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SNP - Sémiologie ORL

08/01/2016Martin Pierre D1CR : Julie ChaponSNPPr. JP Lavieille – Dr M. Serra26 pages

Sémiologie ORL

A. Introduction

Qu'est ce que l'ORL ?ORL signifie Oto-Rhino-Laryngologie. Cela comprend aussi la Chirurgie Cervico-Faciale (CCF)

Cette spécialité regroupe :

– Otologie – Otoneurologie :Audition, équilibre, pathologies du nerf facial

– Rhino-sinusologie :Respiration, odorat

– Laryngologie, CCF :Respiration, déglutition, phonation, glandes salivaires et thyroïde (parathyroïdes)

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Plan

A. Introduction

B. Otalgie - Otoneurologie I. Interrogatoire II. Examen clinique

C. Les différents signes fonctionnels en otologie I. Otorrhées II. Otalgie III. Les surdités IV. Les vertiges V. Le nerf facial

D. Rhino-sinusologie

E. Laryngologie et pathologie cervico-faciale


B. Otologie - Otoneurologie

L'oreille est composée de 3 parties :

– L'oreille externe (OE) = Pavillon + Conduit auditif externe (CAE).– L'oreille moyenne (OM) = Membrane tympanique + Osselets (malleus, incus et stapès)

Les osselets forment la chaîne ossiculaire – L'oreille interne (OI) = Cochlée labyrinthe antérieur (audition) + Vestibule labyrinthe postérieur (équilibre)

Ce schéma est une coupe axiale entre le tronc cérébral (à gauche), le cervelet (en bas de l'image) et le rocher (os dans lequel sont contenues toutes les structures de l'oreille interne et moyenne) centré sur ce que l'on appelle l'angle ponto-cérébélleux.

L'enclume (incus) ici a une forme triangulaire et on voit la tête du marteau (malleus) qui donne un aspect en « cône de glace » visible au scanner.

Ici, les flèches montrent les nerfs facial (VII) et vestibulo-cochléaire (VIII).

I. Interrogatoire

– Symptomatologie : il faut savoir si le symptôme est :– Unilatéral / Bilatéral– Circonstances de survenue : Brutale/Progressive (dans ce cas préciser la durée et s'il y a des ATCD)– Circonstances ou facteurs déclenchant– Permanent ou intermittent– Il faut bien noter les ATCD, les traitements, les allergies, les ATCD familiaux (dans l'otospongiose

il existe des facteurs héréditaires par exemple).

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– Isolé / Associé à d'autres symptômes: Moyen mnémotechnique du prof pour les signes associés SAVOPO : – Surdité, – Acouphène (plutôt de type aigu/de type grave), – Vertiges (est-ce que le patient a l'impression que la pièce tourne autour de lui / ou est-ce qu'il a

l'impression d'être instable comme sur un bateau), – Otalgie, – Paralysie faciale (en général on s'en rend compte d'emblée à l'inspection) ; en ORL la paralysie

faciale est périphérique, elle touche autant le territoire supérieur qu'inférieur, et il n'y pas de dissociation automatico-volontaire.

– Otorrhée (+ Fièvre, signes généraux ou signes neurologiques : certaines pathologies au niveau de l'oreille notamment le cholestéatome peuvent entraîner des maladies neurologiques (abcès cérébral, méningite postopératoire du cholestéatome) ).

II. Examen clinique

– Le geste fondamental est l'otoscopie (= C'est le fait de regarder le conduit auditif externe (CAE) et la membrane tympanique) avec aspiration et nettoyage si nécessaire. Cet examen peut se réaliser grâce à un otoscope qui est portable mais permet seulement un examen limité, on ne voit pas forcément très bien. Ce n'est pas un examen complémentaire, il appartient à l'examen clinique. On peut déceler des signes d'otites, de cholestéatomes, etc..

– En pratique quotidienne, l'ORL utilise un microscope qui permet d'avoir une vision bien plus nette du tympan (le diamètre du tympan est d'1cm). L'autre avantage du microscope est que l'examinateur a les deux mains libres (il peut donc tenir du matériel pour aider son examen).

– Autre moyen, l'utilisation d'un otoendoscope qui est une petite caméra qui passe dans le CAE et qui permet une très bonne vue de la membrane tympanique.

– Il peut y avoir des variations entre différentes personnes de la couleur de la membrane tympanique, du CAE sans que ce soit pathologique. Et cela dépend aussi de la façon avec laquelle on va l'examiner.

– On voit par transparence le manche du marteau qui est adhérent à la membrane tympanique. C'est le seul osselet que l'on voit tout le temps car il est vraiment inclus dans l'épaisseur de la membrane tympanique. Le tympan est plus ou moins translucide et donc on ne voit pas forcément les autres osselets. On décrit classiquement un aspect de triangle lumineux qui est la zone de la membrane qui est face à l’œil de l'examinateur et qui reflète donc la lumière de l'otoendoscope ou du microscope .

– Lorsque qu'il y a une perte de ce triangle lumineux, cela montre un épanchement rétro-tympanique. Il peut y avoir une perte de relief typique de l'otite moyenne aiguë, on ne voit plus ni le triangle lumineux ni le marteau à travers le tympan.

Astuce pour savoir si tympan D/G : Le relief du manche du marteau dessine une flèche qui montre le côté où l'on est. Si la tête du marteau montre à droite = Tympan droit

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C. Les différents signes fonctionnels en otologie

I. Otorrhée

Définition = Issue de liquide, écoulement par le méat auditif externe.– Otorrhée purulente ou mucopurulente (otite externe : souvent l'été quand on se baigne, ou chez

les gens qui se nettoient trop les oreilles avec des coton-tiges : c'est l'otite la plus fréquente).Ex : Dans une otite où le tympan est perforé, le contenu de l'oreille moyenne s'extériorise.

– Otorragie : sang pur– Otoliquorrhée : le liquide qui s'échappe est du LCS

L'oreille est située sous le lobe temporal, et donc dans certains cas il peut y avoir communication entre les espaces méningés et l'oreille moyenne (ex : fracture du rocher). Pour savoir si l'on a affaire à du LCR on peut faire une bandelette urinaire car le LCR est sucré (CR : on met le liquide qui sort de l'oreille sur la bandelette), on peut aussi doser deux protéines la bêta-trace et la bêta-2-transferrine.

