MODULE PEDIATRIE

Maladies infectieuses de l'enfant

16 Novembre 2006

I) LESIONS ELEMENTAIRES EN DERMATOLOGIE.

A) Érythème. Couleur rouge des téguments. Sans infiltration. S'effaçant à la vitro pression. Exanthème : localisation cutanée. Énanthème : localisation muqueuse.

B) Macule. Tache rougeâtre. S'effaçant à la vitro pression. Ne faisant pas saillie.

C) Papule. Élevure résistante, solide. Ne contenant pas de liquide. Spontanément résolutive sans cicatrice.

D) Squames. Lame de kératine se détachant de la peau.

E) Vésicule. Soulèvement de l'épiderme rempli d'une sérosité claire. De petite taille. Rapidement rompu, donnant alors suintement puis croûte. Mécanisme :

o exsudats de sérosité : eczéma.o Cytolyse intra épidermiques : virus +++.

F) Bulle. Vésicule de grande taille.

G) Pustule. Vésicule ou bulle contenant du pus.

H) Pétéchies. Hémorragie sous cutanée punctiforme. Taille en tête d'épingle. Ne s'effaçant pas à la vitro pression. Causes : thrombopénie, infection ou traumatisme.

I) Vitices. Hémorragie sous cutanée linéaire. Causes : thrombopénie, infection.

J) Ecchymoses. Hémorragie sous cutanée plane. Parfois nécrotique. Causes : thrombopénie, infection ou traumatisme.

K) Hématome. Hémorragie sous cutanée ou intramusculaire ou profond. Occupant un certain volume.

II) ERYTHEMES INFECTIEUX. Virus ou bactéries.

o Scarlatiniformes : lésions confluentes : vaste placard. Irréguliers, bord émietté.

o Morbilliformes : macules roses. Intervalle de peau saine.

A) Scarlatine.

1) Étiologie. Actions des toxines sécrétées par le streptocoque du groupe A. À partir d'un foyer ORL ou cutané.

2) Clinique. Début brutal. Fièvre à 39 °C, AEG. Douleur de gorge, vomissements. Exanthème :

o généralisation progressive.o Plus marqué aux plis de flexion.o 8 jours puis desquamation (facultatif).

Énanthème :o constant.o Oropharyngé + lingual.

3) Traitement. Antibiothérapie : Amoxicilline.

B) Rougeole.

1) Étiologie. Paramyxovirus. Hiver et printemps dans les zones tempérées. Mortalité élevée dans les pays sous-développés. Existe toujours en France. Recul de l'âge depuis la vaccination :

o 2 à 5 ans en ville.

o 5 à 10 ans en milieu rural.

2) Transmission. Voies respiratoires.

3) Incubation. 10 à 15 jours.

4) Clinique. Invasion : 4 jours.

o Fébricule.o Catarrhe oculo nasal.o +/- Köplick = petits grains blanchâtres à la face interne des joues, inconstant,

disparaît avant éruptions.o Contagiosité maximale (sécrétion, sanguine).

État :o fièvre à 40 °C.o adynamie.o Exanthème Morbilliforme :

macules de petite taille, rouge, intervalle de peau saine. Généralisée, prédominant sur le visage (visage bouffi). Évolution descendante.

o Catarrhe oculaire + nasale + laryngo trachéo bronchique.o L'éruption régresse dans l'ordre d'apparition.o Dure 6-7 jours.

5) Complications. ORL : otite. Pulmonaires : cause de décès dans le tiers-monde. Neurologique :

o encéphalite : J2 à J7, décès 20 %, séquelles 30 %.o Panencéphalie sclérosante subaiguë : décès en 1 à 2 ans.

6) Prévention. Vaccination.

C) Rubéole.

1) Étiologie. Virus de la famille des Togaviridae.

2) Transmission. Voies respiratoires.

3) Incubation. 15 jours.

4) Clinique. Invasion discrète :

o fébricule.o Malaise.o Céphalées.

