INFECTIONS FONGIQUES INFECTIONS FONGIQUES CHEZ LE PATIENT CHEZ LE PATIENT

IMMUNOCOMPETENTIMMUNOCOMPETENT

Docteur LAMBIOTTE FabienDocteur LAMBIOTTE FabienService de réanimation polyvalente-CHSAService de réanimation polyvalente-CHSA

Docteur LEVENT THIERRYDocteur LEVENT THIERRYEquipe opérationnelle d’hygiène-CHSA Equipe opérationnelle d’hygiène-CHSA

PATHOLOGIE FUNGIQUEPATHOLOGIE FUNGIQUE

Toujours en augmentation Toujours en augmentation ++++++ Emergence de nouveaux agentsEmergence de nouveaux agents

ATF nouveaux, plus efficaces, mieux tolérésATF nouveaux, plus efficaces, mieux tolérés Maîtrise des infections à CandidaMaîtrise des infections à Candida Infections à moisissures opportunistesInfections à moisissures opportunistes

Meilleure connaissanceMeilleure connaissance EpidémiologieEpidémiologie Stratégies de prévention (environnement)Stratégies de prévention (environnement) Diagnostic précoceDiagnostic précoce

EpidémiologieEpidémiologie

Les résultats de l’étude de prévalence EPIC Les résultats de l’étude de prévalence EPIC ((european prevalence of infection in intensive care) european prevalence of infection in intensive care) réalisée dans 17 pays d’Europe de l’ouest réalisée dans 17 pays d’Europe de l’ouest regroupant 10038 patients issus de 1417 regroupant 10038 patients issus de 1417 USI montrent que 9,7 % des patients ont USI montrent que 9,7 % des patients ont acquis une infection à l’hôpital et 20,6% en acquis une infection à l’hôpital et 20,6% en USI. Les infections fongiques représentent USI. Les infections fongiques représentent 17,1% des infections nosocomiales acquises 17,1% des infections nosocomiales acquises en USI, au 5eme rang des microorganismes.en USI, au 5eme rang des microorganismes.

Epidémiologie des infections nosocomiales en USI en Europe

0

5

10

15

20

25

30

35

Staphylocoque aureus Pseudomonas aeruginosa Divers Candida spp traité par ATF

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

PRINCIPALES MYCOSES PRINCIPALES MYCOSES

Voyageurs :Voyageurs : Histoplasma, coccidiodes immitis, penicillium Histoplasma, coccidiodes immitis, penicillium

marneiffei, paracoccidioides brasiliensis marneiffei, paracoccidioides brasiliensis Maladie chronique respiratoire : AspergillusMaladie chronique respiratoire : Aspergillus Patient hospitalisé en USI : CandidaPatient hospitalisé en USI : Candida Patient immunodéprimé non VIH : Patient immunodéprimé non VIH :

Aspergillus fumigatus (flavus), cryptococcus, Aspergillus fumigatus (flavus), cryptococcus, candida (si neutropénie)candida (si neutropénie)

Patient VIH :Patient VIH : Cryptococcus neoformans, aspergillus Cryptococcus neoformans, aspergillus

fumigatus,histoplasma capsulatumfumigatus,histoplasma capsulatum

Les candidosesLes candidoses

Les levures du genre Candida sont responsables Les levures du genre Candida sont responsables de la majorité des infections dues à des de la majorité des infections dues à des champignons chez l’homme.champignons chez l’homme.

Parmi les 200 espèces de candida connues, seule Parmi les 200 espèces de candida connues, seule une vingtaine peut provoquer des infections une vingtaine peut provoquer des infections humaines appelées candidoses.humaines appelées candidoses.

On distingue les candidoses superficielles, On distingue les candidoses superficielles, infections fréquentes et relativement bénignes, infections fréquentes et relativement bénignes, touchant la peau et les muqueuses, des touchant la peau et les muqueuses, des candidoses systémiques, infections disséminées candidoses systémiques, infections disséminées graves pouvant atteindre un ou plusieurs organes graves pouvant atteindre un ou plusieurs organes et survenant chez des sujets fragilisés.et survenant chez des sujets fragilisés.