Conduite à tenir : Interrogatoire :

Ancienneté, déclenchement, durée, odeur (dans le cholestéatome l'otorrhée est classiquement fétide), permanence

Signes associés : surdité, otalgie, vertiges, acouphènes, fièvre, céphalées

Examen ORL : Douleur provoquée : s'il y a une douleur à la pression du pavillon ou du tragus c'est typique de

l'otite externe, s'il n'y a pas de douleur cela oriente plus vers une otite moyenne, mastoïde (lors d'une otite moyenne aiguë on peut avoir une mastoïdite, c'est une urgence ORL, cela peut entraîner un abcès au niveau de la mastoïde et un décollement du pavillon). Cela relatera d'une cause infectieuse.

Otoscopie avec aspiration : pavillon, méat auditif externe et tympan Acoumétrie : elle appartient à l'examen clinique ORL et non aux examens complémentaires.

Otorrhée purulente : orientation diagnostique

Pathologie de l'oreille externe : – Otite externe infectieuse (pyocyanique, aspergillus, candida ) principalement l'été après des baignades.– Otite externe maligne ou nécrosante (diabétique ou immunodéprimé : comme les VIH+) : Attention,

crainte majeure en ORL, elles sont gravissimes, ces infections diffusent à toute la base du crâne, beaucoup de patients décèdent à cause de ces otites malignes externes. Si un patient a une otite externe, il FAUT lui demander s'il est diabétique et si oui, il faut faire une TDM, ou IRM crânienne quand c'est possible.

– Furoncle, eczéma du CAE (utilisation coton-tiges ++) ou psoriasis – Cancers du CAE (cancer spinocellulaire ou épidermoïde cutané) carcinome épidermoide en majorité.

Un simple prurit peut être un signe de cancer. Il y a une possible extension du cancer jusqu'à la dure mère, dans ce cas-là c'est un très mauvais pronostic.

– Otite phlycténulaire grippale qui est associée à une infection grippale, assez rares, on voit des petites vésicules transparentes remplies de liquide clair plus au niveau du tympan que du CAE.

Si un patient a un écoulement toujours le revoir après pour vérifier s'il n'y a pas un cancer notamment qui soit sous-jaçent qu'on n'ait pas vu à cause de l'écoulement.

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Pathologie de l'oreille moyenne : – Otite moyenne aiguë purulente perforée : il vaut mieux que le pus sorte, surtout chez l'enfant plutôt

qu'il fasse une mastoïdite. Aérateur TransTympanique (ATT) pour permettre au liquide de s'écouler lorsqu'un enfant fait des otites à répétition.

– Otorrhée sur ATT (rhinopharyngite, baignade …), il faut boucher l'oreille avant un bain, de plus les drains sont laissés souvent un ou deux ans pour bien aérer l'oreille, consignes pendant tout ce temps de ne pas mettre la tête sous l'eau sinon l'eau entre dans le tympan, y reste un peu, macère et ressort purulente.

– Otite chronique choléstéatomateuse – odeur fétide cholesteatome : personnes qui ont des problèmes d'otites chroniques souvent dues à un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache qui permet d'équilibrer les pressions de part et d'autre du tympan. Une dépression du tympan fait qu'il est un peu aspiré vers l'intérieur, ce qui entraîne une poche de rétraction, la peau de l'oreille externe se retrouve dans l'oreille moyenne derrière le tympan. Cette peau grossit et grignote les osselets dans un premier temps mais si on laisse évoluer elle peut grignoter l'os ce qui peut entraîner une méningite.

Otorragie : orientation diagnostique

Causes traumatiques : – Plaie du CAE ou tympan : local (coton-tige), blast, coup, barotraumatisme (plongeur...), tympan qui se

perfore et saigne dans le CAE– Fracture du rocher ou du tympanal (chute, AVP, traumatisme sportives...) : un bout d'os déchire la

muqueuse du CAE et donne une otorragie (fractures condyliennes ...)

Causes infectieuses : – Otite phlycténulaire grippale - zona auriculaire (vésicules) – Otite chronique

Causes tumorales : Rares – tumeurs bénignes du CAE– Les carcinomes épidermoïdes du CAE peuvent donner des écoulements de sang.– chémodectomes du glomus jugulaire (=paragangliomes) tumeurs devéloppées au dépend des cellules de

la crête neurale, développées principalement au niveau de la bifurcation carotidienne, au niveau de la jugulaire interne, tumeur remplie de sang, on peut voir derrière le tympan une grosse masse rouge qui bat, étendue

– NEM (néoplasie endocrinienne multiple) : ganglions +/- atteinte médullosurrénale– cancers de l'oreille externe ou moyenne ex baso cellulaire, mélanome. CR : en effet les gens oublient

souvent de mettre de la crème solaire sur les oreilles.

Otoliquorrhée : orientation diagnostique

Nécessite forcément une brèche qui fait communiquer le cerveau et l'oreille, une brèche méningée et une brèche tympanique ou du CAE :

Au cours des traumatismes crâniens (TC) graves et fractures du rocher, ou post-opératoire.Très rarement associée à un choléstéatome extensif ou une tumeur.

Diagnostic clinique et paraclinique :

– Signe du halo = Ce que décrit le patient, quand il dort le LCR s'écoule sur son oreiller formant un halo plus clair. Visible aussi sur un pansement.

– Écoulement eau de roche, rechercher une rhinoliquorrhée (écoulement de LCR par le nez)– Recherche de glucose dans l'écoulement par bandelette urinaire (mais si il y a du sang, la recherche sera

positive dans tous les cas) dosage beta-trace et beta-2-transferrine– Imagerie : scanner des lésions osseuses +/- IRM en flux

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Traitement :

– Médical : bien penser à la vaccination notamment pneumocoque et haemophilus (risque de méningite otogène), restriction hydrique (pas plus d'un demi-litre par jour pour diminuer la pression au niveau du LCR), diurétiques, position demi-assise

– Si persistance ou lésion de l'oreille interne : Chirurgie adaptée pour colmater la brèche

II. Otalgie

Définition : c'est une douleur d'origine otologique ou ressentie dans l'oreille.

Motif très fréquent de consultation , beaucoup de pathologies au niveau de l'oreille peuvent donner une otalgie.Mais attention, cela peut être une douleur projetée, on appelle ça une otalgie réflexe (50%) Dans le cas de l'otalgie réflexe, c'est un autre organe qui sera alors touché. Car l'innervation sensitive de l'oreille est sous la dépendance des nerfs V, VII, IX, X, des fibres sensitives du plexus cervical et du nerf sympathique cervical.

