Infarctus du myocarde: Place de de l‘assistance...

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Infarctus du myocarde:

Place de de l‘assistance circulatoire

M.GODIN

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2


Etiologies du choc

cardiogénique péri-infarctus

Dysfonction VG

74.5%

IM sévère 8.3%

CIV 4.6%

Défaillance VD isolée 3.4%

Rupture paroi libre 1.7%

Autres 7.5%

Shock Registry; JACC 2000 35:1063

Définir le choc cardiogénique


Epidémiologie du choc cardiogénique

R.Jager; Ann Intern Med. 2008;149:618-626


Différences entre choc initial et secondaire

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5 R.Jager; Ann Intern Med. 2008;149:618-626


Mortalité dramatique du choc cardiogénique même avec revascularisation


Quel type d’assistance mécanique

!   BCPIA


Alternatives au BCPIA


Tandem Heart !   OG Art fémorale !   Pompe centrifuge avec flux actif

lent (3500 t/min) et perfusion rétrograde

!   Cannule 21F veineuse transeptale !   Cannule 17F artérielle !   Flux max 3.5L- 4.5L/minute !   30 à 40 min pour mise en place


Tandem Heart: Données cliniques

• Améliorations des paramètres hémodynamiques

•  Pas d’amélioration du pronostic

Thiele EHJ 2005;26:1276. Burkhoff AHJ 2006;152:e1

p=NS


Pressure Lumen

Motor Blood outlet

Blood Inlet

Impella !   Pompe axiale. Flux actif !   LP 2.5

!   12 F abord percutané ; Max 2.5 L !   LP 5.0

!   21 F abord chirugical; Max 5L !   15-20 min insertion

!   PTDVG MVO2 PA et IC


Impella : données cliniques

!   ISAR-SHOCK !   25 patient RCT Impella vs IABP !   ↑ Index Cardiaque !   ↑ PAM (by 10mmHg) vs IABP !   Complications = IABP !   FEVG = NS


!   ISAR-SHOCK !   25 patient RCT Impella vs IABP !   ↑ Cardiac Index, ↑ PAM (de 10mmHg) vs IABP !   Complications =IABP

!   Pas de différence de mortalité

!   Etude bordelaise (F.Casassus) (Impella 2.5) !   20 patients de 2008 à 2012 !   1 échec de pose et 1 dysfonctionnement de pompe !   Survie hospitalière 64,7% !   FEVG: 27,2% à l’admission, 35,8% à 1 semaine et 43,9%, à 1 mois



Impella outcome data

!   ISAR-SHOCK !   25 patient RCT Impella vs IABP !   ↑ Cardiac Index, ↑ MAP (by 10mmHg) vs IABP !   Complications ≤ IABP

!   No difference in mortality

!   Etude bordelaise (F.Casassus) (Impella 2.5) !   20 patients de 2008 à 2012 !   1 échec de pose et 1 dysfonctionnement de pompe !   Survie hospitalière 64,7% !   FEVG: 27,2% à l’admission, 35,8% à 1 semaine et 43,9%, à 1 mois

!   Etude Lyonnaise (Impella 5) !   9 pts dont 6 en péri-IDM !   3 sevrés et vivants à 1 mois



Extra - Corporeal Membrane Oxygenation !   Pompe centrifuge. Flux actif !   4 - 4,5L /min !   Oxygénation associée !   Double abord vasculaire avec

veine 18-31F et art 15-22F !   15 min insertion

!   Risques: PTDVG thrombose VG


ECMO 5L ECMO 2.5 L


ECMO/ ECLS outcome data !   Bénéfice certain :

!   Post-cardiotomie: Muehrcke DD; Ann Thorac Surg; 1996 Feb;61(2):684-91 !   Myocardites : Asaumi Y., Eur heart J. 2005;26:2185-2192 !   Post-Tx : défaillance greffon Leprince !   Intoxication : Masson R., Resuscitation; 2012 Nov;83(11):1413-7 !   Avalanchés : Belle L., EuroIntervention; 2012 Jul 20;8(3):375-82

!   Place dans Choc cardiogénique ?

ECMO : données cliniques



!   Barreth , JAMA 2000 Feb 16;283(7):904-8 !   Série de 1000 patients de 1980 à1998 !   31 patients avec choc cardiogénique 33% de survie




!   Barreth, JAMA 2000 Feb 16;283(7):904-8 !   Série de 1000 patients de 1980 à1998 !   31 patients avec choc cardiogénique 33% de survie

!   Saito, Ann thorac Surg 2007;83:140-5 !   91 patients de 2000 à 2004 !   18 pour IDM




!   Barreth, JAMA 2000 Feb 16;283(7):904-8 !   Série de 1000 patients de 1980 à1998 !   31 patients avec choc cardiogénique 33% de survie

!   Saito, Ann thorac Surg 2007;83:140-5 !   91 patients de 2000 à 2004 !   18 pour IDM 42% de survie

!   Combes A., Crit Care Med 2008 May;36(5):1404-11 !   81 pts dont 55 pour cause médicale !   42% de survie !   57% des patients avec au moins 1 complication liée à ECMO



!   Survie en fonction de l’étiologie Cardiotomies : 15,8%

Nécroses myocardiques: 45,6% Myocardites : 50% Défaillances de greffon: 50% Embolies pulmonaires: 50%

Insuf. card. terminales : 75 % Intoxications : 85,7%

Lebreton G., Chir .Thor. Cardio-vasculaire-2010;14:10-20


Stratégies combinées

!  ECMO + BCPIA !  Majorité des séries : décharge gauche minime?

!  ECMO + Impella !   S. Beurtheret, P. Mordant, A. Pavie, and P. Leprince. Impella and

extracorporeal membrane oxygenation: a demanding combination.

ASAIO J 58 (3):291-293, 2012.


Impella CP 3.5

Impella 5


Pour quels patients ?

•  Quand vous y penser c’est peut-être déjà trop tard… !!



•  Patient en choc cadiogénique : atteinte IVA 80% ou TC • S’assurer de la défaillance VG isolée

• Age

• Comorbidités



•  Patient en choc cadiogénique : atteinte IVA 80% ou TC

• Age

• Comorbidités



•  Patient en choc cadiogénique : atteinte IVA 80% ou TC • S’assurer de la défaillance VG isolée

• Age

• Comorbidités

Référent et système régional d’UMAC •  Que faire en attendant ?

• Mettre les désilets Art-Vx controlatéraux 1! km

Un réseau de soins est INDISPENSABLE !


!   Permet de sauver des vies

!   Mais patients sélectionnés

!   Permet de se donner du temps, de faire un bilan pré-transplantation minimal

!   Pont vers transplantation ou assistance lourde Ou une survie après sevrage

Conclusions Place de l’assistance dans l’IDM


< 48h À 7 j

Infarctus du myocarde: Place de de l‘assistance...

Documents

Transcript of Infarctus du myocarde: Place de de l‘assistance...