INSTAURER UNE DYNAMIQUE QUALITÉ / GESTION DES …...– intérêt des équipes = porte d’entrée...
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INSTAURER UNE DYNAMIQUE QUALITÉ /
GESTION DES RISQUES
CENTRE HOSPITALIER DE NARBONNE
Dr Magali BERNARD
Hygiéniste
Coordinatrice des risques associés aux soins
Dr Alain PERET
Urgentiste
Président de CME
Mme Marie-Thérèse GANTNER
Coordinatrice Générale des Soins
Directeur Qualité
… au plus près des professionnels
Rencontre régionale de la certification
des établissements de santé
Occitanie 26/01/2018
LE CONTEXTE
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Centre Hospitalier de Narbonne
1. Activité MCO, Psy, USLD, SSR et EHPAD
2. Environ 520 lits et places
Par an :
– plus de 40 000 passages aux Urgences
– 800 accouchements
– plus 167 000 journées d’hospitalisation
3. GHT Aude-Pyrennées (Perpignan, Port la
Nouvelle, Prades et Lézignan-Corbières)
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Contexte de la visite de Certification
Non fonctionnement des instances délibératives
pendant environ 2 ans
MAIS :
1. Outils qualité opérationnels : Politique Qualité/Gestion des
Risques, PAQSS, cartographie des risques mais sans
validation par les instances
2. Participation autant que possible des professionnels de
terrain
3. Réunions de sous-commissions non institutionnelles,
réunions médicales
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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• Implication de l’encadrement paramédical
• Prise de conscience de la majorité des médicaux
dans un deuxième temps
• Travail de fond réalisé mais pas de visibilité
institutionnelle et de « cadre »
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Contexte de la visite de Certification
Décodage du langage HAS !
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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LES OUTILS
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Les outils de l’amélioration
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Action corrective
Action préventive
FEI
Situations à risque
onglet Processus associé Pilotage et coordination Objectifs stratégiques Objectifs opérationnelsOrigine de l'action/source
documentaire
Date d'inscription au
PAQSSLevier (7M) Plan d’actions
Entités concernées (CAC,
service support)
Pôle / Direction
concerné
Responsable de
l'action
Participants / Groupe de
travail
Date prévisionnelle de
réalisation (max)Indicateur de suivi / livrable Etat d'avancement Commentaires
Date dernière
mise à jour
Inscription au
programme d'AUDIT
INTERNE
Objectif CPOMDECISION HAS -
INSPECTIONSRP Référence HAS manuel2 type risque Risques identifiés
A intégrer
compte
qualité
Labo accréditationB- PROCESSUS MANAGEMENT
QUALITE/GDRCopil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire
RDD 2013 31/01/2014
Management &
communication
Elaboration d'une cartographie des processus + réalisation de
"fiches processus"CAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
Resp. Qualité
Laboratoire28/02/14
Etat du document "cartographie des
processus"EC
19/04/2016 Faire évoluer vers la cartographie institutionnelle
afin d'harmoniser les modèles . 30/08/16 fait pour 3
processus métiers reste à valider avec les pilotes de
processus.
17/01/17 Cartographie OK dans le manuel qualité + fiches
21b Risque_management_qualité_sécurité_soinsDéfaut de culture Qualité/GdR (défaut de signalement,
défaut d'évaluation des risques, …)FAUX
Labo accréditationE- GESTION DU SYSTEME
D’INFORMATION Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire
RDD 2014 31/01/2015
Matériel &
infrastructures
Analyse conjointe des anomalies rencontrées avec le logiciel
ARMURE et étudier la proposition d'une nouvelle versionCAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
CS LaboratoireDirection des Systèmes
d’Information
30/06/16 Décision d'achat ou non EC
En attente d'installation (en cours au SI)
21b Risque_achats_approvisionnements Défaut de commande FAUX
Labo accréditation M- Biologie Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire
RDD 2014 31/01/2015
Matériel &
infrastructures
Prendre contact avec la pédiatrie pour une phase de test des
examens de biologie décentraliséeCAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
Responsable CAC
laboratoire31/12/17 Projet formalisé et transmis ND
Reporté à 2017 (non prioritaire)
21b Risque_examens_laboratoire FAUX
Labo accréditationB- PROCESSUS MANAGEMENT
QUALITE/GDRCopil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire Audit 2015
processus pré-analytique
Main d'œuvre &
compétences
Sensibiliser le coursier au dispositif d’évènement indésirable (pour
la déclaration des incidents) et à la consultation de documents
qualité (pôle documentaire et logiciel),
CAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
Responsable service
qualité01/10/15 Taux de personnel sensibilisé ND
RDv à planifier.
