Intérêt de l’UroIRM dans l’exploration des systèmes doubles

chez l’enfant

B Bourliere-Najean, G Gorincour, A Ruocco,G Morisson-Lacombe, H LeHors, A Aschero, N Colavolpe, JM Guys, Ph Devred, P Petit.

La Timone Hôpital d’enfantsFondation Hôpital Saint Joseph

Marseille

Matériel et Méthodes

• Etude rétrospective (2005-2008)• Diagnostic échographique de système double compliqué: 30 cas

– diagnostic anténatal: 28 cas– infection urinaire: 2 cas

• Bilan de fuites urinaires: 1 cas• 31 enfants (21 filles, 10 garçons)• Age 2-136 mois

– moyenne 22 mois– médiane 5 mois

Matériel et Méthodes

• Préparation– Prise du biberon quand <1an– Mise en place d’une voie veineuse périphérique

• Installation• Installation– Mise en place antenne phased-array (cardiaque chez le

nourrisson)– Injection de furosémide (0. 5 mg / kg sans dépasser

20mg) en début d’examen

Matériel Méthodes

• UroIRM

• 1.5T (Intera Philips)

• Etude morphologique: imagerie T2• Etude morphologique: imagerie T2– Séquence T2FSE plans coronal oblique dans l’axe des

reins, transverse et sagittal

– Séquence BTFE mêmes plans

– Séquence T2 FSE coupe unique épaisse coronal oblique

• Etude fonctionnelle: dose Gd 0.1ml/kg

• Etude morphologique et fonctionnelle T1Gd– 3D wats acquisition coronale, reconstructions 2D, MIP

Matériel Méthodes

• Evaluation

– Logiciel d’uroIRM d’imageJ

– Courbe d’excrétion– Courbe d’excrétion

– Evaluation semi-quantitative de la fonction rénale (aire sous la courbe, méthode de Patlak)

– Logiciel de calcul de volume parenchymateux

Courbe d’excrétion

Logiciel de calcul du volume parenchymateux

Aire sous la courbe

aorteParenchyme pôle inf

Parenchyme rein gauche

Méthode de Patlack

Faisabilité

• Acquisition– Pas de sédation (peu d’indication entre 1 et 4 ans)

– Problème de voie d’abord veineux (3 échecs: 10%)

• Analyse des résultats– Impossibilité d’analyse chiffrée quand parenchyme laminé

– Difficulté de préciser l’abouchement exact d’un uretère ectopique

Résultats

• Systèmes doubles (embryologie)– Gauche: 16

– Droit: 11

– Bilatéral: 4

• Uretère ectopique: 10

• Urétérocèle: 3

• Reflux pôle inférieur: 5

Intérêt de l’uroIRM

• Dans le bilan morphologique de l’appareil urinaire

• Dans l’appréciation de la valeur fonctionnelle des 2 éléments rénaux

Abouchement vaginal du système double rénal droit confirmé chirurgicalement

Fille 3 mois, votre diagnostic?

Fille 2 mois, votre diagnostic?

Urétérocèle bilobéePyélon supérieur gauche non fonctionnel

Système double, fonction de l’élément supérieur?

pôle supérieur gauche non fonctionnel

T2

T2

Fonction dynamique

Système double, fonction de l’élément inférieur?

pôle inférieur fonctionnel

T2 T1 Gd

Fonction dynamique

Système double, fonction de l’élément inférieur?

pôle inférieur non fonctionnel

T2 T1 Gd

Fonction dynamique

Pyelon sup gauche T2

T2

Garçon 11 ans Infections urinaires à répétition, votre diagnostic?

Pyelon inf gauche T1 Gd

Reflux dans l’élément inférieur gauche nodule de régénération pôlaire supérieur gauche

Garçon 2 mois, votre diagnostic?

Jonction pyelon inférieur droit mégauretère gauche

T2

T1 Gd

Sagittal droit

Appréciation de la fonction de l’élément inférieur possible sur l’étude dynamique (sécrétion vessie vide), malgré le reflux dans les 2 éléments inférieurs connu.

Fonction dynamique T1 Gd Sagittal gauche

T2

Fille 11 ans Fuites d’urine, mictions normales, votre diagnostic?

