infosantésuisse Nr.1-2/2006 français

infosantésuisseMagazine des assureurs-maladie suisses N° 1–2, janvier/février 2006

Entretien avec Dr Ludwig- Theodor Heuss, chef du département qualité de la FMH page 6

« Les autorisations et les tarifs doivent dépendre de la qualité » page 14

SOUS LA LOUPE :

La qualité

« Les autorisations et les tarifs doivent dépendre de la qualité » page 14

Entretien avec Dr Ludwig- Theodor Heuss, chef du département qualité de la FMH page 6

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SOUS LA LOUPE4 Promotionobligatoiredelaqualitédanslamédecine:lasantépourtous6 EntretienavecleDrLudwig-TheodorHeuss,chefdudépartementqualité delaFMH8 LeParlementprendlaresponsabilitédeladiscussiondelaqualité10 Dessystèmeséprouvéssontàl’œuvre–etlavolonté?12 EntretienavecleDrLukasVilliger,propriétaired’uncabinetcertifiéEQUAM àBaden14 «Lesautorisationsetlestarifsdoiventdépendredelaqualité»: entretienavecPeterSaladin,présidentdeH+16 TroisquestionsàAdolfSteinbach,vice-directeurdel’AssociationOutcome17 LesmesuresdequalitéenGrande-BretagneetenAllemagne

ASSURANCE-MALADIE18 QuoideneufdanslaLAMal,l’OAMaletl’OPAS?19 QuelleestladessertemédicaleenSuisse?20 Plusque27assureurs-maladieactifsenSuisse

DOMAINE DE LA SANTÉ22 EntretienavecClaudeHêche,chefdelasantéducantonduJura24 Alire:«Hold-upsurlasanté»25 Lefédéralismedanslesystèmedesantéest-ilunmodèleenpertedevitesse?

SERVICE26 Lesmodèlesalternatifsd’assurancegagnentduterrain26 Lescoûtsdelasantésontlesoucinuméro1desconsommateurs26 Banquededonnéesactualiséesouswww.santesuisse.ch26 Nouvellesdumonde27 Calendrierdesmanifestations28

La santé pour tous est liée à la promotion de la qualité médicale obligatoire page 4

« Je peux recommander sans autre la mesure de la qualité aux autres médecins. » page 12

Quelle est la desserte en cabinets médicaux en Suisse ? page 19

2 SOMMAIRE

No 1–2, janvier/février 2006,paraîtdixfoisparan

Prixdel’abonnement:69fr.paran,10fr.lenuméro

Editeuretadministration:santésuisse,lesassureurs-maladiesuisses,Römerstrasse20,casepostale,4502Soleure

Responsabledelarédaction:NicoleBulliard,départementpolitiqueetcommunication,casepostale,4502Soleure,téléphone0326254222,téléfax0326254270

courriel:[email protected]

Production:Vogt-SchildDruckAG,Gutenbergstrasse1,4552Derendingen

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Administrationdesannonces:touteslesannonces–lesoffresd’emploiycompris–sontàadresserà:«infosantésuisse»,Römerstrasse20,casepostale,4502Soleure

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ISSN1660-7236

infosantésuisse Nº1–2,janvier/février2006

« Le consommateur doit pouvoir juger de la qualité »

Peter FischerMembreduConseild’administrationdesantésuisse

Un consommateur peut généra-lement juger, avant son achat et sans trop se tromper, de la qua-

lité d’une paire de chaussures ou d’un pull-over. Pour d’autres biens, en revan-che, il ne peut estimer la qualité obtenue qu’après coup ; c’est par exemple le cas lorsqu’il va manger dans un restaurant qu’il ne connaît pas. Pour d’autres services en-core, notamment pour un acte médical, il ne peut évaluer certains éléments de sa qualité qu’après l’avoir « acheté ». Il arrive même quelquefois qu’il soit très difficile, voire impossible, d’obtenir certaines infor-mations sur la qualité de certains produits ou services. Il est ainsi courant que la dis-ponibilité de l’information ne soit pas la même pour le producteur et le consomma-teur lorsqu’il en va des caractéristiques, et donc de la qualité, d’une prestation dans le domaine médical.En tirer la conclusion aujourd’hui, que la qualité joue aucun rôle dans le domaine des prestations médicales ne serait pas adéquat. La protection par le biais d’une assurance pousse aujourd’hui fortement le consommateur à ne pas penser aux as-pects financiers de ses décisions. Ce qui entre premièrement en ligne de compte, pour lui, ce sont les avantages offerts par une nouvelle méthode de traitement. Le fournisseur de prestations est ainsi invité à offrir aux clients potentiels des presta-tions de haute qualité et innovantes, cela de telle manière qu’ils s’adressent ensuite effectivement à lui. Le résultat de ce man-que de prise de conscience des coûts est une offre générale surabondante de pres-tations médicales. Les conséquences fi-nancières de cet état de fait sont tradui-tes dans les hausses annuelles de primes. Si les consommateurs devaient supporter davantage les coûts qu’ils engendrent, ils verraient généralement d’un œil différent et plus attentif le rapport coût-utilité.

On constate aussi que les investissements dans la qualité des processus ne sont pas assez soutenus. Pour les fournisseurs de prestations, il n’y a pas grand-chose à gagner à améliorer la qualité de ces pro-cessus.Ce comportement est renforcé par l’obli-gation de contracter et les régions de des-serte définies par les cantons. Les fournis-seurs de prestations se meuvent sur des marchés protégés par l’Etat. Ni le fournis-seur de prestation ni le consommateur ne profitent d’éventuelles économies sur les coûts. C’est pourquoi les assureurs-mala-die s’efforcent d’amener contractuellement les fournisseurs de prestations à amélio-rer la qualité. Tous ces efforts ne doivent cependant pas faire perdre de vue le fait que seul un marché qui fonctionne sans encombre, donc en incluant le jeu de la concurrence, peut fournir la qualité que souhaite le consommateur. Car c’est bien la qualité souhaitée par le consommateur qui est au centre de nos préoccupations, et non pas la qualité fournie seulement sur commande.

ÉDITORIAL �



4 SOUSLALOUPE infosantésuisse Nº1–2,janvier/février2006

Utiliserlespossibilitésdes’améliorer

La promotion obligatoire de la qualité en médecine : de meilleures conditions pour tousLe système de santé suisse a, sommairement dit, deux caractéristiques principales : d’une part, il coûte cher mais,

d’autre part, on lui attribue généralement une bonne qualité. On discute beaucoup des coûts qu’il engendre

mais on parle peu de sa qualité. La raison en est que les coûts sont un problème évident et public alors qu’il ne

semble pas que la qualité doive ou puisse être modifiée. Il apparaît toutefois que les choses sont en train de

changer lentement. Un certain nombre de participants au système, mais également des représentants politiques,

ne veulent plus que l’on se repose sur les lauriers acquis mais bien que l’on cherche et que l’on utilise toutes les

possibilités d’amélioration qui peuvent se présenter.

La promotion de la qualité et l’as-surance qualité en médecine sont des thèmes qui n’ont jusqu’ici pas

trouvé beaucoup d’échos ni dans les mi-lieux politiques ni dans les médias, alors même qu’il y a largement matière à rédac-tion d’articles ou à des interventions par-lementaires. La qualité de la médecine est certes depuis dix ans réglée par des dis-positions légales, sans toutefois que ces dernières aient été traduites dans la réa-lité. L’article 58 LAMal donne notamment au Conseil fédéral la compétence de « pré-voir des contrôles scientifiques et systéma-tiques pour garantir la qualité ou l’adéqua-tion des prestations (…) ». L’article 77 de l’ordonnance (OAMal) limite le pouvoir d’intervention du Conseil fédéral aux cas où aucune convention n’a pu être passée entre les fournisseurs de prestations et les assureurs en matière d’exigences de qua-lité. Le même article stipule que les four-nisseurs de prestations ou leurs organi-sations « élaborent des conceptions et des programmes en matière d’exigences de la qualité et de promotion de la qualité » et qu’ils doivent en fixer les modalités d’exé-cution par convention avec les assureurs. Jusqu’ici, peu de choses ont été faites dans ce domaine et la Confédération n’a guère assumé son rôle subsidiaire.

Les possibilités sont ouvertesLes exemples de la Grande-Bretagne et de l’Allemagne montrent qu’une mesure de la qualité en médecine, menée de manière suivie, n’est pas une impossibilité. Il y a

d’ailleurs en Suisse également des exem-ples encourageants : des programmes de qualité ont en effet été développés par les pharmaciens, les physiothérapeutes et er-gothérapeutes, par le secteur de la réédu-cation et par les laboratoires. Une partie d’entre eux a fait l’objet de conventions. Les choses sont moins avancées dans le secteur des cabinets médicaux. Les asso-ciations de médecins n’ont jusqu’ici pas présenté de conceptions, comme l’ordon-nance OAMal le demande pourtant. Ne sont actives sur ce terrain que quelques organisations de soins gérés. C’est pour cette raison que santésuisse a tenté, en no-vembre 2005, lors d’un atelier, de donner une impulsion à la mise au point de ba-ses communes sur l’assurance de la qualité dans les cabinets médicaux (cf. documen-tation sous www.santesuisse.ch).Dans le secteur des soins stationnaires, les premiers résultats ont été obtenus sur un terrain encore en friche. En août 2004, l’association des hôpitaux H+, la commis-sion des tarifs médicaux et santésuisse ont fondé une société pour l’assurance qua-lité (CIQ) dans le domaine hospitalier. La société se concentre en premier lieu sur l’élaboration de concepts de qualité, ap-plicables dans tout le pays, dans les do-maines de la psychiatrie et de la réadap-tation. Par ailleurs, l’association « Verein Outcome » est active depuis un certain temps dans les cantons de Berne, de So-leure, de Zurich et d’Argovie. Elle pro-cède à des mesures de qualité en s’ap-puyant principalement sur les réactions et

réponses des patients. « Verein Outcome » envisage en 2006 d’étendre ses activités à d’autres cantons.

Le débat politique n’est pas encore lancéDevant les Chambres, la qualité de la mé-decine n’est pas encore à l’ordre du jour. Cependant, la conseillère nationale soleu-roise Bea Heim (PSS) a déposé une mo-tion qui a eu quelques effets. Elle demande que soit mise en place, sous l’égide de la Confédération, une plate-forme nationale


SOUSLALOUPE �


à partir de laquelle tous les acteurs du do-maine de la santé pourraient élaborer les concepts de garantie de la qualité réclamés par la législation. La motion a été trans-mise au Conseil fédéral dans une forme légèrement modifiée. Depuis lors, les re-présentants de l’OFSP ont toujours souli-gné que la Confédération prendrait elle-même les choses en main si les fournis-seurs de prestations et les assureurs ne se mettaient pas tantôt d’accord sur des dé-nominateurs communs.

Nécessité d’une conception commune de la qualitésantésuisse est pour sa part convaincue que l’assurance de la qualité ne peut pas être imposée d’en haut. Dès lors, le temps presse d’autant plus. Les acteurs du sys-tème de santé doivent donc se mettre d’ac-cord s’ils ne veulent pas avoir à faire face à une doctrine contraignante de la Confédé-ration. Dans cette perspective, santésuisse a organisé en novembre dernier un atelier sur le thème de la qualité en cabinet mé-dical, atelier auquel tous les intéressés ont pu prendre part. Actuellement, les résul-tats de la rencontre sont encore à l’étude et l’accent est mis sur les points de conver-gence à partir desquels un futur concept de qualité pourrait être élaboré. Indépen-damment de cela, les choses sont claires pour santésuisse : on ne signera plus de conventions tarifaires qui ne présente pas

de dispositions pour l’assurance de la qua-lité. L’assurance de la qualité doit en outre fournir au public des résultats mesurables et comparables, rendus transparents. Des sanctions doivent être prises, allant d’une baisse de prix jusqu’à l’exclusion de l’assu-rance de base, contre les fournisseurs de prestations qui ne veulent pas prendre part aux programmes de qualité. Evidemment, les mesures de contraintes ne sont pas le but de l’opération. Il s’impose d’agir avec fermeté là où la volonté fait défaut d’appli-quer dans les faits une loi dix ans après son entrée en vigueur. Dans les secteurs où l’assurance de la qualité n’existe pas encore au niveau contractuel, santésuisse offre sa collaboration. Le Conseil fédéral doit agir si les associations ne peuvent pas se mettre d’accord. Mais c’est là, de l’avis de santésuisse, un dernier recours ; il vaut en effet mieux que les concepts de qua-lité soient établis de concert entre les par-tenaires contractuels.

Notre médecine n’est-elle pas assez bonne ?Pourquoi notre système de santé a-t-il be-soin de mesures de qualité et de dispo-sitions pour l’améliorer ? Tout simplement parce que c’est à l’avantage de tous les inté-ressés. Les patients obtiennent un meilleur traitement et le risque d’excès comme de manque de soins ou de soins inappro-priés est réduit. En tant que payeurs de

primes, ils profitent également d’une ef-ficacité améliorée, efficacité qu’une assu-rance de qualité bien appliquée entraîne naturellement. Les plus grands bénéficiai-res sont toutefois les fournisseurs de pres-tations eux-mêmes : les mesures de qualité mettent en évidence le travail bien fait et pointe le doigt sur les domaines qui peu-vent être améliorés.A tout cela s’ajoute le fait qu’il y a, chez nous aussi, beaucoup de traitements inu-tiles, voire nocifs. Il arrive même que des erreurs tragiques soient commises qui auraient pu être évitées. Les médias ré-vèlent régulièrement des cas semblables. Certes, ce n’est pas une raison pour re-procher à la médecine de faire du mau-vais travail, mais cela montre bien que les possibilités d’amélioration sont loin d’être toutes épuisées. Par ailleurs, plu-sieurs auteurs, notamment le spécialiste en sciences sociales tessinois Gianfranco Domenighetti et le journaliste spécialisé dans les questions médicales Jörg Blech, ont établi que les médecins procèdent sou-vent à des opérations auxquelles ils ne se soumettraient pas eux-mêmes. Domeni-ghetti a également démontré que, chaque année, dans les cabinets médicaux, des prestations sont fournies pour près de 2,7 milliards de francs qui n’ont pas de justifi-cations médicales mais sont réclamées par les patients. Les études de médecine ba-sée sur les preuves ont montré que certai-nes thérapies ou médicaments, aujourd’hui souvent utilisés, ne servent pas à grand-chose, voire sont nocifs par leurs effets secondaires. L’exemple classique est celui de la thérapie avec hormones de substitu-tion. A l’hôpital cantonal de Schaffhouse, les antibiotiques ne sont plus aujourd’hui prescrits que sur les critères sévères de la médecine basée sur les preuves. Effet de cette mesure : la consommation d’antibio-tique a reculé de 40 % alors que la qualité des traitements a augmenté.Ces exemples montrent que, dans notre système de santé, la qualité est élevée. Pourtant tout n’est pas pour le mieux. Pouvons-nous nous permettre de laisser de côté les possibilités d’amélioration qui existent ? Et cela, dans un secteur qui re-présente presque 12 % de notre produit national brut et qui, selon tous les sonda-ges, préoccupe davantage la population suisse que toutes les autres questions po-litiques.

