Docteur RICHARD Luc Docteur LOCQUET Philippe Polyclinique de Picardie.

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QUOI DE NEUF DANS LE DÉPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE Docteur RICHARD Luc Docteur LOCQUET Philippe Polyclinique de Picardie

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QUOI DE NEUF DANS LE DÉPISTAGE DU

CANCER DE LA PROSTATE

Docteur RICHARD LucDocteur LOCQUET Philippe

Polyclinique de Picardie

RAPPEL DES PRÉOCCUPATIONS

Cancer le plus fréquent chez l’homme 40 000 cas en 1990 62 000 cas en 2005

2ème cause de mortalité par cancer après le poumon (+ 10 000 décès/an)

Vieillissement de la population Augmentation de l’espérance de vie

45 ans au début du 20ème siècle 65 ans dans les années 50 73 ans en 1990 78 ans en 2010

Nombre croissant des plus de 65 ans

Explosions des cas en 2030 si rien n’est fait?

19

5019

5619

6219

6819

7419

8019

8619

9219

9820

04 0.0

 10.0

 20.0

 30.0

 40.0

 50.0

 60.0

 70.0

 80.0

 90.0

Hommes (en années)

ÉTAT DU DÉPISTAGE EN 1990

Conférence de consensus. : Le dépistage du cancer localisé de la

prostate. Rapport et recommandations. Paris, 8-9 décembre

1989. Ann. Urol., 1990, 24, 5-8. Le dépistage organisé n’était pas recommandé

La détection précoce (dépistage individuel) par toucher rectal entre 60 et 70 ans était admise.

chez un patient asymptomatique

après l’avoir informé des risques du dépistage

En association avec le PSA total

Le dosage du PSA n’était pas recommandé pour le dépistage avant cette date.

1993Aux USA: préconise le dépistage par TR et PSA (1fois/an)

A partir de 50 ans et si espérance de vie >10 ansA partir de 40 ans si facteurs de risque

1999Pas de dépistage de masse, en France« Il semble indispensable de conduire une réflexion

complémentaire sur l’information au patient et sur l’opportunité d’un dépistage individuel par la bonne prescription du dosage du PSA »

ÉVOLUTION DU DÉPISTAGE

LE DÉPISTAGE EN 2000 l’AFU

Pas de dépistage de masse

Préférer un dépistage individuel associantTR et PSA 1 fois par an

A partir de 50 ans et avant 70-75 ansA partir de 40 ans si antécédents familiauxSi patient symptomatiqueSur proposition du médecin ou demande du patient

LE DÉPISTAGE EN 2000 l’AFU

Pas de dépistage de masse

Préférer un dépistage individuel associantTR et PSA 1 fois par an

A partir de 50 ans et avant 70-75 ansA partir de 40 ans si antécédents familiauxSi patient symptomatiqueSur proposition du médecin ou demande du patient

TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt

AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE

TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt

AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE

TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt

PSA total:

AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE

PSA ng/ml Taux de détection du cancer

< 3 moins 5% 3 – 4 17 %

4 – 10 25 %

> 10 66 %

PSA: manque de spécificité = 60%

TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt

PSA total:

PSA ng/ml Taux de détection du cancer

< 3 moins 5% 3 – 4 17 %

4 – 10 25 %

> 10 66 %

Densité de PSA

Vélocité des PSA

PSA libre/total

PSA en fonction de l’âge Réduction de 20% du nombres des biopsies mais

augmentation du coût

Marqueur idéal ?

PSA: manque de spécificité = 60%

AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE

2004

Pas de dépistage de masse, ni individuelle:Absence de bénéfices en terme de mortalité

spécifiqueConséquences fonctionnelles du traitement

importantes

Par contre:« Le groupe de travail perçoit néanmoins sur des

arguments indirects qu’une démarche de dépistage individuel, non systématisée, pourrait dans certains cas apporter un bénéfice individuel au patient ».