État :o exanthème Morbilliforme :

apparaît à la face. S'étend sans ordre ni symétrie. Topographie maximale en 24 heures.

o Énanthème inconstant.o Adénopathies cervicales postérieures :

nuque +++.o Température à 38 °C, parfois syndrome grippal, myalgies, arthralgies.o Disparition des éruptions en 2 à 5 jours.o Guérison en 8 à 10 jours, immunité définitive.

5) Complications exceptionnelles. Encéphalite : 20 % de décès, 50 % de séquelles neurologique sévère. Purpura thrombopénique idiopathique. Embryofoetopathie rubéolique :

o infection placentaire.o Surtout si virémie maternelle en début de grossesse.o Atteinte placentaire n'implique pas obligatoirement une atteinte foetale.o Anomalies congénitales.

6) Rubéole congénitale. Avortements spontanés, enfant mort-né. Atteintes multiples si elle survient dans les deux premiers mois de grossesse. Atteinte isolée ensuite. Oeil : cataracte. Surdité. Microcéphalie. Atteinte cardiaque. Retards de croissance intra-utérin.

7) Prévention. Vaccination.

D) Megalerythème épidermique. 5ème maladie, Parvovirus B. 19. 4 à 12 ans. Petite épidémie, fin de l'hiver et du printemps. Incubation : 7 jours. Prodromes non spécifiques. Période silencieuse : 7 à 14 jours. Exanthème rouge vif des joues, pâleur Périorale. Puis éruption maculo papuleuse du tronc et des cuisses. Topographie réticulée caractéristique. Fluctuation pendant 2 à 3 semaines. Évolution bénigne.

Complications :

hémolyse (terrain : drépanocytose). Femmes enceintes : avortements.

E) Roséole. Exanthème subit, 6ème maladie. Herpès virus humain (HHV) de type 6. Fréquence élevée de 6 mois à 2 ans. Évolution stéréotypée :

o fièvre à 40 °C, résistance aux antipyrétiques.o Pendant 3 à 4 jours.o Avec conservation de l'état général.o Mais convulsions fréquentes.o Puis rash Scarlatiniformes, rose pâle, au 4-5ème jour.o Contemporains de Défervescence thermique.

o Guérison spontanée sans séquelles.

III) ERUPTIONS VESICULEUSES.

Herpès : virus herpès simplex. Varicelle : virus herpès zoster. Zona : virus espère zoster. Syndrome pied, mains, bouche : coxsackie.

A) Herpès. Transmission interhumaine. Deux types :

o HSV 1 = transmission orale.o HSV 2 = transmission génitale.o + auto inoculation.

1) Gingivostomatite herpétique. Primo-infection due à HSV 1. 6 mois-3 ans. Incubation : 2 à 12 jours. Gingivite + stomatite :

o gencives, palais, face interne des joues.o Vésicules fugaces : érosions très douloureuses.o Puis croûtes.o Douleur +++, AEG.o 38 °C, adénopathies sous maxillaires.

Diagnostic différentiel :o Herpangine.o Syndrome pied mains bouche.

Complications :o atteinte oculaire : kératite.o Encéphalite.o Kaposi JULIUSBERG (eczéma).

Traitement :o antalgiques : paracétamol +/- codéine (Codenfan®).o Bains de bouche.

o Zovirax®.o Perfusion si difficultés alimentaires +++.

2) Herpès cutané. Primo-infection. Enfant, adulte jeune. Éruptions vésiculeuses aiguës, en bouquet, peri-orificiel. Prurit + douleurs. Érosion suintante puis croûtes. Antalgiques, guérison spontanée +/- Zovirax®.

3) Herpès récurrent. Virus quiescent dans un ganglion nerveux. Prurit puis bouquet de vésicules. Même topographie à chaque poussée. Péri orificiel, face et doigts, pour HSV 1. Région ano génitale pour HSV 2.

B) Varicelle.

