decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 11

ENDOCARDITE INFECTIEUSEENDOCARDITE INFECTIEUSE

VEYRIER MagaliVEYRIER Magali Cours de DES pédiatrieCours de DES pédiatrie 7 et 8 décembre 20077 et 8 décembre 2007

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 22

DEFINITIONDEFINITION

Infection microbienne de Infection microbienne de l’endothélium valvulaire l’endothélium valvulaire ou non valvulaire, des ou non valvulaire, des prothèses valvulaires ou prothèses valvulaires ou de tout matériel de tout matériel prothétiqueprothétique

Lésions caractéristiques Lésions caractéristiques = végétations= végétations

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 33

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

LESIONS DE L’ENDOCARDE:

Dépôts de fibrine et plaquettes

EFFET VENTURI: jets à haute vitesse

BACTERIEMIE par

effraction muqueuse

LESIONS VALVULAIRES

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 44

Mon enfant a-t-il une Mon enfant a-t-il une endocardite infectieuse?endocardite infectieuse?

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 55

Enfant fébrile avec une cardiopathie connue?Enfant fébrile avec une cardiopathie connue?

10% des cas sur 10% des cas sur cardiopathie congénitalecardiopathie congénitale • • risque plus élevé chez risque plus élevé chez les moins de 4 ans, et les moins de 4 ans, et multiplié par 2 chez les multiplié par 2 chez les moins de 2 ansmoins de 2 ans • • associé à des déficits associé à des déficits immunitaires (greffé, Di immunitaires (greffé, Di George, T21, Ivemark)George, T21, Ivemark) • • hospitalisé en USI hospitalisé en USI avec VVCavec VVC

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 66

Enfant fébrile avec une cardiopathie connue?Enfant fébrile avec une cardiopathie connue?

Quand faut-il évoquer une EI:Quand faut-il évoquer une EI: - chirurgie ou cathétérisme récent - chirurgie ou cathétérisme récent < 2 mois< 2 mois - soins dentaires, plaie cutanée, chirurgie - soins dentaires, plaie cutanée, chirurgie

abdominale récentsabdominale récents - mauvaise tolérance de la fièvre- mauvaise tolérance de la fièvre - modification du souffle cardiaque- modification du souffle cardiaque - signes d’insuffisance cardiaque- signes d’insuffisance cardiaque - fièvre persistante malgré une antibiothérapie- fièvre persistante malgré une antibiothérapie - signes extra-cardiaques, splénomégalie, embols- signes extra-cardiaques, splénomégalie, embols

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 77

Consultation médicale

HEMOC avant atb

Foyer bactérien localisé: ATB adapté

Possible EI (non exclue)

Traiter comme tel

Sd viral

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 88

Découverte d’un souffle cardiaque Découverte d’un souffle cardiaque chez un enfant fébrile?chez un enfant fébrile?

6 caractéristiques pour définir le caractère 6 caractéristiques pour définir le caractère fonctionnel d’un souffle: fonctionnel d’un souffle:

1. aucun symptôme cardiovasculaire1. aucun symptôme cardiovasculaire 2. intensité 2. intensité < 3/6 donc non frémissant< 3/6 donc non frémissant 3. les BDC sont normaux 3. les BDC sont normaux 4. souffle court méso-systolique, variant 4. souffle court méso-systolique, variant

avec la positionavec la position 5. taille du coeur normale5. taille du coeur normale 6. pouls fémoraux perçus et TA normale6. pouls fémoraux perçus et TA normale

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 99

Découverte d’un souffle cardiaque Découverte d’un souffle cardiaque chez un enfant fébrile?chez un enfant fébrile?