Epidémiologie : candida isolé Epidémiologie : candida isolé dans les hémoculturesdans les hémocultures

Morell:AAC;49.9.3640-3645;2005Morell:AAC;49.9.3640-3645;2005

0

10

20

30

40

50

60

C albicansC paraspilosis

C glabrataC tropicalis

C krusei

TotalMortalité

Epidémiologie : répartition des Epidémiologie : répartition des colonisations à candida colonisations à candida

Charles et coll Int Care Med 2005; 31:393-400Charles et coll Int Care Med 2005; 31:393-400

0

10

20

30

40

50

60

Types d’infections provoquées Types d’infections provoquées par Candidapar Candida

Infections hématogènesInfections hématogènes

CandidémieCandidémie Candidose systémiqueCandidose systémique EndophtalmieEndophtalmie Infection d’accès vasculaireInfection d’accès vasculaire Thrombophlébite septiqueThrombophlébite septique EndocarditeEndocardite Ostéomyélite - arthriteOstéomyélite - arthrite MéningiteMéningite PyélonéphritePyélonéphrite Candidose pulmonaireCandidose pulmonaire Candidose hépato-Candidose hépato-

spléniquesplénique

Infections non Infections non hématogèneshématogènes

Infections superficiellesInfections superficielles Candidoses cutanéesCandidoses cutanées Candidoses oropharyngéesCandidoses oropharyngées Vulvo-vaginite à CandidaVulvo-vaginite à Candida Infection profondeInfection profonde Candidose oesophagienneCandidose oesophagienne Cystite à CandidaCystite à Candida Candidose péritonéaleCandidose péritonéale

Définitions des types de Définitions des types de traitementtraitement

Traitement prophylactiqueTraitement prophylactique : :Traitement appliqué à un patient présentant des facteurs Traitement appliqué à un patient présentant des facteurs de risque de développer une mycose invasive dans le but de risque de développer une mycose invasive dans le but de prévenir la survenue d’une infection.de prévenir la survenue d’une infection.

Traitement probabilisteTraitement probabiliste : :Traitement appliqué à un patient suspect de présenter Traitement appliqué à un patient suspect de présenter cliniquement une mycose invasive alors qu’il n’existe cliniquement une mycose invasive alors qu’il n’existe aucune confirmation microbiologique, histologique ou aucune confirmation microbiologique, histologique ou sérologiquesérologique

Traitement documentéTraitement documenté : :Traitement antifongique appliqué à un patient présentant Traitement antifongique appliqué à un patient présentant une mycose invasive prouvée ou probable sur des une mycose invasive prouvée ou probable sur des arguments cliniques, radiologiques, histologiques et/ou arguments cliniques, radiologiques, histologiques et/ou microbiologiques.microbiologiques.

TRAITEMENT PROBABILISTETRAITEMENT PROBABILISTE Aucun élément objectif actuellement dans la Aucun élément objectif actuellement dans la

littérature permettant de dégager les indications littérature permettant de dégager les indications précises de ce traitement curatif probabiliste, mais précises de ce traitement curatif probabiliste, mais chez un patient présentant :chez un patient présentant : Un syndrome fébrile inexpliqué etUn syndrome fébrile inexpliqué et Résistant aux antibactériens utilisés de façon optimaleRésistant aux antibactériens utilisés de façon optimale

Il existe des circonstances où le diagnostic de candidose Il existe des circonstances où le diagnostic de candidose viscérale ou de candidémie peut être évoquéviscérale ou de candidémie peut être évoqué

3 types d’arguments peuvent être utilisés pour le Dg :3 types d’arguments peuvent être utilisés pour le Dg : Analyse de la colonisation fongiqueAnalyse de la colonisation fongique Analyse des facteurs de risqueAnalyse des facteurs de risque Arguments sérologiques Arguments sérologiques

Traitement probabilisteTraitement probabilisteColonisation fongique (I)Colonisation fongique (I)

Valeur diagnostique de la colonisation fongique/ survenue d’une Valeur diagnostique de la colonisation fongique/ survenue d’une candidémie ou candidose viscéralecandidémie ou candidose viscérale

Wey et coll (Arch Intern Med 1989;149/2349-53)Wey et coll (Arch Intern Med 1989;149/2349-53)

Colonisation= facteur de risque de candidémie (OR=10,3)Colonisation= facteur de risque de candidémie (OR=10,3)

Pittet D et al (Ann Sur 1994;220:751-758)Pittet D et al (Ann Sur 1994;220:751-758)

29 patients de réanimation chirurgicale29 patients de réanimation chirurgicale

Etude de colonisation:Etude de colonisation:

Nombre de sites colonisésNombre de sites colonisés

Index de colonisation: Nb de sites colonisés/ étudiésIndex de colonisation: Nb de sites colonisés/ étudiés

Traitement probabilisteTraitement probabilisteColonisation fongique (II)Colonisation fongique (II)

SensibilitSensibilitéé

SpécificitSpécificitéé

VPPVPP VPNVPN

≥ ≥ 2 2 sitessites

100100 2222 4444 100100

≥ ≥ 3 3 sitessites

4545 7272 5050 6868

ICIC>0,5>0,5 100100 6969 6666 100100

Traitement probabilisteTraitement probabilisteColonisation fongique (III)Colonisation fongique (III)

