Détresses respiratoires du nourrisson et de l’enfant

Dr Noëlla LodéSMUR Pédiatrique 75Hôpital Robert Debré

noella.lode@rdb.aphp.fr IADE 2012

LES DIFFICULTES RESPIRATOIRES REPRESENTENT

• 10% des motifs d’appels de pédiatrie au 15

• 30% des transports SMUR de nourrissons (23% pour les grands enfants)

• 30% des motifs de venue aux urgences.(Lakhanpaul M Emerg Med J 2009;26:850)

• 36% des motifs d’admission en réanimation pédiatrique

DETRESSES RESPIRATOIRESdu NOURRISSON

• Identifier la détresse respiratoire• Analyser

• Rechercher les signes de gravité• Traiter symptomatiquement selon l’étiologie• Proposer les critères de surveillance rigoureuse

�Le mécanisme et la topographie:

�Tenir compte de l’age

�Pour déduire l’étiologie

PARTICULARITES DE L ’ENFANT•Anatomie des voies aériennes supérieures E ≠ A

•demande m étabolique Enfant > Adulte

consommation d’O2 6-8ml/kg/min > 3-4ml/kg/min

Respi nasale ≤6mois

Macroglossie relative

Orifice glottique haut et antérieur

Epiglotte longue

Etroitesse des voies aériennes sup.

Anneau cricoïde : zone la plus étroite < 8ans

Particularités physiologiques du NN é et du NRS

• Voies aériennes supérieures représentent 50%

des résistances totales

• Filière nasale = 50 % RVAS, le nrs respire par le

nez→6 mois

Loi de PoiseuilleLoi de Poiseuille

Quelques appels SAMU pour désobstruction nasale….de nouveau-nés…

• La Crs pariétale est 3 fois plus importante que la Crs pulmonaire < 1 an ( ≈≈≈≈ 3 ml/cmH2O/kg)

• Les forces de rétraction élastique de la paroi thoracique sont réduites/ poumon

• Distorsion costo-diaphragmatique :• => CRF est relativement basse• => ↓↓↓↓ volume de fermeture des VA • Proportion de fibres de type I plus réduite, au pro fit

du type II• => faible endurance musculaire

Mécanique pulmonaire et thoracique

Papastomelos C et al., JAP 199 et Lesouef et al, JAP 1988

LES DONNEES DE L ’EXAMEN CLINIQUE

Chez l’enfant, clinique très informative :

-comportement, cris, pleurs

-couleur, éruption, trophicite

-Les constantes vitales

-pouls huméral (comparer Π fémoral)

-TRC (thorax),

-FC, FR en fonction de l’age

Normalement…

• Patient calme• Rose• Respiration régulière• Amplitude normale des mouvements

respiratoires

RAPPEL:ENFANT SAIN

Nouveau-né Nourrisson Enfant>2ans

FR 40-50 20-40 18-20

Type de respiration

NasaleAbdominaleirrégulière

Bucco-nasaleThoraco-abdominalerégulière

ANAMNESE RAPIDE

DONNE UN ORIENTATION ETIOLOGIQUE

• Age

• Ancienneté des troubles• Caractère aigu ou chronique

• Début diurne ou nocturne• Topographie

DYSPNEE DU NOURRISSON

Obstructive, bruyante, S. de lutte ++

Bradypnée

Inspiratoire 2 temps : trachéale expiratoire

*laryngée bronchiolite

1 mois-6mois > 6 mois 1 mois- 6 mois > 6 mois asthme du NRS

Angiome sous laryngite sous Arc vasculaire corps étranger corps étranger

glottique glottique anormal broncho-dysplasie

Malformation épiglottite (rare) RGO

Laryngomalacie corps étranger Mucoviscidose

RGO RGO

* nasale : rhinopharyngite

DYSPNEE DU NOURRISSON

Non obstructive : S. de lutte + Sine materia

S. de lutte = 0

Tachypnée hyperpnée

pneumopathie collapsus

staphyloccocie pleuro-pulmonaire déshydratation

Coqueluche origine neurologique

Insuffisance cardiaque intoxication

Shunt G → D maladie métabolique

Myocardite

virale

Cardiomyopathie métabolique

troubles du rythme

EVALUATION CLINIQUE

•Nourrisson au calme

•Regarder thorax nu

•Compter la FR sur une min

•Evaluer le freinage expiratoire

•Evaluer les S. de lutte:

Battement des ailes du nez

Tirage

Balancement thoraco abdominal

SEMIOLOGIE

Tirage sus sternal Tirage intercostal

CREUSEMENT XYPHOIDIEN

Evaluation du volume courant

VOIR, ECOUTER, SENTIR

• Comparer un côté avec l’autre• MV audible aux deux bases?• Ausculter la trachée: est-elle centrale?• Bruits!!!!

Bruits: donnent une orientation étiologique

• Stridor : bruit inspiratoire avec dyspnée= obstruction

extrathoracique (VAS)

• Stridor Biphasique : bruit aux deux temps

avec dyspnée aux deux temps= obstruction trachéale

• Wheezing : bruit expiratoireavec dyspnée expiratoire=

obstruction intrathoracique (VAI)

• Grunting (geignement): bruit expiratoire

tentative d’augmentation du volume en fin d’expiration (PEEP)

Evaluation du travail respiratoire

• Tachypnée• Tirage• Bobbing (balancement de la tête)• Battement des ailes du nez• Air anxieux• Fatigue

La détresse respiratoire: clinique

• Fréquence respiratoire: polypnée/bradypnée

• Régularité de la FR• Cyanose

• Polypnée superficielle• Signes de gravité: sueurs, troubles de la

conscience, agitation, tachycardie

• Signes de luttes: Balancement thoraco-abdominal, battements des ailes du nez, tirage, entonnoir xyphoidien, geignement expiratoire.

