Indications des produits sanguins labiles en chirurgie

recommandations de l ’AFSSAPS 2002-03

Dr M Beaussier, DAR St-Antoine, Paris

Recommandations pour laTransfusion de CG homologues

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :

PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES

Pr A Lienhart

Rappel

CONFÉRENCE DE CONSENSUS

organisée par laSOCIÉTÉ FRANÇAISE D ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION

avec la participation deL'AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉVALUATION MÉDICALE

(A.N.D.E.M.)17décembre 1993. Paris

25 septembre 2002

Les apports d'érythrocytes pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie de l'adulte

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :

PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES

RECOMMANDATIONS

Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles

Recommandations pour la pratique clinique  Novembre 1997

http://www.sfar.org/erythroccons.html

http://www.sfar.org/recommandationsconf.html#cconsensus

http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm

Relation théorique VO2 / TaO2

Transport de l'oxygène (TaO2)

dépendance

(VO2 = x TaO2)

TaO2crit

Consommation en oxygène (VO2)

.

.

.

.

.

indépendance ( O2 = y).

V

Transport de l'oxygène et globules rouges

1 g Hb peut transporter 1,39 mlO2

CaO2 = [Hb] x (1,39 x SaO2) + (0,003 x PaO2)

CaO2 ≈ [Hb] x 1,39 x SaO2

TaO2 = Q x CaO2.

Concentration artérielle en oxygène

Transport artériel de l'oxygène.

Variation de TaO2crit selon le niveau de VO2

TaO2crit Transport de l'oxygène (TaO2)

..

Consommation en oxygène (VO2).

Résumé

Physiologiquement, il n'y a pas de [Hbcrit ] fixe

mais un TaO2crit ( 10 mlO 2/kg/min si VO2 basse et SaO2 100%)

Sa valeur est fonction de la VO2et [Hbcrit ] varie en fonction inverse de Q

Si Q n'augmente pas (mêmes conditions de VO2 et SaO2)[Hbcrit ] 10 g/dL

Si Q double (mêmes conditions de VO2 et SaO2)[Hbcrit ] 5 g/dL

Une SvO 2 < 50 % témoigne d'un TaO2crit

.

.

.

.

. .

.

.

.

Transport critique de l'oxygène

TaO2crit [Hb]crit [Ht]crit SvO2

(ml/kg/min)

(g/dl) (%)

(%)

Chien (Cain) Hypoxémie ou hémodilution 9,8 10

Chien (Nelson) Hémorragie 5,4

Porc ( Trouwborst Hémodilution 7,8 4 44 Van Woerkens) Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 3,9 38

Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3 37

Homme (van Woerkens)Hémodilution 4,9 4 8

Homme (Ronco) Mixte 4 40

*Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie

.

L’hémodilution a ses limites Hb Ht(g/dl) (%)

1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits)

4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl)

5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II

5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994

dans la littérature récente 1970-1993

(≈ 6) 20 Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria)

8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988une surmortalité chez les témoins de Jéhovahsi le saignement dépasse 500 ml

Donnée Référence

données de la littérature

Le seuil de transfusion

- Carson et coll, 1998 : rétrospectif, 8787 fractures du col. [Hb] : 8 – 10 g/dl : 55,6 % ont été transfusés

< 8 g/dl : 90,5 %. La transfusion entre 8 et 10 g ne modifie pas la mortalité

- Carson et coll, 1998 : prospectif, 84 fractures du col ; [Hb] < 10 g/dl . Gr. 1 : Transfusion si symptômes ou [Hb] < 8 g/dl . Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl. Pas de différence de morbidité ou mortalité

- Hébert et coll, 1999 : prospectif, 838 malades de réanimation,2001 : individualisation des cardiaques

. Gr. 1 : Transfusion si [Hb] < 7 g/dl, puis 7-9 g

. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl, puis 10-12 g

. Pas de différence de morbidité chez les cardiaques Pas de conclusion chez le coronarien instable