1) Étiologie. Primo infection au virus herpès zoster. Enfant 2 à 10 ans, fréquence maximale : 2 à 6 ans. Rare avant 6 ans : anticorps maternels, forme atténuée. Cas isolé + petite épidémie en fin d'hiver et au printemps.

2) Transmission. Contamination inter humaine. Contagiosité +++ :

o dès les premiers jours d'éruption (avant ?).o Jusqu'au 5ème jour (fin des vésicules).

3) Incubation. 14 jours.

4) Clinique. Invasion :

o 24-48 heures, malaise général.o Asthénie, céphalées, fièvre modérée.o Puis éruption maculo vésiculeuses.

État :o éruptions maculo vésiculeuses, polymorphe.o Macules + vésicules (2 à 3 mm).o +/- prurit.o Contenu séreux clair.o s'érodant en quelques heures puis croûtes secondaires.o + énanthème (buccal, génital) : vésicule rompue = érosion.o Début au visage, en rétro auriculaire.o Topographie descendante.o Respect palmoplantaire.o Plusieurs poussées : 2 à 3 poussées à 2 à 3 jours d'intervalle.

5) Facteurs de risque de complications. Enfant ayant une corticothérapie. Immunodéprimé. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (Advil®, Nureflex®, aspirine®).

6) Complications. Surinfection cutanée : impétiginisation, cellulite. fasciites nécrosantes : atteinte des muscles des fascias. Otites, pneumopathie. Encéphalite, myélites, polyradiculonévrite. Syndrome de Reye : atteinte hépatique et neurologique (aspirine). Formes malignes : pneumopathie, choc... (Immunodéprimé).

7) Traitement. Toilette antiseptique, douche plutôt que bains. Fluorescéine 2 %®. Jamais de pommade ni de talc. Ongles coupés court. Jamais d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, ni d'aspirine. Paracétamol si fièvre. Antihistaminiques (Polaramine®, Atarax®). Antibiotique uniquement si surinfection.

Formes sévères : Zovirax®.

C) Zona. Réactivation du virus de la varicelle (virus herpès zoster). Concerne surtout l'adulte, possible chez l'enfant.

1) Phase pré-éruptive. Douleur unilatérale (brûlures ou prurit). Asthénie, 38 °C.

2) Éruptions érythémato vésiculeuses unilatérale. Vésicules puis érosion puis croûtes. Topographie radiculaire : intercostal, cervicale, lombo sacré, ophtalmique. Douleur +++.

3) Complications. Immunodéprimé. Zona ophtalmique.

4) Traitement. Seulement si forment graves : Zovirax®.

D) Syndrome pied mains bouche. Infection virale : coxsackie. Enfant 1 à 5 ans. Petite épidémie (crèches).

1) Incubation. 3 à 7 jours.

2) Invasion. Asthénie. Fièvre 38 °C.

Toux, douleurs abdominales. Douleurs buccales.

3) État (éruptions). Papulo vésicules :

o partie antérieure de la bouche.o Langue.o Face interne des joues.o Respect des lèvres et des gencives.

Puis érosion douloureuse. Exanthème palmoplantaire :

o vésiculo bulleux : 3 à 7 mm.o Face palmaire des doigts.o Espaces intertrigo les orteils.o +/- maculo papules au niveau des fesses et des membres.

4) Diagnostic différentiel. Angine. Gingivostomatite herpétique.

5) Traitement. Symptomatique.

IV) IMPETIGO.

A) Généralités. Streptocoque, staphylocoque, parfois mixtes. Hygiène précaire. Épidémie familiale, collectivité d'enfants. Contagieux, auto inoculable. Dermatose bulleuse puis pustulo crouteuse. Prurit. Visage Péri orificiel. Nouveau né : ombilic, omphalite. Parfois surinfection eczéma, gale, varicelle.

B) Complications.

Glomérulonéphrite. Arthrites de hanche. Pneumopathie.

C) Traitement. Antiseptiques locaux. Antibiotique : Augmentin®.

V) ERISYPELE. Streptocoque du groupe A essentiellement. Rare chez l'enfant, plutôt chez l'immunodéprimé.