Score de Silverman(en fait score pour nouveau-né)

0 1 2

Tirage intercostal Absent Modéré Intense et sus-sternal

Entonnoir xiphoïdien

Absent Modéré Intense

Balancement thoraco-abdominal

Soulèvement synchrone

Thorax immobile

Respiration paradoxale (rétraction thoracique)

Battement ailes nez Absent Modéré Intense

Geignement Absent Audible au stéthoscope

Audible à l’oreille

Détresse respiratoire considérée comme significative à partir d’un score de 3/10

LE RISQUE: L ’ARRET CARDIAQUE

Arrêt cardiaque secondaire le plus souvent (≠ adulte: arrêt cardiaque primitif)

• Le cœur s’arrête à cause de l’hypoxie (ou de l’ischémie) secondaire à une autre condition.

• Le rythme d’arrêt est la bradycardie→ AESP et asystolie

• L’hypoxie est présente initialement +++

• Le pronostic dépend de la prévention ou d’une réanimation très précoce.

DEFINITION

Détresse Respiratoire• Etat clinique accompagné d’une augmentation du travail respiratoire

(tirage: mise en jeu des muscles accessoires)

Insuffisance Respiratoire*• Incapacité du système respiratoire à maintenir des niveaux sanguins

adéquats d’O2 et ± de CO2 (VT x FR)

L’insuffisance respiratoire peut exister sans détresse respiratoire et vice- versa

*: Type I: Hypoxie avec normo ou hypocapnie; Type II: Hypercapnie.Teague G. Pediatr Pulmonol 2003;35:418

CONSEQUENCE D’UNE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE OU CIRCULATOIRE PROGRESSIVE NON TRAITEE

InsuffisanceRespiratoirecompensée

InsuffisanceCirculatoirecompensée

InsuffisanceRespiratoiredécompensée

InsuffisanceCirculatoiredécompensée

Insuffisance cardio-respiratoire

Arrêt cardio-respiratoire

Décès Retour à une circulation spontanée

Défaillance multi-organique Récupération complète

Séquelles ou décès

EVALUATION DE L ’ETAT RESPIRATOIRE

Délivrance d’O 2

aux tissus

A B CElimination du CO 2

des tissus

EVALUER, AGIR, REEVALUER

A B

FONCTION RESPIRATOIRE

• A-Airway – ouvrir les VA

– Les voies aériennes sont-elles sûres et libres ?– À risque ? Obstruées ?

� La présence de mouvements thoraciques ne signifie pas VA libres

� Ecouter et sentir les mouvements et bruits liés au passage de l’air

B-Breathing – évaluer la respiration

Fréquence respiratoire f (âge)

Volume courant 7-8ml/kg : Cte (VOIR ,ECOUTER, SENTIR)Expansion du thorax AuscultationBruits ajoutés (Stridor, wheezing,geignement)

Travail RespiratoireBattement des ailes du nezRétraction sternale, intercostale, sous-costaleUtilisation des muscles accessoires (SCM)Mouvements paradoxaux du thorax

Oxygénation Cyanose ou pâleur, SpO2

VENTILATION MINUTE : Vt x FR

•Vt = 7-9ml/kg Apprécié par auscultation

par mvt de la cage thoracique

•FR fonction (âge)

AGE (années) Fréquence respiratoire (par minute)

<1 30-40

2-5 24-30

5-12 20-24

>12 12-20

FREQUENCES RESPIRATOIRE ET CARDIAQUE

FR: monitorer les tendances plutôt que les valeurs absolues

FC à interpréter avec θ, en dehors des pleurs

biberon = épreuve d ’effort

Tachycardie 1er signe de choc

Hypotension est très tardive chez l’enfant

AGE > 30 J 5 ans 12 ans 14 ans

FRCycles/min

30 20 18 14

FCBatt/min

130 100 90 70

X5 X5 X5

EVALUATION DE L ’OXYGENATION(D’après F. Leclerc)

LA CYANOSE EST UN SIGNE NON FIABLE D ’HYPOXIE

• L’absence de cyanose n’est pas synonyme de bonne oxygénation

• La cyanose centrale est signe d’hypoxie • Utiliser un oxymètre de pouls• Quelle FiO2 est nécessaire pour maintenir une bonne

SpO2? (mesure couplée à la tcpCO2)

HYPOXIE: diminution de la quantité d’O2 distribuée au tissusHYPOXEMIE: diminution de la quantité d’O2 contenue dans le sang

Oxym ètre de pouls

• Emission de 2 lumières rouge et infrarouge

• Mesure de leur absorption par le flux pulsatile du sang

• Le capteur élimine les valeurs correspondant au sang veineux et capillaire

Monitorage de la TcPCO2

Sentec(Resmed)Autonomie 6h,pas Masimo,nouvelle sonde àcalibration rapide, export des données

Mesure à l’oreille

Tosca(Radiometer)avec SpO2 Masimo setcalibration+rapidetemp chauffe variable,mais autonomie:1h

L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EST -ELLE COMPENSEE OU DECOMPENSEE?

SIGNES DE DECOMPENSATION

• Altération de la conscience (AVPU)

• Agitation, hypotonie, perte de contact avec les parents et les soignants

• FR < 10 ou > 55 cycles/min

• Tachycardie croissante

• Altération de l’effort respiratoire (fatigue)

• Pâleur ou cyanose sous O2

PERFUSION DU CERVEAU (Disability)

Début de l’ischémie brutal :

1/ perte de conscience

2/ perte de tonus, convulsion, mydriase

Hypoperfusion progressive (ex : choc) : symptômes plus insidieux, varient : agitation, somnolence, enfant grognon, ne se tourne plus vers ses parents

Alert Eveillé

Voice response Réponse à la voix

Pain response Réponse à la douleur

Unconscious Absence de réponse

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

COMPENSEE

• EVALUER• AGIR• Position de confort• O2 (acceptable par l’enfant)• Monitorer FC, FR, SpO2

• Rien per os• IV avec anesthésie topique• Traitement spécifique• REEVALUER régulièrement