« Nécessité d’une information claire, objective et hiérarchisée sur les bénéfices potentiels mais également les risques ».

MISE AU POINT 2007

Dépistage individuel:

Importance de l’information délivrée : Personnalisée selon les connaissances du patient Présenter les avantages et inconvénients des options

envisagées Décrire le déroulement des examens, des investigations,

des soins, des interventions envisagées et de leurs alternatives

Préciser les risques graves, y compris exceptionnels.

Permet au patient de décider ou non de se faire dépister

Parce que c’est une pathologie grave Mortalité de 75% si pas de traitement curatif avant 65 ans

Parce que c’est une pathologie fréquente 1 homme sur 8 aura un cancer

Grâce à des outils simples et peu onéreux TR et PSA En attendant des marqueurs spécifiques du cancer

Car des traitements précoces peuvent guérir Traitements de moins en moins invasif Amélioration de la mortalité si dépistage (résultats en 2009) ?

Étude américaine PLCO Étude européenne ERSPC

POURQUOI UN DÉPISTAGE

Étude américaine (PLCO) 76693 (55-74 ans) entre 93 et 2001

1 groupe avec « dépistage » (TR pdt 4 ans et 1 PSA/an pdt 6 ans)1 groupe « contrôle »

Suivi de 7 ans

Résultats: Pas de différence sur la mortalité Mais dépistage sauvage dans 52% du groupe « contrôle »

Étude comparant un dépistage régulier à un dépistage épisodique

Étude européenne (ERSPC)

182 000 patients (55-69 ans)1 groupe avec « dépistage  » (1 PSA/ 4 ans)1 groupe « contrôle »

Suivi de 9 ans

Résultats:Réduction de 20% de la mortalité lié au cancerRéduction de 41% des tumeurs avec métastases osseuses

Donc: Il existe un impact du dépistage sur la mortalité spécifique du cancer de prostate (entre 55 et 69 ans)

Groupes de médecins

Épidémiologistes ….. Pr Dubois du CHU d’Amiens

« Touche pas à ma prostate » ……..Dr Dupagne

L’efficacité du dépistage est modeste

Baisse du risque relatif de 20% correspond à une baisse du risque absolu de 0,1%

Le dépistage entraine un sur-traitement Effets secondaires néfastes avec selon « leurs sources »:

60% impuissants

50% d’incontinence

D’où des milliers d'hommes «ont ainsi été, à cause de ces touchers rectaux, rendus impuissants ou incontinents pour un bénéfice hypothétique »

LES OPPOSANTS

Aucun intérêt d’un dépistage de masse

Nécessité de préciser les indications du dosage du PSA dans le cadre de la démarche diagnostique

Éléments concordants tendant à démontrer l’importance des inconvénients du dépistage

Rappel sur l’importance de l’information à apporter aux hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate

Intérêt d’un dépistage du cancer de prostate car baisse de la mortalité Homme de 55 à 69 ans Avant ou jusqu’à 75 ans si

ATCD familiaux ou afro-antillais

Par TR et PSA Fréquence dépend du PSA de départ (entre tous les ans et tous les 5

ans)

Pas de notion sur le coût du dépistage

Vigilance sur les risques de sur-traitement Surveillance active

Patient > 65 ans, Gleason < 7, peu biopsies atteintes, temps doublement PSA >1 an

Amélioration des techniques du traitement du cancer localiséRadiothérapie conformationnelleCuriethérapieHIFUProstatectomie radicale par laparoscopie avec ou sans robot

Prostatectomie radicale par laparoscopie

AVANTAGES

• Moins de cicatrices

• Période postopératoire simple et de qualité– Douleurs

• Temps de séjour beaucoup plus court

• Résultats au final de meilleure qualité par rapport à la chirurgie ouverte• Continence• Puissance sexuelle