« Critiques » du travail de Pittet« Critiques » du travail de Pittet 8/18 patients colonisés 8/18 patients colonisés >2 sites n’ont jamais >2 sites n’ont jamais

présenté d’ infection sévère à Candida spprésenté d’ infection sévère à Candida sp 2 patients avec colonisation=2 sites ont fait 2 patients avec colonisation=2 sites ont fait

une candidémieune candidémie Remarque des mycologues lilloisRemarque des mycologues lillois

« l’index de colonisation ne sera sans doute « l’index de colonisation ne sera sans doute pas utilisable comme méthode de routine: pas utilisable comme méthode de routine: lourdeur de la charge de travail, VPP de 2 sites lourdeur de la charge de travail, VPP de 2 sites n’est que de 50 % »n’est que de 50 % »

Traitement probabilisteTraitement probabilisteFacteurs de risqueFacteurs de risque

Facteurs générauxFacteurs généraux

Age (NN et vieillards)Age (NN et vieillards) Comorbidité Comorbidité

Diabète, insuffisance Diabète, insuffisance rénalerénale

Intervention chirurgicaleIntervention chirurgicale Sonde urinaireSonde urinaire Accès vasculairesAccès vasculaires Séjour en réanimationSéjour en réanimation

Facteurs spécifiquesFacteurs spécifiques

ATB préalable ou ATB préalable ou concomitanteconcomitante

Neutropénie (durée)Neutropénie (durée) ImmunosuppressionImmunosuppression Colonisation par des Colonisation par des

levures du genre candidalevures du genre candida Perforation digestivePerforation digestive Nutrition parentéraleNutrition parentérale HémodialyseHémodialyse

Traitement probabilisteTraitement probabilisteArguments sérologiques (I)Arguments sérologiques (I)

Diverses méthodes de détection des Diverses méthodes de détection des molécules de Candida sp.circulantesmolécules de Candida sp.circulantes Acides nucléiques (PCR)Acides nucléiques (PCR) Mannanes : test d’agglutinationde particules de Mannanes : test d’agglutinationde particules de

latex(Pastorex Candida) et/ou test latex(Pastorex Candida) et/ou test immunoenzymatique (Platelia Candida Antigène)immunoenzymatique (Platelia Candida Antigène)

Spécificité très élevé (98% pour le Platelia Candida Spécificité très élevé (98% pour le Platelia Candida antigène)antigène)

Faible sensibilité (20% pour le premier et 40% pour le Faible sensibilité (20% pour le premier et 40% pour le second)second)

Stevens DA J Antimicrob Chemother 2002 ;49 (SupplS1) 11-9 Stevens DA J Antimicrob Chemother 2002 ;49 (SupplS1) 11-9

Poulain D Lettre de l’infectiologue 2000;5:182-90Poulain D Lettre de l’infectiologue 2000;5:182-90

Traitement probabilisteTraitement probabilisteArguments sérologiques (II)Arguments sérologiques (II)

Anticorps, notamment anti-mannane, Anticorps, notamment anti-mannane, détectés par une technique détectés par une technique immunoenzymatique (Platelia Candida immunoenzymatique (Platelia Candida Anticorps) avec une sensibilité et une Anticorps) avec une sensibilité et une spécificité de l’ordre de 50% et 80%spécificité de l’ordre de 50% et 80%

Détection combinée antigène/anticorpsDétection combinée antigène/anticorps Sensibilité de la détection des antigènes de 53 %Sensibilité de la détection des antigènes de 53 % Sensibilité de la détection des anticorps de 44 %Sensibilité de la détection des anticorps de 44 % Sensibilité des 2 tests combinés de 69 %Sensibilité des 2 tests combinés de 69 %

Traitement probabilisteTraitement probabilisteStratégie thérapeutique (I)Stratégie thérapeutique (I)

Fièvre inexpliquée et résistante à un Fièvre inexpliquée et résistante à un traitement ATB bien conduit traitement ATB bien conduit ETET

2 facteurs de risques majeurs ou 1 majeur 2 facteurs de risques majeurs ou 1 majeur et 2 mineurset 2 mineurs Facteurs majeurs : Facteurs majeurs :

Neutropénie (<500/mm pendant >10jours consécutifs)Neutropénie (<500/mm pendant >10jours consécutifs) ATB à large spectre >10 joursATB à large spectre >10 jours Perforation digestive persistantePerforation digestive persistante

Facteurs mineurs :Facteurs mineurs : Alimentation parentéraleAlimentation parentérale Cathéter veineux centralCathéter veineux central CorticothérapieCorticothérapie

Traitement probabilisteTraitement probabilisteStratégie thérapeutique (II)Stratégie thérapeutique (II)

ETET Une colonisation fongiqueUne colonisation fongique

>2 sites non contigus : bouche, trachée, urines, >2 sites non contigus : bouche, trachée, urines, selles,aissellesselles,aisselles

Recherche de colonisation 1fois/semaine en cas de Recherche de colonisation 1fois/semaine en cas de colonisationcolonisation

