La mémorisation peropératoire chez les patients avec antécédent de mémorisation

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La mémorisation peropératoire chez les patients avec antécédent de mémorisation. Hugo BELLUT INTERNE , Département d’anesthésie du CHIPS LUNDI 23 DECEMBRE. ANESTHESIOLOGY ; Volume 119 ; Issue 6 ; Decembre 2013. 3 objectifs:. - PowerPoint PPT Presentation

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  • La mmorisation peropratoire chez les patients avec antcdent de mmorisation

    Hugo BELLUTINTERNE , Dpartement danesthsie du CHIPSLUNDI 23 DECEMBRE

  • ANESTHESIOLOGY ; Volume 119 ; Issue 6 ; Decembre 2013

  • 1_Les patients avec antcdent de mmorisation (Awareness With explicit Recall [AWR]) sont-ils haut risque de nouvelle mmorisation?

    2_Les patients avec antcdent de mmorisation reoivent-ils une prise en charge anesthsique diffrente?

    3_Les patients avec antcdents de mmorisation ont-ils une rsistance laction hypnotique des anesthsiques volatiles?

  • Evnement relativement rare:-incidence entre 0,0068% 1% selon mthodologie de ltude ex: MylesP.S., LeslieK., McNeilJ., ForbesA., ChanM.T. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial Lancet2004 ; 363 : 1757-1763 0,02% ex: AvidanM.S., ZhangL., BurnsideB.A., FinkelK.J., SearlemanA.C., SelvidgeJ.A. , et al. Anesthesia awareness and the bispectral index N. Engl. J. Med.2008 ; 358 : 1097-1108 0,46%

    MAIS avec de fortes consquences psychologiques (tat de stress post-traumatique) court et long terme!!!Pas de preuve que lATCD de mmorisation est un facteur de risque (indpendant++)!! Malgr que ce soit voqu depuis 1975. Seulement cas report, jamais dtude srieuse: PAS dappariement, PAS de prise en compte des autres facteurs de risque dAWR (facteurs de confusion).

    Mcanismes inconnus: expliquant une mmorisation chez certains individus.

  • Utilisation des donnes de 3 tudes:1_ Anesthesia Awareness and the Bispectral IndexMichael S. Avidan, M.B., B.Ch., Lini Zhang, M.D., Beth A. Burnside, B.A., Kevin J. Finkel, M.D., Adam C. Searleman, B.S., Jacqueline A. Selvidge, B.S., Leif Saager, M.D., Michelle S. Turner, B.S., Srikar Rao, B.A., Michael Bottros, M.D., Charles Hantler, M.D., Eric Jacobsohn, M.B., Ch.B., and Alex S. Evers, M.D. N Engl J Med March 2008

    2_ BAg- RECALL Research Group: Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical populationAvidan Ms, Jacobsohn e, glick D, Burnside BA, Zhang l, Villafranca A, Karl l, Kamal s, torres B, oConnor M, evers As, gradwohl s, lin N, Palanca BJ, Mashour gA. N engl J Med 2011

    3_Protocol for the Michigan Awareness Control Study: A prospective, randomized, controlled trial comparing electronic alerts based on bispectral index monitoring or minimum alveolar concen- tration for the prevention of intraoperative awareness. Mashour GA, Tremper KK, Avidan Anesthesiol 2009

  • 26 490 patients recruts en tout sur les 3 tudes mres. 241 patients ont rapports un antcdent de mmorisation.Appariement avec ratio 5:1 (car faible incidence mmorisation) sur critres (caractristiques dmographiques, comorbidits, autres facteurs de risque dAWR)= 1 205 patients contrles.Total de 1446 patients.

    PUIS, en postopratoire: CRITERE DE JUGEMENT:-Entretien systmatique avec tous les patients ( questionnaire de Brice modifi)-Si positif: 2me entretien avec intervieweurs entrains et anesthsistes expriments en AWR

  • -Brice DD, Hetherington RR, Utting JE: A simple study of awareness and dreaming during anaesthesia. Br J Anaesth 1970; -Liu WHD, Thorp TAS, Graham SG, Aitkenhead AR. Incidence of awareness with recall during general anaesthesia. Anaesthesia 1991;

  • Donnes des 2 entretiens revus par comit danesthsiste indpendant dfinissant:

    -AWR dfini: si faits rapports= trs haute probabilit de stre droul en peropratoire.-AWR possible: faits rapports= crdible mais sans dtails convaincaints.-No AWR: faits rapports= prop ou postop probable

  • Autres critres de jugement:-Donnes sur la gestion anesthsique: doses des mdicaments sdatifs, analgsiques, hypnotiques et curares enregistres.En quivalent dun agent pour chaque classe: morphine equivalents, propofol equivalents, vecuronium equivalents.

    -Donnes sur le BIS et lETAC: enregistres durant les tudes de manires informatises. Pour dfinir sil existe une rsistance chez ces patients aux anesthsiques volatiles. Relation BIS et ETAC (End-Tidal Anesthesic Concentration)MAC ajuste lge.

  • Diffrence significative dincidence dAWR entre les les patients avec antcdents dAWR et les patientscontrles. (P = 0.03)Risque Relatif= 5 (95% CI, 1.319.9)

  • Pas de diffrence significative sur les doses dquivalents anesthsiques administres.Donc pas de diffrence de gestion de lanesthsie entre les patients avec antcdent dAWR et les patients contrles.

  • Chez les patients avec antcdents dAWR, lamplitude de la pente de la droite BIS en fonction de la MAC est plus faible que chez les patients contrles. (p=0,0018)

  • Lantcdent dAWR est donc un facteur de risque indpendant dAWR.Risque quantifi: x5

    Premire preuve quun changement de la pratique anesthsique chez les patients avec antcdent dAWR est ncessaire. Avec ncessit de prendre des mesures tel que: (propositions des auteurs):Discussion propratoire pour valuation du risqueAugmentation des doses anesthsiquesUtilisation dun monitorage crbral (ex:BIS) pour la profondeur de lanesthsieDpistage systmatique en postop avec prise en charge psychiatrique si besoin

    Rducion de la sensibilit du BIS une augmentation de la MAC chez ces patients. (attention, relation linaire non extrapolable au del des doses tudies)

  • Attention: recommandation perop prcise impossible car mcanisme responsable de laugmentation du risque dAWR chez certains patients est toujours inconnu!!Petit nombre dvnements dAWR (mais difficile den avoir plus, car rare)Premier pisode dAWR tait auto rapport par le patient (explique lincidence leve???)BIS ?Aucune donne sur leffet amnsiqueRtrospectifLa relation BIS-MAC modifie de manire significative dun point de vue statistique na peut tre pas un impact clinique majeur.ET nest sans doute pas suffisante pour expliquer laugmentation du risque dAWR chez ces patients

  • Un dpistage postopratoire par un questionnaire simple, prsent entre j1 et j7 est souhaitable dans tous les cas et indispensable chez les patients risque.

    BIS++ malgr tudes contradictoires.

    Pour en savoir plus:http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca02/html/ca02_05/ca02_05.htmhttp://www.sfar.org/acta/dossier/2009/med_B978-2-8101-0173-3.c0034.html

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