans choix du tt

J Buvat 2007

Examen cliniqueessentiel, même si rendement diagnostique modeste

Testiculeshypogonadisme

Pénis plaques, nodules

Tension artérielle Pouls mbres inf.

hypertension, artériopathieRéflexes mbres inf.

sensibilité testiculaire neuropathie

Pilosité hypogonadisme

Foie, rateéthylisme,

maladie parasitaire

Toucher rectal (> 50 ans)

cancer prostate

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Synthèse de la première consultation

Confirmation du diagnostic de DE ?

Répartition en deux catégories DE d’origine principalement psychologiqueDE suspecte de contribution organique

Prescription du bilan biologique

Informations sur causes potentielles et traitements disponibles

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Bilan complémentaire de première intention

Justifié si conséquences pratiquesidentification d’une cause relevant d’un traitement spécifique : bilan hormonal

identification d’un facteur de risque vasculaire exposant à :

aggravation problèmes d’érection

autres déterminations vasculaires

= bilan métabolique

identification d’une coronaropathie infracliniqueAprès 40/50 ans, ou plus tôt chez diabétiqueECG repos et éventuellement effort

J Buvat 2007

Les troubles de l’érection sont souvent un marqueur de la maladie cardio-vasculaire

Solomon et al 2003: coronariens authentifiés par coronarographie:

dans 58% des cas les symptomes d’insuff. coronarienne avaient été précédés de TE

Montorsi et al 2003: 300 infarctus:67% avaient présenté des TE antérieurement

(en moyenne 38 mois)

Un ECG d’effort aurait évité une partie de ces infarctus, en permettant un diagnostic précoce et l’instauration de mesures préventives

J Buvat 2007

Bilan complémentaire de première intention

Glycémie, cholestérol, triglycérides

Testostérone au moins > 50 ans ou si signe d’appel clinique:

désir ou hypotrophie testiculaire

Si désir ou testostérone (+ LH non ): + prolactine

(à jeun après 20 mn repos)

PSA après 50 ans

J Buvat 2007

MESURER LA TESTOSTÉRONE CHEZ L’HOMME : MODALITÉS ET RÉFÉRENCES

Modalités du dosage?

8h-11h du matin de préférence (moins important après 50 ans)

repeter si anormal, + LH, eventuellt PRL, Tbd ou Tl, et PSA

Population référence ?

Quel que soit l’age du patient: sujets normaux < 50 ans

Seuils de la T (normes à évaluer ds chaque labo):

Basse, traitement requis: < 8 nm/l, 2.31 ng/ml

Normale, traitement non justifié: > 12 nm/l, 3.46 ng/ml

Normale basse, possiblement suboptimale entre ces seuils:test thérapeutique à la testostérone justifié

J Buvat 2007

COMMENT MESURER LA PROLACTINE ET INTERPRETER SON RESULTAT?

A jeun, à distance de tout médicament, et après 20 mn de repos dans lieu calme

Recontroler tout resultat élevé (après avoir recherché prise médicament)

Ne sont vraiment significatives que valeurs > 35 ng

Bilan morphologique (IRM, scanner) et hormonal hypophysaire pour toute hyperprolactinémie confirmée (avis endocrinologique recommandé) Macroadénome

hypophysaire

J Buvat 2007

Chez tous les hommes avec Dysfonction Erectile, ou seulement chez ceux de plus de 50 ans, ou avec hypotrophie testiculaire, ou avec désir.

Si désir, recommandé demander simultanément prolactine

Doser testostérone totale (T)

T >12nmol/L (3.46ng/ml): normaleT <12nmol/L (3.46ng/ml): basse ou limite

Répéter dosage T + LH, FSH, Prolactine+ éventuellt SHBG pour calculer T libre (cFT)

T <12nmol/L et/ou cFT <250pmol/L (72pg/ml)testostérone constamment basse ou normale basse

T >12nmol/L et cFT >250pmol/L (72pg/ml)

T basse+ gonadotrophines hautes: Hypogonadisme périphérique

T basse + gonadotrophines normales ou bassesHypogonadism central

Pas déficit en testostérone

Ecarter contrindications

Traitement par la testostérone*

Succés:surveiller

Echec: revoir diagnosticChercher facteurs asociés

doser prolactine, fer, and vérifier hypophyse

Pas de cause identifiée Cause identifiée

Gérer en conséquence

Algorithme du bilan hormonal en cas de Dysfonction Erectile

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CONSULTATION POUR DYSFONCTION ERECTILE: OCCASION D’UN BILAN DE SANTE DE MILIEU DE VIE

Eviter prescription automatique et impersonnelled’une pilule de l’érection

Evaluation diagnostique minimale indispensable

Occasion de dépister chez l’homme certaines pathol. générales à conséquences autres que sexuelles(maladie vasculaire, hypogonadisme, tumeur hypoph.)

