Dr E. Pottier-Gouffran Dr J. Arfi-Rouche, Dr C. Caramella

Service de Radiodiagnostic

Gestion du nodule pulmonaire solitaire

Définition

• Opacité nodulaire ≤ 3 cm

• Solide et/ou en verre dépoli

Micronodule < 4 mm Nodule : 4 mm à 30 mm Masse > 30 mm

Situation fréquente

• 1520 patients, > 50 ans, tabac > 45 PA

• Après 5 ans :

74% des patients ont au moins 1 nodule pulmonaire non calcifié

4,5% des patients ont un cancer broncho-pulmonaire

Vaste gamme diagnostique

Tumeurs Malignes:

• Cancer bronchique primitif

• Métastase pulmonaire • Lymphome pulmonaire primitif

• Tumeur carcinoïde primitive

Tumeurs Bénignes:

• hamartochondrome • Chondrome, léiomyome, hémangiome, lipome

Inflammation:

Infection: Granulome, pneumonie ronde, abcès

Autres: Ganglion intra-pulmonaire, PR, Wegener, PO

Vasculaire: MAV, hématome

Congénital: Kyste bronchogénique, séquestration

Eliminer un pseudonodule

Affirmer qu’il s’agit d’un vrai nodule parenchymateux

Environ 20% des lésions identifiées sur les radiographies thoraciques ne sont pas parenchymateuses

o Lésion pleurale, médiastinale, pariétale ou cutanée

Intérêt du scanner avec MPR et du MIP

Caractérisation du nodule

Analyse de:

Taille Vitesse de croissance Densité Morphologie Contenu

Taille

Etudes de dépistage par scanner low dose:

Fréquence de malignité augmente avec la taille du nodule

< 5 mm : 0,1 à 1 % de cancer 5 – 10 mm : 1 à 30 % de cancer >10 mm : 30 à 80 % de cancer

Grenier JFR 2006

Vitesse de croissance

Temps de doublement = augmentation de 26% du diamètre

• 30-400 j pour cancers broncho-pulmonaires

Nodules solides 189j

Nodules mixtes 457j

Nodules en verre dépoli 813j

• <20 j évoque origine infectieuse

• Stabilité sur 2 ans pour nodule solide bénin

Hasegawa Br J Radiol 2000

Densité

Solide Mixte Verre dépoli

Le plus fréquent Densité tissulaire Efface les contours des vaisseaux

Densité inférieure à celle des vaisseaux Respecte les contours des vaisseaux qui le traversent

Composante solide et VD

Densité

Caractéristiques scannographiques des nodules malins vs bénins :

59% des nodules en VD (17/29)

48% des nodules mixtes (27/56)

11% des nodules solides (15/137)

Haute probabilité de cancer des nodules en VD et mixte ≤10mm

Li Radiology 2004

Yoon, J thorac Cardiovasc Surg 2005

Quel est le nodule malin?

Morphologie/Forme

Quelques caractéristiques typiquement bénignes

Reconstructions MPR/MIP

Reconnaître les formes typiques

Impaction mucoïde

Morphologie/Forme

Ganglion intra-pulmonaire

• Lésion solide • Contours nets • Périphérique, scissure • Forme triangulaire

Atélectasie par enroulement • Au contact de la plèvre • Epaississement pleural contiguë • Déplacement arciforme des vaisseaux

Morphologie/Forme

MAV • Nodule connecté avec un ou plusieurs vaisseaux artériels

et/ou veineux • Reconstructions MIP +++

Morphologie/Contours

Lisses et réguliers : • 21% des nodules malins ont des contours

nets: méta+++

Lobulés (= croissance irrégulière):

• Suggère la malignité

• 25% des nodules bénins

Spiculés (=propagation radiaire des cellules)

