Infection neuro-méningées nosocomiales - ANARLF · Diagnostic de ventriculite : Leucocytes W...

Infection neuro-méningées

nosocomiales

Lionel VELLY CHU TIMONE Marseille

ETHIOLOGIE ET EPIDEMIOLOGIE

Infection neuro-méningées nosocomiales

0,8-1,5%

1/50 000

8%

Risque infectieux des DVE

n

Sundbarg et al. 1972 10,3 9,7 Narayan et al. 1982 9,2 9,2 Mayhall et al. 1984 11 8,9 Sundbarg et al. 1988 10 10 Ohrstrom et al. 1989 10,5 10,5 Winfield et al. 1993 5,1 4,9 Paramore et al. 1994 5,6 3,6 Holloway et al. 1996 10,4 8,6 Guyot et al. 1998 7,3 7,3 Alleyne et al. 2000 3,9 3,9 Lyke et al. 2001 5,6 7,1


nn


4 % à 20 % : moyenne = 8,8 %/patient (8,1%)

1999 : 9,9 % / procédure

12,2 % /patient

2000: 4, 6 % /procédure

5,7 % /patient Acta Neurochir

Réduire l’infection est possible

2004 : 27 % / procédure

2005: 12 % /procédure

Br J Neurosurg

Timone 5,6 % /procédure


Bactériologie

}

} Korinek et al. 2005


Bactériologie Timone


Facteurs de risque d infection

Facteurs liés à la pathologie

Hémorragie ventriculaire

Trauma

Crâniotomie

Facteurs liés au patient

Infection d un autre site

Immunodépression

Fistule de LCR

Facteurs liés à la maintenance du système

Conditions de pose

Ouverture du système (manipulation)

Déconnexions accidentelles


Facteurs de risque d infection

Infections et durée du cathétérisme

0-4 5-9 10-14 15-19 >20j

Non infectés 10,4 7,5 j

Infectés 10 7 j

Avant infection 7,8 11 j

n = 222

Durée de drainage et

infection


Pas de corrélation


infection


Corrélation

Maximum les 10ers jours Pic entre 9 - 11eme jour


infection


Infections nosocomiales après crâniotomie

AM Korinek Neurosurgery 1997 Nov;41(5):1073-9

infections cutanées ostéites

infections profondes

Facteurs de risque Fistule de LCR

Réintervention

durée de chirurgie > 4 h urgence; ASA > 2; GCS < 10, neurochirurgie récente pas de prophylaxie; rasage total; opération contaminé ou sale

Infections nosocomiales après crâniotomie

AM Korinek Neurosurgery 1997 Nov;41(5):1073-9

Infection

du scalp

Ostéite Méningite

Abcès

Total

%

S.aureus MS 7 8 17 33

S.aureus MR 5 0 12 18

S.épidermidis 1 0 3 4.2

Strepto 2 0 4 6.3

Autres C+ 1 0 4 5

Entérobact S 0 0 4 4.2

Entérobact R 2 0 11 13.5

Acinetobacter 5 1 2 8.3

P. aeruginosa 1 0 2 3.1

Autres 1 0 3 4.2

Total 25 9 62 96

Méningites après fracture de la base du crâne

Méningites après fracture de la base du crâne

S. pneumoniae

H. influenzae

Strepto gr A

N. meningitidis

Staphylocoques

E. coli

Autres strepto

Autres K. pneumoniae

P. aeruginosa

P. mirabilis

DIAGNOSTIC (PAS FACILE)


Diagnostic de ventriculite : Leucocytes

W Pfisterer et al. JNNP 2003

n = 130

Méningite bactérienne ou chimique post-

opératoire ?

bactérienne Chimique Indéterminée Leucocytes 5938 (40-10 000) 1111 (39-7200) 2111 (30-7000)

Glucose<40 mg/dl 8/17 6/30 5/20

Protéines 250 mg/dl 270 mg/dl 300 mg/dl

Fièvre>39,4 C 6/29 2/30 1/20

Index cellulaire

Cinétique de l Index cellulaire > 1 +++

Glucose et protéines

GLUCOSE PROTEINES

Forgacs P et al. CID 2001

Glucose et protéines

Shade R et al., JNS 2006

Procalcitonine et méningite ?

Hoffman et al., Scan J infect Dis 2001

Jereb et Al., Infection 2001

LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN

Nature prélèvement : Liquide céphalo-rachidien

Aspect : hémorragique

Gram : nombreux bacilles à gram neg.

Eléments : 10 / mm3

Hématies : 5000 / mm3

Culture : Klebsiella oxytoca

Analyses Résultats Normales

PCT < 0,2 ng/ml

Si < 0,5 ng/ml : sepsis d'origine bacterienne

exclu

Fièvre + syndrome méningé En post-opératoire d une chirurgie tumorale cérébrale

Procalcitonine et méningite ?