Il peut donc y avoir : – Otalgie primitive par atteinte locale otologique – Otalgie réflexe par atteinte d'un organe à distance

Importance des signes associés et de l'examen ORL complet (VADS) Par exemple un patient alcoolo-tabagique avec une otalgie, même si l'otoscopie est totalement normale, il faut faire un examen ORL complet avec notamment une naso-fibroscopie pour déceler un cancer. Cancer ORL est vraiment le cancer du fumeur.(NB : VADS = Voies aéro-digestives supérieures) CR : autre exemple : le SADAM (syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur) qui est un problème au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire peut entrainer une otalgie reportée (voir plus bas).

Otalgie primitive : orientation diagnostique

Lésions de l'oreille externe :

Du pavillon :

– Lésions traumatiques du pavillon :

– plaie du pavillon : risque de chondrite : infection du cartilage qui est très sensible aux infections et doit être traitée avec des antibiotiques à large spectre sinon il peut y avoir une fonte du cartilage.

otohématome = Hématome qui se constitue entre la peau et le cartilage. Important à drainer pour la vascularisation du cartilage par le périchondre. Cela va entrainer une chondrite avec déformation du pavillon par absence de vascularisation.

– brulures ou gelures– fracture du tympanal (fractures condyliennes)

– Lésions infectieuses du pavillon :

– périchondrite du pavillon post otite externe ou traumatique même minime– dermite microbienne : érysipèle ou staphylococcie – zona auriculaire, mycoses du pli rétroauriculaire, allergies cutanées ...

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– Lésions tumorales du pavillon : – tumeurs bénignes : kyste sébacé surinfecté, nodule douloureux– cancers cutanés +++ (basocellulaire, spinocellulaire et mélanome)

Du Conduit Auditif Externe

– Lésions traumatiques du CAE : – plaie du CAE par ex avec un coton tige : risque de chondrite– bouchon de cérumen, eczéma chronique surinfecté, irritation (coton-tige)– brulure : chimique, soudure...– fracture du tympanal (fractures condyliennes ...)

– Lésions infectieuses du CAE : – otite externe diffuse, furoncle du CAE, otomycose, zona– otite externe maligne : diabétique + pyocyanique + traumatisme minime

– Lésions tumorales du CAE : – cancers : principalement le carcinome épidermoïde : biopsies au moindre doute

Du conduit auditif externe (non lu par le prof car assez identique aux otalgies du pavillon, on peut ne retenir qu'un pour les deux).

Lésions de l'oreille moyenne : tumorale, traumatiques et infectieuses : OMA+++ (otites moyennes aiguës) : douleurs ++++

Otalgie réflexes : le problème n'est pas au niveau de l'oreille : orientation diagnostique

– causes dentaires : caries, accident d'évolution des dents de sagesse, gros abcès dentaires– causes inflammatoires : glossites, stomatites, angines, aphtose– Quand les dents ne sont pas bien alignées cela crée un décalage au niveau des ATM (articulations

temporo-mandibulaires). Cela donne ce que l'on appelle un SADAM (Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur). Douleur facilement reproduite, on demande au patient d'ouvrir la bouche, on appuie en avant du tragus. Faire un examen ORL complet pour rechercher un cancer +++.

– Glandes salivaires : parotidite, sous-maxillite …– cancers : otalgie unilatérale avec otoscopie normale +++ , chez l'individu jeune ou âgé, patient

fumeur ou alcoolique+++), bien regarder dans la bouche, sous la langue penser à enlever les appareils des personnes âgées qui peuvent masquer tout le palais

– Cavité buccale : langue, partie postérieure du plancher buccal innervée par le IX et le X– Oropharynx : amygdale, sillon amygdalo-glosse, il faut aller à la base de la langue, cancer à l'HPV chez

le sujet jeune ++– Hypopharynx et larynx (hors endolarynx) : sinus piriforme, margelle laryngée grâce à la fibroscopie.– Cavum (= Rhinopharynx) avec une otite séromuqueuse unilatérale associée, souvent on peut

trouver un cancer au niveau du cavum – surtout chez l'adulte. Si OSM unilatérale chez l'adulte il faut absolument inspecter le cavum. L'origine de ces cancers peut être une infection par l'EBV, souvent chez des personnes originaires du Maghreb et de l'Asie, la cause est une nourriture à partir d'aliments fumés qui contiennent des nitrosamines. CR : le cancer va boucher la trombe d'Eustache ce qui va entrainer cette otite. On observera à l'otoscope des bulles derrière le tympan.

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Névralgies (causes neurologiques) : Essentielles (sans cause évidente, souvent dues au conflit avec une artère mal placée depuis la naissance, qui vient taper contre le nerf et abime la gaine de myéline du nerf, surtout rencontré pour le V) ou symptomatiques d'une atteinte de la base du crâne qui donne une atteinte dans le territoire de la paire crânienne atteinte :

– du trijumeau (V1 ; V2 ; V3) très fortes douleurs neuropathiques au niveau de la face.– du glossopharyngien (IX)

otalgie avec douleur amygdalienne ou rétroangulomaxillaire zone gâchette amygdalienne = L'affleurement d'une zone bien précise de l'amygdale reproduit la

décharge électrique (comportement d'évitement) Ex : Absence de brossage de dent ou de rasage de la zone concernée

Retenir : Une otalgie chronique sans lésion otologique c'est à dire une personne qui a mal à l'oreille et rien n'est retrouvé à l'otoscopie est un cancer jusqu'à preuve du contraire. Surtout chez un patient alcoolo-tabagique ou non. Une lésion otologique traitée + otalgie persistante = cancer ? Une névralgie essentielle est un diagnostic d'élimination (on doit d'abord rechercher une lésion de la base du crâne notamment une tumeur, toujours penser au pire en premier, au plus urgent).

III. Les surdités

Il existe différents types de surdités en fonction de la zone de l'oreille qui est touchée :– Si atteinte oreille externe / moyenne = surdité de transmission, gène a la transmission des sons– Si atteinte oreille interne (cochlée) ou une atteinte du nerf auditif (VIII) = Surdité de perception ou

neurosensorielle – Si atteinte de l'oreille interne + externe/moyenne = Surdité mixte

Acoumétrie :

C'est un moyen assez simple pour caractériser la surdité (surtout pour une surdité unilatérale).

Épreuve de Weber :

Elle consiste à placer un diapason, qu'on a préalablement fait vibrer à une fréquence connue, au niveau de la ligne médiane du crâne.Les vibrations vont être transmises par conduction osseuse au niveau de la boite crânienne aux deux oreilles internes de la même façon.

