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LE TEST D'INHIBITION MOTRICE

CERM APC12 Février 2011

Dr Thierry LEPELLETIER


Travaux de Gérard* et Arlette** Hatesse

* Praticien attaché,Service de Médecine Physique, Hôtel Dieu, ParisPraticien attaché, Unité de traitement de la douleur, Sce PR SOREL, CH Nemours.Chargé d'enseignement AFMO ( Hôtel-Dieu Paris) et ANTALGO (CHNemours.** MG, Posture et diététique, Consultation d'algologie CH NemoursAttachée de recherche au centre d'étude de de traitement de la douleur CH Nemours.


Référence : PM GAGEY et B WEBER : POSTUROLOGIE,

Ed Masson Pr Nahmani ( CH Reims), Kinésiologie,

Ed Comedent


POURQUOI s'intéresser à la POSTURE ?


Pour dépister rapidement un trouble postural, Pour des douleurs parfois mal systématisées,

rebelles ou surtout récidivantes, Pour la fréquence ignorée de ces troubles

posturaux, Parce que la musculature tonique posturale

automatique représente 60% de la masse corporelle ( et 90% de l'énergie musculaire y est consacrée).


Ces douleurs sont souvent liées à des contraintes de « rattrapage » que les haubans musculaires appliquent sur le squelette afin d'obtenir l'équilibre orthostatique.


Équilibre difficile à obtenir du fait des perturbations permanentes du système de régulation de la station bipède érigée


POURQUOI ce test TIM ?

Simple, Reproductible, Purement clinique, Facile à réaliser sans être expert en analyse

posturale.


Qu'est-ce que ce TIM ?

Il détermine l'existence ou non d'une perturbation de porte d'entrée posturale: c'est un TEST.

CE N'EST PAS un examen clinique en soi, ni un outil thérapeutique pour un trouble de posture.

La POSTURE

COMMENT définir la POSTURE?

La POSTURE

1/ C'est ce qui permet la BIPEDIE, quelque soient les circonstances...

C'est la spécificité de l'espèce humaine, une bipédie exclusive, qui permet aussi de marcher, de grimper, de courir, de s'assoir ...

Par opposition à la bipédie non-exclusive.

La POSTURE

2/ C'est ce qui maintien la tête en haut et le regard horizontal.

La POSTURE

Quelque soient les circonstances....

Quelque soit la posture, le sujet ne doit pas être déséquilibré par ses gestes et déplacements...

Où que ce soit.....la régulation posturale doit permettre au bipède humain de lutter contre la contrainte gravitaire, qui est le référentiel indispensable aux activités posturales et à la gestuelle.

La POSTURE

3/ Permet le MOUVEMENT

• Composante STATIQUE : position particulière et stable du corps à un moment donné, un « arrêt sur image ».

• Composante DYNAMIQUE: le mouvement est comme une succession « d'arrêts sur image » mais tout mouvement VOLONTAIRE doit être obligatoirement programmé.

Présentateur

Commentaires de présentation

Composante dynamique, qui fait que tt mvt volontaire, tt déplacement doit obligatoirement être programmé : Position de départ ,,intention motrice Message moteur Contôlé pd son déroulement Jusqu'à la réussite du déplacement corporel souhaité.

La POSTURE

LA POSTURE érigée est donc la référence qui va permettre :

• La bipédie exclusive propre à notre espèce,donc la station debout,

• Et surtout la réalisation de mouvements et de déplacements sans déséquilibre.

La Régulation de la POSTURE

COMMENT se régule la POSTURE ?


La stabilisation céphalique est indispensable au maintien de regard dans le plan horizontal. La mobilité et la stabilité de la tête reposent en grande partie sur le rachis cervical.

Mais, toute mobilisation de notre appareil locomoteur déstabilise la tête.


Donc, un seul but : la stabilisation de regard dans le plan horizontal

C'est l'ensemble musculo-squelettique qui apporte à chaque instant des milliers d'informations musculaires, tendineuses, capsulaires et articulaires.Il s'appuie en PREMIER sur des informations venues de la sole plantaire.


Cet ensemble musculo squelettique est doté

De CAPTEURS de posture De CORRECTEURS de posture


1/ LE PIED

C'est l'interface entre l'Homme et le sol et donc c'est le capteur mécanique à la base de l'édifice corporel.