Peter Kraft

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La qualité n’est pour le moment que peu promue dans le système de santé.



EntretienavecleDrLudwig-TheodorHeuss,responsableduDépartement«Données,démographieetqualité»delaFMH

« Nous sommes ouverts au dialogue »Il y a peu, la Fédération des médecins suisses a présenté son « Programme Qualité FMH ». Un des buts qu’il

propose est l’organisation de discussions avec les autres acteurs du système de santé, et cela de manière à

élaborer une plate-forme commune en matière de qualité. Que signifie concrètement cette offre et quelle

conception la FMH se fait-elle d’une future assurance qualité ? infosantésuisse a interrogé le responsable du

département concerné, le Dr Ludwig-Theodor Heuss, à l’Hôpital universitaire de Bâle.

infosantésuisse : Dr Heuss, la FMH a mis sur pied au début de 2005 un groupe de travail qui a présenté récemment un « Programme Qualité FMH ». Un des objectifs de ce pro-gramme est la mise en route de négocia-tions avec les autres acteurs du système de santé, aux fins de se mettre d’accord sur ce que doit être la qualité. La même démarche a été proposée par santésuisse lors d’une de ses Journées consacrées à la qualité. Si l’on comprend bien, on pour-rait donc s’asseoir directement autour de la table des négociations ?Dr Ludwig-Theodor Heuss : Tout d’abord, quelques précisions sur l’origine du « Pro-gramme Qualité FMH ». L’Association des sociétés alémaniques de médecine (VEDAG), tenant compte de ce qui lui était demandé, a créé un groupe de tra-vail « Qualité ». A la base, en effet, il y a un constat : de plus en plus de médecins en cabinet ont émis le vœu de débattre du thème de la qualité – mais à un niveau dif-férent de celui de ces efforts qui, de toute manière, sont faits quotidiennement pour l’assurer. Le groupe de travail de la VE-DAG a présenté ensuite ses directives à la Chambre médicale, laquelle a donné son aval. C’est donc sur une initiative de la base que le groupe de travail de la FMH a été constitué. Son objectif est d’établir une plate-forme commune et de répon-dre à la question : que veut dire « qualité » du point de vue des médecins ?

«Ilfautqu’uneculturedelatransparenceserépandeausein

delaprofession.»

De l’avis des médecins, la qualité ne peut pas être définie de l’extérieur. Ce ne sont donc pas seulement les médecins entre eux mais bien tous les acteurs du système

de santé qui doivent se mettre d’accord sur ce que doit être la qualité. santésuisse, dans cette perspective, est un partenaire important, outre les autres professions mé-dicales, les patients et les milieux politi-ques. Nous entendons mener la discussion sur la qualité en étroite collaboration avec tous les milieux concernés de la santé. La coopération et le dialogue sont pour nous, sur ce thème, des nécessités. Nous som-mes donc ouverts à la discussion.

Voyez-vous le rôle des programmes de me-sure et de promotion de la qualité plutôt comme des recommandations à suivre, mais sans obligation, ou comme des par-ties intégrantes et obligatoires d’accords sur les tarifs ou même de la loi ?Il faut faire ici la différence entre la promo-tion de la qualité et la mesure de cette qua-lité. La promotion est déjà aujourd’hui an-crée dans la loi. Et je suis sceptique quant aux mesures obligatoires. Les contrôles, les prescriptions et les sanctions n’atteindront certainement pas les buts visés. Pour la FMH, c’est l’amélioration des prestations professionnelles de ses membres qui est le point central. Les démarches doivent être ciblées : la qualité doit en effet être promue et améliorée là où il y a des lacunes. Cela ne peut se faire qu’à l’échelon individuel et ne peut donc pas être mené ni évalué en référence à l’ensemble des membres de la profession. Nous ne voulons pas de contraintes, nous voulons des incitations positives. Un aspect important des choses, c’est la transparence au sein même de la profession de médecin : la comparaison avec d’autres collègues pousse à s’amélio-rer là où nous repérons des points faibles, en dessous de la moyenne. Il n’y a pas que la qualité qui en profite, il y a aussi la confiance et l’esprit de coopération qui en sortent renforcés, que ce soit envers

des collègues ou d’autres partenaires du système de santé. Il faut pour cela qu’une culture de la transparence se répande au sein de la profession. Cette évolution s’est mise en place et je suis convaincu que les médecins vont apprécier les avantages des comparaisons de qualité. Le fait de savoir où l’on se situe par rapport aux collègues et sur quels points des améliorations sont possibles est très appréciable. Beaucoup d’incertitudes peuvent ainsi être levées. Les patients, eux aussi, vont profiter d’une augmentation de la qualité, tout comme les assureurs. Les prestations médicales ne seront sans doute pas nécessairement meilleur marché mais les moyens finan-ciers engagés seront utilisés avec une uti-lité finale plus grande.

Pourriez-vous admettre que les résultats des mesures de qualité puissent également être accessibles au public ?

«Jesuisconvaincuquelesmédecinsvontapprécierlesavantagesdes

comparaisonsdequalité.»

En toute logique, ce n’est pas exclu. Mais les modèles actuels ne sont pas faits pour ça parce qu’ils ne fournissent pas de pa-ramètres qui permettraient un jugement global. Les mesures de la qualité des ré-sultats se focalisent toujours sur des indi-cateurs spécifiques. Si les résultats étaient rendus publics, il pourrait y avoir des chan-gements de comportement malvenus. Les fournisseurs de prestations pourraient en effet se concentrer sur les domaines qui font l’objet de mesures et négligeraient les autres. Le risque existe donc que la qua-lité diminue… sans que les mesures ne le fassent apparaître. Pour qu’une trans-parence publique ait un sens, il faut que


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l’ensemble des indicateurs soit développé de telle manière que ce risque soit écarté. Mais ce qui peut parfaitement être trans-parent et peut renseigner sur la qualité, c’est le fait qu’un médecin prenne part à un programme de promotion de la qua-lité. S’il le fait, cela indique déjà qu’il est prêt à tirer une leçon de ses lacunes et des connaissances des autres. Cette participa-tion est donc en soi un signe de qualité. La littérature montre également que ce sim-ple fait a une influence positive. De plus, lorsqu’il est publiquement connu qu’un médecin prend part à des programmes de promotion de la qualité, il en tirera cer-tainement des avantages pour ce qui est

Dr Ludwig-Theodor Heuss : « Tous les partenaires dans le système de santé doivent adopter une même compréhension de la qualité. »

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de sa clientèle. Cela aussi fait partie des incitations positives : nous aurons certai-nement de meilleurs effets sur la qualité que par des contraintes.

Qui doit mener les mesures de qualité ? Les organisations existantes comme EQUAM sont-elles une option ?EQUAM est installée dans le domaine de la certification, tout particulièrement dans le secteur des soins gérés. Celui qui me-sure, à mon avis, ne devrait pas être le même que celui qui délivre le certificat car il peut y avoir des problèmes de com-pétences. Une instance de mesure adé-quate devrait être indépendante et consti-

tuée par les médecins et les autres parte-naires du domaine de la santé. J’estime-rais inadéquate une institution qui ne se pencherait que sur les questions purement économiques.

Qui doit prendre en charge les coûts des programmes de qualité ?L’assurance de qualité fait partie de tout processus de production d’un bien. Pour une part, c’est le producteur qui assume les coûts et, pour une autre part, ces coûts sont répercutés sur le prix de vente du produit. Les fournisseurs de prestations et les assureurs devront donc se rencon-trer et négocier sur ce point.

«Lorsqu’ilestpubliquementconnuqu’unmédecinprendpartàdes

programmesdepromotiondelaqualité,ilentireracertainementdesavantages

pourcequiestdesaclientèle.»

Les hôpitaux suisses commencent à met-tre en place des systèmes d’annonce des erreurs et ils en viennent même à les interconnecter. A votre avis, serait-ce éga-lement pensable pour les cabinets de mé-decins ?Il y a, aujourd’hui déjà, des cercles de qualité au sein desquels les incidents cri-tiques sont discutés par les membres. Il y a également, dans le cadre de la FMH, des plans visant à introduire un système élec-tronique d’annonce des erreurs pour les cabinets de soins ambulatoires. Toutefois, il nous faut auparavant répondre encore à un certain nombre de questions : com-ment mettre en place un pareil système, comment le faire connaître et apprécier et comment faire pour qu’il soit utilisé effi-cacement ? Quels seraient les coûts ? Au sein des sociétés spécialisées, de tels sys-tèmes de comptes-rendus d’incidents cri-tiques sont déjà utilisés. Toutefois, en mé-decine de premier recours, la palette des incidents critiques possibles est bien plus large et les exigences à l’égard d’un sys-tème d’annonce devraient, elles aussi, être plus étendues.Il faut également déterminer par qui faire fonctionner et administrer un tel système. Il est nécessaire en effet que les bonnes leçons puissent être tirées des erreurs annoncées et qu’elles donnent lieu à des directives réellement utilisables dans les cabinets. Interview: Peter Kraft


� SOUSLALOUPE infosantésuisse Nº1–2,janvier/février2006

Largepalettedemesuresprévues

La Confédération prend la responsabi-lité de la discussion sur la qualitéLa LAMal est en vigueur depuis dix ans – et avec elle l’obligation pour les fournisseurs de prestations et les

assureurs de conclure des conventions contraignantes relatives à la qualité. Or, jusqu’à maintenant, les carences

sont manifestes au niveau de l’application de la loi. C’est pourquoi la Confédération est décidée, sur la base du

mandat de la LAMal et de la motion « assurance qualité et sécurité des patients », de mener et de coordonner la

mise en place de l’assurance qualité, en y associant les partenaires de la santé.

Le législateur a donné au Conseil fédé-ral la compétence de déterminer des mesures servant à garantir la qualité

des prestations médicales (LAMal 58.3). Ce mandat n’exige pas d’introduire des systè-mes définis de gestion de la qualité mais a plutôt pour objectif direct d’évaluer et de piloter la qualité des prestations médica-les. Car les systèmes de gestion actuelle-ment en vigueur ne reflètent pas de ma-nière adéquate les procédures régissant la fourniture d’une prestation médicale et servent souvent d’oreiller de paresse pour cacher l’absence de contenu quant à la ga-rantie intrinsèque de la qualité de la pres-tation médicale.

La Confédération devient activeLe mandat de proposer des mesures ap-propriées de garantie de la qualité a, dans un premier temps, été délégué (en vertu de l’ordonnance sur l’assurance-maladie) aux fournisseurs de prestations et aux as-sureurs, avec une réserve claire : le Conseil fédéral édicte par voie d’ordonnance les dispositions nécessaires si aucune conven-tion n’a pu être conclue ou si des conven-tions insuffisantes relatives à la garantie de la qualité ont été passées. Or il s’est avéré que, dans notre système de santé, les inci-tations à mettre en pratique l’assurance de la qualité par le biais de conventions sont insuffisantes. C’est pourquoi, compte tenu du mandat légal, la Confédération travaille à l’interne, depuis l’été 2004, à une modi-fication de la stratégie, laquelle a été for-tement accélérée suite à des interventions parlementaires. En 2005, une motion sur l’assurance qualité et la sécurité des pa-tients a été adoptée par les deux Conseils, laquelle demande que la Confédération prenne la responsabilité de coordonner

l’assurance qualité dans le cadre d’une plate-forme nationale qui associe les par-tenaires. Au cours des débats parlementai-res, il a été stipulé que la mise en oeuvre de la garantie de la qualité exigée par la LAMal ne s’effectuera plus à l’avenir par le biais de conventions sur la qualité pas-sées entre fournisseurs de prestations et assureurs : les exigences nécessaires doi-vent être fixées par voie d’ordonnance sous la responsabilité de la Confédéra-tion. Les bases légales indispensables à la mise en œuvre du mandat donné par le Parlement figurent déjà dans la LAMal (art. 58.3). Il s’agit de mettre en place en fonction des thèmes la plate-forme na-tionale que le Parlement souhaite. En ce qui concerne le thème de la sécurité des patients, il existe déjà, avec la Fondation pour la sécurité des patients, une plate-forme qui est activement utilisée.