DECOMPENSEE

• EVALUER• AGIR• Ouvrir les voies aériennees• O2 100%• Assister la ventilation si

nécessaire (VNI?)• Considérer l’intubation +

ventilation mécanique• Monitorer FC, FR, SpO2

• REEVALUER• REA

Nouveau-né (12 %), nourrisson (1 mois – 2 ans)Infection virale respiratoire épidémique saisonnière460000/an :30% population des nourrissonsVirus en cause : virus respiratoire syncitial (VRS:70%cas)

virus parainflenzae:5-20%casrhinovirusadénovirus (5%) métapneumovirus

Transmission interhumaine (promiscuité,collectivité)

le VRS est très contagieux:Transmission respiratoire:gouttelettes respiratoires (projection à 1m)

manuportée:VRS survit 30 min sur la peau40 min sur une blouse7 h sur les surfaces (plaque

radio)

BRONCHIOLITE

EPIDEMIO DE L’INFECTION A VRS

� Fréquence de l’infection:

_ Avant 1an:

. 69% des nourrissons ont été infectés par le VRS

. 15-22% font une infection respiratoire basse

. 0.5-2% sont hospitalisés

. Mortalité=2%/ hospitalisés aux USA

_ > 95% sont infectés par le VRS avant 2 ans

_ > 50% font une réinfection chaque année

� Gravité reconnue de l’infection

_ Jeune nrs (< 6 semaines)

_ Bronchodysplasie , cardiopathie

_ Immunodéprimé

BRONCHIOLITES : EPIDEMIE AUTOMNO -HIVERNALE

EPIDEMIE HIVERNALE 2011-2012

dans un SMUR pédiatrique (92)

Physiopathologie de la bronchiolitecoexistence d ’encombrement et de wheezing

RECONNAÎTRE LA BRONCHIOLITE

• Contexte hivernal• Contage (incubation 2-8 j) (crèche)• Débute par une rhinopharyngite aiguë (VAS)

• Dans ~20% cas suivie d’une atteinte trachéo-bronchique puis bronchiolaire (VAI)

• Sibilants et wheezing (bronchiolite) et/ou sous-crépitants (alvéolite)

• Aucun ex compl n’est nécessaire• L’affection dure 4-5 j, mais normalisation activité

ciliaire 3-4 semaines

Bronchiolite: forme bien tolérée

FR < 60/ minEt SpO2 > 95%Et respiration ampleEt bonne réactivitéEt alimentation non perturbée

Traitement à domicile

Bronchiolite: traitement

• Symptomatique: DRP, kinésithérapie respiratoire, fractionnement de l’alimentation, gavage, proclive 30°

• Pas de corticoïde, pas mucomodificateurs, pas d’antitussifs(pour ces 2 derniers interdiction jusqu’à 2 ans)

• Effets des bétamimétiques (Ventoline®,Bricanyl®) très discuté, surtout

< 6 mois (mais parfois…)

En l’absence de signes de gravité : traitement ambula toire

Kiné respiratoire(accélération du flux): si encombré

prescription 2/j,urgente,chez kiné

•Expiration lente prolongée:pressions manuelles thoraco-abdominales →expiration lente et dirigée,glotte ouverte(eviter collapsus bronchique , séquestration d’air, désencombrer bronches distales et ↑ventilation alvéolaire), doit etre guidée par l’auscultation

•Toux provoquée:pression trachéale brève en fin d’expi au dessus fourchette sternale→expectoration

•Evaluation de la tolérance→feedback médecin

Des gants SVP

EVALUATION:tolérance(couleur, dyspnée, tirage, fatigabilité), auscultation et réduction score d’encombrement

Absence évolution favorable →:réévaluation médicale

Signes de gravité

Respiratoires Digestifs Etat général- Pauses - apnées - Anorexie - Aspect gris- Hypersecrétion - Vomissements -Hypotonie- Encombrement - Diarrhée - Aréactivité- Polypnée majeure Cardio respiratoires - Somnolence

FR x 2 - Tachycardie - Fièvre élevée- Cyanose - HTA- Sueurs - Collapsus- Signes de lutte

Bronchiolites

CRITERES D’HOSPITALISATIONConférence consensus 21/09/2000 www.anaes;fr

• Age <6 semaines• Ancien prématuré AG <34 SA et <3 mois AC• Bronchodysplasie ( O2 à 36 semaines d’AC)• Cardiopathie congénitale (HTAP)• Polypnée > 60/ min

• � des signes de lutte ou épuisement

• Difficultés à la prise des biberons• Respiration irrégulière(apnées > 20 sec)• SpO2 <94% sous air• Difficultés socio-familiales• Fièvre >38°5 ± conjonctivite purulente (H.Influenza e)

mWCAS:Score d’évaluation de détresse respiratoire utilisé dans les bronchiolites

(interressant pour les études mais la pratique clinique…)

variables 0 0.5 1 2

cyanose non SpO2<94%Sous air

SpO2<94%Sous FIO2=40%

Perception du MV

normal inégale diminuée

Mise en jeu des muscles accessoires

non légère modérée maximale

Wheezing expiratoire

non léger modéré marqué

Fonction cérébrale

normale Agité/apathique

coma

•RX thorax face

(atelectasie vs pneumonie)

Élimine cardiomégalie (diagnostic différentiel:myocardite)

•NFS(±réticulocytes)

•CRP ou PCT

•VRS sur sécrétions nasopharyngées par IF

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Le plus souvent inutile mais si hospitalisation et 1ère bronchiolite

Kin ésith érapie respiratoire

• Gadjos V et al Effectiveness of Chest Physiotherapy in infants Hospitalized with Acute Bronchiolitis: A Multicenter, Randomized, controlled Trial.PLoS Med 7(9): e1000345,doi:10.1371

496 bronchiolites(1ère épisode) hospitalisées oct 2004-jan 2008 246 kiné vs 250 aspi nasale pas de différence significative sur la durée

de séjour ni le passage en réa

Réflexion: prescription raisonnée,basée sur l’état d’encombrementQuels outils pour évaluer l’état d’encombrement? Voie de

recherche en ambulatoire, pas d’effet sur le délai de guérison mais efficacité de la kiné sur la tolérance de la maladie:améliorer alim et sommeil

S.BAILLEUX ET ALPLACE ACTUELLE DE LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DA NS LA PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISS ON HOSPITALISEArchives de pédiatrie 18 (2011) 472-475