Il va apporter les informations issues du sol : consistance, inclinaison, température, adhérence...


LE PIED mécanique


Dès que l'information podale devient trop intermittente ou absente ( course), la tête assure seule la gestion posturale.

LA STABILISATION CEPHALIQUE et surtout du regard est donc la fonction capitale du système de régulation de la posture et de l'équilibre de notre espèce primate à la bipédie exclusive.


1/ LES GRANDES VOIES POSTURALES :

Ascendantes spino-thalamiques conscientes et spino-cérébelleuses inconscientes,

Sensorielles visuelles et vestibulaires, Descendantes motrices et modulatrices, Les noyaux de la base, les formations réticulées et

les interconnections médullaires.


2/ LES CAPTEURS

Sur lesquels reposent la stabilisation céphalique


L’oreille interne, vestibulaire qui perçoit les accélérations linéaires et angulaires,

La rétine périphérique, qui analyse le flux des images de l'environnement,

La musculature cervico-scapulaire, qui oriente la tête par la musculature cervico scapulo dorsale dans les six directions du schéma en étoile, et par la musculature sous occipitale des petits muscles verniers permet le « fine tuning ».

La Régulation de la POSTURELe Système Proprioceptif avec:

L'Appareil manducateur : Par ses informations trigéminales semble plutôt responsable de parasitages du système postural.

La Peau : Les mécanorécepteurs de la peau plantaire.

L'ensemble locomoteur musculo squelettique : les FNM premiers informateurs de cet ensemble, les capteurs capsulaires qui agissent en fin de course (douleurs de proprioception, résistantes aux morphiniques).


On voit se dessiner un système d'informations-actions nommé autrefoisOCULOCÉPHALOGYRIE avec :

Mouvements tête et yeux indissociables, Un système de commande nerveuse complexe :

Le V (Le X) Le XI


Le Nerf TRIJUMEAU (V)

La Régulation de la POSTURELe Nerf TRIJUMEAU ( V )

Nerf mixte masticateur et sensitif de la face et de la bouche.EGALEMENT intégrateur (par son noyau étendu du mésencéphale à C2) des informations issues de la moelle, des colliculus, des noyaux vestibulaires ,du thalamus ,du cervelet, des formations réticulées, des zones corticales, des noyaux oculomoteurs... ET par son noyau moteur masticateur avec toutes ses afférences sensitives faciales, méningées et endobuccales.


Le TRIJUMEAU (V)

D'où le rôle perturbateur d'une pathologie dentaire perturbant le desmodonte, ou d'une pathologie occlusale qui va décharger des informations neurologiques perturbantes dans le V, quasiment 24h sur 24, avec son cortège de douleurs cervico-scapulo-brachiales difficiles à relier à priori au problème dentaire ou occlusal.


Le Nerf ACCESSOIRE ( SPINAL, XI)


Le Nerf ACCESSOIRE (XI)

Faux nerf crânien né d'un noyaux moteur de la moelle cervicale ( de C1 à C6 ).Nerf mixte, moteur, sensitif et végétatif:• Moteur : Trapèzes, SCM• Sensitif, moteur et végétatif pour le voile du palais, le pharynx, le larynx ( après s'être confondu avec les fibres du X)



Trajet particulier :Les racines cervicales remontent vers le tronc cérébral dans le canal rachidien, passent le trou occipital de bas en haut et atteignent le trou déchiré postérieur (TDP) ou elles s'unissent à la racine médullaire.Le nerf XI ainsi formé traverse de TDP et donne deux branches, médiale qui s'unit au X et latérale vers TRPZ et SCM



Il remonte dans le tronc cérébral ses informations proprioceptives, y recueille des informations posturales céphaliques avant de redescendre vers les muscles pariétaux du cou, TRPZ et SCM, hautement céphalogyres.

Vu sous l'angle de la régulation posturale, ce trajet complexe s'éclaire un peu et devient cohérent.