Recherches de signes cliniques orientant vers Recherches de signes cliniques orientant vers une endocardite:une endocardite:

- splénomégalie- splénomégalie - AEG, Anorexie, Perte de poids- AEG, Anorexie, Perte de poids - sueurs nocturnes- sueurs nocturnes - signes d’insuffisance cardiaque- signes d’insuffisance cardiaque - signes extracardiaques - signes extracardiaques - signes de complications emboliques - signes de complications emboliques

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 1010

Signes Extra-cardiaquesSignes Extra-cardiaques

Erythème palmo-plantaire de Janeway Nodules de Roth

Purpura pétéchial Faux-panaris d’Osler

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 1111

Un enfant avec une hémoc positiveUn enfant avec une hémoc positive

SOIT DEUX HEMOC + à germes typiques SOIT DEUX HEMOC + à germes typiques d’endocardite infectieuse en l’absence d’endocardite infectieuse en l’absence d’autres foyers identifiés pouvant d’autres foyers identifiés pouvant expliquer une bactériémieexpliquer une bactériémie

SOIT AU MOINS 3 HEMOC + de façon SOIT AU MOINS 3 HEMOC + de façon persistante avec un intervalle entre la persistante avec un intervalle entre la première et la dernière hémocultures première et la dernière hémocultures supérieur à 1 heure.supérieur à 1 heure.

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 1212

Autres circonstances de découverteAutres circonstances de découverte

Fièvre persistante sans autres points Fièvre persistante sans autres points d’appeld’appel

Bilan systématique d’un souffleBilan systématique d’un souffle

Complications révélatricesComplications révélatrices

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 1313

Etes-vous sûr qu’il s’agit d’une Etes-vous sûr qu’il s’agit d’une endocardite infectieuse?endocardite infectieuse?

- ETT +/- ETO- ETT +/- ETO - HEMOCULTURES- HEMOCULTURES

- PIECE OPERATOIRE- PIECE OPERATOIRE

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 1414

CRITERES DE DUKESCRITERES DE DUKES 2 CRITERES MAJEURES parmi2 CRITERES MAJEURES parmi - - hémocultures positives selon les critères cités ci-dessushémocultures positives selon les critères cités ci-dessus - manifestation d’une atteinte endocardique (végétation, désinsertion, - manifestation d’une atteinte endocardique (végétation, désinsertion,

abcès à l’ETT ou apparition d’un souffle)abcès à l’ETT ou apparition d’un souffle) - sérologie coxiella burnettii IgG en phase I ≥ 800- sérologie coxiella burnettii IgG en phase I ≥ 800

5 CRITERES MINEURS parmi5 CRITERES MINEURS parmi - cardiopathie prédisposante ou toxicomanie- cardiopathie prédisposante ou toxicomanie - fièvre ≥ 38°C- fièvre ≥ 38°C - phénomènes vasculaires (embols, anévrysmes, hémorragie)- phénomènes vasculaires (embols, anévrysmes, hémorragie) - phénomène immunologiques (glomérulonéphrite, Roth, Osler)- phénomène immunologiques (glomérulonéphrite, Roth, Osler) - critères microbiologiques ou échographiques mineurs- critères microbiologiques ou échographiques mineurs

1 CRITERE MAJEUR et 3 CRITERES MINEURS1 CRITERE MAJEUR et 3 CRITERES MINEURS

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 1515

Echographie Trans-ThoraciqueEchographie Trans-Thoracique

VEGETATIONS :VEGETATIONS : Masse dense oscillante appendue à une structure Masse dense oscillante appendue à une structure

vasculaire (le plus souvent versant atrial des valves AV vasculaire (le plus souvent versant atrial des valves AV ou le versant ventriculaire des valves ventriculo-ou le versant ventriculaire des valves ventriculo-artérielles) ou sur du matériel implanté.artérielles) ou sur du matériel implanté.

COMPLICATIONS:COMPLICATIONS:Perforation (trou dans la structure valvulaire associé à une Perforation (trou dans la structure valvulaire associé à une

fuite en doppler), désinsertion de prothèses, abcès (zone fuite en doppler), désinsertion de prothèses, abcès (zone péri-valvulaire vide d’écho)péri-valvulaire vide d’écho)

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 1616

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 1717

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 1818

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 1919

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 2020

Place de l’ETOPlace de l’ETO

Intérêt chez les patients peu échogènes (adolescents, obèses)

Visualisation des complications comme les abcès

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 2121

PIECE OPERATOIREPIECE OPERATOIRE

Culture bactério et PCR ++

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 2222

Quel bilan réaliser chez un enfant Quel bilan réaliser chez un enfant avec une endocardite infectieuse?avec une endocardite infectieuse?