Prostatectomie radicale robot assistée

PRINCIPES

• Identique à la cœlioscopie directe

• Chirurgien non stérile

• Dissection plus précise et axe de rotation

• Geste chirurgical sous contrôle visuel en 3D

• Instruments commandés par le chirurgien par l’intermédiaire du robot

Prostatectomie radicale robot assistée

Avantages

• Confort de travail pour le chirurgien• Phénomène marketing• La robotique n’apporte pas de bénéfice par rapport à la cœlioscopie• Résultats identiques (AUA 2010 après 10 ans utilisation sur 1000 machines)

• Pas de bénéfice sur la continence• Pas de bénéfice sur la puissance sexuelle• Pas d’amélioration du temps de séjour ou du taux de transfusion

• Coût: 2 millions d’euroMaintenance: 150 000 €/anPrix des pinces 1500 €/intervention

Vigilance sur les risques de sur-traitement Surveillance active

Patient > 65 ans, Gleason < 7, peu biopsies atteintes, temps doublement PSA >1 an

Amélioration des techniques du traitement du cancer localiséRadiothérapie conformationnelleCuriethérapieHIFUProstatectomie radicale par laparoscopie avec ou sans robot

Découverte de nouveaux tests diagnostiques et pronostiques

Problématique ?ERSPC, HAS…

Risque de sur diagnostic et de sur traitementDéfit pour les urologues: différencier

Les cancers à traiter ayant un impact sur l’espérance de vie Des cancers non significatifs

Actuellement le PSASpécificité d’organe mais pas du cancerAboutit à des biopsies négatives et donc inutiles

Objectifs Trouver des marqueurs urinaires ou sériques spécifiques du

cancer Permettant de juger de l’agressivité de la tumeur

LES NOUVEAUX MARQUEURS SCIENTIFIQUES DU CANCER

DE PROSTATE

LES NOUVEAUX MARQUEURS SCIENTIFIQUES DU CANCER

DE PROSTATE

Marqueurs urinairesBeaucoup de candidats mais peu d’élus

LOHMéthylationSarcosinePCA 3Gène de Fusion…

Marqueurs sériquesPeu de candidats

ProPSACellules circulantes

LES NOUVEAUX MARQUEURS SCIENTIFIQUES DU CANCER

DE PROSTATE

Marqueurs urinairesPCA3

Intérêt pour les patients candidats à une seconde série de biopsiesPCA3 > 35 après 1ère biopsie négative: 74 % risque de cancerIntérêt pronostic ? (plus taux élevé: plus la tumeur est agressive)Non remboursé par la sécu: 300 €

Gène de fusion: TMPRSS : ERGPrésent dans 50% des cancers de prostateMais si patient est porteur du gène: 100 % de cancerTest grand public prochainement

LES NOUVEAUX MARQUEURS SCIENTIFIQUES DU CANCER

DE PROSTATE

Marqueurs sériquesProPSA

Isoforme précurseur du PSA libreDéjà commercialisé mais non utilisé en routineProportion serait lié à la présence ou non du cancerIntérêt pronostique évoqué mais non confirmé

Cellules circulantesIntérêt chez les patients résistants à la castrationSon intérêt pronostique est démontréCorrélation avec la survie des patients

Avant 1990 Le dépistage individuel par toucher rectal était admis

Patient asymptomatique entre 60 et 70 ans Après l’avoir informé des risques du dépistage Le dosage du PSA: pas recommandé pour le dépistage individuel

2011 Intérêt du dépistage dans l’étude ERSPC (baisse de la mortalité de 20%)

Homme de 55 à 69 ans Avant ou jusqu’à 75 ans si ATCD familiaux ou afro antillais

Par TR et PSA Fréquence dépend du PSA de départ (entre tous les ans et tous les 5 ans)

Et probablement par les marqueurs de demain PCA3 et gène de fusion (remboursement)

Mais il existe des opposants

CONCLUSIONS

MESSAGES