AN AFE+TP HR (95Cl)Délai médian de guérison (jours) (95CI)

Population globale (n: 496)Selon l’âge

2.31 (1.99-2.73) 2.02 (1.98-2.40) 1.09 (0.91-1.31)

< 2 mois(n:238)> 2 mois(n:258)

2.64 (2.25-3.08)2.01 (1.65-2.44)

2.47 (1.98-3.31)2.00 (1.51-2.25)

1.09 (0.84-1.41)1.09 (0.85-1.40)

Selon les antécédents d’atopie dans la fratrie et c hez l’enfant

Oui (n: 293)Non (n: 197)

1.96 (1.38-2.99)2.42 (2.14-2.95)

2.30 (1.94-3.22)2.02 (1.92-2.34)

0.88 (0.66-1.17)1.25 (0.99-1.58)

Selon la présence ou non du VRS

Positif ( n: 289)Négatif ( n: 97)

2.34 (1.99-2.99)2.33 (1.36-3.36)

2.33 (1.96-2.92)1.92 (1.29-2.30)

1.01 (0.79-1.28)1.43 (0.94-2.16)

Selon la présence ou non d’une hypoxémie à la random isation

Oui (n: 216)Non (n: 273)

2.73 (2.31-3.33)1.90 (1.51-2.56)

2.47 (2.02-3.22)1.96 (1.51-2.29)

0.99 (0.75-1.30)1.23 (0.96-1.56)

POSTIAUX ET ALEffects of an Alternative Chest PhysiotherapyRegimen Protocol in Infants With RSV BronchiolitisRespir Care .2011 Feb 22.

20 enfants d’âge moyen: 4,19 mois

Groupe I: 8 enfants : aérosol salé 3%Groupe II: 12 enfants: aérosol salé + séance de kiné (15 PSE ± 5 CP)

• A t30 min (fin de la session)= amélioration groupe I (différence significative entre groupe I et groupe II p < 0.5)

• A t150 min= amélioration groupe I et II mais différence significative en faveur du groupe II pour MWCAS, wheezing, FR, FC, SpO2 (p < 0.5)

• NS pour la durée d’hospitalisation

CRITERES D’ADMISSION EN USC

• Fatigue respiratoire (apnées>20 sec)• Accès de cyanose ou épisodes de

désaturation < 91% >3-5l/min O2 nasal• Altération de la vigilance• Acidose respiratoire(Ph<7.25 et PaCO2>50-60 torr)Pour CPAP,VNI >> Intubation+VM-PEP

VNI et BronchioliteBabylog 8000 en VS PEP

Système Fischer-Paykel

Pour les plus grands>6-8kg Masque sans fuite + Elisée (Resmed)

D’autres équipes: tt age masque à fuites calibrées Resmed+Synchrony (Respironics) + piles ou batterie + mélangeur

Ou respi de réa avec mode VNI ex:Evita 2 (Dragër) et masque sans fuites

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009

Patients

(n)

3.7%4.4%11%17%23%27%

Augmentation de la fréquence d ’utilisation de la VNI dans la prise en charge des

bronchiolites en réanimation

N-CPAP

I

VS

D’après S Essouri Réa Bicêtre

SMUR RD Critères d ’indication de VNI dans les bronchiolites

• Nourrissons : diagnostic de bronchiolite(conf de consensus ANAES 2000)

• VNI privilégiée depuis 2005:-FR>60-80/min-Signes de rétraction+++-O2 thérapie nasale > 2l/min pour maintenir SpO2> ou = 94%

• CI pour récuser VNI :-troubles sévères de la vigilance-instabilité hémodynamique-épuisement respiratoire terminal et bradycardie hypoxique

• Ne sont pas CI : apnées isolées ou TcPCO2 élevée

Evolution de la prise en charge par le SMUR Péd Robert Debré des nourrissons atteints

de bronchiolite

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2005-2006

2006-2007

2007-2008

2008-2009

2009-2010

2010-2011

2011-2012

O2N-CPAPIntubation

Critères prédictifs de succ ès retrouv és dans la littérature

• Diminution de la FR et de la TcPCO2 à H2 (Essouri et al 2006)

• Score de PRISM à H24 (Larrar et al 2006)

• FR et FC plus basses (Piastra et al 2009)

• Diminution de la FC dans la première heure (Mayordomo-Colunga et al 2009)

• Diminution Score mWCAS (Cambonie et al 2008)

• Niveau de FiO2 à H1 (Bernet et al 2005)

L’évolution des échanges gazeux est prédictif du succès de la VNI

Essouri PCCM 2006 ;7 :329-334

Echec VNI n= 31

Succès VNI n= 83

* p<0.05

114 enfants age:64±63 mois, poids:20 ±16kg

Masque naso-buccal+VNI avec Evita2(Dragër)

PREVENTION DES BRONCHIOLITES

• Non hospitalisation des cas peu sévères• Allez chez le pédiatre sur RV urgent et pas

aux urgences réservoir de virus• Hospitalisation en unité bronchiolite• Lavage des mains,gants >masque• Décontamination des surfaces+ objets• Palivizumab(Synagis®) préventif IM x 6

mois 5 mg/kg/mois à commencer en sept(Ac monoclonal neutralisant VRS)

Ancien Préma < 33 SABDPCardiopathie congénitale

Corps étrangers des voies a ériennes

• 2/3 : garçons• Un pic à 2 ans et vers 6-8 ans• Avant 3 ans : CE végétaux• Après 3 ans : CE métalliques et plastiques