21b Risque_management_qualité_sécurité_soinsDéfaut de culture Qualité/GdR (défaut de signalement,
défaut d'évaluation des risques, …)FAUX
Labo accréditation F- GESTION RH Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire Audit 2015
processus pré-analytique
Méthodes &
procéduresElaborer une fiche de poste pour les coursiers CAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
DIRECTEUR FINANCES
ACHATS ET LOGISTIQUE Service Achats et
prestations
31/12/15Fiche de poste &Fiche d'habilitation
formalisées et renseignéesND
19/04/2016 A voir avec Me Durant Petit
21b Risque_ressources_humaines Défaut de compétences FAUX
Labo accréditation G- GESTION FINANCIERE Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire Audit 2015 :
Processus achat et appros
Méthodes &
procédures
Formalisation d'une procédure "réception des commandes"
applicable au laboratoireCAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
Resp. Qualité
LaboratoireDirection des Finances,
des Achats et de la
Logistique(DIFAL)
31/12/15 Document formalisé EC 17/02/17 : Vu avec Mme Durand et O.Chaignon. Les
procédures sont en cours d'intégration dans Intraqual (les
modifs nécessaires ont été réalisées sur Visio)
21b Risque_financier Défaut lors de la liquidation FAUX
Labo accréditationE- GESTION DU SYSTEME
D’INFORMATION Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire
RDD 2015 31/01/2016
Matériel &
infrastructuresDemande d'un PC supplémentaire pour le secrétariat CAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
CS Laboratoire 28/02/16 demande formalisée R
Un PC et une imprimante code barre ont été demandés au SI
19/04/2016 Devis validé par Mr Lahoz. Relance du service
informatique pour savoir où en est la commande et le
regroupement de hexagone + synergie sur le PC accueil
externe.
21b Risque_coordination_organisation_soins Attente excessive, retard de prise en charge FAUX
PAQSS
du risque
REX, RMM,
Analyse de
cause CEI
Cartographie des dangers
Indicateurs
Audits,
Enquêtes,
Patients
traceurs
Compte qualité
La cartographie des risques
• COLLEGIALE : Etablie avec les médecins et
l’encadrement dès 2013, diffusée dans les services
• OPERATIONNELLE :
• 2 niveaux : Risques transversaux / Risques spécifiques
à une activité clinique
• Alimente le PAQSS
• Alimentée par les risques issus des EI, les résultats
d’inspections …
• VIVANTE : Mise à jour entre 2016-2017
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Rencontre régionale de la certification des
établissements de santé - Occitanie 26/01/2018 10
Les patients traceurs : déploiement
1. FORMATION
– Formation externe pour Ingénieur Qualité et
CoRAS
– Formation interne pour Médecins et Cadres de
Santé en ayant au moins un référent par pôle/CAC :
– 33 professionnels formés dont 10 médecins
– Formation théorique 2h et exercice fictif lors de la
formation action
Nom de l’établissement
Les patients traceurs : déploiement
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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2. MISE EN OEUVRE
– 1 patient traceur par type d’activité : Psychiatrie,
Pédopsychiatrie, USLD, SSR, Chirurgie,
Gynécologie, Obstétrique, Chimiothérapie,
Ambulatoire
– Objectif à réaliser entre le mois d’octobre 2016 et
septembre 2017
Patient traceur : conclusions
AVANTAGES :
– méthode facile à mettre en œuvre
– intérêt des équipes = porte d’entrée vers la
démarche qualité car méthode proche des soins
BEMOL :
– appropriation encore incomplète de la démarche
pour certaines équipes donc recours à la CoRAS
ou au service qualité Gestion des risques
– objectif de certification mais pas que… donc à
pérenniser en 2018
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Patient traceur : exemple de la psychiatrie
1. PT en psychiatrie adulte secteur fermé et
ouvert, en pédo-psychiatrie
2. Appropriation plus importante de la
démarche pour ce secteur
3. Réalisation d’un PT en autonomie
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Parcours patient
a minima 1 parcours patient formalisé pour chaque
secteur : Gynécologie-Obstétrique, Réanimation, SSR, Psychiatrie,
CSG…
– Travail pluridisciplinaire (médical + paramédical + GdR)