ETET Un taux d’Ag et/ou d’Ac anti-Candida Un taux d’Ag et/ou d’Ac anti-Candida

significativement >taux d’entréesignificativement >taux d’entrée Dosage sérique de référence à l’admission chez tout Dosage sérique de référence à l’admission chez tout

patient admis en réanimation pour une durée de séjour patient admis en réanimation pour une durée de séjour prévisible >48 hprévisible >48 h

Nouveau dosage sérique en cas de sepsis inexpliquéNouveau dosage sérique en cas de sepsis inexpliqué

Traitement probabilisteTraitement probabilistesur le genre de Candida sp (III)sur le genre de Candida sp (III)

Candida spCandida sp Facteurs de risqueFacteurs de risque FluconazoleFluconazole

ALBICANSALBICANS Neutropénie, Neutropénie, KT,muqueusesKT,muqueuses

SS

GLABRATAGLABRATA Tumeur, Chir abdo, Tumeur, Chir abdo, azolésazolés

SDD/RSDD/R

PARAPSILOSISPARAPSILOSIS Kt, Kt, hyperalimentationhyperalimentation

SS

TROPICALISTROPICALIS Neutropénie, Neutropénie, muqueusesmuqueuses

SS

KRUSEIKRUSEI Neutropénie, azolésNeutropénie, azolés RR

Traitement probabilisteTraitement probabilisteStratégie thérapeutique (IV)Stratégie thérapeutique (IV)

Si traitement instauré de façon probabiliste et Si traitement instauré de façon probabiliste et urgente : le clinicien doit a posteriori faire preuve urgente : le clinicien doit a posteriori faire preuve du bien fondé de sa démarchedu bien fondé de sa démarche

Traitement probabiliste identique à celui Traitement probabiliste identique à celui recommandé pour le traitement des candidémies recommandé pour le traitement des candidémies ( hors voriconazole et caspofungine)( hors voriconazole et caspofungine)

Retrait de tous les cathéters vasculaires, dans la Retrait de tous les cathéters vasculaires, dans la mesure du possible, qu’ils soient artériels ou mesure du possible, qu’ils soient artériels ou veineux, centraux ou périphériquesveineux, centraux ou périphériques

Durée optimale du traitement probabilisteDurée optimale du traitement probabiliste 2 semaines après l’obtention de l’apyrexie2 semaines après l’obtention de l’apyrexie

MYCOSES PROUVEESMYCOSES PROUVEES

Présence de levures ou de filaments à type Présence de levures ou de filaments à type de levures à l’examen histo-cytologique de levures à l’examen histo-cytologique d’une biopsie ou aspiration à l’aiguille à d’une biopsie ou aspiration à l’aiguille à l’exception des prélèvements muqueuxl’exception des prélèvements muqueux

OUOU Culture positive d’un prélèvement obtenu Culture positive d’un prélèvement obtenu

de manière aseptique d’un site stérile ET de manière aseptique d’un site stérile ET anomalies cliniques ou radiologiques anomalies cliniques ou radiologiques évoquant une infection (à l’exception des évoquant une infection (à l’exception des urines et muqueuses)urines et muqueuses)

Clin Infect Dis 2002;34:7-Clin Infect Dis 2002;34:7-1414

Antifongiques systémiques disponiblesAntifongiques systémiques disponibles

FamilleFamille DCIDCI NomNom FormeForme AnnéeAnnée

PolyénesPolyénes Ampho BAmpho B

Ampho B Ampho B liposomaleliposomale

FungizoneFungizone

AbelcetAbelcet

AmbisomeAmbisome

IV, oralIV, oral

IVIV

IVIV

19511951

19951995

19971997

PyrimidinesPyrimidines FlucytosineFlucytosine AncotilAncotil IV, oralIV, oral 19571957

AzolésAzolés KetoconazolKetoconazolee

FluconazoleFluconazole

ItraconazolItraconazolee

VoriconazolVoriconazolee

PosaconazolPosaconazolee

NizoralNizoral

TriflucanTriflucan

SporanoxSporanox

VfendVfend

NoxacilNoxacil

OralOral

Iv,oralIv,oral

OralOral

IV,oralIV,oral

oraloral

19821982

19901990

19921992

20022002

20062006

Antifongiques systémiques disponiblesAntifongiques systémiques disponibles

FamilleFamille DCIDCI NomNom FormeForme AnnéeAnnée

AllylamineAllylamine TerbinafinTerbinafinee

LamisilLamisil OralOral 19941994

CandinesCandines CaspofungiCaspofunginn

CancidasCancidas IVIV 20012001

TriazolésTriazolés RavuconazolRavuconazolee

Etudes de Etudes de phase 2 et phase 2 et

33

SordarinsSordarins Etudes de Etudes de phase 1phase 1

Nystatin Nystatin liposomialliposomial

ee

NyotranNyotran

CandinesCandines MycafungiMycafunginn

AnidulafungiAnidulafunginn

Etudes de Etudes de phase 2phase 2

Pharmacocinétiques, posologies et Pharmacocinétiques, posologies et ES (I)ES (I)