QUELQUES EXEMPLES DE CORPS ÉTRANGERS…

75% dont 50% cacahuètes

85% sont radiotransparents

• Troubles de la ventilation• Image de condensation : foyers infectieux• Emphysème obstructif: cliché en

inspiration et expiration forcée, trapping• Normale• CE radio-opaque

Radiographie pulmonaire

CE : 3 SITUATIONS

Asphyxie brutale

Risque ACR

Manœuvres

Accès de toux

Enfant qui joue

Sd de pénétration

Dyspnée laryngée

Ou trachéale

Ou basse

Respecter la toux

Enfant assis

Hospitalisation

Radio en expiration

ORL : endoscopie urgente

Passé inaperçu

Infection pulmonaire àrépétition

Rx pulmonaire

ATB

Endoscopie à distance

CORPS ETRANGER INHALESimplification CAT pour les enfants

Inefficace Toux Efficace

ASPHYXIQUE Pas de manoeuvres

Encourager la toux

Inconscient Conscient Surveiller

Détérioration

Ouvrir les voies aériennes 5 tapes dorsales

(version Mofenson si < 1an)

5 insufflations si échec : 5 compressions

RCP < 1 an thoraciques

> 1 an abdominales

ENFANT MOINS D’ 1 AN

5 Tapes Dorsales Si échec � 5 Compressions Thoraciques

ENFANT DE PLUS D’ 1 AN

5 Tapes Dorsales si échec ���� 5 Compressions abdominales

EN CAS DE CORPS ÉTRANGER

•On peut repousser le CE dans la bronche souche droite

� À enlever plus tard par fibroscopie

Si échec : cricoïdotomie de fortune :

Cathlon 14G (orange)

dans la membrane

cricothyroïdienne

+ cobb de SIT n°3

• Virale aiguë, sous-glottique• Immuno-allergique, glottique dite

striduleuse• Bactérienne, sus-glottique ou épiglottite

aiguë

Les laryngites virales et bactériennes sont surtout observées avant 3 ansLes laryngites immuno-allergiques enflamment brutalement les cordes vocales, à tout âge

Laryngites

Survenue nocturne +++

Même symptomatologie

� Dyspnée inspiratoire d’apparition brutale avec bradypnée, tirage sus-sternal et sus-claviculaire, toux rauque – bruyante, impression d’asphyxie

� Rechercher des signes de gravité- somnolence- tirage- cyanose péri-buccale et des extrémités- tachycardie

Laryngite virale et immuno -allergique

LARYNGITES VIRALES :EPIDEMIO

•Enfants < 6 ans, pic de 7 à 36 mois, 5% des enfants de 2 ans

•Sex ratio (garçon/fille):1,5

Cherry.N.Engl J Med 2008;358:384-91

•Tableaux cliniques le plus svt bénins:<1% formes grav es

<5% hospitalisations dont

1-3% intubations

mortalité très faible

•Consultations fréquentes aux urgences:début brutal,la nuit

•Avant 6 mois penser endoscopie (angiome, malformation , laryngomalacie)devant une dyspnée inspiratoire

SCORE DE GRAVITE (total 0à17)

Stridor AucunÀ l’effort

Au repos

01

2

S de lutte AucunMinime

Modéré

Sévère

01

2

3

Ampliation

Thoracique

Normale

Diminuée

Très diminuée

0

1

2

Cyanose Aucune

À l’effort

Au repos

0

4

5

Conscience Normale

Altérée

0

5

Léger:1-2 Modéré:3-8 Sévère>8

Westley.Am J Dis Child 1978;132:484-7

SCORE DE GRAVITEAlberta Clinical Practice Guideline Working Group2008

Mineure Modérée Sévère

Toux rauque occasionnelle fréquente fréquente

Stridor au repos absent présent Présent(I+/E)

Tirage SS/Tirage interC

Absent ou minime

Au repos marqué

Agitation,trouble de conscience

absent Absent ou minime

présent

QUELS TRAITEMENTS POSSIBLES?

Humidification de l’air?

•Pour laryngite légère à modérée: pas d’amélioration significativedes scores de gravité (Moore M,Little P.Humidified air inhalation for treating croup.Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD002870)

•Dans laryngites modérées à sévères, pas de différence de:

�Evolution des scores cliniques

�Nécessité d’adrénaline, corticothérapie

�Indication d’hospitalisation

(Scolnick D.JAMA 2006;295:1274)

Mais risque de transmission fongique

Risque de brûlures(domicile)

(Bjornson.Lancet 2008;371:329-9,

Alberta Clinical Practice Guideline Working Group,2008)

Dexaméthazone:équivalence IM et PER OS(Bjornson Lancet 2008;371:329-9)

•Prednisone/Prednisolone:alternative à DXM:pas de différence d’évolution des scores cliniques et des reconsultations:1-2mg/kg

(Sparrow. Arch Dis Child 2006;91:580-3)

CORTICOIDE AEROSOL OU VOIE ORALE

• Efficacité identique• Délai d’action plus court (30 min/1h)• Plus cher• Plus agressif• Posologie:2mg de la solution 0,5mg/ml

Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008

Geelhoed. Pediatr Emerg Care 2005; 21:359-62

CORTICOIDES• Nbre doses:

�Pas d’études prouvant répétition des doses>une seule

�1 seule pourrait etre suffisante:durée laryngite:72h et action anti-inflammatoire DXM:2-4j

• Voie administration:�Si vomissements:voie inhalée ou IM�DR sévère:IM�Hypoxie:voie inhalée• Contre-indications: Déficit immunitaire

Contage varicelle

Alberta Clinical Practice Guideline Working Group 2008Bjornson. Lancet 2008;371:329-9

Alberta Clinical Practice Guideline Working Group 2008

ADRENALINE

→Amélioration des scores de gravité (Bjornson. Lancet 2008;371: 329-9)

Nébulisation 5mg=5ml délai d’action:10 min, durée:2h, risque de rebond possible surveillance 2 à 4h avant RAD

Alberta Clinical Practice Guideline Working Group 2008Bjornson. Lancet 2008;371:329-9Cherry. N Engl J Med 2008;384-91

Laryngites:Conduite pratique

• Sans S de gravité:corticoide per os• Modérée:corticoide per os,surveillance 4h,si

disparition S gravité:RAD, éducation des parents

• Sévère:O2,Aérosol Adré 5ml=5mg, corticoide per os (si vomissement ou voie orale impossible:budésonide,si hypoxie: voie inhalée)