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 2323

PORTE D’ENTREEPORTE D’ENTREE

Prélèvements périphériquesPrélèvements périphériques CBU, gorge et rhino-pharyngé, per-opératoire, CBU, gorge et rhino-pharyngé, per-opératoire,

cicatrice, point de ponction de VVC ou de drains, cicatrice, point de ponction de VVC ou de drains, électrodes épicardiques, drains, SAD, VVC…électrodes épicardiques, drains, SAD, VVC…

Sérologies (Coxiella, Bartonella…)Sérologies (Coxiella, Bartonella…) Recherche d’une plaie cutanéeRecherche d’une plaie cutanée Rx des sinus, Panoramique dentaire Rx des sinus, Panoramique dentaire

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 2424

BILAN D’EXTENSIONBILAN D’EXTENSION

- Scanners thoraciques, abdominaux et cérébraux à la recherche d’embols septiques, d’anévrysmes mycotiques

- ECG à la recherche d’un BAV (signe d’abcès)

- BU +/- CUQ ou protéinurie, complexes immuns circulants

- Scanner cardiaque à la recherche d’abcès non vus par l’ETT

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 2525

QUAND FAIRE UNE QUAND FAIRE UNE PROPHYLAXIE?PROPHYLAXIE?

Révision de la conférence de consensus de mars 1992Révision de la conférence de consensus de mars 1992Recommandations 2002Recommandations 2002

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 2626

• Shunts G-D opérés• Cardiopathies corrigés si pas de shunt ou fuite valvulaire résiduels et si pas de prothèses

• CIA OS, RVP• Greffe• Pace-Maker, DAI

• Shunts G-D: CIV ++, CAV, CAP• ValvulopathiesIA>IM>RA• Prolapsus Valve Mitrale (si IM ou épaississement)

• Bicuspidie Aortique• MCO si IM (souffle)

• ATCD D’EI• Prothèses valvulaires• Tubes anastomotiques• Cardiopathies Congénitales Cyanogènes• Chirurgie cardiaque récente <2 mois

GROUPE à FAIBLE RISQUE C

GROUPES à RISQUE MODERE B

GROUPES à HAUT RISQUE A

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 2727

PROPHYLAXIE PRIMAIREPROPHYLAXIE PRIMAIRE Ne pas habituer les enfants aux aliments sucrés, Ne pas habituer les enfants aux aliments sucrés,

chewing-gumchewing-gum Hygiène buccodentaire continueHygiène buccodentaire continue Soins dentaires deux fois par anSoins dentaires deux fois par an Désinfection des plaiesDésinfection des plaies CI aux piercings et boucles d’oreilles CI aux piercings et boucles d’oreilles Antibiothérapie curative de tout foyer infectieuxAntibiothérapie curative de tout foyer infectieux VaccinationsVaccinations Peser les indications de VVC, VVPPeser les indications de VVC, VVP

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 2828

INDICATIONSINDICATIONS SOINS DENTAIRES pour le groupe A:SOINS DENTAIRES pour le groupe A: CI de certains soins, extraction de certaines dents, CI de certains soins, extraction de certaines dents,

soins d’orthodontie exceptionnelssoins d’orthodontie exceptionnels ATBprophylaxieATBprophylaxie SOINS DENTAIRES pour le groupe B:SOINS DENTAIRES pour le groupe B: optionnelleoptionnelle

CHIRURGIE VISCERALE:CHIRURGIE VISCERALE: chirurgie à risque : dilatation oesophagienne et chirurgie à risque : dilatation oesophagienne et

sclérothérapie sclérothérapie pour les autres ATBprophylaxie pour le groupe A et pour les autres ATBprophylaxie pour le groupe A et

optionnelle pour le groupe Boptionnelle pour le groupe B

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 2929

PROPHYLAXIE SECONDAIREPROPHYLAXIE SECONDAIRE

Soins dentaires ou des VAS sous AL:Soins dentaires ou des VAS sous AL: Amoxicilline 1h avant : 75 mg/kgAmoxicilline 1h avant : 75 mg/kg

Pristinamycine 1h avant : 25 mg/kg si allergiePristinamycine 1h avant : 25 mg/kg si allergie

Soins dentaires ou des VAS sous AG:Soins dentaires ou des VAS sous AG: Amoxicilline 1h avant : 50 mg/kg IV 6h après: 25 mg/kg POAmoxicilline 1h avant : 50 mg/kg IV 6h après: 25 mg/kg PO Vancomycine 1h avant : 20 mg/kg IV si allergieVancomycine 1h avant : 20 mg/kg IV si allergie