Seuil vers 8 g, sauf motif particulier

Données récentes

Les chiffres de transfusion en chirurgie

Enquête INSERM 1980- 3 600 000 anesthésies- 90 % en chirurgie- 11 % transfusés dans les 24h

400 000 transfusés

Enquête SFAR / INSERM 1996- 7 937 000 anesthésies- 70 % en chirurgie- 1,8 % de la chirurgie transfusée en peropératoire

100 000 transfusés en homologue (moyenne 2,9 CG)

Hôpital Saint-Antoine

Évolution des consommations d'érythrocytes

Données A. Lienhart

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

CG (n)

Médecine

Chirurgie

1986

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Chirurgie digestive Hôpital Saint-Antoine

Évolution des consommations d'érythrocytes

Données A. Lienhart

Ensemble

Bloc opératoire

Réas + hospit.

1990

199

2

199

1

1993

199

4

199

5

199

6

0

1 000

2 000

3 000

CG (n)

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES

2002RECOMMANDATIONS

En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) :

- 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers

- 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires

- 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée.

La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil

Nombre d ’unités à transfuser

Ncgr = (VST / 100) (Hbd - Hbi) / QHbcg

(VST en ml, Hb en gr/dl, QHbcg = environ 50gr / CG)

VST homme adulte = 75 ml/kg (obèse = 65, athlétique = 80 ml/kg)(femme = - 5 ml/kg)

Exemple : femme de 55 kg, avec Hb à 5 gr/dl et signes d ’intolérance

VST = 65 mlx55 = 3575 ml pour avoir Hb à 8gr : 2 CG1 CG augmentera de 1,4 gr/dl

InsermArbre des mécanismes

Imputabilité = 2-3Décès

arrêt cardiaque

métabolique

emboliepulmonaire

ciment

choccardiogénique

anémiehypoxierythme

infarctus

obstructifcentrale

voiesaériennes

poumons

obstructif accèsimpossible

VAS bronche trachée

médicament.

infection inhalation

cardiaque neurologique

hypovolémievraie

sepsis allergie sympath.

hémorragie

hypovolémierelative

AG ALR

vasculairerespiratoire

rythme

gestion despertes sanguines

Lienhart 2003

Ce que nous montre l ’enquête mortalité

Les seuils transfusionnels

- Des feuilles d’anesthésie sans résultat d’Hemocue® 

- Des techniques complexes (cell saver®) sans Hemocue

- NFS demandée à J1, mais :- prélevée à 08h, acheminée au labo à 10h- résultat revenu à 13h, analysé à 16h- prescription à 16h, acheminée à 17h- produits disponibles à 20h : -> transfusion après le départ des médecins ?- sous-décalage de ST entre temps ?

Anticiper

Les seuils transfusionnels

- Débit du saignement per- et post-opératoire

- Délai pour obtenir le résultat d’hémoglobine

- Délai pour obtenir les CGR les plus compatibles

Les urgences

- Urgence vitale immédiate - pas de groupe s’il n’y en a pas- pas de tube si l’on ne peut pas- O nég. (ou pos.) sans hémolysine : sans délai

- Urgence vitale - pas de RAI s’il n’y en a pas- des tubes pour vérification de groupe- < 30 min

- Urgence- groupe et RAI conformes- passe avant les examens de routine

http://www.sfar.org/urgtransfobst.html

Conclusions de la table ronde organisée par l'EFS surle traitement des urgences transfusionnelles obstétricales

Concrètement

Les seuils transfusionnels

- Feuilles d’anesthésie : résultats de l’Hemocue® 

- Analyse au sein de l’établissement de l’organisation des examens

de l’approvisionnement, en lien avec le site distributeur

Recommandations pour latransfusion de PFC

TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE

PRODUITS, INDICATIONS

Pr D Benhamou

Transfusion de PFC : audit des prescriptions Beloeil et col., 2001

Indications respectant l’arrêté : 94 % des cas Prescriptions appropriées selon les experts dans 76 % des cas et quantité appropriée dans 91 % des cas (si inapproprié, toujours par défaut) Prescriptions par seniors dans 44 % des cas Non connaissance de l’arrêté dans 59 % des cas (parmi lesquels 76 % sont des juniors) Prescriptions inappropriées deux fois plus fréquentes si le prescripteur est un junior

