Reconstitution corono-radiculaire - AECDR Corpo Dentaire ... · 2 Ancrage radiculaire : extension...

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1 MORVAN Martin UE2 EC3 Prothèse fixée JOSSELIN Maxime 28/09 Reconstitution corono-radiculaire Attente des RCR : Restauration de la dent délabrée Rétablissement de la fonction Rétablissement de l’esthétique La pérennité de la réalisation doit être associée à ces notions. La durée de vie d ‘une prothèse est liée à celle de son infrastructure. L’espérance de vie « moyenne » d’une couronne est de 5 à 6 ans. Ce n’est pas terrible mais on fait souvent des couronnes sur des dents abimées … Trois causes principales d’échec : Récidive carieuse Descellement : surtout au niveau de la reconstitution corono-radiculaire (principalement si présence de carie) Fractures radiculaires C’est par ce que les reconstructions sont mal choisies ou mal réaliser voir les deux (quand t’es vraiment une chèvre). I. Définitions Reconstitution corono-radiculaire : reconstitution qui intéresse à la fois les portions coronaire et radiculaire de la dent nécessité de préparer la racine des dents. Acte essentiel de la restauration prothétiques ayant pour objectif de : - Assurer la rétention (Assurer une liaison mécanique fiable) - Restaurer les pertes de substances - Maintenir l’étanchéité canalaire (éviter les percolation bactérienne) - Répartir les forces

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MORVAN Martin UE2 EC3 Prothèse fixée JOSSELIN Maxime 28/09

Reconstitution corono-radiculaire

Attente des RCR :

Restauration de la dent délabrée

Rétablissement de la fonction

Rétablissement de l’esthétique

La pérennité de la réalisation doit être associée à ces notions.

La durée de vie d ‘une prothèse est liée à celle de son infrastructure. L’espérance de vie « moyenne »

d’une couronne est de 5 à 6 ans. Ce n’est pas terrible mais on fait souvent des couronnes sur des

dents abimées …

Trois causes principales d’échec :

Récidive carieuse

Descellement : surtout au niveau de la reconstitution corono-radiculaire (principalement si

présence de carie)

Fractures radiculaires

C’est par ce que les reconstructions sont mal choisies ou mal réaliser voir les deux (quand t’es vraiment une chèvre).

I. Définitions

Reconstitution corono-radiculaire : reconstitution qui intéresse à la fois les portions coronaire et

radiculaire de la dent nécessité de préparer la racine des dents.

Acte essentiel de la restauration prothétiques ayant pour objectif de : - Assurer la rétention (Assurer une liaison mécanique fiable)

- Restaurer les pertes de substances

- Maintenir l’étanchéité canalaire (éviter les percolation bactérienne)

- Répartir les forces

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Ancrage radiculaire : extension de l’obturation coronaire dans le canal traité (il faut de plus que le

traitement endodontique soit de bonne qualité), il augmente la rétention lorsque les parois résiduelles de la dent sont insuffisantes, plusieurs alliage et composition (coulé, fibré ...)

Tenon : partie saillante d’une pièce mécanique s’ajustant dans une partie creuse calibrée,

ils fragilisent un peu les dents mais ça permet la rétention et la mise d’une couronne

On a 2 catégories de RCR :

RCR foulée utilisant les matériaux insérés en phase plastique (donc mou) (amalgames, CVI, composite)Associé à un tenon préfabriqué (métallique, fibre de verre, quartz, carbone)

o RCR Srew post amalgame : amalgame + srew post = ancrages radiculaires

préfabriqués métalliques (en titane ou en laiton). Ne pas visser les tenons (les sceller), le pas de vis est un élément de rétention seul. Technique à proscrire.

Avantages : facilité de mise en œuvre, peu sensible à la technique, faible

coût

Inconvénient : risques liés à l’utilisation d’amalgame, corrosion de

l’amalgame, tenons préfabriqués s’adaptent pas précisément à

l’anatomie canalaire, grande rigidité des ancrages avec risques de

fracture radiculaire élevé, relargage de mercure, pas très étanche.

o Maintenant on les fait en composite souvent allié a des fibres de verre (le plus

souvent), fibre de carbone (difficile à démonter), quartz.

