RAPPELS concernant :

Les BONNES PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES

Le processus transfusionnel Les Produits Sanguins Labiles

L’EFS

Notions d’ IMMUNO-HEMATOLOGIE

pour

la formation initiale et continue

destinée au personnel de santé ayant en charge le soin transfusionnel

2007

EFS Rhône-Alpes N° centre de formation : 11 75 34934 75

Dr Françoise DUPRAZ EFS Rhône-Alpes site de Lyon

Tel : 04.72.71.17.18 francoise.dupraz@efs.sante.fr

page :

I- Le PROCESSUS TRANSFUSIONNEL 1 et la Circulaire du 15 Décembre 2003 1- Demande des examens immuno-hématologiques 3

en vue de transfusion 2- Demande de Produits Sanguins Labiles (PSL) 4

suite à une prescription médicale 3- Distribution de PSL sur prescription médicale 5

Sécurisation de la Distribution 4- Réception des PSL 9 5- ACTE TRANSFUSIONNEL 11

- Contrôle ultime pré-transfusionnel des concordances 12 - Contrôle ultime pré-transfusionnel de compatibilité 13

(Carte de vérification ABO) 6- Incidents transfusionnels – Suivi post-transfusionnel 16 7- Sécurité transfusionnelle 17 8- Fiche-Résumé 20

II- Les PSL 21

1- Concentré de globules rouges : CGR 22 2- Concentré de Plaquettes : CPA et MCP 25 3- Plasma frais congelé : PFC 26 4- Concentré de granulocytes : CG 27

III- L’EFS (Etablissement français du sang) 28

1- Collecte de sang 29 2- Qualification biologique du don 32 3- Préparation des PSL 33 4- Hémovigilance 36

IV- RAPPELS d’IMMUNO-HEMATOLOGIE 37

1- GROUPES SANGUINS 38 - Groupes érythrocytaires : . groupe ABO 39

. groupe Rh 40 . autres groupes 42

- Groupes leuco-plaquettaires 43 2- Recherche d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires (RAI) 44

Epreuve directe de compatibilité au laboratoire Bilan en cas de suspicion d’accident transfusionnel d’hémolyse. 45

Transfusion autologue 46 Transfusion en urgence 48 Conclusion 49

Glossaire et Références réglementaires 50 Proposition d’un questionnaire d’auto - évaluation avec réponses. 58

TABLE des MATIERES

I- Le PROCESSUS TRANSFUSIONNEL

et la Circulaire du 15 Décembre 2003 1- Demande des examens immuno-hématologiques en vue de transfusion 2- Demande de Produits Sanguins Labiles (PSL) suite à une prescription médicale 3- Distribution de PSL sur prescription médicale / Sécurisation de la Distribution

4- Réception des PSL

5- ACTE TRANSFUSIONNEL

- Contrôle ultime pré-transfusionnel des concordances - Contrôle ultime pré-transfusionnel de compatibilité

avec réalisation de la Carte de vérification ABO ) 6- Incidents transfusionnels – Suivi post-transfusionnel 7- Sécurité transfusionnelle

8- Transfusion autologue / Transfusion en urgence

II- Les PSL

1- Concentré de globules rouges : CGR 2- Concentré de Plaquettes : CPA et MCP 3- Plasma frais congelé : PFC 4- Concentré de granulocytes : CG

III- L’EFS (Etablissement français du sang)

1- Collecte de sang 2- Qualification biologique du don 3- Préparation des PSL 4- Hémovigilance

IV- RAPPELS d’IMMUNO-HEMATOLOGIE

1- GROUPES SANGUINS

- Groupes érythrocytaires : groupes ABO, Rh, autres - Groupes leuco-plaquettaires

2- Recherche d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires (RAI)

Epreuve directe de compatibilité au laboratoire

3- Bilan en cas de suspicion d’accident transfusionnel d’hémolyse.