FungizonFungizonee

AmbisoAmbisomeme

AbelceAbelcett

AncotilAncotil

Voie Voie d’administratid’administrati

onon

IVIV IVIV IVIV IV/POIV/PO

BiodisponibilitBiodisponibilité (%)é (%)

<5<5 <5<5 <5<5 80-9080-90

Posologie Posologie journalièrejournalière

1mg/kg1mg/kg 3mg/kg3mg/kg 5mg/5mg/kgkg

25mg/25mg/kg/6hkg/6h

Effets Effets indésirables indésirables

HypoK, HypoK, hypoMG,fièvrhypoMG,fièvre,frissons, I e,frissons, I rénale (+)rénale (+)

Idem Idem fungizonfungizon

ee

Digestifs, Digestifs, cytopéniecytopénie

Pharmacocinétiques, posologies et ES (II)Pharmacocinétiques, posologies et ES (II)

SporanoSporanoxx

TriflucaTriflucann

VfendVfend CancidCancidasas

AdministratioAdministrationn

IV/POIV/PO IV/POIV/PO IV/POIV/PO IVIV

BiodisponibilitBiodisponibilité (%) é (%)

55 (variable 55 (variable ++)++)

9595 9090 <5<5

Dose de Dose de chargecharge

IV:200mh/12 hIV:200mh/12 h

PO :400-PO :400-600mg/J600mg/J

800MG800MG

(12mg/kg)(12mg/kg)Iv : 6mg/kg/12hIv : 6mg/kg/12h

Po : 400mg/12hPo : 400mg/12h70 MG70 MG

Dose Dose d’entretiend’entretien

Iv :200mg/JIv :200mg/J

Po : 400mg/jPo : 400mg/j4OOmg/j4OOmg/j

(6mg/j)(6mg/j)Iv : 4mg/kg/12hIv : 4mg/kg/12h

Po : 200mg/12 hPo : 200mg/12 h50mg/j <80kg50mg/j <80kg

70 MG/j>80 70 MG/j>80 kgkg

Cl creat entre Cl creat entre 10-50ml/min10-50ml/min

NONNON 400mg/48h400mg/48h Voie orale (+Voie orale (++)+)

NONNON

Cl creat <10 Cl creat <10 ml minml min

200mg/48 200mg/48 HH

400mg/72h400mg/72h Voie orale (+Voie orale (++)+)

NONNON

IH modéréeIH modérée NONNON NONNON 2mg/kg/12h2mg/kg/12h 35 mg35 mg

ES fréquentsES fréquents Troubles Troubles digestifs, IC digestifs, IC congestivecongestive

Cholestase, Cholestase, cytolyse cytolyse

hépatiquehépatique

Troubles Troubles visuels, toxicité visuels, toxicité de l’excipient de l’excipient

rénalrénal

RARES ET RARES ET BENINSBENINS

fungizone ancotil triflucan sporanox Vfend candidas

Candida sp albicans S S/R S S S S Glabrata S/I S SDD/R SDD/R S/ ?? S

Parapsilosis S S S S S S/ ?? Tropicalis S S S/SDD S S S

Krusei S/I I/R R SDD/R S S lusitaniae S/R S S S S S

ASPERGILLUS SP Fumigatus S R R S/R S S/R

Flavus S R R S S S terreus S R R S S S

Cout des antifongiquesCout des antifongiques(tarif AP-HP 2004 en euros)(tarif AP-HP 2004 en euros)

CTJ Adulte 70 kg CTJ Adulte 70 kg (euros)(euros)

FUNGIZONE: 1 FUNGIZONE: 1 mg/kg/jmg/kg/j

9,29,2

ABELCET: 3 mg/kg/jABELCET: 3 mg/kg/j 438438

AMBISOME : 3 AMBISOME : 3 mg/kg/jmg/kg/j

608608

AMBISOME: 5 mg/kg/jAMBISOME: 5 mg/kg/j 12251225

CANCIDAS 50 mgCANCIDAS 50 mg 486 (618/70mg)486 (618/70mg)

TRIFLUCAN IV 400mgTRIFLUCAN IV 400mg 43,243,2

SPORANOX PO 400 SPORANOX PO 400 mgmg

23,2523,25

VFEND IV 8 mg/kg/jVFEND IV 8 mg/kg/j 640640

VFEND 400 mg/jVFEND 400 mg/j 8686

REF I : TRAITEMENT DOCUMENTE D’UNE CANDIDEMIE CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT DANS LE SERVICE DE REANIMATION DU C.H.S.A