T1 GdPyelon supérieur secrétant, abouchement ectopique

Les limites de l’uroIRM

• Difficulté pour préciser l’abouchement exact d’un uretère ectopique

• Absence « d’opacification » de l’uretère dilaté de siège • Absence « d’opacification » de l’uretère dilaté de siège antérieur alors que les calices secrètent.

• L’idéal serait de refaire l’acquisition en procubitus pour permettre la vidange du bassinet et obtenir du contraste dans l’uretère sous jacent. Ceci est impossible en pratique.

Fille 2 mois, diagnostic anténatal, votre diagnostic?

Impossibilité à l’IRM

de préciser :de préciser :• abouchement des 2 uretères

Chir: bifidité très basse(qui expliquel’importance identique de la dilatationdes 2 uretères)d’abouchement ectopique

Conclusion

• L’uro-IRM permet de coupler une étude morphologique précise à une étude fonctionnelle de chaque élément du système double. Ces résultats sont essentiels à la prise en charge au diagnosticcharge au diagnostic– Fonction rénale satisfaisante: chirurgie réparatrice

conservatrice

– Fonction rénale très dégradée: chirurgie d’exérèse.

• Entre 1 et 4 ans la nécessité d’une sédation est une limite de l’examen en particulier pour le suivi.

Conclusion

• La scintigraphie à l’inverse de l’uro-IRM ne permet pas l’étude couplée morpho-dynamique.

• Son coût est sensiblement plus élevé que celui de l’uro-IRM.– scintigraphie MAG3:327,3 euros

– uro-IRM: 149 à 272 euros selon le forfait technique

Références

Avni FE et al (2001) The role of MR imaging for the assessment of complicated duplex kidneys in children: preliminary report Pediatr radiol 31:215-323

Stokland E et al (2007) Uncomplicated duplex kidney and DMSA scintigraphy in children with urinary tract infection Pediatr radiol 37:826-828

Vivier P-H et al (2009) Uro-IRM fonctionnelle chez l’enfant J Radiol 90:11-19

Vivier P-H et al (2010) MR urography in children.Part1: how we do the F0 technique Pediatr Radiol 40:732-739

Vivier P-H et al (2010) MR urography in children.Part2: how to use ImageJ MR urography processing software Pediatr Radiol 40:739-747

T2 FSE

• TR:417ms

• TE:80ms

• NSA:1• NSA:1

• Matrice:256x143

• FOV adapté

• Epaisseur: 4 à 6 mm selon âge

BTFE

• TR:3.4ms

• TE:1.7ms

• Matrice:208x217• Matrice:208x217

• NSA:1

• FOV adapté

• Epaisseur: 4 à 6 mm selon âge

T2 FSE coupe épaisse

• TR:8000ms

• TE:900ms

• Matrice: 256x205• Matrice: 256x205

• NSA:1

• FOV adapté

• Epaisseur: 30 mm

Fonction

• TR:4.6

• TE:2.6

• Matrice:128x50• Matrice:128x50

• NSA:1

• Ep:10mm

• Nbre coupes: 8

• Nbre scan:310, durée:11mn39s

3Dwats

• TR:270ms 12

• TE:5ms 5.8

• Matrice:256x121 256x114• Matrice:256x121 256x114

• NSA:1 2

• Ep:5mm 1mm

• 25 coupes 60coupes

• Durée:18s 2mn43

Embryologie

• Le bourgeon urétéral nait de la partie inférieure du canal de Wolff.

• La duplication est secondaire à la naissance séparée d’un 2ème bourgeon qui se développe séparée d’un 2ème bourgeon qui se développe comme un uretère unique et induit le développement du blastème néphrogène.

• Selon la loi de Meyer-Weigert l’orifice le plus caudal et interne correspond à celui de l’uretère de l’élément supérieur.

Abouchement ectopique

• L’uretère de l’élément inférieur est en général en position normale ou plus externe et crâniale.

• L’uretère de l’élément supérieur est en position ectopique caudale est en position ectopique caudale urinaire ou extra-urinaire: col vésical ou partie basse du sinus urogénital (urètre sus-montanal chez garçon, urètre, vagin ou vestibule chez fille).

Urétérocèle

• Dilatation pseudo-kystique de la partie terminale de l’uretère

• Plusieurs théories:• Plusieurs théories:– Retard de résorption de la membrane de

Chwalla qui sépare le sinus urogénital de l’orifice urétéral

– Anomalie de musculature de la partie terminale de l’uretère par défaut de prolifération des cellules mésenchymateuses