RCR coulée, technique indirecte, en métal, inlay-core, faisant appel à une étape en

laboratoire

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Petite histoire :

Le pionnier de la dentisterie moderne est Pierre Fauchard qui a écrit le livre : « le chirurgien-dentiste »,

sorti en 1746, c’est un breton né en Mayenne. Il a ouvert un cabinet à paris.

Il fait tenir les couronnes avec les tenons !!

II. Principes généraux de la RCR

La biomécanique : Le comportement bio-mécanique de la dent dépulpée : fragilité des dents dépulpées liées à la

destruction coronaire. Les TTT endodontiques n’entrainent pas de modification des caractéristiques

mécaniques de la dent, c’est donc seulement le délabrement de la dent qui entre en jeu.

Le comportement mécanique des matériaux de restauration :

Matériau idéal :

- Comportement élastique proche de la dentine (biomimétisme), absorption des contraintes,

- Adhérer parfaitement à la dentine radiculaire pour éviter les pertes de rétention et

d’étanchéité.

Alliages métalliques :

- Excellente résistance à la flexion, cisaillement et à la compression, même sur des épaisseurs

faibles, mais module d’élasticité élevé (absorbent peu les contraintes, sollicitent les racines,

risques de fracture). Si on met une force sur la portion de métal ça se déforme moins que

la dent.

- L’Idéal sont les alliages précieux (au type IV) avec un module d’élasticité peu élevé et grande

résistance en flexion.

Résines composites :

- Module d’élasticité proche de la dentine, bonne absorption des contraintes, résistance en

flexion faible, nécessité de parois dentaires résiduelles et tenons radiculaires

Fibre de verres :

- Bonne qualité mécanique, absorbe très bien les contraintes.

Les objectifs de la RCR : - Restaurations pré-prothétique de la perte de substance dentaire (traumatique, pathologie

carieuse, thérapeutique)

- Etanchéité canalaire (succès du TTT endodontique) - Rétention du système prothétique

- Répartition des contraintes fonctionnelles au sein de la substance coronaire et radiculaire

restante

Préserver l’endodonte :

- Continuum endo-prothétique, la RCR assure l’étanchéité et la pérennité du

traitement endodontique

- Il vaut mieux réaliser la RCR rapidement après TTT endodontique de la dent (éviter la contamination bactérienne), maintenir l’asepsie (irrigation à l’hypochlorite de sodium) et

l’étanchéité apicale : conservation minimum 4-5 mm obturation à l’apex.

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Préservation tissulaire :

- Respect de l’anatomie canalaire (courbures). Le diamètre de préparation canalaire doit rester

le plus faible possible (rétention liée uniquement à la longueur), préserver 1/3 diamètre

radiculaire de la partie la plus étroite, limite de 1 mm de dentine résiduelle autour du tenon.

« Pour avoir une bonne rétention pour un inlay core, ce n’est pas son diamètre qui importe, c’est

sa longueur »

Tenon :

- Le rôle du tenon radiculaire est d’assurer la rétention et stabilisation de la RCR (avec le

matériau d’assemblage), il ne renforce pas la dent.

- Sa longueur : le plus long possible pour favoriser la rétention et la répartition des contraintes,

entre ½ et 2/3 de la longueur radiculaire (en deçà d’éventuelle courbure, respect 5mm du

bouchon apical). Il doit être apical par rapport au niveau osseux (présence d’un parodonte

réduit favorise les fractures). Ce qui fait la rétention du tenon c’est la longueur et pas le

diamètre.

- Choix des racines (on prend la racine la plus large) :

o Racines palatines M maxillaires

o Racines distales des M mandibulaires o PM c’est compliquer c’est souvent kife kife on met donc souvent deux ancrages

o Si la racine est courbée on ne la prend pas, si on l’a abimé lors de l’endo on ne la prend pas non plus.

Les tenons accessoires : longueur +/- 1,5 mm favorise la stabilité, répartition des contraintes, majorer

la rétention.

Les tenons actifs (vissés ou insérés en friction) sont prohibés. Il faut éviter les contacts ponctuels entre le tenon et la paroi canalaire pour éviter les fractures effet

« coin ».