Nécessité de mieux définir les indicationsde diffuser l’information

Arrêté du 3 décembre 1991 relatif à l’utilisation du plasma congelé - Article 1

L’utilisation à des fins thérapeutiques du plasma frais congelé est strictement réservée aux situations qui l’exigent de façon indiscutable.

Il s’agit notamment des trois grands domaines pathologiques suivants :

• Coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les facteurs de coagulation

• Hémorragies aiguës, avec déficit global de facteurs de coagulation

• Déficits complexes en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles

Composition du PFC

Vol = 200-250 ml dont solution anticoagulante (30-50 ml)

protéines 10-13 grNa 150-160 mmolK 3-5 mmolunités coagulantes 150-200 ufibrinogène 0,6 grcitrate 21 mmol

Règles générales

La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’association :- soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique,-  et d’une anomalie profonde de l’hémostase

L’anomalie profonde de l’hémostase est définie par :- fibrinogène < 1 g.L-1 (d’autant que la numération plaquettaire est < 50.109 L-1 ),- TP < 40% environ,- TCA > 1,5- 1,8 fois la valeur contrôle

Règles particulières

Au cours du choc hémorragique traumatiqueLe traumatisme crânien grave associé à un saignement massif au niveau d'un site inaccessible à une hémostase rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier d’une transfusion précoce.

En neurochirurgieLes indications dans la transfusion massive restent valables, les seuils transfusionnels étant plus élevés en raison de la gravité des séquelles (TP < 50% et < 60% pour la pose d’un capteur de pression intra-crânienne).

Absence de règles particulières

Au cours de la chirurgie cardiaqueL’indication n’est envisagée qu’en cas de saignement microvasculaire persistant associé à un déficit en facteurs de coagulation.

La transfusion prophylactique peut être justifiée :

- en cas de mise en jeu du pronostic vital ;

- chez le nourrisson, le rapport volume sanguin/solution de remplissage de la CEC imposant une dilution importante.

Autres situations

En obstétriqueLa transfusion de PFC est recommandée dans le traitement de la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet pas de juguler rapidement l’hémorragie.

En médecineLes indications sont  les micro-angiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolytique et urémique de l’adulte) et les échanges plasmatiques.

Chez le nouveau-né et l’enfantLes indications sont similaires à celles de l’adulte.Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20%, même en l’absence de syndrome hémorragique clinique.

Un mésusage fréquent

En cas de surdosage en AVKLes indications sont les manifestations hémorragiques graves ou le surdosage majeur.

Lire : le « PPSB » est le produit de première intention

Recommandations pour latransfusion plaquettes

TRANSFUSION DE PLAQUETTES SANGUINES

PRODUITS, INDICATIONS

Pr CM Samama

Concentré Plaquettaire d’Aphérèse (CPA) homologue

• provient de l'extraction sélective des plaquettes, ex vivo, grâce à un séparateur de cellules et à un kit de séparation et de conservation à usage unique

• anticoagulant : ACD (acide citrique, citrate, dextrose). • contenu en plaquettes du CPA compris entre 2.1011 et

8.1011 plaquettes

• volume du CPA compris entre 200 et 650 mL

• contenu en leucocytes inférieur à 1,106.