Où faut-il agir ? Les déficits affectant la qualité des pres-tations médicales sont énumérés ci-après et exigent au niveau normatif des inter-ventions ciblées : Données insuffisantes sur la qualité : jus-qu’à ce jour, notre système de santé a été insuffisamment évalué au niveau de la qualité des prestations. Il faut déplorer l’ab-sence d’un ensemble performant d’indica-teurs de qualité. Un exemple : il n’existe pas de relevé national coordonné des in-fections nosocomiales dans les hôpitaux qui leur permettraient de se situer les uns par rapport aux autres. Le nombre mini-mal de cas qu’il faut effectuer pour pou-voir pratiquer des interventions médicales critiques n’est pas connu. Les indicateurs de qualité recensés par l’association Out-come dans quatre cantons servent exclu-

sivement de base à un processus d’amé-lioration interne à l’hôpital et ne sont jus-qu’à ce jour pas disponibles pour une évaluation systématique de la qualité et pour rendre des comptes à l’extérieur. De plus, les données ne sont recensées que de manière sporadique et non pas conti-nue. Le « pilotage » de la gestion de l’hô-pital est d’ailleurs presque exclusivement limité à des données financières. Il existe donc un déficit de la mesure de la qualité aussi bien au niveau du système de santé que des institutions particulières. Système d’incitation inadéquat : la qua-lité élevée de la prestation n’est pas ré-compensée dans notre système de santé. Une conséquence directe de ce constat est donc aussi qu’il n’existe pas de don-nées concernant la qualité. Il s’agit de met-tre progressivement en place cette base de données indispensable et d’adapter en conséquence ou de réorganiser le système d’indemnisation et les incitations non mo-nétaires. Absence de contrôle de l’adéquation : il ne suffit pas d’évaluer la qualité des presta-tions fournies. Il est tout aussi important de savoir si les décisions qui ont fondé une intervention médicale étaient basées sur l’évidence et appropriées. Il existe des méthodes éprouvées d’évaluation de l’adé-quation des mesures diagnostiques, thé-rapeutiques et de réadaptation dont l’ap-plication ne doit pas se limiter unique-ment à des fins rétrospectives mais sur-tout prospectives.Absence de gestion des risques cliniques : les fournisseurs de prestations du système de santé travaillent dans un domaine à hauts risques. A l’inverse d’autres secteurs à risques tels que l’aviation, l’énergie ato-mique, l’extraction et l’exploitation du pé-


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trole, il n’existe pas de gestion systéma-tique des risques dans le domaine de la santé. Le « système de production » qu’est l’hôpital est actuellement marqué par des structures héritées du passé qui, pour une part, font obstacle à la gestion des risques. Ce déficit est renforcé par des structures hiérarchiques verticales rigides et par une culture d’entreprise parfois peu orientée vers l’esprit d’équipe. Rénovation urgente du système : le do-maine de la santé nécessite des améliora-tions profondes et novatrices. Le nombre élevé d’erreurs en médecine n’est pas un problème de comportements inadéquats de quelques soi-disant « moutons noirs » mais le résultat de systèmes de production

inadaptés. Notre système tend à maintenir des structures héritées du passé. Sa réorga-nisation en profondeur ne peut avoir lieu sans une conception politique à l’échelle nationale et cantonale ainsi qu’au niveau des fournisseurs de prestations.

Large palette de mesuresEn nous basant sur les déficits actuels constatés, l’Office fédéral de la santé pu-blique a fixé les priorités suivantes pour la mise en œuvre de la garantie de la qualité :Systèmes de déclaration et analyse des complications : il s’agit d’obliger les hô-pitaux à introduire des systèmes locaux

de déclaration des cas de complications majeurs et « mineurs » (appelés near- misses). Les plus importants d’entre eux doivent être analysés en utilisant un pro-tocole d’analyse préétabli et structuré du-quel découleront des mesures d’améliora-tion. Les données des systèmes locaux de déclaration – dont le caractère anonyme est préservé – alimenteront un système national de déclaration afin de permettre d’en tirer des enseignements au-delà des murs de l’hôpital concerné. Enquête sur la sécurité des patients auprès des collaborateurs du domaine clinique : les collaborateurs cliniques des hôpi-taux doivent périodiquement être inter-rogés par une institution indépendante

au moyen d’un questionnaire standardisé portant sur la sécurité des patients. Ce fai-sant, il convient en particulier d’évaluer si, dans l’hôpital en question, un processus d’apprentissage est en cours et si les pa-tientes et patients concernés sont infor-més ouvertement des complications sur-venues (open disclosure policy).Enquête sur la sécurité des patients auprès des patients eux-mêmes : les patientes et patients qui subissent un traitement à l’hô-pital doivent logiquement participer à des enquêtes concernant leur sécurité. C’est pourquoi l’Office fédéral de la santé pu-blique prévoit d’introduire un question-naire uniformisé au niveau national por-

tant sur leurs expériences en matière de sécurité à l’hôpital. Une grille de questions répondant à cet objectif est en préparation. L’enquête doit avoir lieu en permanence et les résultats doivent être donnés sous une forme appropriée et transparente.Fixation des nombres de cas minimaux pour les interventions critiques: dans l’op-tique d’obtenir une qualité élevée des pres-tations médicales fournies, il est indispen-sable que les interventions médicales dé-licates soient effectuées dans des centres médicaux bénéficiant de l’expérience re-quise, laquelle résulte du traitement d’un nombre suffisant de cas. L’Office fédéral de la santé publique prévoit donc de re-commander, pour certaines interventions critiques, des nombres de cas minimaux et de les rendre contraignants après une phase d’essai.Evaluation prospective de l’adéquation des mesures médicales : compte tenu des inci-tations qui sont propres à notre système de santé et qui conduisent à un approvi-sionnement en soins supérieur aux be-soins, il faut, pour certains types de trai-tement, une évaluation prospective, basée sur l’évidence, de l’adéquation des mesu-res médicales. Dans une phase pilote, il s’agit de prévoir une évaluation notam-ment pour les interventions dont on exige, pour pouvoir les effectuer, un nombre de cas minimaux.Collecte d’indicateurs de qualité sur une base nationale : en se basant sur la législa-tion existante, l’Office fédéral de la santé publique entend introduire progressive-ment la collecte d’indicateurs de qualité uniformes au niveau national. Le relevé centralisé des infections à l’hôpital et les mesures qui en découlent visant à abaisser les taux d’infection sont actuellement mis en place en collaboration avec un groupe d’experts swiss-noso et d’autres partenai-res. Un projet novateur « Clean Care is Safer Care », planifié conjointement avec l’OMS et les hôpitaux universitaires de Genève, fait partie intégrante du programme. Un autre projet pilote réunissant les cliniques psychiatriques universitaires et un groupe d’experts de la CIQ (Service national de coordination et d’information pour la pro-motion de la qualité de H+, santésuisse et la CTM) met au point le relevé des indica-teurs de qualité en psychiatrie.

Manfred Langenegger, lic. rer. pol., responsable du service Assurance

de la qualité à l’OFSP

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Une mesure parmi tant d’autres : des interventions invasives ne doivent être entreprises par les prestataires de soins que dans un minimum de cas.



La garantie de la qualité médicale a depuis toujours donné lieu à des controverses. Les médecins ressen-

tent souvent les exigences de transparence en matière de qualité comme une arro-gance et une atteinte à leur autonomie. A leurs yeux, les exigences professionnel-les et éthiques ainsi que le prestige liés à cette profession rendent superflu, voire inacceptable le regard critique extérieur. Il faut noter qu’un médecin qui pratique une gestion cohérente de la qualité ou même qui se soumet à des évaluations indépen-dantes de la qualité de son activité ne re-tire aucun avantage matériel malgré les dé-penses consenties à cet effet, à l’inverse de ce qui est de plus en plus le cas dans les systèmes de santé étrangers. C’est ce qui explique qu’un développement marquant des concepts de qualité n’a pas eu lieu. Mais les milieux politiques, certains assu-reurs et, depuis quelques années, égale-ment les patients réclament plus de trans-parence, non seulement du point de vue du caractère économique des prestations médicales mais aussi et avant tout de la qualité clinique.Pourtant, la loi sur l’assurance-maladie oblige le corps médical à élaborer des conceptions et programmes de promo-tion de la qualité de leurs prestations et de conclure avec les assureurs des conven-tions relatives à la garantie de la qualité. Or, depuis que la loi est entrée en vi-gueur, dix ans ont passé sans que les or-ganisations de fournisseurs de prestations aient fait des propositions constructives, à part quelques rares exceptions. Celles-ci

concernent un tout petit nombre de socié-tés médicales et avant tout des médecins faisant partie du « managed care » (gestion des soins) où les cabinets HMO et les ré-seaux médicaux intégrés ont fourni un vé-ritable travail de pionnier en matière de ga-rantie de la qualité. Pour ce faire, ils n’ont bénéficié d’aucun soutien de la Confédéra-tion, des cantons ni des associations.

Des méthodes de mesure de la qualité existentIl existe un grand nombre de systèmes de mesure de la qualité de la gestion des ca-binets médicaux, tant en ce qui concerne leurs objectifs que leur diffusion. Certains se concentrent sur le développement de processus de qualité ou sur des enquêtes de satisfaction auprès des patients, d’autres présentent des systèmes d’indicateurs pro-prement dits avec une certification en op-tion, d’autres encore sont des produits pu-rement commerciaux qui s’occupent ex-clusivement de l’organisation du cabinet médical. On observe en Suisse ces derniè-res années la tendance à se concentrer sur quelques modèles de promotion et d’éva-luation de la qualité médicale qui va de pair avec une attribution claire des rôles aux différents fournisseurs de systèmes.Les deux instruments les plus connus en Suisse pour les cabinets médicaux ambu-latoires sont swisspep et EQUAM qui, avec leurs indicateurs et standards de qualité, se basent sur l’European Practice Assess-ment (EPA). swisspep (Institut pour la qualité et la re-cherche dans les soins de santé) offre un

système de développement et de promo-tion de la qualité qui a fait ses preuves. Il tient compte de normes internationales et il propose l’évaluation du cabinet mé-dical, une enquête auprès des collabora-teurs et des patients et un appui visant à améliorer les procédures. Cependant, il ne s’agit pas d’une mesure de la qualité à caractère sélectif. Il n’y a donc pas de certification ou de titre analogue. EQUAM (Externe Qualitätssicherung in der Medi-zin – Contrôle externe et indépendant de la qualité des modèles de prestation mé-dicale intégrée) est, en médecine ambu-latoire, un système confirmé de mesure de la qualité et de certification, accrédité par la Confédération et dont le Conseil de fondation est indépendant. C’est le plus connu en Suisse et, au niveau européen, pour l’instant encore le seul système éta-bli de certification pour les cabinets mé-dicaux. Il s’est d’abord concentré sur les cabinets HMO et les réseaux médicaux mais en automne 2005 déjà, les premiers cabinets médicaux traditionnels et indivi-duels ont été certifiés. Ces deux institutions collaborent depuis environ deux ans en poursuivant un ob-jectif commun. Elles ont créé un système global uniformisé et, à l’intérieur de ce système, elles ont défini leur rôle respec-tif : swisspep est l’institution responsable de l’évaluation du cabinet médical dont elle dresse le profil. EQUAM procède en-suite aux mesures de la qualité sous une forme compatible avec les évaluations de swisspep et fonctionne en tant qu’institut accrédité de certification. Les deux insti-

Laqualitéenambulatoire

Des systèmes éprouvés sont disponibles – Qu’en est-il de la volonté de les mettre en pratique ?Bien que la loi sur l’assurance-maladie oblige les médecins et les assureurs à régler par convention la garantie de

la qualité, il ne s’est pas passé grand-chose de concret à ce niveau jusqu’à maintenant. Les raisons sont connues :

absence d’incitations, scepticisme des médecins face au regard critique extérieur et manque de volonté politique.

En ce qui concerne ce dernier point, les choses semblent toutefois évoluer lentement : la discussion politique sur

la qualité démarre et un accord basé sur le consensus ne semble plus impossible. Les procédures et méthodes

servant à mesurer et à promouvoir globalement la qualité sont en tous cas disponibles.


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tutions se basent sur les indicateurs EPA (European Practice Assessment). Ce sigle désigne un ensemble d’indicateurs uni-fiés et validés au niveau suisse et interna-tional pour mesurer la qualité de la ges-tion des cabinets médicaux des méde-cins de premier recours. L’EPA constitue une méthode confirmée, apte à être mise en œuvre dans les cabinets médicaux, vi-sant à recenser et à documenter les indi-cateurs. Un questionnaire international, un software sur mesure, des visites au ca-binet médical par des personnes spécia-lement formées et des rapports d’analyse des informations collectées en constituent les instruments. Il faut tenir compte du fait que l’EPA se concentre sur la gestion du cabinet mé-dical et non pas sur la qualité médicale. C’est pour cette raison que EQUAM a be-soin, en plus des indicateurs EPA et pour être en mesure de certifier la qualité, d’un ensemble de paramètres portant sur les procédures médicales. EQUAM travaille donc activement à mettre en place des in-dicateurs et standards se rapportant aux prestations cliniques et aux résultats. Sur cette base, il devrait être possible de dis-

poser sous peu d’un système approprié et largement utilisable pour l’évaluation qualitative aussi bien de l’organisation du cabinet médical que des procédures cli-niques ainsi que de certaines prestations médicales.

La qualité médicale devient un thème politiqueLe système de santé suisse est loin de connaître les contrôles de qualité étendus qui sont souvent pratique courante aux USA et en Grande-Bretagne. Pourtant, on discute aussi chez nous de subordonner le remboursement des prestations des méde-cins à la preuve du respect de critères de qualité. Aujourd’hui déjà, quelques cais-ses-maladie font dépendre le montant des remboursements de certains réseaux mé-dicaux d’un certificat de qualité. L’exécu-tion du mandat légal a été brusquement interrompue au début de 2005 par le dé-pôt de la motion de la conseillère natio-nale socialiste Bea Heim. Elle demande au Conseil fédéral de prendre la respon-sabilité de régler et de coordonner l’assu-rance qualité et la sécurité des patients en tenant compte de la qualité des traite-

ments médicaux conformément à l’art. 58 LAMal et de fixer les conditions nécessai-res et les mesures à prendre pour la réa-lisation de l’assurance qualité. On a beaucoup écrit sur cette motion, la discussion sur la qualité est devenue un thème d’actualité, diverses manifestations ont été organisées sur ce sujet. Certains acteurs craignent que la motion ouvre la porte à un système de contrôles centrali-sés et estiment que la qualité médicale est une compétence fondamentale des méde-cins. En fait, il est difficile de les contredire et la loi de 1996 prévoit d’ailleurs de leur confier ce mandat. Reste seulement à sa-voir si la solution du consensus a échoué et si à l’avenir l’échec continuera d’être programmé. Au lieu de collaborer de ma-nière active et constructive à des concep-tions, le corps médical s’est réfugié dans la défensive.