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– Vibration perçue du coté sain = surdité de perceptionSi le patient a une atteinte d'une des deux oreilles interne, il va entendre plus fort le son du côté sain

– Vibration mieux perçue du coté sourd = surdité de transmissionSi le patient a une atteinte de l'oreille externe ou moyenne, il va entendre mieux du côté sourd

Les vibrations atteignent par l'os l'oreille interne et comme il y a une atteinte de l'oreille externe ou moyenne, elles vont rester confinées à l'intérieur (résonance) ex d'un bouchon de cérumen qui fait caisse de résonance du coté sourd.

Exemple des chanteurs dans les chorales : Quand ils chantent ils se bouchent les oreilles pour entendre leur propre voix (création d'une surdité de transmission)

Épreuve de Rinne :

Attention à la distinction entre Rinne vu en acoumétrie et Rinne vu en audiométrie.

1° temps : faire vibrer le diapason et on le place à l'arrière de l'oreille sur la mastoïde teste la conduction osseuse Et on demande au patient de nous dire quand il n'entend plus (conduction osseuse).

2° temps : Quand il nous dit qu'il n'entend plus, sans refaire vibrer le diapason on le place devant le conduit auditif externe et on le fait entendre par conduction aérienne.

Ces deux temps (vibration osseuse et vibration aérienne) permettent d'utiliser les deux méthodes qui permettent d'entendre à savoir la conduction osseuse et la conduction aérienne.

Examen normal : On entend mieux en conduction aérienne (l'oreille est faite pour ça). CR : l'oreille moyenne va physiologiquement amplifier le son.

Examen anormal, deux possibilités :

Épreuve de Rinne négative : vibration osseuse > aérienne (le patient ne ré-entend pas le diapason quand on le place devant l'oreille) → Surdité de transmission

Épreuve de Rinne positive : vibration aérienne > osseuse (le sujet entend de nouveau le diapason quand on le place devant l'oreille) → Normal (nous avons donc un Rinne positif) ou surdité de perception. S'il y a une surdité de perception, on n'entendra pas moins bien que quelqu'un de normal, on n'entendra pendant moins longtemps.

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Audiométrie :

Autre méthode d'évaluation de l'audition avec un audiomètre cette fois et on trace les résultats sur un graphique appelé audiogramme. C'est une méthode paraclinique.

Audiométrie tonale : = Mesure des seuils auditifs (quantitatif) par fréquence : 125 (sons graves) - 8000 Hz (sons très aigus)

Conduction osseuse : CO (courbe en triangles) petit vibrateur sur la mastoïdeConduction aérienne : CA (courbe avec les ronds) quand on a un casque sur l'oreille

Audiométrie normale : CO = CA

Sur ce graphique, on trouve en abscisse la fréquence (ici de 125 à 8000 Hz) et en ordonnée les intensités (jusqu'à 120 dB, échelle négative puisqu'elle représente la perte auditive). L'audiométrie est normale quand on entend les sons entre 0 et 20 dB. Les deux courbes doivent être entre 0 et 20 dB. Il ne doit pas y avoir d'écart entre les deux courbes.

Surdité de transmission : CO normale > CA abaissée

Cet écart entre les deux courbes représente le Rinne audiométrique (Rinne = différence entre les deux courbes, qu'il faut quantifier) traduit surdité tympanique ou atteinte des osselets ou cholestéatome. Quand on envoie un son par l'os on envoie le son directement à l'oreille interne en court-circuitant l'oreille externe et moyenne.

Surdité de perception : CO abaissée = CA abaissée

L'oreille externe/moyenne fonctionne bien donc CO = CA, mais l'oreille interne ou le nerf auditif sera endommagé donc les courbes seront plus basses. Ici seuil auditif à partir de 50- 60 dB, la personne ne commence à entendre les sons qu'à partir de 60 décibels.

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Surdité mixte : CO > CA, abaissées

Les deux courbes sont abaissées et on retrouve le Rinne = l'écart entre les deux → surdité de transmission associée à une surdité de perception.

Audiométrie vocale : dans les surdités de perception (qualité de l'audition) Liste de dix mots à répéter Mesure de la compréhension auditive : combien de mots le patient a-t-il été capable de répéter ?

Compréhension des mots (discrimination) = Normalement on doit comprendre 100% des mots aux alentours de 15-20 dB. Si le patient a une surdité de perception, il comprendra 100% des mots pour une intensité plus importante voire il ne réussira jamais à comprendre 100% des mots.Si pour un même niveau de décibel, le patient entend les sons mais ne comprend pas les mots il y a une discordance vocale tonale, ce qui signe une atteinte rétro-cochléaire au niveau du nerf auditif.

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Impédancemétrie :

On met une petite sonde au niveau du CAE pour mesurer comment bouge le tympan.C'est la mesure de la compliance (élasticité = inverse de la résistance) du système tympano-ossiculaire.

Ici en abscisse, on a les variations de pression. On met un petit bouchon dans le CAE, on envoie une sur-pression dans le conduit qui déforme la membrane tympanique et la chaine ossiculaire. L'ensemble du système se remet ensuite en place et on enregistre la vitesse à laquelle cela se fait. Cela doit donner cet aspect d'une courbe avec un pic centré sur 0. Courbe normale est centrée sur le 0 = courbe de type A.Courbe de type B : la courbe est plate, c'est à dire que le tympan n'arrive pas bien a bouger quand on lui envoie des vibration (ex : dans l'otite séro-muqueuse, la caisse de l'OM est remplie d'eau on peut voir des petites bulles à l'otoscopie).Courbe type C courbe décalée vers la gauche ou ne se touche jamais. il y a une dépression (pression négative ) dans la caisse tympanique, l'oreille est mal aérée (ex : problème au niveau de la trompe d'Eustache).

Si le patient a une perforation de la membrane tympanique ou s'il y a un épanchement, on aura différentes courbes d'impédancemétrie, on appelle cela aussi le tympanogramme.

Potentiels évoqués auditifs (PEA) : une électrode sur chaque mastoïde, on enregistre comment réagit son nerf auditif suivant les sons qu'on lui envoie (seuils auditifs et conduction nerveuse).

C'est grosso modo une sorte d'EEG des voies auditives centrales. Cela permet de mesurer de manière objective l'audition d'un sujet vu qu'on a pas besoin de sa participation.