PROGRAMME

ABREVIATIONS utilisées : Ac Anticorps AFFSAPS Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Ag Antigène ALAT Alanine transférase BP Bonnes pratiques CGR Concentré de globules rouges CIVD Coagulopathie intra-vasculaire disséminée CMV Cytomégalo-virus CP Concentré de plaquettes CPA Concentré de plaquettes d’aphérèse CSH Cellules souches hématopoïétiques DRASS Direction régionale des affaires sanitaires et sociales ES Etablissement de santé EFS Etablissement français du sang ETS Etablissement de transfusion sanguine FD Fiche de délivrance (de produits sanguins) Hb Hémoglobine HLA Human leucocyte antigen HPA Human platelet antigen Ht Hématocrite IH Immuno – hématologie IG Immunoglobuline MCP Mélange de concentrés de plaquettes MDS Médicament dérivé du sang PCR Polymerase chain reaction PFC Plasma frais congelé PSL Produit sanguin labile RAI Recherche d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires TAP Transfusion autologue programmée VHC Virus de l’hépatite C VIH Virus de l’immunodéficience humaine

� � � � DEFINITION ENCHAINEMENT d’ACTIVITES conformes à un référentiel, ayant pour objet la substitution efficiente, notamment cellulaire, par un ou plusieurs produits sanguins, sans entraîner d’effets secondaires indésirables quelle que soit leur nature qu’ils soient préjudiciables ou non. � � � � Ce PROCESSUS est MAITRISE s’il y a :

1°/ COMPREHENSION APPROFONDIE de ses différentes é tapes :

• la PRESCRIPTION des PSL = Ordonnance • le PRELEVEMENTS des EXAMENS pré-transfusionnels

• la DELIVRANCE des PSL , leur Transport

et leur Réception • L’ACTE TRANSFUSIONNEL, la Traçabilité des PSL

et le Suivi transfusionnel du patient. 2°/ Mise en place d’un DISPOSITIF garantissant l’efficacité et l’innocuité de ce processus � � � � Sont nécessaires : . un REFERENTIEL - réglementaire les textes

- professionnel les recommandations - organisationnel la méthode

. une STRUCTURE organisationnelle, comportant : - le CSTH : comité de pilotage - le correspondant d’hémovigilance, coordonnateur de projets

- des groupes de travail

. la METHODE de travail , avec 4 étapes : - Identification - Description du processus - Caractérisation - Amélioration

� Les facteurs de réussite sont :

- la démarche- Qualité - l’information et la formation du personnel - la démarche de suivi (les résultats)

I. Le Processus transfusionnel

-1-

Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 03/582 du 15 décembre 2003 relative à la REALISATION de l’ACTE TRANSFUSIONNEL

� � � � Résumé :

« La sécurité de l’acte transfusionnel repose sur le strict respect des étapes d’un processus allant de la prescription des PSL et des analyses d’IH nécessaires, jusqu’à leur administration au receveur et à son suivi. Les points essentiels sont

- le contrôle à réception des produits - l’identification correcte des patients et des produits - le contrôle de la compatibilité immunologique des produits à transfuser.

La circulaire comporte 4 fiches et une annexe relatives à chacune des étapes du processus conduisant à la bonne réalisation de l’acte transfusionnel et visant à éviter les erreurs d’attribution encore responsables d’incompatibilité immunologique graves voire létales ».

� � � � Textes de référence

• Article L 1111-1 à L 1111-8 du code de la santé pub lique • Article R 666-12-1 à R 666-12-26 du code de la sant é publique • Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux a ctes professionnels et à l’exercice de

la profession d’infirmier • Arrêté du 20 juin 1990 relatif aux prélèvements de sang • Arrêté du 3 décembre 1991 relatif à l’utilisation d u plasma congelé • Arrêté du 24 avril 2002 portant homologation du règ lement relatif aux bonnes pratiques

de transport des prélèvements, produits et échantil lons issus du sang humain. • Arrêté du 10 septembre 2003 portant homologation du règlement de l’AFSSAPS

définissant les principes de bonnes pratiques dont doivent se doter les établissements de transfusion sanguine

• Circulaire DGS/DH n°92 du 30 décembre 1994 relative à la traçabilité. • Circulaire n° 98 du 9 avril 1998 relative à l’infor mation des malades en matière de

risques liés aux PSL et MDS • Circulaire DGS/SQ3 n°99 du 12 janvier 1999 relative au respect de la réglementation

pour la détermination des groupes sanguins ABO � � � � Préambule

l’ACTE TRANSFUSIONNEL 1. concerne tous les types de PSL homologues ou autologues : sang total, concentrés

de globules rouges, concentrés de plaquettes, concentrés de granuleux, plasma frais congelé

2. exige l’information du patient 3. est réalisé par les médecins et, sur prescription médicale, par les sages-femmes ou

le personnel infirmier (le médecin devant pouvoir intervenir à tout moment) 4. nécessite la préparation attentive des documents spécifiques et du matériel

nécessaire 5. oblige à un contrôle ultime pré-transfusionnel comportant

. le contrôle de concordance entre patient , produits et documents . le contrôle de compatibilité du patient et du produit

6. impose une surveillance vigilante du patient.