Accord basé sur un consensus ?Il n’est pas réaliste ni judicieux d’impo-ser l’obligation de respecter des standards de qualité ou même de se soumettre à une certification. Cela ressort du texte de la motion ainsi que des objectifs et des publications des institutions swisspep et EQUAM. Pour les médecins et les assu-rés, le principe de l’adhésion volontaire est une condition préalable à la mise en œuvre et à l’acceptation de n’importe quel système. Cependant, une conception qui allie le caractère facultatif à l’exigence d’une assurance de qualité efficace, doit impérativement conduire à une qualité du cabinet médical qui soit transparente. Pour cela, il faut mettre en place des in-citations substantielles pour les cabinets médicaux qui se soumettent à ces me-sures de la qualité, voire même à une certification. A fin 2005, un postulat a été déposé – dont l’auteur est à nouveau Bea Heim – selon lequel le Conseil fédé-ral doit examiner des modèles d’incita-tion positifs visant à promouvoir l’assu-rance de qualité et à créer les bases léga-les nécessaires à cet effet. Des systèmes éprouvés sont disponibles et peuvent par-faitement être développés. De manière consensuelle même, pour autant que les partenaires le veuillent.

Kurt Hess

L’auteurestmédecinetéconomiste.IltravailleenqualitédeconsultantindépendantdansledomainedelasantéetilestmembreduconseildefondationetducomitédecertificationdelaFondationEQUAM.

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Qui doit être le leader de la discussion de la qualité ? Les politiques ou les acteurs ?



EntretienavecleDrLukasVilliger,propriétaired’uncabinetmédicalcertifiéEQUAMàBaden

« J’ai découvert des améliorations qui me seraient restées cachées »La Fondation EQUAM avait à l’origine pour objectif de promouvoir et de vérifier la qualité dans les centres HMO.

C’est pourquoi, se fondant sur les indicateurs EPA reconnus dans les pays européens, elle a créé ensuite sa propre

procédure de certification. Depuis lors, la fondation a étendu ses activités aux cabinets médicaux privés. Lukas

Villiger, de Baden, est l’un des premiers médecins qui se soit soumis aux évaluations de la fondation EQUAM.

Il explique pourquoi il ne peut que conseiller aux autres médecins de faire procéder à des mesures de qualité.

infosantésuisse : Dr Villiger, comment en êtes-vous venu à décider de soumettre votre cabinet à la certification de la Fon-dation EQUAM ? Dr Lukas Villiger : J’ai décidé il y a trois ans de passer un diplôme en économie d’entreprise à l’Université de Saint-Gall. Une fois le diplôme en poche, j’ai voulu appliquer mes nouvelles connaissances à mon cabinet – tout en sachant bien que deux mondes allaient peut-être entrer en collision. Par ailleurs, je me suis intéressé à la mesure de la qualité. Comment s’éla-borent les évaluations ? Qu’est-ce qui fait qu’il y a de la qualité dans un cabinet mé-dical ? Je me suis donc renseigné à propos des divers programmes de mesure de qua-lité et je me suis finalement décidé pour EQUAM parce que ce système est le plus largement répandu en Suisse et parce qu’il est, en outre, soutenu par la FMH. Ce qui m’intéresse le plus, ce sont la mesure et l’amélioration de la qualité. Le certificat n’est donc pas en première ligne de mes préoccupations et ce n’est en fait qu’un supplément.

«Lesmesuresdequalitéontégalementeuuneinfluencepositivesurma

satisfactionautravail.»

infosantésuisse : Quels points, relative-ment à la qualité, sont-ils tout particuliè-rement pris en compte lors de la certifi-cation ? Quel rôle joue la qualité des ré-sultats ?Les points pris en compte se répartissent grosso modo en cinq domaines. Pour ce qui est des finances, il n’y a pas de mon-tants qui soient retenus, par exemple le revenu, mais bien des critères relevant de

la comptabilité : le médecin a-t-il un bud-get, un flux de trésorerie, un compte de résultats ? Dans le domaine de l’informa-tion, c’est la communication avec les pa-tients et les collaborateurs qui est mise en évidence. Dans le secteur des personnes, il est avant tout question de la satisfac-tion des collaborateurs et des patients. Ces derniers remplissent un questionnaire dé-taillé avec plus de cent questions. S’agis-sant de l’infrastructure, ce n’est pas seu-lement l’équipement médical du cabinet qui est examiné mais aussi la disponi-bilité, la couverture médicale hors des heures de consultation et le déroulement des activités dans le cabinet. Est-il dé-fini ? Y a-t-il des lignes directrices ? Dans les secteurs de la qualité et de la sécu-rité, on vérifie si le cabinet a des objec-tifs en matière d’amélioration de la qua-lité, si des réunions d’équipe sont orga-nisées et si les questions de sécurité sont suffisamment prises en compte. Ce sont donc d’abord les qualités des structures, de l’organisation et du déroulement des activités qui sont mesurées. Mais ce sont bien les résultats qui, en médecine, sont finalement décisifs ; or ce sont précisé-ment, dans un cabinet de médecine gé-nérale, ceux qui sont les plus difficiles à mesurer. Il y a en effet une quantité consi-dérable de diagnostics, de problèmes et d’influences qui jouent. Dans un cabinet de spécialiste, les choses seraient pour-tant tout aussi complexes parce que, pour chaque spécialité, des indicateurs particu-liers doivent être définis. Je pars toutefois de l’idée que les améliorations des struc-tures et des processus se répercutent po-sitivement sur la qualité des résultats. En outre, on peut tout à fait considérer la sa-tisfaction des patients – que EQUAM me-

sure aussi d’ailleurs – comme un élément de qualité des résultats.

infosantésuisse : Comment faut-il se repré-senter le déroulement d’un audit de cer-tification ?Il y a en premier lieu les questionnaires destinés aux patients et aux collaborateurs. Il y a ensuite un entretien au cabinet avec l’auditeur, entretien qui dure deux à trois heures. Six mois plus tard, un nouvel en-tretien a lieu, ensuite de quoi, si les cri-tères sont remplis, le certificat est déli-vré. Ce certificat n’est pas définitif : il doit être renouvelé périodiquement. Ce qui me paraît plus intéressant que la distinc-tion, c’est l’analyse comparative que je re-çois en même temps que l’évaluation ; je peux en effet savoir, sur des points par-ticuliers, certains domaines ou l’ensem-ble de mes activités, où j’en suis par com-paraison avec d’autres médecins qui ont suivi la certification. Je peux trouver, d’une part, une confirmation de mes points forts et d’autre part, les points sur lesquels je peux m’améliorer.

infosantésuisse : En tant que médecin, dans quelle mesure pouvez-vous profiter de votre certificat mais aussi du déroule-ment de la certification ?J’ai appris à découvrir des possibilités d’amélioration qui me seraient sinon res-tées cachées. Les critères de qualité qui ont été établis par d’autres – pour ne par-ler que d’eux – m’ont fait découvrir de nouveaux aspects des choses. Un exem-ple : j’ai toujours pensé qu’une réunion de cabinet par mois – je travaille en collabo-ration avec trois autres médecins – était suffisante : nous parlons de tout le reste au jour le jour. Les résultats des question-


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naires m’ont montré que ce point de vue n’était pas partagé par mes collaborateurs. Depuis lors, nous avons des séances plus nombreuses. Il y a un point important : cette modification ne m’a pas été impo-sée ; j’ai pris moi-même la décision en dé-terminant moi-même le point faible. Lors-que, sur un quelconque point, je n’ai pas un très bon résultat mais que je suis en mesure de lui trouver des raisons ou que, pour un quelconque motif, je ne tiens pas à modifier la situation, le modèle d’EQUAM ne m’y oblige pas. Par exemple, je n’ai pas de bon point pour la salle d’attente : elle est petite et relativement sombre. Mais c’est la construction même de la maison qui le veut. Les dépenses pour modifier l’état des choses ne seraient pas proportionnées au gain d’utilité obtenu. En revanche, nous avons modifié notre système de rendez-vous de telle manière que les temps d’at-tente soient plus courts. On le voit donc, c’est moi seul qui décide si, et de quelle manière, tel ou tel autre point faible qui m’est signalé doit être corrigé.De plus, les mesures de qualité ont éga-lement eu une influence positive sur ma satisfaction au travail ; j’ai pu, dans cer-tains domaines touchant à la gestion de l’entreprise, lever des incertitudes et réa-liser des progrès. Ce que j’ai alors appris est stimulant.

infosantésuisse : La liste des cabinets avec certification est relativement courte. Comme expliquez-vous cette méfiance qui est encore sensible chez de nombreux fournisseurs de prestations face aux com-paraisons de qualités ? Si l’on savait rendre réellement attrayan-tes pour les médecins les mesures de qua-lité, beaucoup d’entre eux seraient inté-ressés. Le problème principal est que si, aujourd’hui, un médecin entend parler de « mesure de la qualité », il pense tout de suite à un « contrôle de la qualité. Mais si les médecins connaissaient réellement les procédures et les critères de mesure, beau-coup d’entre eux se rendraient compte qu’une participation à ces mesures ap-porte énormément, notamment compte tenu d’un coût relativement modeste.

infosantésuisse : Combien d’heures sup-plémentaires de travail sont-elles engen-drées par la procédure de certification ?Depuis le premier contact avec les mesu-res de qualité jusqu’au certificat, il s’est

passé une année. Mon investissement en temps a été de 24 heures de travail, avec trois heures de travail en cabinet perdues. Mes collaborateurs ont investi entre deux et trois heures de leur temps. Le coût en temps est donc d’une mesure raisonnable. Les coûts, y compris le certificat, sont de deux à trois mille francs.

infosantésuisse : Vous pouvez donc recom-mander, en toute bonne conscience, les mesures de qualité et la certification aux autres médecins ?Tout à fait. Les instruments de mesure d’EQUAM sont avant tout conçus pour les cabinets de médecine générale mais

tous les spécialistes verront quelles ques-tions les concernent et lesquelles ne les touchent pas.

infosantésuisse : Dans quelle mesure les patients peuvent-ils eux aussi profiter de la certification par EQUAM ?Cela dépend de ce que le médecin fait des mesures analysées. Pour ce qui me concerne, j’ai abordé tous les points que les patients avaient critiqués. Tous les points qui les avaient le plus dérangés ont été depuis lors améliorés. De plus, j’ai été poussé par les mesures à établir une documentation interne sur les incidents critiques. Désormais, nous nous rencon-trons une fois par semaine pour discu-ter des cas au cours desquels il y a pres-

que eu quelque chose de grave. Au cours de ces discussions, nous accumulons des connaissances qui peuvent être utilisées à titre préventif lors d’autres incidents cri-tiques. C’est certainement un résultat qui en vaut la peine et qui est également d’une certaine utilité pour les patients.

«Silesmédecinsconnaissaientréellementlesprocéduresetlescritères

demesure,beaucoupd’entreeuxserendraientcomptequ’uneparticipationàcesmesuresapporteénormément.»

infosantésuisse : Seriez-vous d’accord avec des standards de qualité obligatoires pour les médecins ?Pour le moment, je pense que non. Les raisons en sont l’absence d’une analyse scientifique, l’expérience restreinte avec les systèmes de mesure et la complexité. Cela vaut principalement pour les méde-cins de premier recours dont le déroule-ment et les effets des activités sont souvent plus complexes que chez les spécialistes. Par exemple, la preuve scientifique n’est pas encore faite qu’une qualité donnée de structures et de déroulement et suivi des activités est garante de la qualité des ré-sultats. La qualité des résultats médicaux n’est aujourd’hui réellement et sérieusement mesurable qu’avec certaines maladies, par exemple le diabète ou l’hypertonie arté-rielle. Ces résultats peuvent vraisemblable-ment être fonction de divers processus et structures. Un standard de qualité minimal et obligatoire pour un déroulement d’acti-vités ou une structure, sans parler d’un ré-sultat, n’est donc pas définissable, même si l’on sait quels résultats l’on souhaite. Je serais partisan d’une introduction générale par laquelle chaque médecin devrait appli-quer un quelconque programme standar-disé de qualité, mais sans toutefois devoir atteindre un certain niveau sur les indica-teurs. On profite toujours du programme. Il est important que celui qui compose les indicateurs d’un programme de qualité, comme chez EQUAM, ait travaillé en colla-boration avec des médecins en activité. Une application sur base volontaire peut égale-ment être un avantage. En effet, si suffisam-ment de médecins se laissent convaincre de faire les choses librement, le gain glo-bal de qualité sera plus important qu’avec une tâche imposée.

Interview : Peter Kraft

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Dr Lukas Villiger : « Je peux recomman-der sans autre la mesure de la qualité aux autres médecins. »



infosantésuisse : M Saladin, H+, à l’occa-sion de son 75e anniversaire, a publié une déclaration de principe sur une concep-tion de la politique suisse de santé tour-née vers l’avenir. Ce texte, au chapitre « Sa-tisfaction de la clientèle et qualité », note que « les patientes et patients ainsi que les résidantes et résidants sont au cœur des activités et préoccupations quotidiennes des membres de H+. Ces derniers établis-sent leurs déroulements et structures de manière à ce que les résultats médicaux, la satisfaction et la sécurité des patientes et patients et celles des résidantes et ré-sidants répondent à des standards précis et élevés. Ces standards s’appuient sur un management de la qualité et sur des réfé-rences ayant une assise scientifique, et ils font l’objet de contrôles. Les membres de H+ communiquent leurs offres et la qua-lité de leurs prestations dans un langage compréhensible ». Voulez-vous établir un modèle unique de mesure de la qualité auquel on puisse appliquer une analyse comparative ? Peter Saladin : Il s’agit là d’une déclara-tion de principe et qui envisage l’avenir. Aujourd’hui déjà, la plupart des hôpitaux gèrent la qualité sous une forme ou une autre. Les méthodes et l’application sont toutefois très différentes. Les bases néces-saires sont de fait disponibles. Au cours des prochaines années, il nous faut attein-dre un niveau plus élevé de gestion de la qualité pour pouvoir satisfaire aux exigen-ces de la LAMal. La qualité est une affaire complexe avec de multiples dimensions et facettes où la sécurité du patient joue un rôle primordial. Compléter dans le détail

notre déclaration de principe va repré-senter une tâche importante pour H+ au cours des prochaines années.

Mais il est dans vos intentions de mettre au point une méthode de mesure unifor-misée à l’aide de laquelle une analyse com-parative puisse être menée partout dans le pays ?

«Aucoursdesprochainesannées,ilnousfautatteindreunniveauplusélevédegestiondelaqualitépour

pouvoirsatisfaireauxexigencesdelaLAMal.»