• suggère la malignité

• Signe le + spécifique sf emphysème

• VPP 88 à 94%

Gurney Radiology 1993

Morphologie/Contenu

Bronchogramme aérique

Calcification

Graisse

Contenu/Bronchogramme aérique

30% des nodules malins

• ADK invasif et in situ

5% des nodules bénins

• Pneumonie organisée focale

9/01

3/04

Adénocarcinome invasif

Contenu/Calcifications

Ferreti FMC 2003

Suspect

Contenu/Calcifications

Type 1 Calcification complète

Granulome calcifié

Attention si antécédent de sarcome

Contenu/Calcifications

Type 2 Calcification centrale

Tuberculome

Contenu/Calcifications

Type 3 Calcification concentrique/lamelaire

Histoplasmose

Contenu/Calcifications

Type 4 Calcification en pop corn Hamartochondrome

Contenu/Calcifications

Type 5 Calcification excentrée

→ Suspect

Contenu/Calcifications

Type 6 Microcalcifications

→ Suspect

→ 6% cancers

Contenu/Graisse

-40 à -120 UH au scanner = BENIN Hamartochondrome +++ Plus rarement, granulome lipidique ou lipome

Classification du nodule

Nodule typiquement bénin

o Pas d’examen complémentaire

Nodule suspect de malignité

o Solide > 20mm

o Contours spiculés

o Bronchogramme aérique

o Calcifications d ’allure maligne (types 5 et 6)

Biopsie/ chirurgie

Nodule indéterminé

o Recommandations Fleischner Society

Nodule indéterminé

Nodule solide < 20 mm FLEISCHNER 2005

FLEISCHNER 2013

Nodule mixte

Nodule en verre dépoli

1/ Nodule solide indéterminé

Probabilité clinique de malignité

•Faible risque = pas ou peu de tabagisme, pas de fdr

•Haut risque = tabagique ou fdr Fdr = ATCD familial cancer poumon au 1er degré, expositions

Ces recommandations ne concernent pas:

ATCD personnel de cancer

< 35 ans

fièvre inexpliquée

Nodule solide indéterminé

Antécédent de cancer ATCD familial de cancer du poumon au 1er degré ATCD personnel +++ Si ATCD de cancer du poumon, 25% de malignité d’un nodule < 10mm

Si ATCD de cancer d’origine cellulaire épidermoïde (ORL, vessie, prostate,

col utérin, œsophage): CBP>méta

Si ATCD K glandes salivaires, surrénales, côlon, rein, thyroïde, thymus, utérus: CBP=méta

Si ATCD mélanome, sarcome ou K testicule: CBP<méta

Nodule solide indéterminé

Age < 35 ans: K poumon < 1% > 85 ans, nodule < 5 mm et co-morbidités pas de surveillance

Expositions Tabagisme +++ Exposition professionnelle : amiante Exposition environnementale : radon, uranium

Nodule solide indéterminé

Taille

Gould, Chest 2013

2/Nodule mixte ou verre dépoli

• Pas de prise en compte des FdR cliniques • Risque élevé de lésion pré-invasive (hyperplasie atypique, ADK in

situ) ou d’ADK invasif

→ contrôle à 3 mois si > 5 mm car +/- 50% de chance de bénignité

Corrélation radio-anapath

Nodule en VD < 5 mm = Hyperplasie adénomateuse atypique

Résection ADK in situ et mini invasif: Proche 100% de survie à 5 ans

Composante solide importante = + de malignité - Bon pronostic

Fleischner 2013

Fleischner 2013

Nodule VD ou mixte

Nodule VD

HAA Pas de suivi

Nodule mixte <10 mm

< 5 mm > 5 mm

si persistance (ADK inv) BIOPSIE

Modif = CHIR Persistance (HAA, AIS,

MIA) = CT/an

(min 3 ans)

solide < 5 mm solide > 5 mm

Modif = CHIR Persistance (AIS, MIA) =

CT/an (min 3 ans)

Partie solide > 10 mm TEP TDM

CT à 3 mois CT à 3 mois CT à 3 mois

Explorations complémentaires

Nodules solides ou mixtes uniquement - Rehaussement TDM (si nodule > 8 mm) - Tomographie par émission de positons (TEP) (si nodule > 8 mm) - Biopsie

Rehaussement TDM

• Principe : flux sanguin d’un nodule malin qualitativement et quantitativement > nodule bénin • Acquisitions avant puis à 1, 2, 3 et 4 min après injection • Seuil de +15 UH • Excellente sensibilité • Spécificité modérée (hamartochondrome et infections vascularisés ++) • Bonne VPN