En France (en 2003), le risque global d’erreur d’attribution est estimé à 1 pour 30 000 transfusions avec potentialité de décès à chaque cas. Les dysfonctionnements (2.6 en moyenne par cas) surviennent tout au long de la chaîne transfusionnelle.

� � � � Mise en pratique

Il appartient à chaque ES et EFS d’appliquer les protocoles établis, de réaliser l’information et la formation de l’ensemble des soignants.

-2-

La TRANSFUSION, acte médical qui engage la responsabilité du prescripteur nécessite : . une ordonnance

. des documents immuno-hématologiques « valides »

. des renseignements cliniques Décret 2002-194 du 11 février 2002. « L’Infirmier est habilité à accomplir, sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment, l’injection de produits d’origine humaine nécessitant préalablement à sa réalisation , lorsque le produit l’exige, un contrôle d’identité et de compatibilité obligatoire ».

le BILAN PRE-TRANSFUSIONNEL

���� un bilan non obligatoire est possible (avec le consentement du patient) Le DEPISTAGE des maladies transmissibles (ALAT, Ac anti-VHC, anti-VIH) n’est plus recommandé mais la constitution d’une biothèque (pour tests éventuels en cas de risques émergeants) est laissée à la décision des ES

� � � � les EXAMENS immuno-hématologiques obligatoires :

1- La Prescription médicale de ces examens IH comporte de façon lisible : - L’ Identification du patient : NOM de naissance, PRENOM, NOM usuel ou MARITAL

SEXE, DATE de naissance Identifiant s’il existe

- L’ Identification et la signature du médecin prescripteur - La Date de prescription

- Les Examens prescrits, qui sont : au minimum : ���� le groupage ABO-RH1

� � � � le phénotypage RH-KEL1 � � � � la RAI (recherche d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires)

en cas d'immunisation complexe : ���� le phénotypage étendu

en cas de RAI positive (actuellement ou antérieurement) : � � � � une épreuve directe de compatibilité au laboratoire

- Si besoin des renseignements cliniques nécessaires à la réalisation et l’interprétation des résultats des examens

2- La Fiche de prélèvement comporte :

- les Nom, prénom, qualité de la personne ayant effectué le prélèvement - les Date et heure du prélèvement et le Nombre d’échantillons transmis.

3- Les Prélèvements sanguins nécessitent une : � Identification des prélèvements (à effectuer avec une attention particulière) par :

. une étiquette (apposée, en présence du patient, sur chaque tube, immédiatement après prélèvement par la personne ayant prélevé) mentionnant :

- Nom, prénom, nom usuel ou marital, sexe et date de naissance du patient - Heure du prélèvement

. avec une dernière vérification (et, si possible, relecture par le patient)

. avec procédure d’identification, en cas d’identité incomplète ou approximative et de demande d’anonymat

� � � � Expédition des demandes d’examens au laboratoire de biologie.

DEMANDE des EXAMENS Immuno - Hématologiques en vue de transfusion

-3-

� � � � Toute DEMANDE de PSL comporte :

1- La Prescription médicale de PSL homologues ou autologues (si possible sur pré-imprimé) mentionnant :

- la date de prescription - l’identification et la signature du médecin - l’identification du service de soins demandeur, avec n° téléphone - l’identification du patient (nom, prénom, nom usuel ou marital, sexe, date de

naissance, identifiant si possible) - le type et la quantité de PSL (si besoin avec protocole transfusionnel) - en cas de prescription de PFC : l’indication

de Plaquettes : les poids et numération de plaquettes - Les date et heure prévues de la transfusion - Le degré d’urgence, s’il y a lieu.

Doivent exister des procédures spécifiques à l’urgence : VITALE IMMEDIATE (UVI), VITALE (UV) et RELATIVE.