Nous visons à mettre au point une solu-tion pour la branche, oui. Je suis d’avis que c’est l’affaire des hôpitaux de définir la qualité et les indicateurs qui doivent l’accompagner. Nous sommes intéressés à toutes les dimensions de la qualité, y compris à celle des structures et des pro-cédures. Pour les assureurs-maladie, en re-vanche, c’est surtout la qualité des résul-tats qui est mise en évidence. A ce pro-pos, l’introduction des DRG va nous per-mettre de faire un grand pas en avant : de nombreux indicateurs axés sur les résul-tats deviendront automatiquement trans-parents et comparables. La transparence et la possibilité de comparer apparaîtront au sein des mêmes groupes de cas. Pour nous, SwissDRG est une incitation décisive vers un engagement plus soutenu dans la gestion de la qualité, également pour pou-voir mieux contrôler les éventuels effets négatifs du système.

Transparence : qu’est-ce que ce mot-clé si-gnifie pour vous ? Pour qui les résultats seront-ils disponibles, qu’ils aient été ob-tenus par les DRG ou par un autre sys-tème ? La réponse est difficile. L’essentiel de la gestion de la qualité est constitué par la promotion de la qualité. Tous les autres ob-jectifs lui sont subordonnés, y compris la publication des résultats. Lorsque la trans-parence des chiffres sert à la promotion de la qualité, nous n’avons rien à redire. Mais si tout doit être publié, cela peut aussi avoir des effets négatifs sur la qualité : l’incita-tion augmente, lors des mesures, à « amé-liorer » ses propres résultats. Nous devons aussi tenir compte du fait que les indica-teurs axés sur les résultats concernent le plus souvent l’hospitalisation et non pas les soins antérieurs ou postérieurs. En fait, il en va de tout le processus de guérison du patient. La valeur indicative d’un indi-cateur particulier n’a donc pas un carac-tère absolu. Par ailleurs, je ne peux que souligner que des données très importan-tes vont devenir automatiquement trans-parentes par le biais des DRG, notamment le nombre de cas par diagnostic.

A votre avis, que doit savoir concrètement le patient des résultats de l’analyse com-parative ?Pour le moment, je ne peux pas répondre à cette question. La transparence est un objectif mais ce dernier n’est pas placé au-dessus de tous les autres. Ce qu’il est, dans le détail, adéquat de publier, sera déter-miné en cours de route. En fin de compte, il s’agira de faire la différence entre ce qui

EntretienavecPeterSaladin,présidentdeH+

« L’autorisation de pratiquer et les tarifs doivent dépendre de la qualité »L’Association des hôpitaux suisses H+ a annoncé en novembre dernier, dans une déclaration de principe sur la

politique de la santé, vouloir promouvoir l‘assurance de qualité. Le but est de mettre au point une méthode

d’analyse normative et comparative. Sa définition dans le détail n’est pas connue pour l’heure et elle doit encore

être discutée avec les membres de H+. C’est ce qu’a déclaré le président de l’association, Peter Saladin, dans un

entretien. La publication des résultats doit également faire sous peu l’objet d’un examen. Pour Peter Saladin, une

chose est claire : l’hôpital qui, à l’avenir, ne remplira pas un certain nombre d’exigences de qualité ne devrait plus

pouvoir bénéficier d’une rémunération par le biais de l’assurance de base.


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doit être accessible au patient, d’une part, et au public, d’autre part.

Dans combien de temps estimez-vous que la concrétisation et l’application de la déclaration de principe seront-elles me-nées ?C’est dans le courant de cette année que nous devons définir clairement les besoins et les problèmes et savoir où il est urgent d’appliquer le levier de l’assurance de qua-lité. Notre objectif est d’introduire un sys-tème d’assurance de qualité parallèlement à SwissDRG. Les travaux ne seront toute-fois jamais terminés : la qualité n’est pas acquise une fois pour toutes. Elle doit être remise sur le métier tous les jours. Comme les traitements médicaux et les résultats obtenus changent rapidement, il est né-cessaire d’adapter également les métho-des de l’assurance de qualité.

Qu’en est-il de l’obligation de participer ? Par quels moyens faut-il pousser les hô-pitaux à participer aux programmes de qualité ?L’autorisation d’émarger à l’assurance de base peut tout à fait être liée à une par-ticipation à des programmes d’assurance de qualité. Ceux qui ne répondent pas à des critères minimaux de qualité seront dès lors exclus. Par ailleurs, nous pouvons imaginer d’inclure dans les tarifs des com-posantes liées à la qualité fournie. Cela si-gnifierait certes un écart par rapport aux tarifs suisses uniformisés mais ce serait également la meilleure des impulsions à une promotion active de la qualité.

Travaillez-vous en étroite collaboration avec l’association « Outcome » pour la mise au point d’un système de mesure ? Nous avons par le biais du CIQ de bons contacts avec l’association Outcome. S’agissant des résultats des mesures, nous travaillerons certainement avec l’associa-tion. Elle a fait un travail de pionnier et elle dispose d’instruments de mesure in-téressants. Il n’y a aucune raison que H+ développe quelque chose de semblable de son propre chef. De toute manière, les DRG vont concerner aussi les instru-ments de Outcome puisque le système DRG exige l’utilisation de nombreux pa-ramètres de Outcome.Ce n’est que lorsque nous saurons exac-tement ce qu’amènent les DRG que nous pourrons décider quels éléments nous al-

lons reprendre des mesures de Outcome. Cela vaut également pour d’autres systè-mes d’assurance de qualité en place, par exemple pour les travaux de laboratoire ou pour les infections nosocomiales.Il s’agit donc pour nous de mettre en com-mun tous les efforts et de tout relier pour obtenir un système complet, transparent et obligatoire.

Les clients des hôpitaux sont en premier lieu les patients. Quelle est l’importance de la satisfaction des patients dans la me-sure de la qualité ?C’est un élément dans l’ensemble. Elle est évidemment importante pour la qualité des processus : le patient remarque très rapidement si le déroulement des cho-ses est efficace : dois-je attendre ? Me de-mande-t-on cinq fois la même chose ? Je

me demande néanmoins si la satisfaction des patients a une signification quant à la qualité des résultats médicaux. Dans le domaine de la psychiatre, la satisfaction est difficile à mesurer. En orthopédie, en revanche, c’est plus simple : les patients peuvent ou non skier à nouveau après trois mois. C’est une autre affaire de sa-voir si l’articulation va tenir comme prévu dix ou quinze ans. Il n’en reste pas moins que la satisfaction des patients est de pre-mière importance, ne serait-ce que pour le lien au client. Elle est également mesu-rée dans la plupart des cliniques. Pour ce qui est de l’ensemble de l’assurance qua-lité, ce sont les déficits réels qui doivent

être mis en relief. Il n’y a pas de raison de mesurer ce qui est de toute manière bon ou ce qui est facile à saisir. Donc, nous devons définir ce qu’est la qualité dans les cas particuliers. Celui qui veut la qualité maximale doit vraisemblablement mettre en œuvre des moyens disproportionnés, ce que notre système ne peut plus se per-mettre. Vaut-il vraiment la peine d’enga-ger des moyens énormes pour étendre la qualité du système de santé, cela de telle sorte que l’espérance de vie moyenne soit augmentée de deux mois ? Nous devons mesurer et promouvoir la qualité là où des progrès sensibles peuvent être faits et où les manques sont les plus évidents. Cela exige que le problème soit en permanence analysé. Lorsque les mesures seront lan-cées, il ne fait pas de doute que de nou-veaux problèmes vont alors apparaître. Les hôpitaux ont déjà bien compris cela et se consacrent aujourd’hui, par exem-ple, à une campagne nationale d’hygiène des mains pour contrer le problème des infections nosocomiales.

« Vaut-ilvraimentlapeined’engagerdesmoyensénormespourétendre

laqualitédusystèmedesanté,celadetellesortequel’espérancedeviemoyennesoitaugmentée

dedeuxmois ?»

De façon générale, H+ est favorable à une politique fortement coordonnée et orien-tée vers des objectifs. Des régions sanitai-res étendues doivent remplacer les 26 sys-tèmes de santé cantonaux. Déléguez-vous à la Confédération un rôle plus important en matière de qualité ?Nous ne voulons pas centraliser la politi-que de la santé auprès de la Confédéra-tion. Il s’agit de ne plus diriger les proces-sus et les flux de patients dans le seul ca-dre de frontières cantonales rigides ; il faut pouvoir travailler efficacement et dans l’in-térêt des patients. C’est pourquoi il nous faut rechercher des formes adéquates de collaborations supra-régionales. Pour ce qui est de la qualité, il faut que ce thème soit abordé à l’échelle nationale. De toute manière, j’estime que le rôle de la Confé-dération est subsidiaire. Elle doit mettre en place les bases légales et n’interve-nir que lorsqu’il n’y a pas d’autre solu-tion possible.

Interview: Peter Kraft

Peter Saladin : « Intégrer les meilleures incitations pour un système complet, transparent et obligatoire. »

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infosantésuisse : Monsieur Stein-bach, quel est votre avis sur l’état actuel de la garantie de la qualité et sur la manière dont elle est mesu-rée dans les hô-pitaux suisses ? Qu’est-ce qui est réjouissant ? Où se situent les manques ?Adolf Stein-bach : Les me-sures et la ges-tion de la qualité

sont de plus en plus pratiquées dans les hôpitaux. Un indice le prouve : outre les cantons de Berne, Soleure, Zurich et Ar-govie, cantons où les hôpitaux ont l’obli-gation d’effectuer des mesures de la qua-lité, nous recevons toujours plus de de-mandes de cliniques intéressées. Il est éga-lement réjouissant de constater que non seulement les cantons qui sont nos par-tenaires mais aussi santésuisse et la Com-mission des tarifs médicaux prônent avec fermeté la gestion de la qualité. Mieux en-core : il semble que d’autres cantons s’y in-téressent puisque nous sommes actuelle-ment en tractations avec trois cantons de Suisse centrale. Cependant, la gestion de la qualité et les mesures de résultats dans les hôpitaux suisses sont loin d’être pratiquées sur tout le territoire national. En me référant à une longue expérience professionnelle, notamment en tant que gestionnaire de

la qualité dans un établissement hospita-lier, je suis convaincu que la gestion de la qualité dans un tel lieu, sans mesures des résultats, est une illusion. Vous ne pou-vez gérer aucun domaine – peu importe qu’il s’agisse des finances ou de la qua-lité – sans disposer d’informations résul-tant de contrôles.

Comment se déroulent les mesures de Out-come ?Nos mesures ont été testées au moyen d’es-sais pilotes quant à leur aptitude à être mi-ses en œuvre dans la pratique. De plus, elles sont constamment évaluées – en as-sociant les hôpitaux – et au besoin amé-liorées. On s’assure ainsi que les procé-dures correspondent à l’état le plus récent des connaissances. Nos mesures sont des sondages faits par les hôpitaux eux-mê-mes : ils délivrent des questionnaires à leurs collaborateurs et patients. On inter-roge par exemple les patients à l’occasion de leur entrée et de leur sortie de l’hôpital et quatre mois après qu’ils l’aient quitté. Il est ainsi possible de recenser après coup des manques de qualité qui n’auraient pas encore apparu au moment de la sortie. Les informations données par les colla-borateurs complètent ce tableau : quelle technique opératoire a été utilisée ? A- t-on enregistré des complications et si tel est le cas, lesquelles ? A-t-il fallu réopérer à cause de saignements ou d’infections ? En combinant ces informations, nous ob-tenons une image de la qualité des résul-tats. Toutefois, nous ne donnons pas de consignes aux hôpitaux: nous leur mon-trons où ils en sont. Les cliniques doivent décider elles-mêmes des mesures néces-saires qu’elles entendent prendre.

Comment voyez-vous l’avenir de la promo-tion de la qualité dans les hôpitaux suis-ses ? Que souhaiteriez-vous, que considé-rez-vous comme réaliste ?Je parle plus volontiers de pilotage que de promotion de la qualité. Il ne s’agit pas seulement d’une amélioration infla-tionniste de la qualité : il y a des limi-tes à ce qui est faisable, voire même ju-dicieux. En ce qui concerne les ressour-ces, le système de santé suisse est mo-mentanément encore dans une situation relativement confortable. Mais je ne crois pas que cela va durer encore longtemps. Dans cette optique, nous devons vrai-ment approfondir la question de savoir comment utiliser de manière optimale les moyens disponibles. Pour ce faire, nous avons besoin d’instruments qui permet-tent de piloter la qualité car il peut aussi être indiqué de réduire des dépenses. Si, pour un traitement donné, au lieu de 95 % de patients très satisfaits, il n’en reste que 85 % qui sont très satisfaits et 10 % qui sont satisfaits, et qu’il est ainsi pos-sible de faire des économies substantiel-les, cette opération peut s’avérer parfai-tement judicieuse. Inversement, il se peut aussi que les ré-sultats des mesures de la qualité mettent en évidence que, dans un cas précis, la couverture médicale est insuffisante et qu’il est nécessaire d’en augmenter les moyens. C’est ce que je veux dire en par-lant de piloter la qualité : utiliser les res-sources là où elles sont les plus profita-bles pour la qualité. L’amélioration de la qualité est un objectif mais le profit que l’on en retire doit en quelque sorte en justifier les coûts.

Interview : Peter Kraft

TroisquestionsàAdolfSteinbach,coresponsabledusecrétariatdel’associationOutcome

« La gestion de la qualité sans mesures des résultats est une illusion »Dans les quatre cantons où les mesures Outcome sont obligatoires, l’association du même nom effectue

des mesures de résultats dans le domaine hospitalier stationnaire. Ces cantons représentent-ils de louables

exceptions ou bien la gestion de la qualité est-elle en train de s’imposer dans les hôpitaux suisses ? Pour Adolf

Steinbach, coresponsable de l’association Outcome, les choses sont claires : si nous voulons faire un usage

rationnel des ressources toujours plus limitées à disposition du système de santé, nous ne pourrons pas nous

passer de la gestion de la qualité.