Ex : Mesure chez des enfants jeunes ou sur des patients où l'on a un doute de simulation de surdité. Beaucoup de patients simulent à l'audiométrie, ils mentent, par exemple des vieux pour toucher des allocations disent qu'ils entendent moins bien, il faut faire une PEA si on suspecte cela.Cela passe par la mesure des seuil auditifs et de la conduction nerveuse. Mesure de la latence et de l'amplitude de 5 ondes stéréotypées. CR : chaque onde retrouvée code pour un endroit. S'il y a un allongement de l'espace entre 2 ondes cela peut par exemple évoquer une tumeur.Onde I : nerf auditifOnde II : noyau cochléaireOnde III : olives supérieures (tronc cérébral)Onde IV : lemnisque latéralOnde V : colliculus inférieur

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A titre indicatif


IV. Les vertiges

Définition d'un vertige : C'est un conflit d'informations sensorielles entre les différentes sources qui permettent de s'équilibrer.Les trois différentes sources sont :

Vestibulaire + Visuelle + Proprioceptive (capteur au niveau des pieds)

Le cerveau fait la sommation de toutes ces informations et cela permet le maintien en équilibre, la conscience de la position de son corps dans l'espace et le mouvement que l'on fait. Lors d'un vertige, il y a un conflit c'est à dire que le cerveau ne reçoit pas les mêmes informations venant des différentes sources. Cela crée une illusion de mouvement ou un mouvement perturbé (impression de rotation ou de déséquilibre).

Attention, quand un patient se plaint de vertiges on doit d'abord savoir si c'est un véritable vertige ou si c'est une véritable illusion de mouvement. La première question à poser est « Est ce que les meubles tournent autour de vous ou vous avez l'impression de tourner à l'intérieur de la pièce (vertige) ? » Il n'y a jamais de vertiges ORL avec perte de connaissance, si perte de connaissance ce n'est pas un problème ORL.

Savoir éliminer (ce sont des diagnostics différentiels comme des syncopes, lipothymies etc ...) : – Perte de connaissance, hypoglycémie – malaises cardiaques, hypotension artérielle – personne âgée : troubles de la vision / troubles de la locomotion - angoisse, terrain psycho-

somatique– AVC au niveau du cervelet.

Un vertige c'est l'atteinte de l'équilibre qui est sous la dépendance des vestibules, des yeux et de la sensibilité profonde (proprioception). L'ensemble de ces trois systèmes étant sous la contrôle du SNC.

Le vestibule (partie de l'oreille interne qui s'occupe de l'équilibre = Trois canaux + Organes otolithiques) :

Il mesure les accélérations linéaires (pour les organes otolithiques), les accélérations angulaires (pour les canaux semi-circulaires). Ces informations sont véhiculées par le nerf vestibulaire jusqu'au niveau des différentes aires du cortex cérébral.

La vue :La vue est reliée au système vestibulaire par les voies vestibulo-oculaire

La proprioception :Le système proprioceptif est aussi relié au vestibule par les voies vestibulospinales et par l'intermédiaire des propriocepteurs musculo tendineux.

C'est important car quand il y aura une atteinte du vestibule, ça va avoir des conséquences au niveau du système visuel et proprioceptif donc quand on va examiner un patient le retentissement pourra être au niveau des yeux comme de la posture.

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L'équilibre : contrôle postural fin + maintien automatique de l'équilibre postural L'oreille interne s'appelle également le labyrinthe membraneux, représenté ici, contenu dans un

labyrinthe osseux. Le labyrinthe antérieur correspond à la cochlée qui a un rôle de perception auditive. Le labyrinthe postérieur est composé du vestibule et des 3 canaux semi-circulaires (latéral, antérieur/supérieur et postérieur/inférieur). Ces 3 canaux sont perpendiculaires les uns aux autres et sont donc orientés dans les trois plans de l'espace.

Saccule et Utricule : position et accélérations linéaires (organes otolithiques)

On a ici un autre schéma de l'oreille interne, il y a un zoom sur l'utricule et la saccule qui sont les organes otolithiques. Ce sont des cellules ciliées qui sont recouvertes d'un tapis (matrice) gélatineux dans laquelle sont contenus les otolithes qui sont des petits cristaux qui permettent d'augmenter l'inertie de cette membrane gélatineuse. Donc au cours d'un mouvement, d'une accélération linéaire (comme par exemple freiner fort en voiture ou l'arrêt brutal d'un ascenseur) c'est cette membrane gélatineuse qui va se déplacer qui va entraîner une dépolarisation des cils et qui va permettre à l'utricule (macule utriculaire) ou la saccule (macule sacculaire) de détecter l'accélération linéaire.

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Canaux semi circulaires accélération angulaire :

Ils sont placés perpendiculairement. En fonction du mouvement de rotation de la tête et du corps, il va y avoir à l'intérieur de ces canaux un mouvement de liquide endolymphatique qui va dans un sens ou dans l'autre faire bouger les cils de la crête ampullaire. Et donc en fonction du mouvement crée une dépolarisation des fibres vestibulaires

Il y a 3 canaux donc 3 ampoules à la base de ces canaux.

Importance de l'interrogatoire +++ = Il doit être très précis pour éliminer un vertige non ORL. De plus quand un patient vient nous voir pour un vertige, le plus souvent il ne l'a pas au moment de l'interrogatoire.

Importance de l'examen clinique ++ (Les examens complémentaires ne vont venir que confirmer le sentiment perçu à l'issu de l'interrogatoire)

Interrogatoire :

Tout « vertige » n'est pas un vrai vertige :

– Diagnostic différentiel d'un vrai vertige ORL :– Lipothymie– Hypotension orthostatique– Troubles hématologiques– Désordres métaboliques– Malaise du jeûne (NB : être a jeun) : Hypoglycémie++– Hypercholestérolémie (dyslipidémie)– Intoxication au CO– Vertiges psychogènes– Troubles phobiques

– Type = Est ce un vertige rotatoire ? Est ce que c'est lui qui se sent instable ? (lui qui tourne ou l'environnement ?)