A) Localisation. Face, ailes de papillon parfois. Membres inférieurs +++. Organes génitaux externes.

B) Clinique. Début brutal, frissons, 40 °C. Plaque érysipèlateuse :

o infiltration chaude, douloureuses.o Parfois Phlyctène.o Bourrelet périphérique inconstant.

C) Foyer initial. O.R.L. Dermite des plis. Infection dentaire. Plaies. Nécessité d'isoler le germe :

o peau + hémoculture.

D) Traitement. Amoxicilline (Clamoxyl®).

VI) OREILLONS.

Paramyxovirus. Très fréquent : 20 à 40 % latents. Transmission inter humaine directe :

o par gouttelettes de salive.o 6-7 jours avant les symptômes.o 4-9 jours après.o Y compris pour les formes latentes.

Atteinte des glandes salivaires, les testicules, du pancréas, du système nerveux (encéphalite). Parotidite : forme la plus fréquente.

A) Incubation. 18 à 21 jours.

B) Invasion. Fièvre, otalgie.

C) État. 38 °C. Céphalées. Douleur spontanée et à la mastication. Parotidite :

o bilatérale, parfois unilatérale secondairement bilatérale.o Gonflement douloureux entre la mastoïde et la branche montante de la mandibule.o Refoule le lobe de l'oreille.o Parotide douloureuses.o Peau tendue et luisante.

Parfois atteinte entre les glandes salivaires : sous maxillite.

D) Évolution. Favorable en 10 à 14 jours.

E) Autres localisations : parfois sans parotidite. Orchite : surtout après la puberté.

o 40 °C.o Douleurs testiculaires et abdominales +++.o Orchite.o 30 % d'atteinte bilatérale.o Atrophie testiculaire, stérilité par atteinte bilatérale rare.

Pancréatite : plus rare que chez l'adulte.o Douleurs abdominales.o Guérison en 2 à 10 jours.o Diabète exceptionnel.

Atteinte neurologique :o méningite.o Encéphalite.o Myelites.o Polyradiculonévrite, etc...

F) Traitement. Aucun traitement. Intérêt de la vaccination.

VII) COQUELUCHE. Bactérie : bacille de Bordet Gengou. Sécrétion de toxine à tropisme respiratoire et neurologique. Endémo-épidémique. Contagiosité inter humaine directe importante. Voies respiratoires. Immunisante. Concerne surtout les enfants de moins de 5 ans et les adolescents en absence de rappels. Grave avant 1 an.

A) Incubation. 7 jours.

B) Début. Brutal. Catarrhe rhino-bronchique. 38 °C. Toux spasmodique tenace, émétisante, prédominance nocturne. Contagiosité +++.

C) État. Quintes. Reprise inspiratoire bruyante (chant du coq). Émétisante, cyanosante.

Déclenchée par colère, alimentation. Durée : 4 à 6 semaines. Forme atténuée fréquente : toux tenace, chroniques (adultes contaminateurs).

D) Biologie. Hyper lymphocytose : tardive, inconstante. Isolement du bacille sur prélèvement de gorge (PCR + culture) parfois faussement négatifs. Sérologie peu fiable.

E) Complications. Quintes asphyxiantes : bradycardie, apnée. Surinfection bronchique, atélectasie. Déshydratation, dénutrition par vomissements. Encéphalite : 2-3ème semaine. Otites.

F) Indications d'hospitalisation. Enfant < 3 mois. Tachycardie, apnée, cyanose, bradycardie. Troubles de la conscience. Difficultés alimentaires. Surinfection.

G) Traitement hospitalier. Surveillance scope, SaO2. Gavage. Perfusion, réhydratation. Macrolides : Josacine®. Intubation, ventilation.

H) Traitement ambulatoire. Macrolides : Josacine®. Diminution de la contagiosité.

VIII) MENINGOENCEPHALITES BACTERIENNES. Diagnostic difficile avant 1 an. Malgré antibiotiques : mortalité et morbidité importante.