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Adolf Steinbach : « Il faut investir des ressources là où elles sont les plus porteu-ses pour la qualité. »


SOUSLALOUPE 1�


Le Dr Robert Dobler, responsable d’un cabinet de groupe dans la loca-lité anglaise de Cambridge, a rendu

compte des résultats obtenus par l’appli-cation du système de contrôle de qua-lité du « National Health System (NHS) ». Alors qu’auparavant les mesures de qua-lité étaient appliquées sans grande coor-dination et que les cabinets négociaient avec le NSH leurs objectifs de qualité, c’est, depuis 2004, le « New Contract » qui a été mis en vigueur. Les indicateurs de mesure des résultats sont désormais les mêmes pour tous les cabinets et ils sont obligatoires. Les mesures sont détaillées : on trouve en effet, au total, plus de 100 in-dicateurs. Ce qui a le plus de poids, ce sont les mesures d’ordre clinique qui dé-terminent le processus de traitement en accord avec la « médecine basée sur les évidences ».Mais on tient également compte de l’orga-nisation, de la satisfaction des patients et d’un certain nombre de prestations sup-plémentaires. C’est par une procédure spé-cifique et adaptée que les processus sui-vis au cabinet sont transmis au NHS ; a cela s’ajoute une visite d’audit des autori-tés sanitaires. La satisfaction des patients est très conventionnellement mesurée à l’aide d’un questionnaire. Le NHS élabore pour chaque cabinet un bilan par points, bilan qui a des répercussions directes sur la rémunération. La part du revenu dé-pendant de la qualité des prestations peut aller jusqu’à 21 %.Robert Dobler a toutefois souligné l’exis-tence d’un certain nombre de problèmes. C’est ainsi que le système de mesure peut faire en sorte que les cabinets se concen-trent d’abord sur les affections pour les-quelles un nombre maximal de points de qualité est en jeu. Cette dérive pos-sible est contrée par une révision et une extension permanentes du catalogue des indicateurs.

La mesure de la qualité signifie- t-elle promotion de la qualité ?Il n’y a pas, en Allemagne, d’ensemble d’indicateurs obligatoires. En revanche, les médecins sont tenus par la loi de faire me-surer périodiquement la qualité de leurs prestations, quel que soit le système dans lequel ils travaillent. La caisse-maladie AOK a élaboré dans cette perspective un ensemble d’indicateurs, et cela en colla-boration avec des réseaux de médecins et d’autres experts. Cet ensemble est désor-mais repris dans les contrats passés entre la caisse AOK et les réseaux de médecins. Les indicateurs sont répartis par maladie, principalement les maladies chroniques, mais aussi selon les caractéristiques du ca-binet. C’est ainsi que la mesure des résul-tats tient également compte de la struc-ture, de la qualité et des processus. Il est à remarquer que le système de mesure de la qualité lui-même doit, en l’occurrence, lui aussi se soumettre à une mesure de la qualité. Ces démarches ont eu un résultat réjouissant : les réseaux de médecins qui prennent part au programme de l’AOK, prescrivent plus de génériques et signifi-cativement moins de médicaments dont

les principes actifs sont controversés. On constate aussi que les diabétiques sont trai-tés plus souvent selon les dernières don-nées de la médecine basée sur les éviden-ces. Pour les autres points également sou-mis à examen, les réseaux AOK sont ma-nifestement en avance, aussi bien sur les cabinets pris individuellement que sur les autres réseaux de médecins.

Les soins gérés : un catalyseur de la qualitéL’exemple de l’Allemagne le montre clai-rement : les organisations de soins gérés penchent davantage que les fournisseurs individuels de prestations vers la mise en route ou le rattachement à des program-mes de promotion de la qualité. C’est également cette thèse qui a été pré-sentée récemment par le professeur Richard Grol, directeur du Centre hollandais de re-cherches en qualité des soins, lors d’une rencontre du « Forum Managed Care ». Bien qu’il n’y ait pas de preuve scientifique si-gnificative d’une meilleure qualité des trai-tements dans les systèmes de soins gérés, des indices divers laissent toutefois penser que c’est bien le cas. Peter Kraft

AproposdesexpériencesmenéesaveclessystèmesdequalitéenGrande-BretagneetenAllemagne

L’Europe va de l’avantLes mesures obligatoires de la qualité sont, aujourd’hui en Suisse, une musique d’avenir. Dans d’autres pays, en

revanche, elles sont en application depuis longtemps et les expériences faites sont très largement positives. Deux

experts en la matière, l’un venu de Grande-Bretagne et l’autre d’Allemagne, ont présenté les systèmes de mesure

de leurs pays respectifs et les résultats obtenus au cours d’un atelier de discussion organisé par santésuisse.

Pour les questions de qualité, l’AOK travaille en lien étroit avec les réseaux de médecins allemands.

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infosantésuisse Nº1–2,janvier/février2006 infosantésuisse Nº1–2,janvier/février2006

1� ASSURANCE-MALADIE

La réforme de la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) n’avance qu’avec lenteur. Dès lors, il n’y a que peu

de nouvelles modifications qui entrent en vigueur avec la nouvelle année. En ma-tière de réduction des primes, les can-tons sont désormais tenus de subvention-ner pour moitié au moins les primes des enfants et des jeunes des familles à re-venu modeste. Les cantons sont toutefois libres de fixer comme ils l’entendent les limites de revenu à prendre en considé-ration. La deuxième modification impor-tante a été intégrée dans le nouvel arti-cle 64 a de la LAMal. Elle prévoit que l’as-sureur peut suspendre la prise en charge des coûts des prestations si l’assuré n’a ef-fectué aucun paiement et qu’une réquisi-tion de continuer la poursuite a été dépo-sée dans le cadre de la procédure d’exé-cution forcée.

Davantage de modifications avec des ordonnancesC’est notamment en raison du lent che-minement de la révision de la LAMal que le Conseil fédéral a réglé certains autres points par le biais d’ordonnances. C’est ainsi que l’OPAS prévoit dès 2006 une participation personnelle de 10 % pour les médicaments génériques alors que les patients qui tiennent à conserver les produits originaux assumeront une part de 20 %. Par ailleurs, les prix maximaux des moyens et appareils médicaux ont été réduits de manière générale de 10 %. La même réduction est également valable pour les examens de laboratoire : la valeur du point est en effet passée de 1 franc à 90 centimes.On trouve également diverses modifica-tions dans l’annexe 1 de l’OPAS. Cette an-nexe règle notamment la prise en charge

des soins médicaux dont l’efficacité, l’adé-quation ou le caractère économique ont été soumis à examen ; elle définit si les coûts sont pris en charge et, cas échéant, à quelles conditions. Dès 2006, entre autres, l’obligation de prise en charge est étendue pour l’endoscopie par capsule. Ce traite-ment est caractérisé par l’ingestion d’une microcaméra qui filme son parcours dans le tractus digestif et contribue ainsi à lo-caliser les hémorragies et les inflamma-tions, notamment dans l’intestin grêle. Il faut désormais, pour qu’il y ait prise en charge par l’assurance de base, qu’une autorisation expresse soit accordée par le médecin-conseil. Les modifications appor-tées à l’annexe 1 de l’OPAS ne contribue-ront pas, dans l’ensemble, à provoquer des dépenses supplémentaires dans l’as-surance de base. On trouve également quelques modifica-tions dans l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). C’est ainsi que, sur la base du nouvel article 64 a de la LAMal, il ne sera plus possible de changer d’as-sureur lorsqu’il y a du retard dans le paie-ment des primes.L’article détaille par ailleurs plus précisé-ment les modalités de la suspension des prestations. Le rapport de gestions des assureurs-maladie doit désormais être dé-posé avant le 30 juin auprès de l’Office fé-déral de la santé publique. Le cas échant, des comptes annuels pour le groupe en-tier doivent être présentés lorsque le droit des obligations le prescrit.

Judith Petermann Büttler

Lesmodificationsdeloisetd’ordonnancesquientrentenvigueuren2006

Qu’y a-t-il de neuf dans la LAMal, l’OAMal et l’OPAS en 2006 ?Malgré un cheminement difficile de la révision de la LAMal, plusieurs révisions de lois et d’ordonnances sont

entrées en vigueur en 2006 dans le domaine de l’assurance-maladie. infosantésuisse vous présente brièvement

les plus importantes d’entre elles.

Remarque :cetarticleneciteounedécritquelesmodificationslesplusimportantes.Vouspouvezobtenirunelistecomplètedesmodificationsavecdesliensdirectsverslesloisetordonnancesparlebiaisdel’[email protected]

Les cantons doivent subventionner davantage les primes des familles qui ont un bas revenu.

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ASSURANCE-MALADIE 1�

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de 8 à 11 (5)

de 11 à 14 (10)

de 14 à 17 (7)

de 17 à 20 (3)

de 20 et plus (1)

Desserte médicale 2004(unités de desserte par 10 000 habitants)

Les questions relatives au moratoire sur les autorisations d’ouvrir des ca-binets, les débats axés sur la plé-

thore alléguée ou, à l’inverse, sur le man-que de médecins, la problématique de la couverture médicale minimale après une éventuelle levée de l’obligation de contracter, tous ces thèmes exigent que l’on puisse disposer de données complè-tes et détaillées sur la desserte médicale en Suisse. Jusqu’ici, on ne disposait pas de statisti-ques détaillant la couverture médicale en Suisse. Ni la statistique des médecins te-nue par la FMH ni le registre des codes de santésuisse ne fournissent d’informa-tion sur les taux d’occupation des méde-cins ou ce qu’ils représentent en matière de desserte pour une région. Le recen-sement des entreprises de l’Office fédé-ral de la statistique donne certes des ren-seignements sur les taux d’occupation de toutes les personnes occupées dans des cabinets médicaux. Elle n’en fournit tou-tefois pas sur la desserte que ces activi-tés constituent ; de plus, elle n’est guère détaillée pour ce qui est des spécialités exercées.C’est pour ces raisons que l’OFSP, l’Ob-san et santésuisse ont décidé de définir, dans le cadre d’un groupe de travail, ce

qu’est la desserte – ou cou-verture – médicale. Ils ont également décidé d’élabo-rer une méthode permet-tant la mise au point d’une représentation chiffrée de la desserte en question. Ces travaux ont été ache-vés en automne 2005. On peut les consulter (texte en allemand avec résumé en français) sous www.san-tesuisse.ch – Faits et chif-fres.

Définition de la desserte médicale Pour pouvoir répondre aux questions évo-quées plus haut, il ne suffit évidemment pas de faire le compte des médecins en activité et de leurs heures de travail. Il est beaucoup plus important de mesurer la desserte médicale effectivement four-nie par les médecins recensés. La ques-tion s’est alors posée de définir cette des-serte médicale, c’est-à-dire de savoir quel-les valeurs caractéristiques utiliser, à tirer du pool de données de santésuisse, pour mesurer la desserte fournie. Le groupe de travail s’est mis d’accord pour dire que la desserte fournie par un médecin est une valeur fournie par une méthode de calcul statistique, valeur qui combine le nom-bre des patients traités, le nombre des consultations et celui des visites à domi-cile. Cette définition permet de procéder à des comparaisons entre régions et en-

tre périodes, toutes spécialités médicales confondues. Un examen de ce qui est fait à l’étranger montre que l’offre de prestations médi-cales fait l’objet de mesures dans divers pays. Au Canada, une méthode sembla-ble est appliquée depuis de nombreuses années.1

Résultats Le tableau 1 montre une comparaison du nombre des médecins relevant de l’aos avec le nombre calculé des unités de des-serte. On voit que, pendant la période qui va de 1998 à 2004, le nombre des unités de desserte a augmenté moins fortement que le nombre des médecins en activité. Le fait pourrait être dû à la multiplication des emplois à temps partiel.Le graphique 1 montre les différentes den-sités dans la desserte médicale en 2004. En l’occurrence, la densité de desserte est exprimée par le nombre des unités de desserte rapporté à 10 000 habitants. Cette façon de voir les choses ne prend pas en considération les mouvements intercan-tonaux de patients. Les cantons-centres comme Bâle-Ville, Genève ou Zurich ont en conséquence, par comparaison avec les cantons voisins, une densité de des-serte élevée. Michael Bertschi

Etudecommunedesantésuisse,del’OFSPetdel’Obsan

La desserte médicale en Suissesantésuisse, en collaboration avec l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), l’Observatoire suisse de la santé

(Obsan) et divers spécialistes ont passé à la loupe, utilisant le pool de données de santésuisse, les éléments

constitutifs de la desserte médicale en Suisse. L’intérêt des résultats obtenus réside avant tout dans les

différences apparues entre cantons.

1 CanadianInstituteforHealthInformation(2004):Nationalphysiciandatabase,full-timeequivalentphysiciansreport,Canada2002–2003,Ottawa.

COMPA R A ISONS DU NOMB RE DES MÉDEC I NS EN AC T I V I TÉ E T DES UN I TÉS DE DESSER TE

1�� 1�� 2000 2001 2002 200� 2004

Médecins en activité avec cabinet

13 846 14 255 14 743 15 152 15 549 15 932 16 221

Croissance 3,0 % 3,4 % 2,8 % 2,6 % 2,5 % 1,8 %

Unité de desserte 9927 10 156 10 455 10 665 10 801 10 934 11 237

Croissance 2,3 % 2,9 % 2,0 % 1,3 % 1,2 % 2,8 %

Source:santésuisse,OFSP,Obsan


20 ASSURANCE-MALADIE

Il n’est pas rare, dans les débats politi-ques, d’entendre parler de « centaines de caisses-maladie ». On parle parfois

même de « beaucoup, d’énormément de caisses » ou alors de quelque 90 caisses pour tout le pays. Mais si l’on se penche avec attention sur les chiffres, on voit tout de suite que le nombre des caisses est très souvent surestimé et que le processus de concentration n’a pas cessé de se mainte-nir depuis de nombreuses années.Portons d’abord notre regard vers les sta-tistiques officielles : selon les données fournies par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), les Suisses peuvent ac-tuellement choisir entre 87 caisses diffé-

rentes s’ils entendent souscrire une assu-rance de base. La statistique de l’OFSP englobe tous les assureurs, même s’ils n’ont une activité que dans une région bien déterminée ou un certain canton. De ces 87 caisses, 49 seulement travaillent effectivement dans toute la Suisse. Tous les autres assureurs ne couvrent qu’une région, le plus souvent en Suisse aléma-nique, voire même une seule commune. Les plus connues de ces caisses sont les caisses valaisannes qui, en règle géné-rale, n’assurent que les habitants d’une vallée. Les petites et moyennes caisses sont toutefois répandues dans presque tous les cantons.