2- Les Documents de groupage, valides ou, à défaut,

les prélèvements sanguins du receveur, permettant d’effectuer ces examens. Il s’agit de :

2 déterminations (sur 2 prélèvements différents effectués si possible par 2 personnes différentes, mesures visant à éviter les erreurs d’identification) du - groupage ABO-RH1

- phénotypage RH-KEL1 - phénotypage étendu , si nécessaire.

Sur chacune des déterminations doivent figurer : le nom, prénom, nom usuel ou marital , le sexe, la date de naissance et si possible l’identifiant du patient , l’identification du laboratoire et du biologiste, la signature du biologiste, la date de réalisation des examens.

3- Le résultat de RAI ,

dont la validité est conforme aux bonnes pratiques de distribution. Ce délai doit être le plus court possible : il est habituellement de moins de 3 jours, mais peut être porté à 21 jours sur prescription ou protocole si le patient n’a eu ni transfusion ni grossesse ni greffe dans les six mois précédents. La RAI doit être répétée en bonne place au cours des séries transfusionnelles. Cet examen vise à éviter l’ accident transfusionnel d’hémolyse par transfusion de CGR incompatibles . En cas de recherche d’anticorps irréguliers positive actuellement ou antérieurement ou douteuse , il doit être prescrit des CGR avec qualifications :« phénotypés » et « compatibilisés » par une Epreuve de compatibilité au laboratoire entre sérum du patient (datant de < 72 h.) et le PSL à transfuser. Ex : CGR phénotypé : E- c- K- Fy(a-) compatibilisé pour un sujet D+ C+ E- c- e+ K- anti-Fya

� Le TRANSPORT des PSL est réalisé en conformité avec les bonnes pratiques de transport (selon des protocoles écrits, validés et datés prévoyant les différentes modalités possibles de transport des PSL).

DEMANDE des PRODUITS SANGUINS LABILES (PSL) suite à une PRESCRIPTION médicale

-4-

� Définition : Les activités de délivrance et de distribution des PSL ont pour objectif la fourniture aux prescripteurs par les ETS , le CTSA ou les dépôts de sang gérés par les ES des PSL adaptés aux prescriptions médicales . Ce processus intègre : - la maîtrise des circuits (de la réceptions des PSL � mise à disposition pour usage thérapeutique) - la maîtrise des informations et documents (de la prescription � l’établissement de la traçabilité). - le conseil transfusionnel Il nécessite une collaboration étroite entre l’EFS et l’ES pour assurer la sécurité transfusionnelle et garantir la permanence de la délivrance Au sein d’un site EFS ou d’un dépôt d’ES, l’activité de délivrance des PSL doit être : . sous la responsabilité d’un médecin ou pharmacien . assistée par un système d’information permettant la gestion des stocks de PSL, de la traçabilité et de statistiques de délivrance.

La zone de délivrance (située à proximité des zone de conservation des PSL ) assure : - l’accueil des personnes étrangères au service - la réception des prescriptions de PSL (ou de comman des d’approvisionnement) - la préparation des commandes - les opérations de transformations - la réception de PSL entrant en stock ou de rappel o u de retour.

� Modalités des activités de délivrance et de distrib ution des PSL 1°/ la DELIVRANCE est la mise à disposition de PSL, sur prescription médicale

par un ETS ou un dépôt d’ ES, pour un patient déterminé , . en veillant à la compatibilité immunologique

. et dans le respect de la prescription et de l’hémovigilance � Durée et conditions de conservation des PSL conformes aux caractéristiques des

PSL : CGR : 42 jours entre + 2° et + 6°C Plaquettes : 5 jours « + 20° et + 24°C s ous agitation continue PFC : 1 an à ≤ -25°C

� Contrôle de l’aspect du PSL, de l’intégrité du contenant et de l’étiquette du PSL � Délivrances en urgence limitée, situation immunologiquement complexe signalée � Prescription médicale de PSL ou ordonnance obligatoire, qui comporte :

� l’identification de l’ES demandeur et le service � l’identification du médecin prescripteur et sa signature � l’identification du patient (Nom de famille et Nom d’épouse s’il y a lieu,

Prénom, Date de naissance, Sexe) � la date de la prescription � la date et l’heure souhaitées de la délivrance de PSL � le type, la quantité, les qualifications et transformations des PSL � le degré d’urgence (vitale immédiate, vitale ou relative) � les informations cliniques et biologiques � les protocoles transfusionnels, s’ils existent � des renseignements : poids du patient, numération plaquettaire et sa

date et posologie souhaitée, pour la prescription de plaquettes

DELIVRANCE des PRODUITS SANGUINS LABILES sur PRESCRIPTION médicale

-5-

NB Toute discordance entre prescription et protocole établi, toute indisponibilité d’un PSL font l’objet d’une concertation entre service de délivrance et service de soin. Toute modification de prescription est validée par un médecin.