– Mode d'installation = brutalement ou progressivement – Facteur déclenchant = position particulière, à l'effort – Durée – Évolution (crise unique ou épisode antérieur)

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– Signes d'accompagnement : – Généraux : végétatifs (nausée, vomissement)– Auditifs : surdité, acouphènes, sensation de plénitude auriculaire ( =sensation oreille bouchée,

hyperpression dans l'oreille)– Neurologiques (difficulté à parler, marcher simultanée au vertige)

– Antécédents otologiques (infectieux, chirurgicaux) ; co-morbidités ; terrains– Terrain : facteur de risque CV – oriente plus vers AVC du cervelet – plus un IRM ou scanner ; âge

Examen clinique :

Il doit rechercher :

– Le nystagmus :C'est un mouvement au niveau de l’œil du au fait que les muscles occulo-moteurs sont reliés au système vestibulaire par les voies vestibulo-oculaires. C'est ce qui permet de tourner les yeux en même temps lorsque l'on tourne la tête sans avoir à y réfléchir.Quand on a une atteinte du système vestibulaire, cela perturbe ces voies et cela crée des secousses au niveau des yeux qui correspondent à la sensation de rotation que décrit le patient. Par définition, quand il y a un nystagmus, on note dans le dossier le sens de la secousse rapide

NB : Il y a deux secousses (lente et rapide). La rapide c'est celle qui attire l’œil de l'examinateur et on a décidé que c'était cette secousse qui donnait le sens du nystagmus. Sachant que c'est la secousse lente qui est pathologique. Atteinte de l'oreille droite donne un nystagmus du côté gauche.

– Des signes neuro-vestibulaires (retentissement sur les voies vestibulo-spinales)– Cela se manifeste par des déviations axiales et segmentaires

– Présence de signes neurologiques :– Infarctus cérébelleux– Ischémie du Tronc cérébral (syndrome Wallenberg)– Ischémie du tronc vertébro-basilaire

Une pathologie de l'oreille moyenne par l'otoscopie (ex : gros cholestéatomes).

– Une atteinte auditive : faire une acoumétrie puis une audiométrie

– Signes vestibulaires objectifs :

La déviation posturale : manifestation du réflexe vestibulo-spinal, mise en évidence par différentes manœuvres :

Manœuvre de Romberg : On va demander au patient de se mettre debout les pieds joints, les bras le long du corps (sans chaussures à talon). On lui demande de fermer les yeux et on regarde si il arrive à rester debout. S'il commence à tomber, il faut noter de quel côté il a tendance à pencher (il tombe du côté pathologique, on dit que la manœuvre est latéralisée du côté pathologique)

Manœuvre du piétinement aveugle (test de Fukuda) : On lui demande de marcher sur place en fermant les yeux. Un patient qui a une atteinte vestibulaire droite va petit à petit tourner, dévier vers le côté droit en restant sur place. À chaque fois qu'on a une déviation, on refait le test 2-3 fois pour voir si c'est reproductible

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Test de marche aveugle en étoile de Babinski-Weill :Qui dans les cas pathologiques donne une marche en étoile.On leur demande de marcher sur une ligne imaginaire (2-3 pas en avant, 2-3 pas en arrière) en fermant les yeux et petit à petit il va dévier et « dessine » avec ses pieds une étoile.

Test de déviation des index :Debout ou assis sans contact de son dos avec un mur. On lui demande de tendre ses doigts devant lui en tendant les index en face de ceux de l'examinateur et si il a une déviation, dans un déficit vestibulaire ses index montrent le côté pathologique. Il faut que la déviation soit de plus de 3 cm par rapport aux nôtres.

Les index du praticien sont pris comme repère pour apprécier les éventuelles déviations.

NB : Le test des index et la manœuvre de Romberg sont plutôt fait aux urgences pour les atteintes majeures. Le test de marche aveugle et de Fukuda sont plutôt faits par les ORL pour des atteintes vestibulaire mineures. Dans les atteintes périphériques, les déviations seront dans le même sens = Syndrome vestibulaire harmonieux Dans les atteintes centrales, elles seront dans des sens différents = Syndrome vestibulaire dysharmonieux

Le nystagmus : manifestation du réflexe vestibulo-oculaire

– opposé aux déviations posturales– L'orientation du nystagmus = la

secousse rapide

– Caractères : – Direction +++

– horizontal : problème au niveau du tronc cérébral.

– Horizonto-rotatoire: problème au niveau de l'oreille interne.

– Vertical vers le haut: problème au niveau du pédoncule cérébelleux.

– Rotatoire : problème au niveau du bulbe.

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– Sens ++ (gauche, bas, supérieur) + Intensité– +/- Fixation (augmenté ou inhibé par la fixation) pour faire la différence entre une atteinte de

l'oreille et un AVC. Dans une atteinte périphérique, le nystagmus est inhibé par la fixation– Spontané /Provoqué par différentes manœuvres.

Attention, il existe un nystagmus physiologique dans le regard extrême.

Signe de la fistule : Dans les cas de communication entre l'oreille moyenne et l'oreille interne. Si on appuie sur le tragus, cela augmente la pression dans l'OE puis dans l'OM et si il y a une communication entre OM et OI, on crée un nystagmus. C'est ce qu'on appelle une fistule périlymphatique, en cas de traumatisme de l'OI (suite à un traumatisme crânien ou barotraumatisme).

Test de Dix et Hallpike : pour diagnostiquer les Vertiges Paroxystiques Positionnels Bénins (VPPB) Pathologies qui sont dues à des petits cristaux (otolithes) qui sortent de la membrane gélatineuse qui les contient et qui se baladent dans le liquide de l'OI. Par gravité, la nuit ils descendent dans les parties les plus déclives de l'OI et notamment dans le canal semi-circulaire postérieur (normalement rempli uniquement de liquide). Donc quand le patient bouge, ces cristaux perturbent le flux de liquide et cela crée un conflit sensoriel (45° car c'est l'axe du canal semi-circulaire postérieur). Le mouvement vers le côté droit permet de faire bouger les cristaux et de créer le vertige (apparition d'un nystagmus). La partie en bas à droite du schéma est la manœuvre libératoire (pratiquée par les kinés).

Le nystagmus est une manifestation du réflexe vestibulo-oculaire :

– Défini par le sens de sa secousse rapide qui est une secousse de rappel (déviation pathologique = déviation lente)

– Il a deux composantes :– dérive lente – secousse rapide de rappel pour stabiliser l'image sur la fovéa

– Direction (s) ?– Fatigable ? Un nystagmus périphérique doit normalement disparaître– Aboli par la fixation oculaire (lunettes de Frenzel ou vidéonystagmoscopie) ?

NB : lunettes de Frenzel = lunettes où le patient ne voit rien mais cela zoom sur ses yeux. vidéonystagmoscopie = lunettes sur lesquelles sont fixées des caméras infra-rouges donc le patient est

plongé dans le noir.