Surtout chez le nourrisson : 20 % de séquelles neurologiques et sensorielles. Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et du traitement. Germe responsable :

o < 2 mois : escherichia coli, streptocoque B, listéria.o > 3 mois : pneumocoque, méningocoque, haemophilus influenzae.

Il existe un vaccin pour l'haemophilus. Pneumocoque 1er germe en fréquence. Avant 1 an : y penser, c'est faire la PL !

A) Nourrisson. Tout accident neurologique aigu fébrile :

o convulsions.o Paralysie.o Troubles de la conscience.

Comportement inhabituel :o agitation, somnolence.o Geignements (céphalées).o Refus de boire.o Vomissements.o Accès de cyanose, pâleur.

Hypotonie : symptôme majeur = pas de « syndrome méningé » : nuque molle. Fontanelles tombantes :

o enfants assis, qui ne pleurs pas.o Signes d'hypertension intracrânienne.o Possible augmentation du périmètre crânien.

B) enfant. Syndrome méningé :

o céphalées intenses et diffuses.o Rachialgie.o Nausées, vomissements.o Fièvre.

Examen :o raideur de nuque.o Photophobie.

o Enfant couché en chien de fusil.o Purpura +++ (pétéchies, ecchymoses).o Rechercher une otite (porte d'entrée de la méningite).

C) Ponction lombaire. Examen du LCR au laboratoire :

o augmentation des cellules : hypercytose.o Diminution de la glycorachie.o Augmentation de la protéinorachie (signe d'inflammation).o Germe à l'examen direct :

Cocci Gram + : pneumocoque. Cocci Gram - : haemophilus.

o Parfois recherche d'antigènes solubles (recherche d'anticorps de la paroi du germe si la personne est sous antibiotiques).

o Culture (sensibilité aux antibiotiques).D) Autres examens complémentaires. Hémocultures. Numération formule. CRP.

E) Évolution. Favorable si prise en charge rapide. 20 % de séquelles neurologiques et sensorielles.

F) Complications. Ventriculite, abcès, épanchement sous-duraux.

o Convulsions.o Coma (MENINGO encéphalite).

Surdité (atteinte VIII). Déficit intellectuel.

G) Traitement. Antibiothérapie en intraveineux. Rocéphine® ou Claforan® = céphalosporines 3ème génération. +/- vancomycine® si pneumocoque. Nouveau né : céphalosporines + aminoside + ampicilline.

IX) MONONUCLEOSE INFECTIEUSE.

Epstein Barr virus. Cas sporadiques. Contamination inter humaine :

o surtout directe (maladie du baiser).o Sang, greffe de moelle...

Contagiosité faible. Le plus souvent cliniquement inapparente.

A) Incubation. 30 à 50 jours.B) Invasion. Odynophagie (douleur de gorge). Céphalées. 38° 39 °C. Adénopathies cervicales.

C) État. 39°-40 °C. Asthénie tenace. Angine érythémato-pultacée, pseudomembraneuse, nécrotiques ou purpurique. Adénopathies cervicales postérieures. Splénomégalie +/- hépatomégalie. Oedème palpébral ou orbito palpébral.

D) Évolution. Le plus souvent favorable. Fièvre pendant 10 à 14 jours. Guérison en 2 à 3 semaines.

E) Complications. Neurologique :

o méningite.o Encéphalite.o Polyradiculonévrite.

Localisations viscérales :o foie, rate.o Respiratoire.o Cardiaques.o Orchite.

Complications hématologiques :o purpura thrombopénique idiopathique.

F) Diagnostique. Numération formule : hyper lymphocytose, parfois thrombopénie. MNI test : faux positifs, faut négatifs rares. Sérologie : seulement si complications.G) Traitement. Aucun. Corticothérapie si thrombopénie ou formes sévères compliquées.

X) TETANOS. Bacille tétanique, Clostridium anaérobie. Rare dans les pays industrialisés. Sujets non vaccinés.