Traitement documenté initial

Patient stable ET

pas de traitement antérieur par azolé

Patient instable ET/OU

infecté par une souche de sensibilité inconnue

ET/OU Traitement antérieur

récent par azolé

TriflucanR IV 12 mg /kg/j à J1 puis 6 mg/kg/j

S 1 : fonction rénale normale

Pas de médicament néphrotoxique

S 2 : insuffisance rénale (créatinine > 25 mg/l ou

clairance <25 ml/mn et/ou molécule néphrotoxique

FungizoneR 1mg/kg/j

AmbisomeR 3mg/kg/j ou AbelcetR 5mg/kg/j

ou CancidasR 70mg J1 puis 50mg/j

(70 mg/j si patients > 80kg)

ou Vfend 6 mg/kg/12 h puis 4 mg/kg/12 h

Relais par Vfend oral si infection contrôlée

REF II : TRAITEMENT DOCUMENTE D’UNE CANDIDEMIE CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT

Adaptation définitive du traitement dès que la sensibilité de la souche causale est connue. Remplacement, si possible de l’amphotericine B ou de ses formulations lipidiques par le triflucan (IV ou PO). Relais oral rapide pour le triflucan et le Vfend . Si possible, retrait de tous les cathéters vasculaires, qu’ils soient artériels ou veineux, centraux ou périphériques. En cas d’échec du traitement initial (réévaluation à la fin de la première semaine de traitement) remplacement de la FungizoneR ou du TriflucanR par AmbisomeR, ou AbelcetR, CancidasR, VfendR voire utilisation d’une association. Durée optimale du traitement au moins 2 semaines après la dernière hémoculture positive et la résolution des signes cliniques infectieux Surveillance de tous les patients présentant une candidémie pendant au moins 3 mois après l’épisode initial.

oui non

Centre

Hospitalier

DeSambre

Avesnois

Connaissance de l’espèce de Candidas sp. en cause

Modification du traitement curatif initial

C.albicans C.tropicalis

C.parapsilosis

C.glabrata C.krusei C.lusitaniae

Pas de modification du traitement

curatif initial

Traitement documenté (suite)

Stable, pas d’insuffisance

rénale TRIFLUCANR

IV 12mg/kg à J1

puis 6 mg/kg/j

Instable, pas d’insuffisance

rénale

FUNGIZONER 1 mg/kg/j

Instable et insuffisance rénale

AMBISOMER 3mg/kg/j OU ABELCETR5 mg/kg/j OU

CANCIDAS 70 mg J1 puis 50 ou 70 mg/j

VFEND 12-6 mg/kg/j

Pas d’insuffisance

rénale

FUNGIZONER 1 mg/kg/j

VFENDR IV 6 mg/kg/12 h

puis 4 mg/kg/12 h

Insuffisance rénale

AMBISOMER

3 mg/kg/j OU ABELCETR

5 mg/kg/j OU CANCIDASR

70 mg J1 puis 50 mg/j

TRIFLUCANR IV 12mg/kg à J1 puis 6 mg/kg/j

REF III :TRAITEMENT DOCUMENTE D’UNE CANDIDURIE CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT DANS LE SERVICE DE REANIMATION DU C.H.S.A

Les formulations lipidiques de l’amphotéricine B ne doivent pas être utilisées en pathologie fongique urinaire. Facteurs de risque :

- greffon rénal - neutropénie - procédure urologique invasive

Drainage chirurgical impératif en cas de suppuration collectée

Adaptation définitive du traitement dès que la sensibilité de la souche causale est connue. Remplacement, si possible de l’amphotéricine B par le TriflucanR (IV ou PO) Durée optimale du traitement :

en cas de pyélonéphrite, traitement IV de 2 à 6 semaines autres cas : avis d’experts

non oui non oui

Traitement documenté

Candidemie associée ou Pyélonéphrite à Candida sp. ou

candidurie asymptomatique ET facteurs de risque .

Patient stable ET pas de traitement antérieur par azolé

ET infecté par C.albicans C.tropicalis

C.parasilosis Ou C.lusitaniae

Patient instable OU traitement

antérieur par azolé OU infecté par

C.krusei C.glabrata

TriflucanR IV 12 mg /kg/j à

J1 puis 6 mg/kg/j

FungizoneR 1mg/kg/j Place éventuelle pour la

Caspofungine ou Voriconazole

Candidurie Et fièvre

Rechercher une candidémie A considérer comme un site colonisé

ET recherche d’autres sites de

colonisation

Abstention thérapeutique

Une candidurie isolée n’est JAMAIS en tant que telle une indication à la mise en route d’un traitement antifongique.