Une seconde précision importante doit être apportée à la statistique de l’OFSP. En ef-fet, lorsqu’on fait le compte des assureurs qui travaillent sous la même organisation faîtière, le paysage est très sensiblement modifié. C’est ainsi que le Groupe Mutuel compte 14 caisses dans ses rangs, caisses qui apparaissent toutefois dans les statisti-ques de l’OFSP comme des entreprises ju-ridiquement indépendantes. Les groupes Helsana, Visana, CSS et Supra comptent chacun, eux aussi, plusieurs caisses mem-bres (cf. tableau). Si l’on considère chaque groupe comme une caisse unique, ce ne sont, en fin de compte, que 27 assureurs qui couvrent l’entier du territoire du pays.

Leprocessusdeconcentrationsepoursuitdanslabranche

Plus que 27 caisses-maladie actives dans tous les cantons Selon la statistique de l’Office fédéral de la santé publique, il est possible, en 2006, de contracter une assurance-

maladie de base auprès de �� assureurs-maladie. Tous ces assureurs ne sont cependant pas actifs sur la totalité

du territoire suisse ; bon nombre sont de fait englobés dans des groupes ou réunis sous une même organisation

faîtière. Ce n’est toutefois pas seulement depuis l’introduction de la LAMal qu’un fort courant de concentration

est en marche dans le secteur de l’assurance-maladie.

C A I SS ES - M A L A D I E AU TO R I S É ES E N 2 0 0 6

ParticularitésNombre de caisses-maladie

Remarques

Total des caisses-maladie autorisées dans l’aos en 2006

��

Caisses actives dans toute la Suisse 49 Visana incluse

moins :

Groupe Mutuel 13 14 caisses membres

Groupe Helsana 4Helsana, Progrès, Avanex, Sansan, Aerosana

Groupe Visana 2 Visana, Sana24, Vivacare

Groupe CSS 2 CSS, Arcosana, Auxilia

Groupe Supra 1 Supra, SanaTop

Caisses-maladie actives dans toute la Suisse (groupes) 2�

Source:OFSP,proprescalculs


ASSURANCE-MALADIE 21

C’est à Zurich que le choix est le plus largeIl est intéressant de procéder à un décompte par canton (cf. graphique 1). Les assurés ont en effet le choix entre 50 caisses dans les cantons du Jura et de Neuchâtel et 63 cais-ses dans le canton de Zurich. Tous les as-sureurs recensés n’ont toutefois pas une ac-tivité dans la totalité du canton considéré. La caisse-maladie du Turbenthal, dans le canton de Zurich, par exemple, limite ses activités aux seules communes de Turben-thal, Wila et Wildberg. De manière géné-rale, le nombre des caisses-maladie ne va-rie pas beaucoup par canton. La multipli-cité des caisses est la plus marquée à Zu-rich (63 caisses), à Schwyz et en Argovie (62), à Lucerne (61) ainsi que dans les can-tons du Valais, de Soleure et de Berne (60). Il y a moins de caisses dans les cantons du Jura et de Neuchâtel (50), de Genève (51) ainsi qu’à Appenzell Rhodes-Extérieures, en Thurgovie, au Tessin et dans le canton de Vaud (53).

Un fort processus de concentrationC’est depuis près de 40 ans que l’on peut ob-server un processus de concentration mar-qué dans la branche de l’assurance-maladie. On comptait en effet en 1965 pas moins de 984 caisses sur le marché, 40 ans (2005) plus tard, leur nombre avait été réduit à 85 (cf. graphique 2). Au cours des années 1970 et 1980, le nombre des assureurs-maladie s’est réduit d’une centaine pour chaque période de cinq ans. On a même enregistré de 1985 à 1990 un recul de 203 caisses. Au cours de l’année précédant la mise en vigueur de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie (LA-Mal), on pouvait encore compter 166 assu-reurs-maladie sur le marché suisse.Au cours des premières années d’application de la LAMal, le processus de concentration s’est poursuivi (cf. graphique 3). C’est ainsi que le nombre des caisses s’est pratiquement réduit de moitié, passant de 145 à l’entrée en vigueur de la LAMal à 87 aujourd’hui. Ce qui est nouveau en 2006, c’est que pour la première fois on compte deux caisses en activité de plus qu’au cours de l’année pré-cédente. Le fait est dû à la création de deux nouvelles filiales qui, sous une même en-seigne, traitent de concert avec la maison-mère des affaires relevant de la LAMal. Dans les faits, le processus de concentration ne s’est donc pas arrêté en 2006 : simplement, il n’est plus reflété directement dans les sta-tistiques officielles. Peter Marbet

50 50 5153 53 53 53 54

56 56 56 57 58 58 58 58 59 59 59 60 60 60 61 62 62 63

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Graphique 1: Nombre de caisses-maladie par canton

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145

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118109

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85 87

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20

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100

120

140

160

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Graphique 3: Nombre de caisses-maladie,évolution depuis l’introduction de la LAMal

984

815

662

555

449

246

166101 85

0

200

400

600

800

1000

1200

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Graphique 2: Nombre de caisses-maladie,évolution depuis 1965

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FSP

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FSP

22 DOMAINEDELASANTÉ infosantésuisse Nº1–2,janvier/février2006

infosantésuisse : Les primes 2006 dans le canton du Jura – franchise de base sans ac-cident – oscillent entre 212 et 323 francs par mois. Estimez-vous cette charge sup-portable pour les ménages jurassiens ? Claude Hêche : Non, elle est très difficile-ment supportable pour les Jurassiens. Heu-reusement que nous utilisons les 100 % de la manne fédérale en matière de réduc-tion des primes.La problématique qui se pose pour les Ju-rassiens est liée à un héritage assez lourd en matière de coûts lié notamment aux établissements hospitaliers. Pour rappel, le canton du Jura avait trois sites prati-quement de même importance. Système coûteux qui explique la volonté politique de concentrer les forces. Ainsi, l’écart de coûts, qui était marqué, il y a dix à quinze ans entre la moyenne suisse et le canton du Jura s’atténue. Ces cinq dernières années, la croissance des primes est bien inférieure à celle en-registrée au niveau suisse, ce qui veut dire qu’il y a un certain nombre d’efforts qui sont faits. Je conteste en outre les aug-mentations de primes de ces deux der-nières années. Je trouve choquant les dé-cisions de l’Office fédéral de la santé pu-blique qui va à l’encontre des demandes des cantons. L’argumentation à mon sens ne tient pas la route.

Comme la Confédération veut inciter les cantons à davantage de collaboration, la médecine de pointe sera planifiée à l’éche-lon supracantonal d’ici à 2008 par la CDS. Voyez-vous des avantages pour favoriser les synergies dans votre région ?Il faut poursuivre dans la volonté de créer des centres de compétence et le regrou-pement des forces. Un seul lieu permet

de mieux coordonner le fonctionnement à l’intérieur de l’institution. Ce qui est im-portant pour un canton comme le nôtre, c’est la répartition géographique et le tra-vail en réseau. Les hôpitaux régionaux devront diminuer leur rôle, c’est-à-dire se spécialiser en renonçant à offrir l’ensem-ble de la palette médicale des prestations. La médecine de pointe se limitera aux établissements universitaires, essentielle-ment de Bâle et de Berne. A ce titre, je re-grette l’attitude égocentrique de Zurich. Il

faut, par l’intermédiaire de la CDS, trou-ver une solution pour tous les cantons et que les cantons périphériques ne soient pas prétérités. Les patients jurassiens qui ont besoin de soins dispensés dans les structures universitaires se font traiter le plus souvent à Bâle. Outre la proximité, ce site a l’avantage d’offrir des services en deux langues. Les patients peuvent donc se faire traiter dans leur langue, ce qui est important pour la relation thérapeutique. La qualité de la prestation compte avant tout, l’emplacement géographique est de moindre importance.

La solution tient-elle dans un réseau hos-pitalier interjurassien ? Nous avons déjà, entre Neuchâtel et le Jura, une convention de libre passage par laquelle les habitants des Franches-Mon-tagnes peuvent être pris en charge à l’hô-

pital de La Chaux-de-Fonds. Il y a égale-ment une réflexion pour une collabora-tion interjurassienne, Berne-Jura. La dis-cussion porte sur la question de dégager des moyens pour assurer la pérennité et la stabilité des soins. Regrouper les for-ces va nous permettre de nous affermir. Dernièrement, le Parlement jurassien a suivi massivement le gouvernement dans sa volonté d’aller de l’avant avec ce pro-jet. Nous avons décidé de créer un cer-tain nombre de centres de compétences. Par exemple, le regroupement du secteur mère-enfant et le regroupement du sec-teur chirurgie élective. L’étape supplé-mentaire devra finaliser les décisions : une année pour le secteur mère-enfant et deux années pour le secteur chirurgie élective et centre de rééducation, parce qu’il faudra construire un bâtiment. On devra faire des efforts, c’est trente postes qui disparaissent. Ces disparitions d’em-plois seront absorbées par des départs à la retraite ou des changements d’acti-

EntretienavecClaudeHêche,ministredelasanté,desaffairessocialesetdelapoliceducantonduJura

« La garantie des prestations doit être maintenue »Avec la création d’un réseau hospitalier interjurassien, le canton du Jura

espère maintenir un pôle de compétence dans la région et maîtriser les

coûts dans ce secteur. Entretien avec Claude Hêche, ministre de la santé,

des affaires sociales et de la police.

« Jecontestelesaugmentationsdeprimesdecesdeuxdernières

années.Jetrouvechoquantlesdécisions

del’Officefédéraldelasantépubliquequivaàl’encontredes

demandesdescantons. »

DOMAINEDELASANTÉ 2�


vité. Et malgré quelques résistances de la population, cette dernière a compris les avantages de la concentration des for-ces, grâce, notamment, à l’engagement des maires.

Les changements de mission des hôpitaux de Porrentruy et de Delémont suivent leur cours. Certains craignent le décourage-ment qui fera fuir les professionnels qua-lifiés à la tête, notamment, des services de pédiatrie. Qu’en pensez-vous ?Les demi-mesures n’apportent pas la sta-bilité à l’intérieur de l’institution. Appor-ter des changements toutes les deux an-nées, c’est difficile à vivre pour l’ensemble du personnel. Le personnel que j’ai ren-contré est prêt à faire des efforts pour peu qu’il y ait ensuite stabilité pour un certain nombre d’années. C’est pour cette raison que nous créons des centres de compé-tences. Certains médecins sont attirés par de plus grands centres, mais notre région offre une excellente qualité de vie. Le ni-

veau salarial est un peu inférieur, mais le coût de la vie l’est aussi.

Vous êtes depuis dix ans à la tête de la santé dans le Jura, comment voyez-vous le paysage de la santé dans le Jura dans dix ans ?

« Onnepeutpasabandonnerl’égalitédetraitement,quellequesoitla

situationsociale. »

La garantie des prestations doit être main-tenue, tout comme l’égalité de traitement. On ne peut pas abandonner l’égalité de traitement au profit d’une médecine à deux vitesses, quelle que soit la situation sociale, c’est, à mes yeux, fondamental. Faire basculer l’égalité de traitement dés-tabiliserait notre pays et notre société, comme en Angleterre où les files d’attente forcent les gens à se faire traiter à l’étran-ger, ce qui est inacceptable.

Il s’agit également d’assurer une desserte de prestations sur l’ensemble du territoire. Il faut au minimum une entité dans cha-que canton. Le système fédéraliste est basé sur ce principe.

Si vous étiez à Berne, quel modèle de fi-nancement des hôpitaux défendriez-vous devant le Parlement ?Les grands acteurs fonctionnent de ma-nière trop cloisonnée et trop sur la ré-serve. Que ce soit la FMH, H+, les assu-reurs ou le monde politique. Je considère qu’il y a une volonté de certains politiques de maintenir un système ingérable, qui permet de continuer à vivre dans l’ambi-guïté. Si chacun se met autour d’une ta-ble, joue franc jeu et construit véritable-ment une banque de données, un ob-servatoire de la santé, avec des moyens, on pourra progresser. Cependant, je ne suis pas disposé à transférer la prise de pouvoir à d’autres qu’au monde politi-que. Aujourd’hui, malheureusement, le monde des actionnaires pousse la ren-tabilité à outrance. Ces gens prennent le pouvoir et imposent une déréglemen-tation et une sélection au niveau du ci-toyen. Il faut une sensibilité politique pro-fonde pour contrecarrer cela. Je suis donc contre le système moniste, parce que ce serait un transfert de compétences des cantons aux assureurs.

Votre conseil à Monsieur Couchepin en matière de réformes de l’assurance-ma-ladie ? Monsieur Couchepin donne parfois l’im-pression de vouloir trancher dans le vif et il ne le fait pas suffisamment. Il devrait plus prendre en considération, notam-ment, les conseils que lui donne la CDS. En matières de génériques, par exem-ple, il a fait volte-face. Les moyens mis à disposition de contrôle des propositions d’augmentation de primes présentées par les assureurs sont nettement insuffisants. La volonté politique n’est pas suffisante à l’Office fédéral de la santé publique. On pourrait également s’engager plus en matière de planification hospitalière en mettant un cadre qui pose le principe de l’universalité des prestations fournies à l’ensemble des citoyens et que tous les citoyens sont égaux; après cela on peut construire un projet, prendre des mesu-res visant à maîtriser les coûts.

Interview : Nicole Bulliard

Claude Hêche : « Les hôpitaux régionaux devront se concentrer sur certains domaines. »

Photo

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Bulli

ard


24 ASSURANCE-MALADIE

Alire

« Hold-up sur la santé »Quels sont les maux dont souffre notre système de santé et quels remèdes y apporter, voici le propos du

Dr François Choffat, médecin de premier recours et médecin homéopathe, dans « Hold-up sur la santé »,

un ouvrage qui a le mérite de lancer un vrai débat de société.