A) Physiopathologie. Bacilles existent sous forme non encapsulés, non sporulés. Facilement détruites par la chaleur et les désinfectants. Sporulation dans les tissus. Résiste aux antiseptiques et à l'ébullition. Survie pendant des années. Au niveau de la porte d'entrée, les spores donnent des bacilles qui sécrètent des toxines. Diffusion dans les muscles, dans les nerfs et passages dans le sang.

B) Signes cliniques. Incubation : 5 à 15 jours. Prodromes : agitation, crampes (24-48 heures). Trismus :

o gêne à l'élocution et à l'alimentation.o Contracture douloureuse des masticateurs.

Tableau constitué :o contractures :

généralisation en quelques heures à quelques jours. Permanentes + paroxystiques +++ durent 5 à 10 secondes. Paroxysmes spontanés ou déclenchés par des stimulations quelconques. Topographie +/- diffuse.

Muscles squelettiques et viscéraux. Atteinte des muscles respiratoires +++.

o Manifestation générale : tachycardie. 38°-39 °C. Angoisse. Déshydratation. Douleur.

C) Évolution. Mortalité = 35 % (spasme laryngé, causes cardiaques, complications infectieuses

respiratoires). Diminution des spasmes en plusieurs semaines. Récidives possibles, pas d'immunité après la maladie.

D) Traitement. Isolement à l'abri des stimulations sensorielles. Intubation, ventilation contrôlée. Curarisation (paralysie des muscles, diminue les spasmes, n'agit pas sur la conscience d'où

sédation). Réhydratation. Gammaglobulines humaines, vaccination. Antibiothérapie.

XI) POLIOMYELITE. Polio virus. À disparu en France après la vaccination. Contamination directe. Voies aériennes et surtout digestives :

o oropharynx puis voie intestinale.o Prolifération dans les formations lymphoïdes.o Dissémination par voie sanguine + voie axonale.

En l'absence de vaccination : enfant de 1 à 5 ans. Formes paralytiques 2 à 5x plus fréquente chez les garçons.

A) Incubation. Silencieuse, 5 à 35 jours.

B) Invasion. Début très brutal. 39°-40 °C. Douleurs abdominales, vomissements. Rachialgie, myalgies. Syndrome méningé (30 %). Somnolence, agitation.

C) État. Après 3 à 6 jours. Paralysies flasques périphériques par atteinte de la corne antérieure de la moelle. Asymétrie non systématisée. Sans trouble sensitif. Forme spinale avec atteinte respiratoire. Formes bulbaires :

o trouble de déglutition.o Atteinte respiratoire.

D) Évolution. Régression des paralysies :

o 80 % dans la première année.o Se prolonge 2 ans.

Sans ordre. Amyotrophie séquellaire. Troubles trophiques cutanés séquellaires. Séquelles habituelles.

XII) DIPHTERIE. Bacilles Gram +, bacille de Loeffer. A presque disparu en France :

o vaccination.o Amélioration des conditions de vie et d'hygiène.

Malgré la vaccination, nombre élevé de sujets susceptibles de développer la maladie :o taux d'anticorps < seuil protecteur.o À partir du sujet voyageur.

Rare avant 6 ans (anticorps maternels). Milieux défavorisés.

A) Physiopathologie. Prolifération au niveau de la porte d'entrée : fausses membranes. Sécrétion d'une toxine responsable des lésions à distance.

Angine diphtérique.

B) Incubation. 2 à 5 jours.

C) Invasion. Fébricule. Céphalées. Angine.

D) État. Pas de dysphagie mais fausses membranes extensives. Fébricule. Adénopathies. Tachycardie.

E) Évolution sans traitement. Extension des fausses membranes, luette, pharynx, larynx.F) Formes malignes. 39 °C, fausses membranes +++. Adénopathies cervicales +++. Atteinte toxinique cardiaque. Atteinte rénale. Syndrome hémorragique. Décès.

G) Traitement. Immunité non absolue. Sérothérapie. Antibiothérapie : pénicilline G, érythromycine.