Chirurgie des fistules latérales du cou

PlanI .GénéralitésII. Notion embryologiqueIII. IndicationsVI- Technique:

TDD fistule de la 2 eme ou la 3eme fente

1- préparation du patient2-instrumentation3- anesthésie 4- position du patient et mise en place des champs 5- l’intervention 6- soins post op7- incidents et accidents

VII – variantes fistules de la 1ere fente

� I .GénéralitésLe TRT de fistule latero-cervicale est exclusivement chirurgical,

seule une bonne compréhension de leur mécanisme embryopathogenique permet au chirurgien de choisir la technique chirurgicale adapte

Toute chirurgie incomplète fait courir le risque de récidive.

II. Notion embryologique

Les arcs branchiaux forment des structures embryonnaires transitoires fondamentales pour la morphogenèse de la région cervico-faciale.

La résorption incomplète de l’appareil branchial pendant l’embryogénèse avec persistance d’un canal, fistule ou kyste est la théorie la plus communément admise.

maman est-ce que hier n’est pas fini? (Louis XVII a Marie-

Antoinette)

III. Indications

Toute fistule latero-cervicale diagnostiquée doit être opérer

La chirurgie doit être précoce car la répétition des épisodes inflammatoires rend la dissection plus délicate

IV. Intervention : TDD fistule de la 2 eme ou la 3eme fente 1/ principeLa fistule de la 2 eme fente passe au dessus du IX et gagne la région

amygdalienneLa résection de la fistule doit être complète et dans le cas d'une fistule

vraie, elle doit s étendre de l'orifice cutané jusqu'à la paroi pharyngéeL'orifice cutané est abordé a minima, la terminaison pharyngée est

abordée plus largement

Il n’est pas utile de réaliser une amygdalectomie.

2/ Préparation du malade et soins pré-op:ATB si surinfection

3/ Anesthésie:

Anesthésie générale avec intubation

� 4/ Instrumentations:

� Boite d'évidement cervical

� Crochet a peau, petites pinces, petits ciseaux courbes

� Seringues de 2ml, crinotube et aiguilles adaptées

� Bleu de méthylène

� 5/ Salle d'opératoire:

� Position de malade: DD, billot sous les épaules, tête tournée de coté sain

� Champs op: mis de telle façon a exposer toute la région latero-cervicale

� Une injection de bleu de méthylène (0,5ml) sera poussée grâce à une aiguille mousse par l'orifice cervical

� 6/ Intervention proprement dite

� a/ Incision cutanée� il est indispensable d'utiliser le procédé des incision étagées

� incision basse: excision de la fistule en tranche d'orange par une incision arciforme ou en virgule

_ l'incision inf est faite la 1ere et dépasse le plan du peaucier

_l'incision sup sera plus prudente, une fois le plan de derme est franchi,les ciseaux suivent tangentiellement le trajet de la fistule

_ l'orifice fistuleux est muni d'un fil tracteur, une traction légère permettra aux ciseaux d'isoler la fistule sur qlq cm

� Incision haut: a pour but de découvrir la bifurcation carotidienne soit:

_ incision type parotidectomie _ incision arciforme à la hauteur de la grande corne de l'os

hyoïde

� .b/ Exposition et exérèse de la fistule :� Exposition des éléments anatomique du triangle de FARABEUF

_ Ouverture de la gaine du SCM

_ a la partie inf de cou : décollement tout autour de la fistule jusqu'à rejoindre l'incision supérieure

_ le fil tracteur facilitera le reperage du trajet fistuleux

_ Une pince courbe est introduite fermée dans la plaie sup et ressort par la plaie inf

_ Elle est ouverte pour saisie le fil tracteur ,puis elle est retiré hors du cou avec la fistule

_ la dissection de la fistule de la pointe des ciseaux est poursuivie au plus prés de la fistule, la pédiculisation de la fistule est alors réalisé, elle se situe dans l'aire de triangle de FARABEUF

� Résection du segment parapharyngé de la fistule :

_ Identification de la bifurcation et du XI

_ En cas de fistule de la 2eme fente:� Le trajet s'enfonce entre les deux carotides, se glisse sous le

digastrique et dessus de XII puis franchit le IX bien visible _ Au delà de cet obstacle, la fistule est saisie entre deux pinces,

sectionnée et liée

_ En cas de fistule de la 3eme fente:� La fistule passe sous le plan artériel, pour s'infléchi avec le nerf

laryngé sup,en avant vers le pharyngo-larynx ( pas de rapport avec le IX qui est au dessus )

� . c/ fermeture:� En deux plan sur drainage aspiratif

fistule de la 3 eme fente

� fistule la 2eme fente

Trois étapes du traitement chirurgical d’une fistule de la deuxième fente.A. Cervicotomie étagée.B. Guide pénétrant par l’orifice cervical et émergeant dans la tonsille palatine pour ressortir par la cavité buccale.C. Excision du trajet fistuleux.

7/ soins post-op _ Les suite sont simple _ ATB, changement de pansement chaque 02 J _ Ablation du drain au 03 J, des fils au 08 J

8/ incident et accident per-op: _ rupture du trajet fistuleux et sa perte =) éviter les tractions

brutales _ blessures vasculo-nerveux =) dissection au plus prés du

trajet fistuleux

9/ variantes:En cas de fistule borgne ext l'excision de l'orifice et de court

trajet est suffisante

II / fistules de la 1ere fente1/ principeEnlever la fistule en son entier (ext dans la région parotidienne

et int au fond de conduit)Rapport étroit avec la parotide et le VII2/ Intervention.a.Préparation du malade et soins pré-op. _ bilan radiologique de l'oreille _ rasage de région mastoïdienne

.b. instrumentation _ boite de chirurgie cervicale _ seringue,crinotube,bleu de méthylène _ spéculum d'oreille,stylet, pince,mèche de l'oreille _ microscope opératoire, bipolaire.c. Anesthésie : AG avec IOT.d. salle opératoire _ position de malade ; DD tête tourné du cote sain fixée _ mise en place des champs; l 'oreille est placée au milieu

du champ op _ une inj de bleu de méthylène sera pratiquée dans la

fistule

.e . Intervention proprement dite :

1.incision cutanée:celle de parotidectomie (en S italique )

_ elle doit rejoindre en bas l'orifice fistuleux

_ décollement du lobule de l'oreille avec mise en place de fil tracteur

_ confection d'un lambeau antérieur

2. exposition de la fistule:

_ on sépare la face post de la parotide du bord ant du CAE

_ les bords de la fistule sont décollés

_ dissection du VII

3. résection de la fistule _ un fil tracteur facilite la dissection au plus prés du trajet

fistuleux a l'aide de ciseaux fins et mousses _ on sort de la parotide pour atteindre le CAE que la fistule

suit en canon de fusil _ arrivé au fond du trajet fistuleux,celui-ci et ouvert _ résection de la partie profonde du conduit dans son

segment ant

4. fermeture avec calibrage du CAE .f. soins post-op Changement de l otodrain tous les joursATB systématique.g. incidents et accidents 1/ per-op: lésion de VII , l'électrocoagulation bipolaire

apporte une gde sécurité pour le VII 2/ post-op: _ parésie facial peuvent persiste comme séquelle

_ Récidive rare