Interventions chirurgicales urogénitales ou digestives:Interventions chirurgicales urogénitales ou digestives: Amoxicilline 1h avant : 50 mg/kg IV 6h après 25 mg/kg POAmoxicilline 1h avant : 50 mg/kg IV 6h après 25 mg/kg PO Vancomycine 1h avant 20 mg/kg IV (max 1g) si allergieVancomycine 1h avant 20 mg/kg IV (max 1g) si allergie

+ Gentamycine 1h avant 2 mg/kg (max 80 mg) dans les deux cas+ Gentamycine 1h avant 2 mg/kg (max 80 mg) dans les deux cas

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 3030

QUELLE THERAPEUTIQUE ?QUELLE THERAPEUTIQUE ?

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 3131

ADAPTEE AUX GERMESADAPTEE AUX GERMES

STREPTOCOQUESSTREPTOCOQUES STAPHYLOCOQUESSTAPHYLOCOQUES AUTRES : E. ColiAUTRES : E. Coli BGNBGN

HACEKHACEK Haemophilus spp, actinobacillus Haemophilus spp, actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae = Hémoc négativeskingae = Hémoc négatives

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 3232

TRAITEMENT CURATIFTRAITEMENT CURATIF

Bi-antibiothérapie IV, bactéricideBi-antibiothérapie IV, bactéricide 4 à 6 semaines4 à 6 semaines Adaptée à l’antibiogramme et aux taux Adaptée à l’antibiogramme et aux taux

sériquessériques Amoxicilline 200mg/kg/jr + Aminosides en Amoxicilline 200mg/kg/jr + Aminosides en

11èreère intention intention

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 3333

Quand adresser à un centre chirurgical?Quand adresser à un centre chirurgical?

Instabilité hémodynamiqueInstabilité hémodynamique Sepsis mal contrôléSepsis mal contrôlé Embol gaucheEmbol gauche Végétation supérieure à 10 mm, et/ou Végétation supérieure à 10 mm, et/ou

flottanteflottante Désinsertion prothétiqueDésinsertion prothétique AbcèsAbcès But de la chirurgie : plastie plutôt que But de la chirurgie : plastie plutôt que

remplacement valvulaireremplacement valvulaire

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 3434

EN PRATIQUEEN PRATIQUE

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 3535

Pour le Médecin TraitantPour le Médecin Traitant

Prescrire une échographie cardiaque Prescrire une échographie cardiaque devant la découverte d’un souffle non devant la découverte d’un souffle non fonctionnelfonctionnel

Répéter les règles de prévention de l’EI Répéter les règles de prévention de l’EI Surveiller les plaies cutanéesSurveiller les plaies cutanées Examiner les enfants porteurs d’une Examiner les enfants porteurs d’une

cardiopathie lorsque la fièvre persiste plus cardiopathie lorsque la fièvre persiste plus de 48 heuresde 48 heures

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 3636

Pour le Médecin des UrgencesPour le Médecin des Urgences

Différencier un souffle fonctionnel d’un Différencier un souffle fonctionnel d’un enfant fébrile d’un souffle cardiaque enfant fébrile d’un souffle cardiaque évocateur d’une EIévocateur d’une EI

Etre attentif à un enfant avec une Etre attentif à un enfant avec une cardiopathie présentant de la fièvre et cardiopathie présentant de la fièvre et pratiquer un bilan infectieux avec hémoc pratiquer un bilan infectieux avec hémoc au moindre douteau moindre doute

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 3737

Pour le Médecin HospitalierPour le Médecin Hospitalier

Savoir évaluer la gravité de l’endocarditeSavoir évaluer la gravité de l’endocardite Connaître les complications et savoir les Connaître les complications et savoir les

rechercherrechercher Rechercher et traiter la porte d’entréeRechercher et traiter la porte d’entrée Prescrire une antibiothérapie adaptée et Prescrire une antibiothérapie adaptée et

suffisamment longuesuffisamment longue Connaître les indications de chirurgie en Connaître les indications de chirurgie en

urgenceurgence

decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 3838

MERCI POUR VOTRE MERCI POUR VOTRE ATTENTIONATTENTION