Le Nerf VAGUE (X)


Le Nerf VAGUE (X)

Nerf mixte moteur, sensitif et végétatif.• Moteur : déglutition avec le X, pharynx inf•Sensitif : peau, post pavillon et CAE, muqueuse laryngo-pharynx,•Végétatif ( moteur et sensitif): Cœur, poumons, gros vaisseaux, œsophage, grêle, une partie du colon. Sécrétion gastrique et biliaire. Ralentit le rythme cardiaque. Contrôle de la P.A. ( barorécepteurs du sinus carotidien)


Le Nerf VAGUE (X)

Il reçoit des afférences du nerf SPINAL ( XI), des fibres issues du noyau ambigu bulbaire-moteur du XI le rejoignent au niveau du ganglion plexiforme, par la branche médiale du nerf spinal.


LA REGULATION DE LA POSTUREest un phénomène complexe :

Collecte d'informations issue de multiples capteurs,

Analyse de ces données ( moelle et SNC), Mise en route d'ajustements posturaux.

Les Moyens de la régulation posturale

LES AJUSTEMENTS POSTURAUXSont de deux types:

ANTICIPATION : intervient à priori avant toute exécution motrice.

COMPENSATION : déclenchée à postériori dès la perception du déséquilibre.


LES ANOMALIES de cette gestion posturale

Peuvent entrainer des anticipations ou compensations non justifiées, inadaptées, source de contraintes musculo squelettiques douloureuses : myalgies, tendinopathies, souffrances capsulaires puis articulaires voire osseuses avec le temps.Ce sont des stratégies de rattrapage, sources de douleurs non systématisées.


LES CONTRAINTES

Contrainte gravitaire avec la verticalité. Marche exclusive ( grimper, sauter, courir,

s'accroupir, s'assoir).


Le T.I.M.


PRINCIPE GENERAL

Une perturbation dans le système musculaire postural tonique va amener l'organisme à dévier vers ce système toute l'énergie nécessaire au fonctionnement musculaire.


CONSÉQUENCES:

• Directes : Perte de force dans la musculature phasique (ce qu’explore le T.I.M.).

• Indirectes : Sensations de fatigue, d'épuisement musculaire.Myalgies, perte de performancessportives...Rachialgies...


BUTS du TIM :

• L'Analyse Posturale : tenter de retrouver une étiologie à une pathologie douloureuse rebelle ou récidivante qui a résisté aux investigations antérieures et qui ne bénéficie pas de l'imagerie médicales actuelle.

• L'enquête sera essentiellement clinique, reposant sur l'examen et la manipulation d'un certain nombre de capteurs.


LES CAPTEURS POSTURAUX

• LES PIEDS • LES RÉTINES • L'ENSEMBLE MUSCULO SQUELETTIQUE• LA PEAU• LE VESTIBULE• L'APPAREIL MANDUCATEUR

perturbateur


LES MOYENS DU T.I.M.

Mise en évidence de cette boucle d'inhibition motrice qui perturbe la commande motrice des muscles phasiques.

Le test se pratique sur les muscles du radiaux, extenseurs du carpe.


Ce groupe musculaire a été retenu préférentiellement car les muscles distaux des membres supérieurs sont plutôt PHASIQUES.

On sensibilise ce test en utilisant le côté préférentiel, donc droit chez un droitier.Debout, sur un sol ferme, lisse et stable (éviter moquette).


LES LIMITES DU TEST

C'est un testing musculaire classique, et comme tout testing il nécessite un minimum de force.

Limites donc selon le rapport de force examinateur/examiné.


LA REALISATION DU TEST


Il se fait en TROIS TEMPS:

•PODAL : debout, explore de T8 aux pieds,•VISUEL,•DENTAIRE.


TESTING GLOBAL des EXTENSEURS


Patient debout, pieds nus sur un sol ferme et lisse, tête droite, dents non serrées, regardau loin droit devant, poignet droit ( droitier) relevé.

L'examinateur soutien l'Av bras d'une main et de l'autre va exercer une traction puissante, continue, sans à-coups, sur le dos du carpe afin de le faire fléchir.


On demande au patient de résister avec la main (pas avec le corps).

Normalement : nette résistance, le poignet reste irrésistiblement en extension.

En cas de déficit objectif: on va tenter d'objectiver une porte d'entrée perturbatrice, en testant les entrées podales, visuelles, ou dentaires.


LE TEMPS PODAL


1/ Sujet debout, pieds nus sur un sol ferme et lisse,2/ Puis, bien assis pieds décollés du sol,3/ Et enfin sur des reliefs tests ( semelles, pièces de monnaie).