�Si bonne réponse surveillance 2h (risque rebond) et RAD

�Si récidive:admission surtout si corticoides>4h et/ou S détresse respi discuter nouvelle nébulisation et USC

� Laryngite bactérienne de survenue brutale, d’évolut ion rapide

� Haemophilus influenzae de souche 1b (90 %), autres germes (10 %)

Clinique

� Enfant assis dans son berceau refusant tout autre position (à respecter +++)

� Mauvais teint, gris + cyanose des extrémités ± pâleur� Bradypnée inspiratoire sans toux� Tirage sus-sternal et sus-claviculaire� Hyperthermie > 40°� Adénopathies sous-maxillaires +++� Bave ++

Epiglottite aigue

LARYNGITE SOUS GLOTTIQUE

Inflammation du larynx

Au dessous des cordes vocales

Virale

θ 37°5-38°5

Toux rauque

Voix claire ou rauque

Avale sa salive

Corticoïdes per os

Très rarement

hospitaliser si signes de gravité

EPIGLOTTITE

Infection de l’épiglotte

Au dessus des cordes vocales

Bactérien

Θ > 38°5 faciès gris

Voix : 0

Hypersialorrhée

Risque d’arrêt cardio-respiratoire

Transfert SAMU � Réa.+ ORL

Dyspnée laryngée

NE PAS COUCHER : LAISSER ASSIS

� Respecter la position assiserisque d’ACR

� Ne pas regarder la gorge� Perfuser avec un cathéter court 24 G� Injection de 50 mg/kg de Claforan

si IV impossible, Rocéphine 50 mg/kg IM (cuisse)� Nébulisation d’adrénaline, à renouveler

Surveillance FR - FC - Apnée - Conscience - T°SaO2 - PA (appareil multiparam étrique)

�Transfert assis au bloc opératoire si stabilité ou améliorationpour intubation en sécurité

Attitude th érapeutique

• Sédation• Atropine• Sévorane• Intubation• Ventilation assistée• Analgésie + menottes� Transfert en réa pour surveillance

Intubation 4 jours ATB 10 à 12 jours

AU BLOC OPERATOIRE

Vaccination anti-haemophilusfortement recommandée

PNEUMOPATHIE

Fièvre, polypnée, tirage ± râlesGravité

RR > 70/ min (nourrisson) et > 50 (enfant),SpO2 ≤ 92%, grunting, refus alimentaire, déshydratation, milieu social

UHCD : PAS DE RADIO SYSTEMATIQUE

Amoxicilline PO 5 à 7j (ou 3 j?) 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises

Pas d’amélioration après 48h:Macrolide (josamycine: 50mg/kg/j en deux prises par jour)

Don M.Acta Paediatr 2010

ASTHME AIGU GRAVE

• Qualité de vie Traitement de fond

• Décès :2 à 6 / 1 million aux USADécès x 2 entre 1980 et 1995 (5 à 14 ans)Traitement d’urgence

DECES PAR ASTHME

- 78 % en pré hospitalier

- progression: - 25 % progression rapide- 63% début très brutal- 12% trouvés morts

- asthme sous-jacent: - 36% sévère- 32% modéré- 68% corticothérapie systémique- 77% hospitalisés

- 39% évitables: - 68% trt fond inadéquate- 53% mauvaise compliance- 47% délai appel secours

Revue 51 décès pédiatriques :

EVOLUTION APRES HOSPITALISATTION

Hospitalisation Pédiatrie

USI1 à 6%

Pas de ventilation mécanique = survie

Ventilation mécanique

17 à 33 %

Pneumothorax21% Pneumomédiastin27%

Décès3%

ASTHME: Critères de gravité

• Terrain : - < 4 ans ou adolescent- asthme ancien instable, asthme sous-traité- ATCD hospitalisation pour AAG

• Faits récents : - syndrome de menace (plus de crises, crises plus sévères, trt moins efficaces)- déclenchement par aliment- contexte socio-psychologique défavorable

• Crise : -parole hachée,orthopnée, agitation , sueurs, cyanose- contraction permanente des SCM- FR > 30/min (> 5 ans), > 40/min (2 à 5 ans)- TA < -2 DS- DEP < 50% d’habituel = sévère, < 33% = grave- Normo ou hypercapnie

MENACE VITALE

auscultation silencieuseépuisement respiratoire, pauses

troubles de consciencebradycardie, hypo TA

Tachypnée extrême (FR + 50%)

Transport médicalisé, Hospitalisation en USI systématique

DEP chez l’enfant• Après 5 ans • 5 à 9 ans: possible dans 50% des cas

> 10 ans: possible dans 75% des cas• Nécessité d’une valeur de référence

• Crise d’asthme DEP abaque f (taille)>6 ans et si habitué

Jamais de peak-flow en crise chez un non-habitué

Je mets en confiance, je regarde, je surveille, j’évalue

Crise sévère Crise modérée Crise légèreSibilants raresMV diminué ou absent

DR franche plus cyanose

FR>30/mn si > 5 ansFR>40/mn si 2-5 ans

Activité impossible

Troubles de l’élocutionChute PA systolique/diast

3-5 ans 68-36mmHg

7-8 ans 78-41 mm Hg10-11 ans 82-44mmHg

Sibilants +/- toux

Mise en jeu des muscles accessoires

FR augmentée

Marche difficile

Chuchote 2-3 mots

Sibilants +/- toux

Ni DR ni cyanose

FR normale

Activité normale

Parole normale

Faible réponse au Béta2+ Réponse conservée aux Béta2+ Réponse conservée

DEP <ou=50% 50%<DEP<75% DEP>75%

SpO2<ou=90% 90%<SpO2<95% SpO2>95%

GdS normo ou hypercapnie

Hypocapnie Examen non justifié

Marguet C Arch pédiatrique 2009

Repérer le patient à risque

• < 1ans, adolescent

• Déjà 1 séjour en réanimation• Obèse

• Toujours pas de score validé pour le passage en réanimation

• Réévaluation fondamentale à 60/90 mn– La capacité d’élocution, la conscience, l’épuisement– L’auscultation, la SpO2, la PCO2 mais pas le DEP– La PA mais ni la FC ni le pouls paradoxal.