La qualité de l’accueil et de l’information augmente les chances de succés du traitement

Nécessitera longtemps encore effort d’humanismetout particulier

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Pour un dépistage systématique de l’érection chez l’homme de plus de 50

ans et chez le malade chronique

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Tout plaide en faveur d’un dépistage systématique des TE chez les diabètiques

Leur prévalence élevée,

La fréquence de leur association à une pathologie cardiovasculaire silencieuse déjà présente ou qu’ils annoncent

L’importante souffrance psychologique qui leur est associée

Leur impact possible sur l’équilibre du diabète, et sur la compliance à son traitement

Le fait que cette souffrance puisse être soulagée par l’amélioration des problèmes d’érection

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Les diabètiques hésitent à aborder cette question avec leur médecin

Enquête sur la prévalence des TE et leur prise en charge chez des diabètiques suivis en médecine générale (3563 patients, Giuliano et al 2004)

Pensez vous souffrir d’un trouble de l’érection ?

67

78

0

20

40

60

80

100

Diabète (n=2377) Diabète + HTA (n=1186)

(% réponses « Oui »)

25 25

0

10

20

30

40

50

Diabète (n=1603) Diabète + HTA (n=924)

Etes vous pris en chargepour ce trouble ?

(% de patients déjà pris en charge)

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Souhaiteriez vous être pris en charge pour ces troubles?

69,5 66

0

20

40

60

80

100

Diabète (n=1090 Diabète + HTA (n=620)

(% de patients souhaitant une prise en charge)

Souhaiteriez-vous en discuter avec votre médecin ?

OUI: 82%

Pourquoi alors ne lui en avez-vous pas parlé? Préféreriez-vous qu’il aborde lui même cette question ?

OUI: 69% des précédentsZweiffer et al 1998: 66%Baldwin et al 2000: 82%

Les diabètiques attendent du médecin qu’il aborde lui même la question de la sexualité, et aujourd’hui le médecin ne le fait pas encore

Aux diabétiques qui n’étaient pas dèjà pris en charge pour leurs troubles de l’érection:

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Les TE des diabètiques doivent donc être dépistés de façon systématique et proactive

Pour dépister des premiers stades de la maladie vasculaire et mettre en place des mesures visant à protéger les vaisseaux

Pour soulager la souffrance de ces hommes et de leurs partenaires

Parce que cela correspond à l’attente de la majorité des patients et des couples, et ne risque donc pas d’être vécu comme une atteinte à leur intimité

J Buvat 2007

Poser très simplement la question de la sexualité lors de consultations de routine ou des check-ups

Après quelques questions sur d’éventuels symptômes urinaires

Et les rapports/ et le sexe, comment ça va? Si ça n’allait pas, n’hésitez pas à m’en parler, parce que souvent c’est parce qu’il y a un problème de santé qui se prépare …..

Alors ils sauront qu’à ce médecin là on peut en parler, et ils le feront le jour venu……

LA FONCTION ERECTILE: BAROMETRE DE LA SANTE DE L’HOMME

J Buvat 2007

Chez tous les hommes avec Dysfonction Erectile, ou seulement chez ceux de plus de 50 ans, ou avec hypotrophie testiculaire, ou avec désir.

Si désir, recommandé demander simultanément prolactine

Doser testostérone totale (T)

T >12nmol/L (3.46ng/ml): normaleT <12nmol/L (3.46ng/ml): basse ou limite

Répéter dosage T + LH, FSH, Prolactine+ éventuellt SHBG pour calculer T libre (cFT)

T <12nmol/L et/ou cFT <250pmol/L (72pg/ml)testostérone constamment basse ou normale basse

T >12nmol/L et cFT >250pmol/L (72pg/ml)

T basse+ gonadotrophines hautes: Hypogonadisme périphérique

T basse + gonadotrophines normales ou bassesHypogonadism central

Pas déficit en testostérone

Ecarter contrindications

Traitement par la testostérone*

Succés:surveiller

Echec: revoir diagnosticChercher facteurs asociés

doser prolactine, fer, and vérifier hypophyse

Pas de cause identifiée Cause identifiée

Gérer en conséquence

Algorithme du bilan hormonal en cas de Dysfonction Erectile