Swensen, Radiol 2000

Rehaussement TDM

Iconographie Dr Corhut

TEP FDG

•Principe : cartographie fonctionnelle in vivo de la fixation du FDG

TEP FDG

•Attention aux formes à faible métabolisme : Adénocarcinome de bas grade et tumeurs carcinoïdes

TEP FDG

TEP FDG

Forte VPN : Pour un nodule > 8 mm avec une TEP négative, l’abstention chirurgicale peut être proposée au profit d’une surveillance radiologique carcinoïde… Permet de coupler la caractérisation tumorale avec le bilan d’extension

TEP FDG

- TEP inutile si nodule < 8 mm (résolution spatiale) - TEP inutile si nodule en verre dépoli (Se=10 à 20 %) - Chiu et al, Clin imaging 2012: différenciation impossible entre lésions bénignes et malignes en VD par la TEP TDM au FDG

Biopsie du nodule

•Sous TDM

• ou Thoracotomie

Discussion

• Reproductibilité intra et inter observateur

Diamètre initial

Diamètre correspondant à un doublement tumoral

1 1,26

5 6,3

10 12,6

20 25,2

• Intérêt de la volumétrie et logiciels de segmentation ?

Revel, Radiol 2004

Dépistage vs Irradiation

Cancers radiodiagnostique-induits

Dans les pays industrialisés

Risque cumulatif de cancer majoré de 0,6 %

Apparition tardive de K du colon et vessie

Berrington, Lancet 2004

Cancers radio-induits

• Estimation d’un risque de cancer dans 5% des cas après une irradiation de 1 Sv.

10 mSv en moyenne par examen

70 millions de scanners par an aux USA

• Estimation de 2900 cancers induits par les scanners réalisés en 2007 aux USA

Soit 2% des 1,4 M de K diagnostiqués en 2007

• De 1990 à 2007, le taux de K radio induit serait passé de 0,5 à 2% du fait des SCANNERS

Berrington, Arch Inter Med 2007

Conclusion

Reconnaitre les lésions bénignes pour éviter des surveillances inutiles

Connaître les recommandations de la Fleischner Society Scanner low dose IV- Récupérer les examens antérieurs +++

Pulmonary nodule Fleischner

https://play.google.com/store/apps/details?id=appinventor.ai_louis_lassalle.Pulmonary_Nodule

Fleischner 2005 Fleischner 2013

Bibliographie

• Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society, Heber MacMahon et al, Radiology 2005

• Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement

from the Fleischner Society,Naidich DP, Radiology 2013 • Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. The National

Lung Screening Trial Research Team N Engl J Med 2011 • Malignant versus benign nodules at CT screening for lung cancer: comparison of thin-section CT

findings. Li F, Radiology 2004 • CT Screening for Lung Cancer: Five-year Prospective Experience Stephen J. Swensen, Radiology

2005 • Un petit nodule pulmonaire de découverte fortuite : comment appréhender sa prise en charge ?

Grenier et al, JFR 2006 • Pulmonary nodules 10 mm or less in diameter with ground-glass opacity component detected by

high-resolution computed tomography have a high possibility of malignancy. Yoon H-E, et al. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005

• Clinical significance of a solitary gournd-glass opacity (GGO) lesion of the lung detected by chest

CT. Oh J-Y, et al. Lung Cancer.2007

Bibliographie

• Lung cancer risk following detection of pulmonary scarring by chest radiography in the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial. Yu Y-Y. et al. Arch Intern Med. 2008

• Solitary Pulmonary Nodules in Patients with Extrapulmonary Neoplasms. Leslie Eisenbud Quint,

Radiology 2000 • Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screeningHenschke

Cl, Lancet 1999 • Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and

management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.Gould MK, Chest 2013

• New Pathologic Classification of Lung Cancer: Relevance for Clinical Practice and Clinical Trials.

Travis W, JCO 2013 • Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Swensen S, Radiology 2000 • Metaanalysis of the Efficacy of Positron Emission Tomography with F-18-fluorodeoxyglucose (FDG-

PET) in Lung Tumors as a Base for Discussion of the German Consensus Conference on PET in Oncology Hellwig, Pneumologie 2001

• Risk of cancer from diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14 other countries.Berrington de

Gonzalez A, Lancet 2004