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Résumé : Les différents types de vertiges :

– Vertige périphérique harmonieux typique d'une pathologie ORL, n'est pas une urgence

– Déviations segmentaires homolatérales (dans le même sens) :– Corps (Romberg) et index,– marche aveugle (Fukuda)– Augmentées à l'occlusion des yeux (donc inhibé à la fixation car le patient compense avec

les informations visuelles) du côté de la secousse lente du nystagmus.– Les signes sont unilatéraux, tout est dévié du même côté. Le patient va se plaindre d'un

vertige rotatoire ou d'un simple déséquilibre.

– Signes neuro-végétatifs associés

– Nystagmus horizonto-rotatoire – À ressort (secousse lente + rapide), unidirectionnel. Par exemple si l'oreille droite est touchée le

nystagmus ira toujours vers la gauche même si le patient regarde à gauche ou à droite.– aboli ou diminué par la fixation d'une lumière, épuisable à la différence du nystagmus dans les

AVC.– augmenté à l'occlusion des yeux– augmenté dans le regard vers la secousse rapide– intensité proportionnelle au vertige

– Signes associés :– audiologiques– otologiques

– Vertige central dysharmonieux. VRAIE URGENCE DU VERTIGE : étiologie principale est l'AVC

– Déviations segmentaires : – non systématisées et non reproductible – non augmenté à l'occlusion des yeux– signes cérébelleux ou centraux– Le patient va se plaindre d'une simple déséquilibre associé à peu de signes neuro-végétatifs

– Nystagmus monodirectionnel ou multiple– non aboli par la fixation, inépuisable– intensité indépendante du vertige– à ressort ou pendulaire

– Signes associés : – Neurologiques+++– Audiologiques (+Otologiques)

Examens complémentaires :

– Vestibulaire : videonystagmographie (VNG) et épreuves caloriques eau chaude ou eau froide dans l'oreille pour savoir si une oreille est déficitaire et à quel pourcentage: examen clé

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– Nystagmus spontané et positionnel : oculographie : oculomotricité, signes centraux = Mesure de l'amplitude et de l'intensité du nystagmus

– épreuves caloriques : réponse des vestibules : pour déceler un aréflexie :On met de l'eau chaude ou froide dans son CAE. Par stimulation thermique on refroidit ou on réchauffe l'OI et donc le liquide à l'intérieur surtout dans le canal semi-circulaire latéral qui est le plus proche. Grâce à cette stimulation thermique, l'eau froide inhibe le vestibule homolatéral et l'eau chaude le stimule. On étudie le fonctionnement et la réactivité de l'OI. Création et étude du nystagmus.

– Auditif : audiométrie tonale et vocale, réflexe stapédien (il y a un petit muscle dans l'oreille moyenne qui est inséré sur l'étrier et qui va se contracter si on soumet le sujet à un son fort = boucle réflexe entre le nerf cochléaire et le nerf facial qui envoie une stimulation au muscle pour éviter que soit transmis un son trop fort à l'OI) +/- PEA (potentiels évoqués auditifs)

– Imagerie : dans un 2ème temps : IRM+++, scanner si atteinte intrapétreuse, +/- PL si on pense à une SEP.

Étiologie des vertiges périphériques :

– Si grande crise, longue (quelques jours), unique, régression progressive : – Névrite vestibulaire (destruction) : due à un virus, surtout l'hiver.– Traumatisme du rocher – Labyrinthite aiguë (virus, bactérienne)

– Si crises paroxystiques, répétées avec des signes cochléaires (auditifs) : – maladie de Ménière (hyperpression dans l'OI) le liquide dans l'oreille interne se met en pression

sans qu'on sache pourquoi.– Syphilis labyrinthique, syndrome de Cogan – Labyrinthite subaiguë (cholestéatome)

– Si instabilité chronique, déséquilibre avec des signes cochléaires : – neurinome de l'acoustique : ancien terme maintenant on dit Schwanome vestibulaire.– autres tumeurs (CAI, APC, rocher) – vestibulotoxicité (aminosides, aspirine, diurétiques, plomb, mercure ...)

– Vertiges brefs, récidivants, positionnels = Plus de 50% des vertiges périphériques : – VPPB due a des cristaux +++– Fistule périlymphatique – tumeurs de la fosse postérieure.

Etiologie des vertiges centraux :

SEP : troubles vestibulaires révélateurs dans 10% des cas– Grand vertige chez un adulte jeune : il faut suspecter une SEP– Nystagmus souvent multidirectionnel– ophtalmoplégie internucléaire antérieure– paralysie de la latéralité (réticulée paramédiane pontique (VT))

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Insuffisance Vertébro-Basillaire (IVB)– vertiges positionnels, transitoires, répétés– Déclenchement postural, invariable– vertiges périphériques ou centraux..– Réversible si passage en décubitus– troubles visuels, dysarthrie– troubles pyramidaux. Drop-attack– Amélioré par les alpha-bloquants

Par exemple par dissection de l'artère vertébrale après une manipulation ostéopathe chez quelqu'un de jeune qui a une malformation arterielle.

Syndrome de Wallenberg : – Ramollissement latérobulbaire– sujet athéromateux et hypertendu– Vertige intense, périphérique ou central– Nystagmus rotatoire opposé à la lésion – hoquets, céphalées, vomissements

– Signes homolatéraux:– hémisyndrome cérébrelleux– syndrome de Claude Bernard-Horner– paralysie vélo-phar-laryngée (IX, X, XI)– Hémianesthésie faciale (V)

– Signes controlatéraux:– Anesthésie thermo-algique.

V. Le nerf facial

C'est la 7ème paire crânienne Chemine dans l'oreille sort par le foramen stylo-mastoidien pour aller traverser la parotide.

– Fonction motrice :– surtout pour les muscles impliqués dans la mimique faciale : muscles peauciers– Attention, le muscle releveur de la paupière est innervé par le III extrinsèque – muscles stylo hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique– muscle de l'étrier : réflexe stapédien

– Fonctions sensitive, sensorielle, sécrétoire : – VII bis ou nerf intermédiaire de Wrisberg– Corde du tympan : goût 2/3 antérieur de l'hémi-langue– Zone de Ramsay Hunt : conque – Glandes lacrymales et salivaires

– Paralysie faciale périphérique : – Principalement due a une infection virale.– Il y a une atteinte de toute l'hémiface (à la fois du territoire supérieur et du territoire inférieur). – Attention si toute l'hémiface n'est pas atteinte, on peut avoir à faire à une paralysie faciale d'origine

centrale. Il y a une absence de dissociation automatico-volontaire (Ex : Ils ne peuvent pas fermer les yeux)

– Il va y avoir une asymétrie au repos

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– Effacement des rides du front, élargissement fente palpébrale, chute du sourcil Signe des cils de Souques : cils « plus longs » coté paralysé Signe de Charles Bell : occlusion impossible, globe en haut en dehors (paralysies un peu plus avancées).