� Sélection des PSL avec obligation

� de disposer du résultat de deux déterminations réalisées sur deux prélèvements différents du :

. groupage sanguin ABO RH1 (RhD)

. phénotype RH-KEL1 (Rh-K) et pour la délivrance de CGR, du résultat d’une

. RAI (de < 3 j. habituellement et de < 21 j en l’absence de transfusion et grossesse dans les six mois précédents) ou à défaut échantillon biologique permettant l’analyse

� de contrôler la concordance entre les données de l’ordonnance, des résultats immuno-hématologiques et de l’historique du patient.

Toute discordance bloque la sélection de PSL et impose de contacter le service de soins

� de disposer d’ un système informatique sécurisant la sélection des PSL en confrontant :

. les données IH du patient et celles du PSL à délivrer

. les protocoles transfusionnels éventuels Nécessité d’une procédure pour assurer, en mode dégradé, la sécurité de la sélection de PSL en cas d’indisponibilité du système informatique ou en d’urgence vitale et vitale immédiate

Cette sélection est réalisée - pour les CGR : dans le respect de la sécurité immunologique des groupes

érythrocytaires et des résultats de la RAI du patient - pour les concentrés plaquettaires : dans le respect de la compatibilité

cellulaire ABO (chaque fois que possible) - pour les concentrés de granulocytes : en concertation avec le service et le

PSL est systématiquement irradié - pour le plasma thérapeutique : dans le respect des règles de compatibilité

ABO adaptées au plasma. Habituellement, Il est délivré décongelé. Son utilisation est réglementée et ses indications, objet de recommandations professionnelles, sont notées sur la prescription

� Fiche de Délivrance (FD) élément fondamental de la traçabilité

accompagnant chaque délivrance de PSL - elle associe l’identification des PSL délivrés et l’identité (et identifiant) du patient destinataire - elle rappelle l’obligation des deux temps du contrôle ultime prétransfusionnel en présence du malade

� Préparation secondaire dans certains cas (exemple irradiation)

Elle est réalisée dans le respect des BP de préparation

� Contrôle et remise des PSL - Vérification faite avant remise des PSL et portant sur la cohérence entre

prescription, fiche de délivrance, résultats d’immuno-hématologie et PSL délivrés

- Date et heure de délivrance enregistrées - Remise des PSL à la personne assurant le transport avec document

identifiant le receveur

-6-

2°/ La DISTRIBUTION est la mise à disposition de PSL , par un ETS à d’autres ETS, aux ES gérant des dépôts de sang et aux fabricants de produits de santé dérivés du sang humain ou de ses composants

� elle comporte - l’identification du site transfusionnel et du demandeur - la date de la commande, ou sa périodicité - la date et l’heure souhaitées de livraison

- le type et la quantité de PSL commandés � elle est accompagnée d’un bon de livraison

étape fondamentale de la traçabilité associant identification des PSL et du site destinataire.

Chaque distribution doit faire l’objet successivement d’un contrôle de la commande, d’une sélection des PSL puis d’un contrôle de la distribution.

� Les différents types de dépôt sont :

• le dépôt relais qui conserve des PSL déjà délivrés par l’ETS, pour des patients de l’ES

• le dépôt d’urgence qui conserve, des CGR O et des PFC AB et les délivre en urgence vitale pour des patients de l’ES.

• le dépôt de délivrance qui conserve et délivre des PSL pour les patients de l’ES et fait effectuer des épreuves de compatibilité le cas échéant

- Chaque site ou dépôt doit définir son stock minimum en PSL . - Les PSL conformes distribués ne sont remis en stock que dans certaines conditions . - Des PSL peuvent être rappelés, bloqués puis détruits ou remis en stock. - Chaque transfusion doit être confirmée.

-7-

- ,

SECURISATION de la DELIVRANCE de PSL

PRELEVEMENTS Demande de : . Groupage . Phénotypage . RAI

RAI <3j. (21 j.)

