IRM des fistules et suppurations anorectales

C Hoeffel, L Azizi, M Lewin, A Belkacem, K Tran Van, L Arrivé, JM Tubiana .

Hôpital Saint-Antoine. Paris- France

* Université Paris V, Cochin-Port-Royal.

Anatomie

T2

* *

*: fosse ischio-anale

*

*: espace pelvi-viscéral

Sphincter externe

Puborectal

Releveur

Anatomie

Aspect normal du canal anal : sphincter externe : flèches noires.

Sphincter interne : (bien apprécié sur la séquence T1 fat-sat Gado)

tête de flèche. Espace inter-sphinctérien : flèche blanche.

T2T1 Fatsat gado

Espaces péri-anorectaux

• Espace sous-muqueux: en dedans du sphincter interne

• Espace marginal ou péri-anal sous-cutané: il lui fait suite vers le bas, est bordé par la marge anale et contient les plexus hémorroidiens externes

• Espace intersphinctérien: se prolonge par les couches musculaires du rectum en haut et communique vers le bas ave l’espace marginal.

Espaces péri-anorectaux

• Fosses ischioanorectales: situées de part et d’autre du canal anal, limitées en haut par le plan des releveurs de l’anus, en dehors par le muscle obturateur interne et le canal d’Alcock, en dedans par le sphincter externe

• Espace post anal: il fait communiquer entre elles les deux fosses ischio-anales droite et gauche en arrière de l’anus

• Espace pelvi-viscéral: au-dessus du plancher des releveurs.

BUT DE L’ IRM

• Bilan avant traitement qui comprend

• Topographie des trajets fistuleux qui dicte la classification de la fistule

• Localisation des orifices interne (intraluminal) et externe (en général cutané)

• Activité ou quiescence de la fistule

• Présence et topographie des abcès

• Trajets secondaires

• Etat de la paroi ano-rectale, de l’appareil sphinctérien, des organes de voisinage, extensions à distance.

Indications de l’IRM

• Fistules récidivantes

• Maladie de Crohn (vérifier absence de collection avant mise sous anti-TNF) car les fistules de la MC sont volontiers complexes, hautes, récidivantes, avec abcès, orifice primaire souvent non reconnaissable.

• Doute clinique sur une fistule complexe

• Suivi de fistule traitée en deux temps pour vérifier l’effet du drainage par séton non serré

• Examen clinique impossible (sténose anale)

Intérêt de l’IRM

• Détecter plus d’extensions que

l’exploration chirurgicale, notamment

l’extension en fer à cheval et

supralévatorienne

• Supérieure à l’écho-endoscopie

(Radiology 2004; 233: 674-81)

SEMEIOLOGIE IRM

• Fistule/œdème:• T1: Hypo/hypo

• T2: Hyper/hyper

• STIR: Hyper/hyper

• T1 gado: rehaussement/hypo

• Abcès: • T1: hypo

• T2: hyper

• STIR: hyper

• T1 Gado: hypo, avec une paroi se rehaussant T2

Fistule ano vaginale ancienne en hyposignal

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

INFECTION DU SINUS PILONIDAL

• Infection de reliquats pileux, la fistule se situe

dans le sillon inter-fessier et ne communique

en général pas avec le canal anal.

• Pas d’orifice interne et pas de lésion

intersphinctérienne

• La fistule peut atteindre les tissus sous-

cutanés qui revêtent le coccyx et le sacrum.

Description orifice interne

antérieur

droite gauche

ORIFICE INTERNE A 12 H

Classification de PARKS

• Intersphinctérienne simple: GRADE I• Le trajet fistuleux se

développe dans l’espace intersphinctérien, depuis la ligne pectinée et entre en général dans le canal anal en arrière au niveau de la ligne médiane sous l’appareil sphinctérien.

• Est circonscrite par le sphincter externe (SE)

• Pas de trajet secondaire

ORIFICE INTERNE A 12 H

T1 GADO

CLASSIFICATION DE PARKS

• Intersphinctérienne

avec trajet secondaire

ou abcès: GRADE 2

Reste également

limitée par le

sphincter externe

T1 gado

Fistule intersphinctérienne en fer à cheval

avec orifice interne à 6 h

Classification de Parks

SE

Fistule en fer à cheval intersphinctérienne ( ): s’apprécie au mieux

sur les coupes axiales

T1 Gado

SE

T2

SI

Classification de Parks

• Transphinctérienne: GRADE 3

• Le trajet se fait à travers le sphincter externe puis s’étend vers la peau via la fosse ischioanale

• L’orifice d’entrée est en général haut, au niveau du tiers moyen du canal anal (ligne pectinée) et l’orifice de sortie en général dans la fosse ischiorectale et non pas proche de la marge anale (contrairement aux fistules extrasphinctérienne ou transsphinctérienne basse)

