Dominique BOUCHARDClinique du Tondu et Théodore Ducos 33 BordeauxFondation Bagatelle 33 TalenceConsultant au CHU Haut Lévèque 33 Pessac

FISTULES COMPLEXES : LE CHOIX DES ARMES ?

François PIGOTFondation Bagatelle 33 Talence

La fistulotomie !En 1 temps…

La fistulotomie !En 2 temps…

1° temps:

La fistulotomie !En 2 temps…

2° temps:

La fistulotomie:

Peu d’échecs (1) :

Série ouverte prospective

le + de malades (201),

le + long suivi (65 mois) :

=> récidives: 1,5 %(Fucini91)

La fistulotomie:

Peu d’échecs (2) :Études randomisées :

n Recul(mois)

Fistulotomie Drainage P

Tang96 55 12 0 % 14 % 0,09

Ho97 52 16 0 % 25 % 0,009

Schouten91 70 42,5 3 % 41 % <0,0003

La fistulotomie:

Un risque élevé d’Incontinence « modérée » :

• 34-59 %, dont 5-15 % sévère,

études rétrospectives & prospectives en 1 ou 2 temps, suivi 2-9 ans (Sainio85,Williams91,vanTets92,Graf95,KarriPeka97)

(Pescatori89,Fucini91,Lunniss94,Garcia-Aguilar00)

• Premier facteur d’insatisfaction,

Altère la qualité de vie d’1/2 des malades atteints.(Garcia-Aguilar00)

Fistulotomie en 2 temps:

Mise à plat en 2 temps d’une fistule haute :

⇒ taux d’incontinence

comparable

à mise à plat en 1 temps des fistules basses.

études non contrôlées : 25 vs 21 % (Mylonakis01),17 vs 17 % (Fucini91)

Seton lâche, à demeure:

Seton lâche, à demeure:

Aucune modification de la continence,

MAIS

• Crohn :

50 % de récidive de l’abcès seton en place (Makoviec 92).

ablation => >1/3 de récidives précoces …et > 3/4 de récidives lointaines (60 mois).

(Faucheron96, Williams91, Bernard86,Buchanan04)

• Non Crohn :

suivi 10-16 mois récidive 4-13-56%.(Lentner96, Brühl86, Thomson89)

Flap intrarectal ou lambeau rectal confectionné pour oblitérer l’orifice interne

Flap intrarectal :

Séries ouvertes de fistules d’origine cryptique primitives (rétrospectives, prospectives)

ref N Suivi (mois)

Succès (%)

Incontinence(%)

Aguilar85 151 8-84 98,5 10

Lewis90 11 29 90 0

Kreis98 24 48 Nd 8

Schouten99 44 12 75 35

Ortiz00 118 12 93 8

Colle biologique:

Efficacité:

• > 250 malades publiés, suivi: 6-28 mois.

• Pas de trouble de la continence signalé.

• Guérison:

Fistules anopérinéales # 30-70 %

Fistules rectovaginales # 50 %

Colle biologique:

• 1 essai randomisé (Lindsey DCR 02) (1)

43 fistules « complexes » et « simples ».

21chirurgie 22 colle

7 opérées 14 setons

8 mois

10 opérées 11 setons 12 cicatrisées

cicatrisées non cicatrisées 10 non cicatrisées

IA=0 IA=0

Colle biologique:

• 1 essai randomisé (Lindsey DCR 02) (2)

Fistules « simples » :

� colle : 2/6 puis 3/6 (50%) cicatrisées

� chirurgie : 7/7 fistulotomies (100%) cicatrisées

Fistules « complexes » :

� colle : 6/13 puis 9/13 (69%) cicatrisées

� chirurgie : 2/16 (seton, flap) (13%) cicatrisées

Colle biologique:

• 1 essai prospectif(Buchanan DCR 03)

22 patients sans trajet secondaire à l’IRM, 21 setons en

place depuis 1-24 mois

– 17 cicatrisés à 14 jours (82 %)

– MAIS: 3 cicatrisés à 16 mois (14 %), bonne valeur

prédictive de la persistance du trajet à l’IRM

postopératoire.

Colle biologique:

Facteurs pronostiques positifs/négatifs:

• fistule anopérinéale / recto ou anovaginale

• fistule anale / rectale

• longueur trajet > 3,5 cm

• absence de diverticule

• non Crohn

• non HIV +

Colle biologique:

Points techniques importants: (1)

• Éliminer les diverticules:

drainage prolongé, IRM, examen peropératoire.

• Abraser le conduit fistuleux.

• Bien inonder en une fois le trajet sur toute sa longueur:

cathéter introduit jusqu’à l’orifice interne.

• Ne pas dissoudre la colle: antiseptiques, tulle gras….

Colle biologique:

Points techniques importants: (2)

• Ajout d’antibiotiques et fermeture de l’orifice interne :

75 pts; succès 27 mois après un traitement

(Singer DCR04)

31 % p=0,3540% 21%

+AB & fermeture (26)fermeture (25)+AB (24)

Colle biologique:

Points techniques importants (3):

• Colle biologique plus flap muqueux ou cutané?

46 fistules anales (ØCrohn); succès à 10 mois.

(Clark DCR 04)

55 % p<0,0579 %

Flap avec colleFlap sans colle

Colle biologique:

Les inconnus :

• Ralentir la dégradation de la thrombine ?

• Réinjection peu efficace, mieux si ciblée ??? Possible

dès 3 semaines en l’absence de suppuration.

Colle biologique:

COLLE BIOLOGIQUE

Résultats de l’étude du GETAID Pour les fistules dans la maladie de Crohn

>> 50 % de rémission complète à 2 mois pour les fistules basses ( colle vs placebo)…. Et seulement 25 % de rémission pour les fistules complexes ( pour lesquelles l’espoir était fondé car le traitement est plus lourd et aléatoire avec les techniques classiques)

>> A quand une étude où l’on pourra associer colle et infliximab ??

Fistule ano-périnéale simple (basse) :

Fistulotomie.

Fistule ano-périnéale complexe (haute, Crohn,

postchirurgicale):

En conclusion, les indications à retenir

-+chances de guérison

++/-préservation de la continence

+-facilité d’exécution

ColleFlap