DOCUMENTS Immuno -Hématologiques valides :

Groupes ABO -D (2 déter.) Phénotypes «

Fiche de Délivrance

Données sur le RECEVEUR : - Groupe, phénotype - RAI - Protocole - antécédents…

Données sur le : - Donneur - Don

- PSL

Edition doc I.H

2- CONCORDANCE

Contrôle visuel

4- DELIVRANCE du PSL sélectionné

����Contrôle de Délivrance = Vérification de :

. Prescription

. FD

. PSL

IDENTIFICATION correcte du PATIENT !

-8-

1- SELECTION selon . Prescription

. Doc. I.H

. Protocole

PRESCRIPTION

3- EDITION FD

Le contrôle de conformité à réception de la livraison de PSL, organisé dans l’ES, comporte la vérification de :

1°/ la destination du colis ou de l’ identification du destinataire et de l’expéditeur

2°/ la conformité de la livraison ou du colis sur le bordereau d’expédition concernant : • l’intégrité des colis et leur nombre • le respect des conditions d’hygiène • les conditions de transport : délai et température

3° / la conformité des produits (par personnel formé) concernant : • le nombre et la nature des PSL, leur concordance avec la prescription

(Groupes Sanguins, qualifications…) • l’aspect et l’intégrité des poches et des produits, leur date de péremption • la concordance de l’identité du patient sur la prescription *

et sur la Fiche de Délivrance ** Ces étapes de contrôle peuvent être réalisées par une ou plusieurs personnes Chacune des étapes de contrôle doit faire l’objet d’une formalisation sur un document prévu à cet effet

���� Toute discordance ou anomalie, lors des contrôles, impose un contact avec le site de distribution (coordonnées à connaître par chaque service de soins).

���� Le circuit de transport des PSL doit faire l’objet d’un protocole écrit, validé, daté.

� � � � Il est recommandé (afin d'éviter la conservation des PSL dans les services)

• de transfuser dans les meilleurs délais et sans dépasser les 6 heures • de fractionner les commandes.

* La prescription de PSL doit comporter plusieurs exemplaires : • un exemplaire reste au site distributeur • un exemplaire est utilisé lors de la vérification de conformité du PSL délivré • et est ensuite archivé dans le dossier transfusionnel du patient.

** La Fiche de Délivrance , nominative

• est émise par le site distributeur (EFS ou dépôt de PSL) • accompagne les PSL distribués à l’ES (dans le même emballage) • comporte l’identification - du site distributeur

- du service de soins demandeur - du receveur

- du PSL • doit être utilisée pour la vérification de la conformité des PSL délivrés • est archivée dans le dossier transfusionnel du patient.

-6-

Réception des PRODUITS SANGUINS LABILES

-9-

Quelques statistiques

3300 iinncciiddeennttss tt rraannssffuussiioonnnneellss ddee ggrraaddee 00 Ile de France en 2002 (Gazette de la Transfusion n° 183 (2003)

= Transfusion inappropriée sans manifestation cliniq ue ou biologique sur 30 PSL (25 CGR, 4 PFC, 1 CPA)

15 fois par erreur de distribution (sites EFS ou dépôt) 15 fois par erreur lors de la transfusion (ES)

dont 11 fois en raison de l’ entreposage des PSL à l’ES

dont 13 décelables par le contrôle de concordance 5 décelables par le contrôle ultime de compatibilité ABO ���� 70 % NON DECELEES à l’ES !

AAnnaallyyssee ddee 1155 EERRRREEUURRSS ddee DDIISSTTRRIIBBUUTTIIOONN France 2002

Rapport activité EFS 2006

= 130 incidents de grade 0 85 soit 65.4% des cas par erreur à l’ES :

erreur sur le patient erreur sur le PSL, non respect de protocole

34 par erreur à l’ETS (non respect de protocole) 11 cas particuliers

= 11 accidents ABO 7 erreurs à l’ES

� 3 confusions de PSL ( entreposage dans ES) � 3 erreurs sur patient (inversion) � 1 erreur d’attribution en Urgence Vitale

3 erreurs à l’ EFS � forçage, sans saisie carte GS � erreur sur patient sélectionné � non respect protocole CPA

-10-

Il concerne la transfusion de tout produit sanguin labile homologue ou autologue La sécurité de cet acte repose sur des contrôle caractérisés par leur :

- unité de lieu : contrôle ultime pré-transfusionnel en présence du patient - unité de temps : contrôle simultané de l’identification du patient et celle du PSL - unité d’action : réalisation de l’ensemble des contrôles par la même personne.