– Effacement du pli naso-génien, bouche déviée côté sain

– Sifflement et gonflement des joues impossibleOn voit sur la photo de l'enfant que sa bouche dévie du coté sain.

Classification de House et Brackmann (Pas à retenir pour l'instant)

Permet : – D'estimer la gravité initiale– De surveiller l'évolution

Méthodes d'exploration :

– Fonction lacrymale – Test de Shirmer : comparaison avec l'autre œil – Assez peu utilisé en pratique clinique. On regarde la longueur du papier buvard que l'on a mis dans

l'œil pour estimer la fonction lacrymale

– Fonction sensorielle – Electrogustométrie

– Fonction motrice – Recherche d'une abolition du réflexe stapédien (à l'audiométrie ou la tympanométrie) – EMG de détection (réinnervation) et EnoG = Electro neuronographie (dénérvation, % fibres

atteintes, estime la gravité)

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Recherche étiologie : biologie, sérologie (recherche maladie de Lyme+++), TDM, IRM ..

Les examens complémentaires permettent de localiser l'origine de la paralysie faciale. En cas de paralysie faciale, on va rechercher des causes non virales : otite chronique, OMA, tumeur de la parotide...

D. Rhino-sinusologie

Signes fonctionnels : (ADORES)

Anosmie, Douleur (quand il penche la tête?)Obstruction nasale (de quel côté, quand il penche la tête, quand la matin le soir?)Rhinorrhée (antérieure ou postérieure, plutôt claire ou purulente)ÉternuementsSaignement (aussi appelée une épistaxis)

Olfaction :

Le nerf olfactif est la première paire crânienne, il part du bulbe, passe par la lame criblée et la fente ethmoïdale.

Trois atteintes possibles : Hyposmie = Diminution de l'odoratAnosmie = Abolition de l'odoratCacosmie = Perception erronée d'une mauvaise odeur

Examen fibroscopiques des fosses nasales : polypes, rhinites ... ? Scanner des sinus (Olfactométrie très rare)

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Fonction respiratoire du nez :

– Obstruction nasale, peut être due à :– Hypertrophie des cornets inférieurs – Déviation septale – Polypes – Rhinite

Examens complémentaires à réaliser :

– Fibroscopie des fosses nasales (appartient a examen clinique, fait en consultation) +++– Rhinomanométrie : test objectif si le patient dit qu'il ne respire pas bien on fait passer un flux d'air

dans le nez et on mesure la résistance à l'écoulement de l'air +++– Rhinorésistométrie – Scanner des sinus

– Rhinorrhée, épistaxis : préciser si elle est antérieure, postérieure, unilatérale ou bilatérale.

– Douleur : préciser si elle est aiguë, chronique, sa localisation (au niveau périorbitaire, du vertex...)

– Anosmie

Examens complémentaires à réaliser :

– Explorations allergiques– Fibroscopie– Scanner– IRM : très utile pour déceler des pathologies infectieuses, des pathologies tumorales, des pathologies

allergiques ou des pathologies immunitaires.

Sinusite aiguë :

– La localisation de la douleur oriente vers le sinus atteint :– Sous-orbitaire si le sinus maxillaire est atteint– Inter-orbitaire si le sinus ethmoïdal est atteint– Sus-orbitaire si le sinus frontal est atteint– Rétro-orbitaire ou niveau du vertex si le sinus sphénoïdal est atteint.

La douleur est à type de pesanteur, augmentée par la position déclive.

Il faut rechercher des complications de voisinage en pratiquant un :

– Examen ophtalmologique: pour rechercher une paralysie occulomotrice, il faut aussi faire un examen d'acuité visuelle;

– Examen neurologique: rechercher des signes de méningite, de thrombophlébite, un abcès intracérébral.

Prélèvements bactériologiques : pour les sinusites non maxillaires ou maxillaires résistantes à un premier traitement bien conduit.

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E. Laryngologie et pathologie cervico faciale

Larynx a trois fonctions :

– Phonation : – Dysphonie : par exemple : voie cassée – Aphonie: le patient n'a plus de voix.

– Déglutition – Dysphagie, elle est aussi retrouvée au niveau des pathologies de l'œsophage.– Fausse-route, – Odynophagie= douleur à la déglutition.

– Respiration :– dyspnée, le patient dit qu'il a du mal à respirer.

Explorations :

– Fibroscopie, demander au patient de parler pendant la fibroscopie pour voir si les cordes vocales bougent bien.

– Epi-pharyngoscopie, stroboscopie– Vidéoradioscopie, – Transit pharyngo-oesophagien (TPO) : on faire boire un liquide radio-opaque au patient, et si le liquide

part dans la trachée c'est un signe de fausse route, on peut aussi déceler une fistule oesophago-trachéale.

Pathologies cervico-faciales :

– Au niveau des glandes salivaires : peut être due à une lithiase, une tumeur, une infection

– Au niveau de la glande thyroïde : peut être due à une tumeur, à une pathologie endocrinienne : un goitre est une augmentation de volume de la thyroïde avec possible hyperthryroidie, c'est à dire une augmentation de la sécrétion des hormones thyroidiennes.

– Au niveau des glandes parathyroïdes : peut être due à un adénome, une hyperplasie.

– Au niveau d'ADP : il y a très nombreux ganglions cervicaux : peut être due à une infection, une hémopathie (par exemple un lymphome), un cancer (par exemple des métastases de cancer ORL)

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CR : bon allez, après 2h à relire ce cours impinable, je m'autorise une petite dédicace !– dédicace au ronéotypeur parce qu'avec ce cours on a partagé la même souffrance– dédicace à Beethoven qui m'accompagne dans la majorité de mes relectures mais qui a encore plus sa

place dans un cours sur la surdité– à ma galette des rois que j'ai oublié dans le four tellement j'étais concentrée (mais qui s'en est quand

même sortie)– à Estelle, Anissa, Leslie et Benoît qui m'ont faite rêver cette semaine et encore plus demain j'en suis

sure– à tous ceux qui ne liront même pas ce cours après avoir vu le nombre de pages (et je suis sure que vous

êtres nombreux) – aux révisions parce que ça nous rappelle (douloureusement) la PACES et d'ailleurs ils ne vont pas

tarder à ré-envahir la BU alors profitez bien.

Bon courage à tous et on se retrouve pour se lâcher à la soirée fin d'exam !

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