III. Critères de choix de la RCR

Les critères de choix : - Quantité de substance résiduelle après préparation périphérique

o inlay-core si dent très délabrée

o Tenon si dent moins délabrée

- Position de la limite cervicale de la RCR

- Anatomie coronaire et radiculaire

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- Les contraintes exercées sur la dent reconstituée

A. Quantité de substance résiduelle après préparation périphérique :

1/Préparation coronaire périphérique antérieure : - Respecter la pseudo-homothétie

- Réaliser la limite cervicale

- Penser « type de prothèse à réaliser »

Préparation coronaire postérieure

- Tenir compte du parallélisme

2/Dépose des anciennes obturations puis curetage carieux minutieux

Critère le plus important : le nombre de parois résiduel

Est retenue comme paroi, celle avec épaisseur > 1mm et une hauteur > ½ de la hauteur coronaire

totale (parfois on nous dit 2mm pour la hauteur).

On a plusieurs conduites à tenir, selon le nombre de parois restantes :

Si 4 parois restantes : o Pas de tenon radiculaire o Il faut retirer le matériau d’obturation endodontique, marquer les entrées canalaires

o Obturer la partie chambre avec CVIMAR ou composite o Ne pas supprimer les contre dépouilles, conserver le maximum de dentine

Si 3 parois restantes :

o Selon les contraintes exercées (occlusion, nombre de dents manquantes, …), pas de tenon radiculaire

o Il faut retirer le matériau d’obturation endodontique, on marque les entrées du

canalaire (= passage d’un foret au départ du canal).

o Obture la partie chambre avec CVIMAR ou composite o Ne pas supprimer les contres dépouilles - conserver le maximum de dentine

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Si 2 parois restantes : o La surface de rétention est insuffisante, adjonction d’un ancrage

radiculaire nécessaire o Les autres critères prennent leur importance : RCRC ou RCRF

Si RCR foulée : le tenon traverse de part en part le composite. Il assure le

soutien du composite (cisaillement, flexion faible). La tête sera recouverte de

1 mm de matériau.

o Dent postérieure plutôt coulé, dent antérieur plutôt inlay core

Si 1 paroi restante ou absence de paroi :

o C’est l’indication d’une RCR coulée (inlay core), c’est fiable et facile a assemblé o L’ancrage radiculaire assure la rétention de la partie coronaire o On a alors un ensemble homogène qui assure la résistance structurelle suffisante

B. Position de la limite cervicale de la reconstitution :

La perte de substance = limite cavitaire proche de la muqueuse.

Per opératoire : si RCR collée pour une mise à l’abri des fluides buccaux.

Post opératoire : l’étanchéité n’est garantie qu’en deca d’une distance de 2mm

La limite dent/ RCR doit être de moins de 2 mm juxta ou infra – gingivale.

La RCR coulée s’impose.

C. Anatomie dentaire :

Dents antérieures :

- La partie coronaire est fine, sens vestibulo-palatin.

- La préparation périphérique est importante : 3 mm de perte de substance.

- La perte de substance dans le sens vertical est importante.

- La perte de rétention et de substance et de stabilisation sont importantes.

- Les forces de cisaillement sont importantes.

Il faut un tenon et un matériau de bonne résistance à la flexion donc plutôt des matériaux de type alliage.

On a souvent des canaux ovoïdes et des épaisseurs de dentine relativement constantes (2,3 –

2,4mm). Intéressant pour les tenons à mettre en place, pour s’ajuster au mieux, l’idéal est une pièce

sur mesure à mettre dans l’inlay-core (problématique : en métal, donc avec une céramique laissant

passer la lumière par-dessus, il sera visible)

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Synthèse pour les dents antérieures :

- Soit on part pour des facettes ou composites stratifiés soit elle est vraiment délabrée et on part sur des inlay core

- Utilisation d’une RCR coulée souvent indiquée

- Perte de substance coronaire importante

- Couronne fragile

- Morphologie radiculaire robuste

- Canaux de diamètre important

Dents cuspidées :

- Les caractéristiques morphologiques sont opposées

- La partie coronaire est large et robuste, la substance coronaire résiduelle est souvent

importante, la dent est souvent moins abimée.

- Bras de levier faible - La partie camérale offre une importante surface de collage, une morphologie radiculaire

gracile, des canaux curvilignes, et donc une préparation radiculaire délicate.

Les dents cuspidées sont plus favorables aux RCR foulées.