REF IV : TRAITEMENT DOCUMENTE D’UNE CANDIDOSE RESPIRATOIRE CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT

oui non P.S : la vraie pneumonie à Candida sp, survient dans un contexte de candidémie. L’atteinte pulmonaire est alors secondaire à celle-ci. P.S : la broncho-pneumonie à Candida survenant chez le malade de réanimation et responsable de prélèvements positifs, entre alors uniquement dans le cadre de la colonisation trachéo-bronchique

CentreHospitalier

DeSambre

Avesnois

Traitement documenté

Candidémie Associée

Traitement documenté d’une candidémie

chez un patient immunocompétent Cf REF I – REF II

A considérer comme un site colonisé ET

rechercher d’autres sites de colonisation

L’isolement de Candida sp. dans les prélèvements respiratoires ,

protégés ou non, n’est pas en tant que tel une indication thérapeutique

REF V : TRAITEMENT DOCUMENTE D’UNE CANDIDOSE PERITONEALE CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT Facteur(s) associé(s) à la perforation digestive : lésion néoplasique traitement chirurgical tardif (24h/perforation) perforation secondaire ou survenant chez un patient déjà hospitalisé altération du terrain sous-jacent (immuno-dépression, cirrhose, pancréatite) patient en situation instable échec d’un traitement anti-bactérien usuel chez un patient antérieurement sain. Durée optimale du traitement entre 2 et 3 semaines.

non oui

oui non * Ablation du cathéter de dialyse dans la mesure du possible

Centre

Hospitalier

DeSambre

Avesnois

Traitement documenté

Perforation digestive ET facteurs associés

Pancréatite aiguë nécrosante Dialyse péritonéale* ET signes de sepsis

Présence de Candida sp dans des prélèvements adéquats :

prélèvements per –opératoires ponction sous contrôle radiologique

culture de liquide péritonéal

Traitement documenté identique à celui d’une candidémie chez un patient

immunocompétent REF I – REF II

A considérer comme un site colonisé ET

rechercher d’autres sites de colonisation

REF VI : TRAITEMENT DOCUMENTE D’UNE MENINGITE A CANDIDA SP CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT

La sensibilité de Candida sp à la fluconazole doit être testée. En cas de résistance une alternative thérapeutique doit être envisagée et l’avis d’experts est indispensable. Durée minimale du traitement : 4 semaines après la résolution des signes et symptômes anomaux. Le fluconazole ne peut-être préconisée d’emblée dans la mesure ou la sensibilité de la souche de Candida sp responsable est méconnue. Utilisation des formes lipidiques et des nouveaux gents antifungiques restent à ce jour mal codifiés

Centre

Hospitalier

DeSambre

Avesnois

Traitement documenté impératif

Traitement documenté de référence FungizoneR 1mg/kg/j

ET AncotilR 25mg/kg/6h

L’isolement de Candida sp au niveau du L.C.R doit toujours être considéré

comme pathologique

REF VII : TRAITEMENT DOCUMENTE DES OSTEOMYELITES ET ARTHRITES A CANDIDA SP CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT

La sensibilité de Candida sp au Fluconazole doit être testée. En cas de résistance une alternative thérapeutique doit être envisagée ( place du Voriconazole) et l’avis d’experts est indispensable. Durée du traitement de 6 mois minimum a 12 mois (avis d’experts)

CentreHospitalier

DeSambre

Avesnois

non oui

* Le diagnostic repose sur l’isolement de Candida sp à partir d’un prélèvement chirurgical

Prise en charge médico-chirurgicale

Traitement antifongique impératif

Traitement documenté de référence* FungizoneR IV

1mg/kg/j pendant 2 à3 semaines*

Candida sp sensible au Fluconazole

TriflucanR IV 12 mg /kg/j à J1 puis

6 mg/kg/j

VfendR per os adulte < à 40kg : 200mg /12h J1

puis 100mg/12h adulte > = à 40kg : 400mg/12h J1

puis 200mg /12h

Drainage ET/OU

débridement chirurgical

REF VIII : TRAITEMENT DOCUMENTE D’UNE MEDIASTINITE A CANDIDA SP CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT

La sensibilité de Candida sp au fluconazole doit être testée. En cas de résistance une alternative thérapeutique doit être envisagée (place du voriconazole) et l’avis d’expert est indispensable Durée du traitement : de 6 semaines (médiastinite sans sternite) à 12 mois (avis d’expert).