Mélange de Concentré Plaquettaire (MCP) homologue

provient du mélange de 4 à 8 produits de même groupe ABO issus de l'extraction in vitro des plaquettes contenues dans un don de sang total effectué dans les 24 heures précédentes (la réglementation autorise la possibilité de mélanger 2 à 12 dons)

anticoagulant : CPD (citrate, phosphate, dextrose)

contenu moyen en plaquettes du MCP: 3,66 1011 plaquettes

le volume du MCP doit être compris entre 80 mL (2 dons) et 720 mL (12 dons)

la déleucocytation de la suspension par filtration aboutit à un MCP

déleucocyté.

dose de plaquettes à transfuser

• posologie minimale (adulte) : • 0,5 à 0,7.1011 plaquettes pour 7 kg de poids (Accord

professionnel)

• le poids du malade et la numération plaquettaire (NP) doivent figurer réglementairement sur l’ordonnance

• l’augmentation de la dose de plaquettes transfusées permet d’allonger l’intervalle entre deux transfusions de plaquettes et de réduire le nombre de donneurs impliqués dans l’exposition des receveurs (B)

contexte périopératoire

transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (1)

Les seuils de numération plaquettaire justifiant la transfusion dans un contexte péri- opératoire ne sont pas clairement définis. et doivent être pondérés par l’existence de facteurs de risque hémorragique :

• existence et intensité d’un syndrome hémorragique spontané ou provoqué par un traumatisme mineur

•- antécédents hémorragiques ou transfusionnels lors d’interventions chirurgicales minimes ou de gestes invasifs 

•- pathologie de l’hémostase associée notamment en cas de CIVD 

transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (2)

- altérations des fonctions plaquettaires induites par des médicaments ou des pathologies associées : hémopathies (gammagraphies monoclonales, myelodysplasie), pathologies rénales ;

- hypothermie,  anémie,  hypersplénisme ;

- état de choc persistant, infection ;

- hypertension artérielle

transfusion prophylactique

En cas de geste invasif de pratique courante … ponction biopsie

hépatique, ponction lombaire, fibroscopie bronchique avec biopsie, endoscopie

digestive avec biopsie, pose de cathéter…

recommandation : transfuser au-dessous du seuil plaquettaire de 50 G.L-1 (Grade C).

il est souhaitable de contrôler la NP après la transfusion, avant le geste

il n’y a pas lieu de vérifier systématiquement le temps de saignement

En cas de geste chirurgical (1)

En l’absence d’anomalie fonctionnelle plaquettaire, quel que soit le type de chirurgie, il n'y a pas de risque hémorragique lié à la seule thrombopénie pour une NP > 100 G.L-1

Le risque est faible pour des NP comprises entre 50 et 100 G.L-1

Le seuil habituel du risque hémorragique pour la chirurgie est

donc de 50 G.L-1 , y compris en cas de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (Accord professionnel)

En cas de geste chirurgical (2)

Il n'est pas démontré que le seuil du risque soit différent suivant le type de chirurgie.

Néanmoins, un recueil d'observations cliniques et la prise en compte des conséquences possibles d'une hémorragie en fonction du geste réalisé conduisent à modifier ce seuil pour certains types de chirurgie :pour la neurochirurgie et la chirurgie ophtalmologique du

segment postérieur de l’œil, une numération plaquettaire de 100 G.L-1 est requise.

En cas de geste chirurgical (3)

• En cas d'anesthésie régionale axiale :

• une NP de 50 G.L-1 est suffisante pour la rachianesthésie ;

• une NP de 80 G.L-1 a été proposée pour la péridurale, mais d’autres facteurs de risque hémorragique doivent être pris en compte, notamment ceux déjà cités ainsi que l’évolutivité de la thrombopénie.

transfusion curative

thrombopathies

Thrombopathies hématologiques

Les thrombopathies constitutionnelles ou acquises d’origine hématologique relèvent d’une prise en charge en milieu spécialisé. pour exploration approfondie préalable (Accord professionnel)

Il n’a pu être démontré qu’un quelconque examen (temps de saignement notamment) soit prédictif du risque hémorragique chez ces patients

transfusion massive

Transfusion massive : transfusion prophylactique de plaquettes en fonction du

volume substitué

• L’apport prophylactique de plaquettes ne peut être recommandé qu’au-delà d’une perte de deux masses sanguines en moins de 24 h (Accord professionnel).