D. Forces exercées sur la structure : Forces occluso-fonctionnelles :

Pour les dents antérieures :

o Forces fonctionnelles : cisaillement

o Forces para fonctionnelles : tangentielles o Résistance à la flexion des composites insuffisante

Pour les dents cuspidées :

o Les forces s’exercent selon le grand axe des dents.

o Les forces occlusales sont élevées et les forces latérales sont faibles. Les matériaux composites sont particulièrement indiqués.

Récapitulatif des critères de choix :

Type de reconstitution

Inlay-core

Tenon + matériau phase plastique

Nombre de parois 0 / 1 / 2 3 ou 4

Hauteur des parois/ couronne

clinique Pas de paroi à ½ paroi ½ paroi à 1 paroi

Epaisseur des parois Jamais inférieure à 1 mm

Limites de la reconstitution

Infra ou supra gingivale

2mm supra gingivale

2mm au-delà des limites cervicales

de la préparation

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E. Autres considérations :

Les dents support de prothèse plurale (PAP) subissent des contraintes non axiales importantes (ex :

crochets). La reconstitution sous-jacente doit résister à la flexion. Les dents support sont donc sujets

aux décèlements, aux mouvements de rotation.

Cas clinique : PAP contenant des attachements, permettant de supprimer les crochets avec une

prothèse clipser sur les dents. Les contraintes sont tout de même fortes.

Si on a une dent qui a un support de crochet et qui borde un édentement, il y a beaucoup de force qui s’applique dessus. Les inlay core préviennent les casses car ils sont plus résistants.

Les dents support de prothèse plurale fixée (PPF)

Pour faire des bridges les piler doivent être parallèle, les inlay core sont beaucoup plus facile de demander au prothésiste de la parallélisé.

On peut avoir des mixtes au niveau des ancrages

IV. RCR collées :

Matériaux : association de tenons fibrés préfabriqués et de résines composites

- Tenons fibrés

- Forme cylindro-conique associée à un foret d’alésage adapté

- Module d’élasticité et comportement proche de la dentine

- Fibres de verre (silice et d’autres composants) ou fibres de quartz + matrice organique

- Résine composite (relativement fluide pour qu’il puisse rentrer)

- Polymérisation duale (photo et chémo-polymérisation car difficulté de polymérisation au

fond du logement) généralement faible viscosité

- Système adhésif amélo-dentinaire

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Avantages : collages aux structures dentaires bonne répartition des contraintes

Plus conservateur (pas de mise de dépouille, pas de cône de raccordement)

Diminution significative du risque de fracture

Amélioration esthétique, passage de la lumière

Inconvénients : résistance en cisaillement indication limite pour les dents antérieures

Nécessite la mise en place d’un champ opératoire étanche

Difficultés de mise en œuvre (procédure de collage), il faut être très rigoureux.

Indications :

Dents postérieures

Limites supra-gingivales strictes (2mm)

4 ou 3 parois (sans tenon)

2 parois (avec tenon)

0 ou 1 paroi (inlay core)

V. RCR coulées :

Matériaux : alliages métalliques

Alliages métalliques non précieux (CoCr, NiCr) : module élasticité très élevé

Alliages précieux ou semi-précieux module élasticité rapproche dentine (idéalement au type

IV)

Tenons passifs : absence de contraintes sur les parois canalaires. On parle de tenons

« Anatomiques » qui nécessite des essayages et des corrections éventuelles.

Assemblage : ciment oxyphosphates, CVI, CVIMAR, colles – en fonction du cas cliniques

Inlay-core par méthode direct ou indirecte

Avantages : fiabilité, recul clinique importants, facilité de mise en œuvre ? possibilité de correction

axes, paralléliser axes (prothèse plurale de grande étendue)

Inconvénients : mutilant, nécessite une étape de laboratoire, risque de fracture des racines

Inlay-core à clavette (ou verrou) :

Éviter si possible les clavettes (fragilise la structure corono-radiculaire résiduelle)

Indications : axe très divergent entre la chambre et la préparation canalaire, absence de paroi

dentinaires résiduelles

VI. Les échecs de RCR :

Les échecs des RCR collées : décèlement, caries secondaires

Les échecs des RCR coulées (inlay-core) : descellement, reprise de carie, fracture radiculaire (assez dramatique, il faut extraire la dent)

On n’a pas de différence significative entre les taux d’échecs RCR coulées et collées, ni de différence

significative entre RCR maxillaire et mandibulaire.

Les échecs des encrages collés sont moins problématiques.

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