– Identification de l’enchaînement des activités et d’éventuelles
étapes sans valeur ajoutée ou de tâches redondantes
– Analyse et sécurisation des interfaces entre les parcours (ex :
Chirurgie PTH et PEC en SSR gériatrique)
Base de travail pour l’identification des risques a priori
– Brainstorming en équipe à partir des parcours patient
– Identification des risques spécifiques au parcours
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Le compte Qualité
Inscription dans le compte qualité si
• Actions inscrites au PAQSS
• Risques identifiés comme critiques (Cartographie des
risques)
Collaboration des pilotes et co-pilotes des processus
Utilisation des échelles de criticité CHN (explicatif pour
la correspondance des échelles fourni à l’HAS)
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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LES ACTEURS
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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LE PILOTAGE QUALITE
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Service qualité / gestion des risques
• 1 à 2 réunions préparatoires avec cadres + médecins :
• création ou MAJ parcours patient
• MAJ cartographie des risques et PAQSS
• Bilan des EPP / CREX / Actions en santé / Gestion documentaire
• Relecture et validation des documents (sur la forme)
• Tableau de synthèse des actions menées par CAC
• Préparation des acteurs à la visite (juillet à
septembre) :
• Contexte et enjeux
• Déroulement
• Quizz « êtes vous prêts pour la certif ? »
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Appui méthodologique aux pilotes des
thématiques
– Formation de l’ensemble des pilotes et copilotes de
processus
– Réalisation d’un classeur pour chaque thématique +
chaque CAC (déclinaison parcours patient)
reprenant tous les éléments de preuve par
thématique
– Aide à l’élaboration d’un diaporama de présentation
pour chaque thématique (documents, ressources,
objectifs, indicateurs …)
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Les pilotes / copilotes de processus
1. Sélection :
– Concordance avec des missions existantes
– Volontariat
2. Rôle :
– En continu : Coordonner l’amélioration de la
thématique
– Lors de la visite : Présenter aux experts visiteurs leur
processus (objectifs, ressources affectées, acteurs,
documentation, indicateurs, audits réalisés …)
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Le coordonnateur de la Gestion des
Risques
Double casquette : Responsable de la
thématique risque infectieux / CoRAS
Relais important auprès des médecins
– Facilitateur de dialogue
– Information en CME ou en réunion médicale
– Information synthétique
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Les usagers
1. Implication au quotidien dans la démarche de
l’établissement
– CDU
– semaine sécurité patient, missions mains propres…
2. Réunion où ont été abordés les thèmes « droit
et place du patient », « dispositif d’accueil »,
« information, participation et consentement du
patient »
3. Bilan de la précédente certification, de l’existant
et des actions en cours
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Mme Alice Auvray
Représentant des usagers
Focus : l’apport de l’Expert-Visiteur
1. Lien avec la HAS : bonne lecture des exigences,
compréhension de la procédure de certification, retours
d’information (réunions et formations des experts)
2. Partage d’expérience « indirect » avec d’autres
établissements
3. Validation/ajustement des outils déjà déployés en
regard des exigences HAS (MAQ, PAQSS, Cartographie
des risques…)
De plus regard « neuf » car arrivée … en sept 2016 soit 1
an avant la visite
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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CONCLUSION
1. Faire preuve de Leadership
2. Impliquer médicaux et paramédicaux
3. Penser risque
4. Occuper le terrain
5. Vulgariser : décoder la certification
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Merci de votre attention
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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