Le constat de Fran-çois Choffat est clair. Nous sommes prison-

niers des acteurs économi-ques d’un système de santé. Un système qui coûte tou-jours plus cher, qui n’invente plus beaucoup dans le do-maine thérapeutique, mais qui développe des stratégies de marketing efficaces, avec, comme leviers, la civilisation du profit, la loi du moindre ef-fort, la peur de la souffrance et la peur de la mort. Les exem-ples cités ne sont pas faits pour rassurer. Dans notre so-ciété, note le praticien, le sta-tut de la médecine a changé. La visibilité de la médecine a augmenté par l’action des mé-dias, par la démocratisation des technologies et par l’accroisse-ment des produits thérapeuti-ques, ce qui a rendu notre vécu de plus en plus médicalisé. La facture aussi a explosé. Elle a augmenté de moitié entre 1991 et 2000 dans les pays de l’OCDE. Car si des maladies ont disparu avec l’amélioration de l’hygiène et de la nutrition, d’autres apparaissent, inconnues jusque-là ou liées à une surconsomma-tion de médicaments ou à des affections contractées lors d’hospitalisations.

Choffat s’interroge ensuite sur la relation entre coûts et efficacité dans la santé et constate qu’il n’y a pas de mesure efficace pour justifier le coût des prestations médi-cales. La recherche de la longévité est le facteur utilisé le plus souvent, mais là en-core, l’auteur démystifie sa relation avec les soins médicaux. Il donne notamment l’exemple du cancer où la survie moyenne n’a pas changé dans les quarante dernières

années, alors que la fréquence et les coûts de traitement ont fortement augmenté. Choffat estime que le statut du médecin est devenu impossible à défendre, car le der-nier a pris le monopole de la santé. On lui demande donc de chasser la mort. Choffat crie à la mission impossible. Pas de salut à trouver du côté de la recherche médi-cale ou des entreprises pharmaceutiques qui, selon l’auteur, sont de grandes entre-prises à profits qui se jouent des peurs et des faiblesses du public. De nombreuses études médicales sont faussées ou occul-tées afin de permettre la diffusion de thé-rapies ou de médicaments. Il n’y a pas meilleur espoir du côté de la prévention. Selon l’auteur, la prévention, comme les

vaccins, contribuent à augmenter les coûts sans effet positif prouvé sur la santé. Alors, comment sortir de la crise ? L’auteur ne donne pas de solution unilatérale, il demande aux mé-decins de faire un effort particu-lier et de redéfinir leur relation au patient. Il leur demande de pren-dre de la distance avec l’indus-trie pharmaceutique, de renoncer au monopole de la guérison et de laisser les patients se soigner comme ils l’entendent, en recou-rant par exemple à l’homéopa-thie. Choffat pense que la mise en concurrence avec d’autres ty-pes de médecine forcerait la mé-decine traditionnelle à se remet-tre en question. Il prône égale-ment l’interdisciplinarité entre médecine et physique, afin de renouveler la pensée médicale. Le rôle voué à la médecine de combattre la mort lui confère trop souvent un langage pes-simiste. Selon Choffat, le déve-loppement des soins palliatifs notamment redonne une di-mension à la vie et à la mort

qui dégage la médecine de ce paradigme. La dimension politique n’est pas oubliée. A l’Etat de faire mieux dans l’éducation des citoyens à la santé, ceci passant par un rapport sain, étique et économe à la nutrition et à la consommation de la mé-decine. Dans un langage clair et précis, c’est bien à une nouvelle définition de notre société, de son rapport à la maladie et à la mort que Choffat nous invite.

Nicole Bulliard

FrançoisChoffat,«Hold-upsurlasanté»,Jouvence,2005,240pagesISBN:2883534640,prix:CHF39.–

DOMAINEDELASANTÉ 2�


Pour Willy Oggier, les dimensions réduites de la Suisse sont la raison pour laquelle le fédéralisme du sys-

tème de santé, dans sa forme actuelle, est condamné à l’échec. Une planification hos-pitalière à concevoir pour 14 000 person-nes, comme c’est le cas dans le canton d’Appenzell Rhodes-Intérieures, ne peut pas être justifiée économiquement. Og-gier plaide quant à lui pour cinq régions de desserte plus étendues, non pas délimi-tées par la Confédération mais élaborées par une concurrence régulée. Elles de-vraient prendre la place des cantons dans le secteur de la planification sanitaire. Il faut pour ce faire, tout d’abord, une cen-tralisation préalable auprès de la Confédé-ration des tâches liées à la santé. Ce n’est que de cette manière que les régions de desserte peuvent se constituer de manière économiquement sensée. Willy Oggier a tout particulièrement critiqué le manque « d’objectifs de santé » à l’échelon national et le manque de possibilités de comparai-son entre prestations et coûts. Or le fédé-ralisme est un gros obstacle qui empêche de combler les lacunes.Felix Gutzwiller, lui aussi, demande que soient fixés des objectifs nationaux en ma-tière de santé. Si la révision de la LAMal devait une nouvelle fois échouer, il en ré-sulterait en fin de compte un échec sur toute la ligne. C’est pourquoi Gutzwiller demande la constitution d’un Conseil na-tional de la santé dans lequel seraient re-présentés non seulement les partis poli-tiques et les autorités mais également les participants de terrain et qui décideraient des objectifs obligatoires. Sans un consen-sus de base sur les objectifs, il n’y a pas de chance de réussite, selon Gutzwiller,

pour un éventuel troisième mouvement de révision de la LAMal. Les cantons, se-lon le conseiller national, ne peuvent pas être dans ce processus une force d’en-traînement. Les administrations cantona-les ne se sont pas réformées, pour certai-nes d’entre elles, depuis des années et les vieilles structures ne se sont pas adaptées aux problèmes nouveaux et plus étendus. L’administration fédérale, en comparaison, s’est fortement étendue. C’est ainsi qu’une centralisation à peine débattue du savoir-faire s’est mise en place. Les structures du système de santé doivent en tenir compte, estime Gutzwiller.

Dürr seul dans sa direction ?Alors que Philippe Lehmann et, sembla-blement, Lukas Steinmann se sont mon-trés critiques face au fédéralisme, le prési-dent de la Conférence suisse des directeurs cantonaux des affaires sanitaires, Markus Dürr, s’est semble-t-il retrouvé seul dans sa position. Il a mis en avant la situation favorable à la concurrence entre les can-tons et a refusé la constitution d’un Conseil national incluant tous les participants du

LeForumVIPS2005àBerne

Le fédéralisme est-il menacé dans le système de santé ? Les ténors des experts sont clairs : si le fédéralisme qui prédomine en matière de système de santé ne change

pas rapidement, il n’aura alors plus aucun avenir. L’économiste de la santé Willy Oggier, le conseiller national

et médecin Felix Gutzwiller, le sociologue Philippe Lehmann et Lukas Steinmann, représentant Avenir Suisse,

se sont prononcés de manière plus ou moins ferme au Forum VIPS 200� pour une politique de la santé plus

fortement centralisée. Apparemment, seul à poursuivre sur sa lancée, le directeur cantonal des affaires sanitaires

lucernoises, Markus Dürr, s’est exprimé en faveur du fédéralisme.

domaine de la santé. Les autorités doivent, selon Dürr, résoudre entre elles les pro-blèmes posés. Dürr a qualifié ses interlo-cuteurs de théoriciens qui auraient tous oublié la population pour ne retenir que la raison économique. Si l’on tient à ré-duire les compétences des cantons dans le domaine de la santé, il faut alors procé-der à des modifications de la Constitution et cela implique des votations populaires. Or ces dernières ne sont jamais gagnées par les « centralisateurs ». Dürr, combattant solitaire du fédéralisme, se réclame d’un puissant allié : le peuple. Que Dürr puisse avoir raison est clairement indiqué par les lettres de lecteurs adressées aux journaux régionaux : la population n’est pas dispo-sée à accepter la concentration de certai-nes spécialités sur des hôpitaux détermi-nés. Aussi longtemps que des combats sont menés avec une pareille détermina-tion pour des maternités régionales ou des centres d’imagerie médicale de proximité, une politique nationale de la santé fondée sur des critères économiques n’a que peu de chances d’être acceptée.

Peter Kraft

Un débat engagé sur le fédéralisme : Willy Oggier ...

Photo

s : P

eter

Kra

ft

... et le président de la CDS, Markus Dürr.

service

Selon la firme Comparis, qui of-

fre des comparaisons de primes

sur Internet, 200 000 Suissesses

et Suisses ont changé de caisse-

maladie pour l’année 2006, ce

qui représente 50 000 person-

nes de moins que l’année pré-

cédente. Toutefois, l’intérêt de

la population à réagir face à des

primes élevées n’a pas fléchi :

toutes les grandes caisses ont

accusé une forte croissance

La croissance des coûts de la

santé reste le problème le plus

préoccupant pour les consom-

mateurs en Suisse. Dans une

enquête représentative effec-

tuée sur mandat du Konsumen-

tenforum, la population suisse

a placé en tête de six « problè-

mes » possibles les coûts de la

santé (avec 5,2). Viennent en-

suite la criminalité sur Inter-

net (4,7) et la publicité agres-

sive (4,6).

France : un modèle facultatif de

médecin de famille est entré en

vigueur en France au 1er janvier

2006. La personne qui décide

de ne pas consulter au préa-

lable son médecin de famille

avant de se rendre chez un spé-

cialiste paie une participation

plus élevée et des suppléments

aux médecins spécialistes.

Irlande : des organisations de

patients irlandaises ont critiqué

le manque de capacités du sys-

tème de santé étatique. Selon le

journal allemand des médecins,

ce sont les plaintes des diabéti-

ques qui ont déclenché les cri-

tiques : certains d’entre eux

ont dû attendre plusieurs mois

avant d’obtenir un rendez-vous

pour un traitement.

Liechtenstein : l’introduc-

tion du TARMED dans la Prin-

cipauté va être reportée jus-

qu’au début d’avril au moins. La

chambre des médecins a quali-

fié le TARMED de « système im-

mature » et a déclaré que les né-

gociations avaient échoué.

Migraines : le chirurgien ber-linois Thomas Muehlberger a, selon ses propres dires, trouvé une thérapie pour une partie des patients qui souffrent de migraines : dans plusieurs cas, les migraines seraient causées par un nerf qui passe à travers un certain muscle du visage. Si ce muscle est chronique-ment tendu, il pourrait en résul-ter une inflammation du nerf. Selon Muehlberger, la solution consiste à séparer chirurgicale-ment le nerf du muscle facial en question.

La banque de données des dia-

grammes de www.santesuisse.ch

a été remise à jour. Elle contient

plus de 200 diagrammes en lan-

gue allemande et française.

Ceux-ci donnent une vue d’en-

semble, sous forme d’informa-

tions et de graphiques, sur l’évo-

lution des coûts et sur d’autres

tendances observées dans le

système de santé. Que vous

cherchiez des chiffres concer-

nant l’évolution du système de

santé dans son ensemble ou au

contraire par groupes de four-

nisseurs de prestations ou par

cantons, vous trouverez tout ce

que voulez dans la banque de

données des diagrammes de

santésuisse. Elle donne égale-

ment des réponses à des ques-

tions spécifiques à la branche,

concernant par exemple les frais

administratifs, la structure des

assurés ou l’état des réserves.

Surfez sur www.santesuisse.ch,

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chiffres » et ensuite cliquez sur

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grammes ». Grâce aux options de

recherche, vous obtenez rapide-

ment et simplement les informa-

tions dont vous avez besoin.

Dans infosantésuisse no 12/2005 (p. 18), nous avons publié, à propos des 30 médicaments les plus ven-dus en 2004, un article intitulé « Pas de préparations génériques parmi les plus fortes ventes ». En raison des différentes réactions reçues, nous avons décidé de soumettre la liste à un examen. C’est pourquoi nous renonçons pour l’heure à diffuser l’article et le tableau qu’il contient.

Changementsd’assureurmoinsnombreuxquel’annéeprécédente

Autres formes d’assurance : modèles toujours plus demandés

des assurés qui ont opté pour

d’autres formes d’assurance. La

CSS enregistre – avec un nombre

d’assurés qui a quadruplé dans

ce domaine – le taux de crois-

sance le plus fort.

SondageduKonsumentenforum

Les coûts de la santé restent le souci majeur de la population

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: Prism

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Nouvelles du monde

SANTÉSUISSE–SERVICE 2�


ManifestationsOrganisateur Fait particulier Date/lieu Renseignements

Healthcare-Forum (Telematiktage Bern 2006)

Bea bern expo eHealth, exposés de base et présentation de solu-tions ayant fait leurs preuves dans la pratique

9 mars 2006Bea bern expo

www.telematiktage.ch

Congrès national pour la promotion de la santé en entreprise

Secrétariat d’Etat à l’économie seco Thème prioritaire du burnout 9 mars 2006Université de Fri-bourg, Aula Magna

www.bgf-tagung.ch

Luzerner Trendtage Gesundheit

Forum santé de Lucerne Séminaire de deux jours consacré aux exigences de la médecine hautement spécialisée : faisabilité, financement, éthique

23 mars 2006KKL Lucerne

www.trendtage-gesundheit.ch

Mesures Outcome dans les hôpitaux: une obligation ou une chance ?

Association Outcome Echange d’avis et d’expériences de professionnels et de politiciens sur la qualité dans les hôpitaux

5 avril 2006Hôtel Arte, Aarau

www.vereinoutcome.ch

L’hospitalisation hors canton : une porte ouverte à plus de concurrence dans le système de santé ?

Centre du droit des assurances sociales de l’Université de Lucerne

Des conceptions alternatives de planification hospi-talière peuvent-elles contribuer à une amélioration du rapport coûts/prestations médicales ?

27 avril 2006Hôtel Schweizerhof Lucerne

www.unilu.ch

Forum suisse de l’assurance-maladie sociale

RVK – Association des petits et moyens assureurs-maladie

Thème : concurrence grâce à la diversité 11 mai 2006Kongresshaus Zurich

www.rvk.ch

SondageduKonsumentenforum

Les coûts de la santé restent le souci majeur de la population

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sin :

Mar

c Roulin

Prénom/Nom

Rue/Nº

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Système de santé suisse 2004 – 2006

Commande

_____ exemplaire(s)«Systèmedesantésuisse2004–2006»–Survoldelasituation actuelle,éditeurs:GerhardKocher/WillyOggier,240pages,Fr.39.90

Commande à : VerlagHansHuber,Länggass-Strasse76,Postfach,3000Bern9Fax0313004594,e-mail:[email protected]

Système de santésuisse2004–2006 Survol de la situation actuelle

Gerhard Kocher Willy OggierEditeurs

Avec le concours de

infosantésuisse Nr.1-2/2006 français

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