Diagnostic: PCR

Banks et al. Neurosurgery 2005

Diagnostic: PCR

S Deutch et al. Neurosurgery 2007

Sprectroscopie MR ?

M Cohen et al. CID 2005

PREVENTION


Mesures pour éviter l infection

Pose dans des conditions stériles (Double gants)

Bloc opératoire ou réanimation ? (NS)

Tunnellisation

Entretien du pansement

Respect du caractère clos du système

Pas de prélèvement systématique +++

Traitement des fistules externes

Changement du cathéter ?

GKC Wong et al. JNNP 2002


Cathéters imprégnés d antibiotiques ?

JM Zabramski et al.

J Neurosurg 2003

288 patients

139 contrôles

149 AB+

1,3 % 9,4 % P<0,01

A Pattavilakom et al.

J Clin Neurosci 2007

Sans AB n=551

6,5 %

Avec AB n=243

1,2 %

P Kan et al.

Childs Nerv Syst 2007

n=160

Pas de différence


TRAITEMENT


Traitement des ventriculites

Traitement des ventriculites

Bisnol AL, ASM 1989 93-109

±

±

n=7

n=6

m

Heures Heures

Sang

Sang

LCR infecté LCR non infecté

[C] LCR (µg/ml)

[C] LCR (µg/ml)

LCR infecté LCR non infecté

20 mg/kg 40 mg/kg

27 vs 81 % 1,1 vs 13 %

Vancomycine (Hydrophile)

Moxifloxacine (lipophile)

AUCLCR/AUCPlasma AUCLCR/AUCPlasma

Rôle de l Inflammation méningée

L inflammation méningé augmente la pénétration des antibiotiques

[C] LCR (µg/m

l)


18% 48%

Vancomycine

Bolus:15mg/kg puis 60mg/kg/j continue

CLCR/CPlasma :

Albanèse J et Coll., AAC 2000

(n=6) (n=7)

LCR

Plasma

CMI

6-11 µg/ml

[C] LCR (µg/m

l)


31% CLCR/CPlasma :

Ricard JD et Coll., CID 2007

(n=14)

CMI: 0,62 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Infectés: Méningites à pneumocoque

Vancomycine

Bolus:15mg/kg puis 60mg/kg/j continue

LCR Plasma

Tous CLCR>3µg/ml

7,9±5,1 µg/ml

bolus 2g puis 6-8g/jour Dosage J2 sur DVE n= 15 Données personnelles

Ceftazidime

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Plasma LCR

Bolus 1g puis 5g/jour Dosage J2 sur DVE n= 5 Données personnelles

Imipenem

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Plasma LCR

Carbapenems

+ risque d épilepsie

Lancet Infect Dis 2009 Lance

±

Temps dépendant

Temps > CMI ( ) = 99,8 %

ANTIBIOTHERAPIE : CHOIX DE ATB

INFECTION SUR BRECHE ANTI-COCCI + - Vancomycine: 15mg/kg puis 60mg/kg/j continue

Surveillance plasmatique : 30-40 μg/ml

ANTI-BG-

- Cefotaxime: 150-200 mg/kg en 4 prise

INFECTION SUR MATÉRIEL (DVE)

ANTI-COCCI + - Vancomycine: 15mg/kg puis 60mg/kg/J continue

Surveillance plasmatique : 30-40 μg/ml - Linezolid : 600mg x 3/J (hors AMM)

Si écologie du service : peu de SARM et SERM:

Attention Na+ pour fosfomycine

ANTI-BG- avec action antipyocianique

- Ceftazidime : 2g puis 100 mg/kg/j continue (6-8g/J) - Cefepime : 2g puis 6-8g/J continue - Meropenem : 1g puis 3-6g/J continue

Staph Aureus

Colimycine dans les méningites à Acinetobacter

Taux de succès élevé

ATB intraventriculaire

Vancomycine 5 – 20 mg

Colimycine 10 mg/ 24h ou 5mg / 12h

Amikacine 5 – 50 mg (30mg/j)

Conclusion

Surveiller la fréquence des infections sur DVE

(> 10 % = alarme)

Respect des règles de stérilité

Caractère clos du système

Traitement des fistules de LCR

Traitement antibiotique « adapté »

Fortes doses

Passage méningé acceptable

Infection neuro-méningées nosocomiales - ANARLF · Diagnostic de ventriculite : Leucocytes W...

Documents

Transcript of Infection neuro-méningées nosocomiales - ANARLF · Diagnostic de ventriculite : Leucocytes W...