Regard porté au loin,Dents non serrées.

→ Testing des extenseurs du carpe du côté préférentiel.


LE TEMPS VISUEL


1/ Sujet Assis, pieds pendants,Regard porté au loin sur une cible ponctuelle lumineuse à hauteur des yeux,2/ Puis, yeux fermés.

A faire avec et sans les verres correcteurs.

Dents non serrées,

→ Testing des extenseurs du carpe


LE TEMPS DENTAIRE


1/ Sujet assis pieds pendants, les yeux fermés,D'abord en position de posture mandibulaire ( dents ne se touchant pas), 2/ Puis dents serrées,3/ Puis avec interposition d'une cale entre les arcades dentaires.

→ Testing des extenseurs du carpe


POURQUOI cette normalisation du T.I.M. ?

On entre dans le domaine de l'hypothèse voire de la rêverie...


HYPOTHÈSES neuro-physiologiques :

•Substance « P »: libération déclenchée par la souffrance des capteurs. Un moment évoquée.•Formation réticulaire bulbaire: Son rôle inhibiteur est actuellement semble plutôt retenu (car l'inhibition est immédiatement réversible dès que l'on supprime la perturbation issue d'un capteur défectueux).


•Inter neurones inhibiteurs médullaires: Quel peut être également leur rôle ? …

L'inhibition motrice provoquée ou annulée en éliminant les capteurs est réversible en quelques millisecondes, ce qui semble compatible avec leur action inhibitrice des moto neurones. Dès que leur action cesse l'efficacité du moto neurone est intégralement retrouvée.


Peut-on PROVOQUER une INHIBITION MOTRICE

Sur un sujet sain ?


OUI

En introduisant un élément perturbateur au niveau de oculaire, ou dentaire.Également au niveau plantaire, mais plus difficilement du fait de la capacité d'adaptation du pied « bien portant ».


Quelques éléments deNEUROPHYSIOLOGIE


La régulation de la posture commence au niveau des muscles striés squelettiques, les fuseaux neuro-musculaires (FNM) entretenant le tonus grâce au REFLEXE MYOTATIQUE :

Boucle mono synaptique née des FNM, remonte les fibres Ia, informe le motoneurone α pour aboutir à la plaque motrice.


La MOELLE est le premier relais du contrôle postural.

Les informations proprioceptives conscientes et inconscientes y remontent vers le THALAMUS et le CERVELET et Elle fait descendre les informations motrices vers les motoneurones.


Les FORMATIONS RÉTICULÉES

Interviennent dans les ajustements posturaux anticipés qui sont stockés dans le catalogue de nos programmes moteurs.


Le NERF TRIJUMEAUEnvoie des informations vers le cervelet spinal, les noyaux oculomoteurs et cervicomoteurs, et les noyaux vestibulaires.

Le NERF SPINALVu pour son « nouveau » rôle postural.


Les AIRES CORTICALES SUPPRESSIVES

Et les fibres adversives para pyramidales qui inhibent les commandes motrices corticales, parallèles aux fibres pyramidales et qui somme elles aboutissent directement sur le motoneurone …

NB : le système moteur pyramidal n'occupe que 15% du cortex moteur cérébral.


LE T.I.M. en images

LE T.I.M. : Le TEMPS PODAL

www.posture.fr

LE T.I.M. : Le TEMPS VISUEL

www.posture.fr

LE T.I.M. : Le TEMPS DENTAIRE

www.posture.fr


DÉROULEMENT DU TEST COMPLET


www.posture.fr

LE TEST D'INHIBITION MOTRICEUTILITÉ du T.I.M.

Tout examen de l'appareil locomoteur en médecine générale si :

•Doute sur un syndrome douloureux complexe...•Doute sur une fibromyalgie...•Doute sur l'utilité ou la nocivité d'une paire

d'orthèses plantaires.•Doute sur un appareil d'orthodontie ou de

dentisterie...•Doute sur une correction optique...


Quand on doute, on teste.....Quand on teste, on trouve....

...Parfois.


EUREKA !


Site internet : www.posture.fr

La revue de médecine manuelle-ostéopathien° 25 -Dec 2008

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