Transphinctérienne de grade 3, basse,

avec orifice d’entrée à 3 H ( )

SE

Classification de Parks

Transsphinctérienne avec trajets secondaires ( ) ou abcès ( ):GRADE 4

Orifice interne

T2 T1 GADO

T2

Fistule transsphinctérienne hauteTranssphinctérienne avec extension

Antérieure

T1 GADO

Classification de Parks

• Suprasphinctérienne et

extrasphinctérienne:

GRADE 5

• Suslévatorienne:

extension d’une fistule

intersphinctérienne au-

dessus du releveur

qu’elle traverse pour

redescendre dans la

fosse ischiorectale

T2

Trajet fistuleux supralévatorien (flèches), la paroi rectale est épaissie et

inflammatoire (maladie de Crohn).

releveur

Fistule complexe active avec trajet translèvatorien (flèche= muscle releveur de

l’anus droit) chez une patiente ayant subi une amputation abdominopérinéale pour MC.

T1 GADO

Fistule transsphinctérienne complexe avec atteinte du sphincter

interne de 2 h à 6 h ( ).

Classification de Parks

• Extrasphinctérienne:

extension vers la

fosse ischiorectale à

travers les

releveurs. Elle

n’intéresse pas

l’appareil

sphinctérien

Fistule extrasphinctérienne sur une anatomose iléorectale, supralévatorienne

puis descendant dans les deux fosses ischiorectales. Orifice de sortie= flèche

blanche, plan des releveurs=flèches noires.

Fistule rectale avec organe de

voisinage

• UrethroProstato-rectale, rectovaginale, iléorectale: • Complications de la chirurgie prostatique ou obstétricale,

d’infections, de radiothérapie, de néoplasie, de la maladie de Crohn (les F recto-vaginales sont alors petites et naissent de la portion distale de la cloison rectovaginale, 10 % des malades atteints de MC).

• Fistules rectovaginales classées selon leur hauteur dans la cloison recto-vaginale. (abord transanal et /ou vaginal dans les fistules basses, combiné abdominal et périnéal dans les haute ou complexe)

• Fistules liées à MC, néoplasiques ou radiques sont classées dans les fistules complexes en raison de l’absence de guérison spontanée et du risque d’amputation abdomino-périnéale.

puborectal

Fistule rectovaginale ( )

vagin

Récidive avec abcès sur lambeau graisseux de

Martius réalisé pour traiter une fistule

rectovaginale

*

VAGIN

Intersphinctérienne avec extension antérieure ( ) vers le vagin ( )

Large fistule vésico-prostatique ( ) et uréthro rectale ( ) dans les suites d’une

radiothérapie pour traitement d’un cancer de la prostate, 1 cm au dessus de

l’appareil sphinctérien. Les berges de la fistule sont épaisses et inflammatoires

caractérisant un rectum radique.

Fistule sur l’urèthre menbraneux ( ) avec trajet vers un fragment de rectum laissé en

place ( ) chez un patient de 41 ans opéré dans les premiers mois de sa vie d’une

imperforation anale à forme haute par abaissement du colon au périnée ( ).

Fistule vésico-vagino ( )-rectale ( ), chez une femme aux antécédents

de radiothérapie pelvienne

Fistule iléorectale dans le cadre

d’une iléite terminale de Crohn

Antécédent de cancer du col utérin et de

radiothérapie pelvienne, pelvectomie antérieure pour

récidive. Fistule entre une anse grêle, le vagin et le

moignon rectal (flèches)

TRAITEMENT

• Fistules intersphinctériennes, transsphinctériennes basses (en dessous du plan du puborectal) ou superficielles: fistulotomie, possible car pas de risque pour la continence puisque le sphincter externe n’est pas atteint.

• Fistules transsphinctérienne haute ou complexe: mise à plat progressive par traction ischémiante (séton: structures non résorbables) parfois suivie d’une mise à plat des éventuels trajets secondaires.

Trajet fistuleux trans-sphinctérien droit

drainé par un seton (flèche)Fistule complexe avec extension

supralévatorienne drainée

par un seton

TRAITEMENT

• Fistules rectovaginale ou anale complexe: flap muqueux rectal (couverture de l’orifice fistuleux par le lambeau) ou lambeau de graisse pédiculé prélevé au niveau de la grande lèvre selon la technique de Martius (*)

• Colle biologique: résultats controversés, bien pour les fistules longues et fines.

• Proctectomie/ AAP:• Manifestations anopérinéales

sévères avec incontinence associées à des lésions rectales importantes pour la maladie de Crohn

*