CentreHospitalier

DeSambre

Avesnois

non oui

Prise en charge médico-chirurgicale

Traitement antifongique impératif

Traitement documenté de référence FungizoneR IV

1mg/kg/j pendant 6 à 10 semaines

Candida sp sensible au fluconazole

TriflucanR IV 12 mg /kg/j à J1 puis 6

mg/kg/j Pendant 6 à 12 mois

VfendR per os adulte < 40kg : 200mg/12h J1

puis 100mg/12h adulte > ou = à 40kg : 400mg/12h J1

puis 200mg/12h

Drainage ET/OU

débridement chirurgical

REF IX : TRAITEMENT DOCUMENTE D’UNE PERICARDITE A CANDIDA SP CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT

Durée du traitement de 2 à 14 semaines (avis d’experts) en cas de traitement prolongé, l’utilisation de dérivés lipidiques de l’amphotéricine B ou d’azolés (Fluconazole ou Voriconazole), après avis d’experts et selon les possibilités microbiologiques, est à envisager.

CentreHospitalier

DeSambre

Avesnois

Prise en charge médico-chirurgicale

Traitement antifongique impératif

Traitement documenté de référence FungizoneR IV

1mg/kg/j

Drainage ET

débridement chirurgical voire résection

REF X: TRAITEMENT DOCUMENTE D’UNE ENCODARDITE A CANDIDA SP CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT

Le diagnostic doit être évoqué à l’E.T.T ou E.T.O des végétations de grande taille ayant un aspect exubérant Durée du traitement un traitement d’au moins 6 semaines post-opératoires est requis les indications du Fluconazole ou Voriconazole ne sont pas notifiées.

CentreHospitalier

DeSambre

Avesnois

Prise en charge médico-chirurgicale

Traitement antifongique impératif

Traitement documenté de référence FungizoneR IV 1 mg/kg/j

Intérêt potentiel des formulations lipidiques 5 mg/kg/j

Traitement chirurgical avec Remplacement valvulaire prévu

REF XI : CANDIDOSE SYSTEMIQUE - CONDUITE A TENIR AVANT TRAITEMENT

ET ET ET

CentreHospitalier

DeSambre

Avesnois

Facteurs de risque : 2 majeurs

ou 1 majeur et 2 mineurs MAJEURS

neutropénie < 500/mm3

10 jours A.T.B à large spectre 6 jours perforation digestive persistante

hémodialyse MINEURS V.V.C

Corticothérapie alimentation parentérale

Traitement curatif chez les patients présentant à la fois :

fièvre

inexpliquée résistante

à un traitement antibactérien bien conduit

colonisation fongique

touchant au moins 2 sites non contigus

parmi les suivants : (bouche, trachée, urines, selles, aisselles) les sites doivent faire l’objet d’une recherche de colonisation 1fois/semaine en présence d’un sepsis

Présence d’un taux Ag

de Candida et/ou

d’Ac anti-Candidas significativement plus élevé que le

taux d’entrée

TRAITEMENT PROBABILISTE D’UNE CANDIDOSE SYSTEMIQUE CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT DE REANIMATION ET DE CHIRURGIE VISCERALE

Durée du traitement : au moins 2 semaines après l’obtention de l’apyrexie.

Non Oui**

Facteur de risque : 2 majeurs ou 1 majeur et 2 mineurs et fièvre inexpliquée résistante à un

traitement antibactérien bien conduit et colonisation fongique d’au moins 2 sites non

contigus et taux sérique d’antigène de candida et/ou d’anticorps anti-candida significativement sup

au taux d’entrée*

Traitement initial identique à celui d’une candidémie chez un patient immunocompétent

Evaluation a J7

échec

Poursuite du traitement

Remplacement de fungizone IV ou Triflucan par Ambisome ou Abelcet

ou Vfend ou Cancidas voire association

d’antifongiques avis d’un expert

Abstention thérapeutique

CONCLUSIONS (I)CONCLUSIONS (I)

Malgré les progrès réalisés dans la prise en Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge thérapeutique des infections charge thérapeutique des infections fongiques, ces dernières restent grevées fongiques, ces dernières restent grevées d’une morbidité et d’une mortalité élevées.d’une morbidité et d’une mortalité élevées.

Leur diagnostic précoce demeure difficile Leur diagnostic précoce demeure difficile car le plus souvent présomptif et reposant car le plus souvent présomptif et reposant essentiellement sur la clinique alors que le essentiellement sur la clinique alors que le traitement doit être initié sans délai.traitement doit être initié sans délai.

Conclusions (II)Conclusions (II)

L’ensemble des résultats du diagnostic L’ensemble des résultats du diagnostic mycologique doit faire l’objet d’échanges mycologique doit faire l’objet d’échanges synergiques entre les cliniciens et les synergiques entre les cliniciens et les microbiologistes.microbiologistes.

Ce n’est qu’à partir des données biologiques Ce n’est qu’à partir des données biologiques interprétées en fonction du type de interprétées en fonction du type de prélèvement , confrontées aux données prélèvement , confrontées aux données épidémio-cliniques du patient que le épidémio-cliniques du patient que le diagnostic de candidose ne peut être établi diagnostic de candidose ne peut être établi comme certain ,probable ou simplement comme certain ,probable ou simplement possible.possible.