Marguet C. Arch Pédiatr 2009

Critères d ’hospitalisation

• Signes de gravité d’emblée = hôpital

• Evaluation à H2 de la réponse au traitement. Sort si tous les critères suivants sont présents :

- DEP > 60% (70% si facteurs de risque anamnestiques)

- FR < 30/min (après 5 ans)- pas de tirage ni battement des ailes du nez- l’enfant dit clairement qu’il se sent bien- SpO2 > 91% sous air- compréhension parfaite des parents du

traitement et des signes d’aggravation- proximité d’un hôpital / moyen de transport

adapté- médicaments disponibles

Prise en charge g énérale

* Oxygénothérapie:Systématique car effet shunt constant.Nébulisations avec oxygène.

* Hydratation:But = normovolémie (remplissage le plus souvent)Dangers: collapsus, SIADH, oedème pulmonaire

* Antibiotiques:Littérature non concluante (Cochrane database).Selon clinique... ne pas oublier le mycoplasme

* Mucolytiques : dangereux

* Kinésithérapie respiratoire : pas en phase aiguë

Beta 2 inhalés

*beta 2 sélectifs de courte durée d’action: salbutamol, terbutaline.

* mode d’administration:- nébulisations classiques avec débit O2: 10 à 12 l/min (particules plus fines)- spray (5 à 10 bffées renouvelables) + chambre d’inhalation aussi efficace que nébulisations dans crise d’asthme (Cochrane database) , non étudié dans AAG

* nébulisation continue:supérieure à discontinue à intervalles d’1 heure (Crit Care Med 1993).Donc nébuliser en continu.

* doses:0,3 à 0,45 mg/kg/h > 0,15 mg/kg/h (Pediatrics 1989, Pediatrics 1990)

Dans état de mal sévère, augmenter les doses jusqu’à 40 - 80 mg/h (certains ont utilisé 150 mg/h sans effet secondaire (Chest 2001) )

place = toute crise d’asthmeaugmenter les doses avec la sévérité (doubler voire tripler)

Corticoth érapie systémique

* anti-inflammatoire, augmente sensibilité aux β2, effet perceptible en 6 à 12h

* effets cliniques : (Cochrane database)

Les corticoïdes systémiques donnés dans la première heure:- diminuent le taux d’hospitalisation (OR 0,21 à 0,78), évitant 1 hospitalisation pour 8 patients traités.- plus efficaces dans asthme plus grave (OR 0,21 à 0,59)- plus efficace chez l’enfant (études sur prises orales):(OR 0,11 à 0,53).- effets secondaires pas significativements supérieurs.

* IV ou per os: Pas de différence chez l’enfant (Ann Emerg Med 1997, J Allerg Clin Immunol 1998)

* doses:Pas de différence entre 0,5 - 1 - et 2 mg/kg/j chez l’enfant (Lancet 1993).

place = tout asthme aigu gravedoses de méthyl – prednisolone : 0,5 à 2 mg/kg/j per os dans l’AAG0,5 à 1 mg/kg/ 4 à 6 h si menace vitale ou état de mal

Anticholinergiques* Bronchodilatateur moins puissant et plus progressif (30 min) que les β2 +

* effets cliniques : (Cochrane database)

Une dose améliore le VEMS à 60 et 120 min.Plusieurs doses diminuent le taux d’hospitalisation (RR 0,62 à 0,89), évitant 1 hospitalisation pour 12 patients traités.- plus efficaces dans asthme plus grave (évite 1 hospitalisation pour 7 patients traités).- sans effets secondaires significatifs (pas de passage systémique)

* doses:Effet dose entre 75 et 250 micg/nébulisation.Dose conseillée d’ipatropium bromide: 0,25 mg /nébulisation < 6 ans; 0,5 mg /nébulisation > 6 ansIntervalle mal défini : 3 dans la première heure puis ???

place:tout asthme aigu grave, en association aux beta2 mimétiquessurtout si signes de menace vitale ou si résistance aux beta 2 seuls

ASTHME AIGU GRAVEFacteurs de risque (antécédents)

Clinique + DEP < 40% +SpO 2 < 90%

Crise asthme sévèreFR > 30/min (< 5 ans), > 40 (2 à 5ans)

Chute PAS, normo (hyper) capnie

Oxygèneß2 à forte dose nébulisé toutes les 10 à 15 min

(n ≥ 3) ou en continu (0.3 à 0.45mg/kg/h Pediatrics1990 )Corticothérapie orale (prednisolone 1mg/kg) ou IV ( Méthylprednisolone

1mg/kg/6h j1 et /12h j2)

Salbutamol IV: 5mcg/kg sur 10 min puis 0.5 à 5 mcg/k g/minSulfate de magnésium 15%: 40mg/kg IV sur 30 min

Aminophylline

Robinson P. Pediatr Clin N Am 2009: 56: 191:salbu15mcg/kg puis1mcg/kg/min

Ventilation m écanique non invasive

Essai possible de ventilation non invasive:

Description d’améliorations cliniques (Chest 1996)

Mais pas d’étude randomisée

Actuellement non recommandé

Mais pratiqué dans certaines rea pédiatriques

Intubation• 50% des complications surviennent imm édiatement post intubation: hypoTA, barotraumatismes

• Indications : - ACR- hypoxémie majeure- dégradation rapide de troubles de conscience- insuffisance respiratoire décompensée- aggravation sous traitement bien conduit

• Ventilation à l’insufflateur en général impossible sur masque

• Sédation pour intubation : - atropine- kétamine (car bronchodilatateur); se m éfier des

vasoplégiants- pas d’anesthésie locale à la lidocaïne- curarisation : uniquement courte- intubation orotrachéale- SIT à ballonnet

Ventilation m écanique

* Stratégie évitant l’hyperinflation dynamiqueAu prix d’une hypercapnie permissive (jusqu’à pH = 7,10 )Mais assurant une oxygénation correcte

volume courant 6 à 8 ml/kgpression plateau = 30 cm H 20 (max 40)Ti 0,75 à 1,5 s (minimal pour une inspiration complète )fréquence 8 à 12/minPEEP = 0

• Nécessité de sédation: bénéfice de la kétamine, curar isation parfois nécessaire.