• Il est important de prendre en compte la situation clinique individuelle et le saignement multifactoriel.

• Il est probable mais non certain que l’administration préventive de plaquettes ne soit pas utile quand le patient ne saigne pas.

Transfusion massive : transfusion de PFC et/ou de plaquettes

Dans la mesure du possible, il est souhaitable de documenter un déficit par des arguments biologiques (numération des plaquettes et fibrinogène) avant de transfuser.

Il semble également souhaitable de surveiller plus particulièrement la numération plaquettaire et le fibrinogène et de privilégier d'abord l'apport de CP (Accord professionnel).

Plusieurs travaux suggèrent l’intérêt de moniteurs de coagulation portables en cas de chirurgie hémorragique.

Autres éléments intervenant dans la majoration des troubles de l’hémostase lors

de la transfusion massive (1)

L’hypothermie interfère avec l’hémostase. Lors d’une transfusion massive, l’utilisation de toutes les techniques disponibles de réchauffement du patient et des produits transfusés et perfusés est impérative

Une chute de l’hématocrite majore le risque hémorragique, surtout en présence d’une thrombopénie. L’apport de concentrés globulaires ne doit pas être retardé

Autres éléments intervenant dans la majoration des troubles de l’hémostase

lors de la transfusion massive (2)

Les troubles de l’hémostase observés lors d’une transfusion massive sont majorés par l’existence d’un état de choc. L’optimisation de l’hémodynamique du patient est un objectif essentiel (catécholamines…)

L’existence d’un traumatisme crânien chez un polytraumatisé polytransfusé doit conduire à renforcer encore plus le contrôle de l’hémostase péri opératoire (apport plus précoce de plasma, plaquettes)

Coagulopathie des transfusions massives :Rôle du choc

0 10-30 40-90 100-170 200-3800

20

40

60

80

100

120

Shock duration (min)

Pla

tele

ts (

x100

0/m

m3)

0 10-30 40-90 100-170 200-3800

20

40

60

80

100PA

RTI

AL

THR

OM

BO

PLA

STI

N T

IME

(se

c)

0 10-30 40-90 100-170 200-3800

20

40

60

80

100

Fact

or V

Act

ivit

y (%

)Shock duration (min) Shock duration (min)

p<0.001 p<0.001 p<0.001

Source : Harke & Rahman - Bibl Haematol 1980;46:179Population : 36 trauma répartis en 5 groupes ayant reçu des quantités équivalentes de sang conservé (2,5 MS)

Transfusion massive : propositions pour aider à la décision thérapeutique (AFSSAPS 2003)

Présence d'un saignement « clinique »

Oui Non

Présence

d'anomalies

biologiques*

Oui Transfusion de CP et de PFC selonles résultats biologiques (en

privilégiant dans l’ordre l’apport deCP)

Décision de transfuser enfonction des risques propres liés

à l' intervention (exemple,neurochirurgie et NP < 100 G.L-1)

Non Rechercher une autre cause qu'uneanomalie de l'hémostase

Evaluer l’importance des apportstransfusionnels et éventuellement

apporter CP et PFC si perte au-delàd’une masse sanguine (en privilégiant

dans l’ordre l’apport de CP)Contrôler les tests biologiques

Pas d' indication à transfuser

I nconnue Transfusion en fonction de laprobabilité du type de désordre de

l'hémostase

Pas d' indication à transfuser

Renouveler la biologie

*plaquettes < 50 G.L-1, fibrinogène < 0,5 à 0,8 g.L

-1, TQ < 40% et/ou TCA > 1,5 à 1,8 fois le témoin

** la transfusion de CP pourrait précéder l’apport de plasma, mais même si cette recommandation fait l’objet de plusieurs consensus professionnels, elle ne repose sur aucune

étude randomisée.

www.afssaps.sante.fr

www.sfar.org