• Nébulisations de beta 2 mim étiques ???

CoquelucheNRS < 3 MOIS, complications=gravité

de la maladie• Respiratoires

-quintes asphyxiantes(cyanosante avec ↓SpO2)-quintes apnéisantes-apnées silencieuses, bradycardies

5% des MSIN en Allemagne sont des coq →PCR dans bilan-bronchopneumonie-pneumocoqueluche alvéolaire

• Neurologiques-convulsions-encéphalopathie

• Coqueluche maligne

Hospitalisation systématique des jeunes nrs suspects de coqueluche

• Confirmer le diagnostic (culture,PCR)• Evaluer gravité des quintes (monitorage)• Maintenir état nutritionnel

-fractionnement des repas-gavage

• S de gravité→réa (21% des cas hospitalisés)↓Na ↑lymphocytes ↑plaquettes annoncent

une forme maligne

Renacoq 1996 -2005Principales caractéristiques épidémio des enfants

<6 mois déclarés par les pédiatres

• Nbre 1688• Age<3mois 63% (276/100000)

• Hospitalisation 96%• Réanimation 17%• Décès 2%

• Contaminateurs identifiés 892parents 54%fratrie 27%

PREVENTION

• Diagnostic précoce et traitement de tous les cas de coqueluches par macrolides pour↓contagiosité et transmission

• Vaccination:efficacité individuelle et collective:vaccins acellulaires(les vaccins à germes entiers ne sont plus disponibles en France depuis 2006)

• Primo vaccination précoce à 3 doses 2mois, 3mois,4mois,rappel à 16-18mois avec un vaccin penta ou hexavalent

• Rappel tardif chez ado à 11-13ans avec tétravalent• Rappel tardif sous dosé en anatoxine diphtérique chez

l’adulte à risque de transmission aux jeunes nrs

ATTENTION

•La polypnée n’est pas qu’un symptome de pathologie respiratoire

Insuffisance cardiaque: myocardite , cardiomyopathie métabolique, révélatrice d’une cardiopathie congénitale

Signes de choc (infectieux,hémorragique…)

Métabolique acido-cétose révélatrice d’un diabète

•Et l’hypoventilation signe de :Intoxication,atteinte du SNC, décompensation maladie neuro-musculaire…

- Très rare à notre époque- Toujours rechercher un contaminateur dans l’entourage

proche, qui a une infection à staphylocoque méconnue, négligée ou mal soignée et protégée (folliculite - furoncle -panaris - anthrax - impétigo)

Chez le nourrisson, elle s’exprime par 3 groupes de signes

1. Digestifs ���� 2. Altération de l’état général ���� 3. Respiratoires

- Refus de boire - Teint gris, pâleur, cyanose - Polypnéeau sein, au biberon - Hypotonie musculaire - Dyspnée

- Vomissements - Hyporéactivité ou aréactif - Toux sèche- Selles molles - Hypo ou hyperthermie - Signes de lutte- Ballonnement - Somnolence - torpeur BAN - tirage

abdominal Bal-abd-thor.

Staphylococcie pleuro -pulmonaire

� Les images sont souvent plus impressionnantes que la clinique et l’auscultation pulmonaire ne le laissaient supposer

� Foyers pulmonaires hétérogènes, de l’infiltrat à la condensation

� Pneumothorax unilatéral, quelquefois compressif avec hernie médiastinale

� Bulles staphylococciques plus ou moins nombreuses et volumineuses

� Pyo-pneumothorax� Pleurésie purulente� Bilan sanguin - NFS - CRP - Gaz du sang – Hémostase� Bilan bactériologique - enfant : gorge - plèvre - sang…

adulte : le foyer infectieux primitif

RADIOLOGIQUEMENT

� Exsufflation à l’aiguille pour évacuer un pneumothorax

� Parfois drains

� Antibiothérapie : Claforan - Vanco - Amilkin IVdès les prélèvements bactériologiques effectués

- Très grande rareté, mais gravité extrême, décès 20 %- Après une infection virale qui a entraîné une

dépression de leur résistance immunitaire- Gravité de l’atteinte pulmonaire avec foyers de

condensation parenchymateuse, pneumopathie interstitielle, poumons « blancs » radiologiquement par destruction du surfactant

� Hypoxie réfractaire du SDRA- Septicémie associée ± CIVD- Troubles du rythme : FV - torsades de pointe

Dissociation électro-mécanique- Cardiomyopathie akinétique- NFS - Leucopénie, neutropénie, formes jeunes de GB

immatures

Staphylococcie pleuro -pulmonaire du grand enfant

CONCLUSION

• Détresses respiratoires • ACR chez l’enfant est le plus souvent

hypoxique:anticiper• Avoir une approche structurée:• A B C (RANP-ERC)• Evaluer, Agir, Réévaluer

noella.lode@rdb.aphp.fr

Chez le petit enfant, la ventilation au bouche à bouche inclut le nez.

DESOBSTRUCTION ET LIBERATION DES VOIES AERIENNES

VOIR-ECOUTER-SENTIR

Nrs : extension modérée de la tête

traction sur le mentonPas d’hyperextension

VENTILATION MANUELLE AU MASQUE

Choix du modèle de BAVU selon Poids

250ml

500ml

VENTILATION MANUELLE AU MASQUE

Insufflateur manuel

-Modèle enfantsi P≤15kg masques circulaires pour nourrissons (2-3 tailles)masques préformés pour les plus grands

-Modèle adulte si P>15kg

Application étanche du masque sur le nez et la bouche ouverte

Chez le nrs la position neutre est la meilleure

L’hyperextension du cou � l’obstruction des VA

2 doigts soulevant la mandibule

Ne pas comprimer les tissus mous sous-mentonniers

>2 ans et en l’absence trauma : relative extension-position pouce index en C-les 3 autres doigts en E sur la mandibule-ventilation excessive (Vol, FR et P) nocive.