� � � � La Préparation de l’acte transfusionnel

1°/ Les documents : - Prescription médicale des PSL - Fiche de Distribution Nominative des PSL - au minimum :carte de GROUPAGE SANGUIN et résultat de RAI, valides

2°/ Le matériel - le produit à transfuser - le dispositif de transfusion muni de son filtre et de son perforateur - le dispositif de contrôle ultime ABO pour chaque CGR

3°/ le patient - informé , si cela est possible, et en particulier averti qu’il sera désormais,

par principe de précaution, ajourné du don de sang (Cir DGS/DH n°662 du 30.09.1997)

- dont l’état initial est noté : pouls, tension artérielle, température… - est transfusé par une voie réservée, veineuse (habituellement).

� � � � Le Contrôle ultime pré-transfusionnel Il s’agit du dernier contrôle de sécurité avant administration du PSL. Il doit être réalisé en présence du patient, pour chaque unité transfusée (homologue et autologue) au rythme de leur pose.

1° étape : contrôle ultime de concordance qui concerne : - la vérification de l’identité du receveur (procédure d’identification du patient ) - la concordance de l’identité du receveur et celle mentionnée sur :

. la prescription médicale de PSL

. la fiche de distribution nominative

. les documents I.H : groupages, RAI et éventuellement l’étiquette du PSL compatibilisé au laboratoire

- la concordance du groupe sanguin mentionné sur la carte de groupage, la fiche de distribution nominative et l’étiquette du PSL

- la concordance des données d’identification du PSL (type de PSL, N° à 11 chiffres, groupage, qualificatifs)

- la date de péremption du PSL - la conformité au protocole transfusionnel du patient

2° étape : Le contrôle ultime de compatibilité

en présence du patient, pour chaque unité de CGR homologue ou autologue à l’aide du dispositif prévu par le protocole.

- Vérifier ce dispositif : aspect , intégrité, date de péremption. - Ce dispositif doit comporter :

. l’identité du patient

. l’identité de l’opérateur

. l’identification de l’unité de CGR

. les résultats de la compatibilité immunologique entre patient et CGR

. la décision transfusionnelle.

ACTE TRANSFUSIONNEL

-10-

Doc. IH valides : Groupage Phénotype Résultat R.A.I

2- de ses caractéristiques - immuno-hématologiques - des protocoles …

Etiquette de PSL si PSL compatibilisé

Prescription :

Fiche de Délivrance

1- de son IDENTITE

Contrôle visuel Date péremption

CONTROLE ultime pré-transfusionnel de CONCORDANC ES

en présence du Receveur

3- des caractéristiques du PSL

N° Identités

Anti-A Anti-A

Anti-B Anti-B Lot

MODE OPERATOIRE

- Disposer une goutte de sérum salin sur chaque cercle coloré - Transporter très peu de sang sur chaque sérum-test - Mélanger avec mélangeur, sur toute la surface du cercle,

en changeant de mélangeur pour chaque cercle - Imprimer un lent mouvement de rotation : chaloupage - Lire dans les 30 secondes puis, si négatif, dans les 3 minutes - Interpréter

les Réactions (Technique correcte = Lecture facile) :

IDENTIQUES ���� transfusion ABO isogroupe DIFFERENTES mais ���� transfusion ABO compatible donc possible

DIFFERENTES ���� transfusion ABO incompatible (Sang de la poche agglutiné donc et NON le sang du patient pour NON possible

= à la recherche d’une incompatibilité ABO

donc destinée à éviter les erreurs ABO

« Pour un même réactif (même couleur) toute réaction positive avec le CULOT mais négative avec le PATIENT interdit la transfusion »

Si doute : contacter le Médecin

�

CARTE de Contrôle PRE-TRANSFUSIONNEL

SAFETY CARD AB DIAGAST

Culot Patient

Conclusion : transfuser OUI NON Signature de l’opérateur

Date et heure

-12-

une réaction de couleur identique )

Anti-A Anti-B ISOGROUPE : A B AB O

Absence d’agglutination. Agglutination B O A O A B O AB A AB B Patient : ………………………..O…………………………….

CGR : A ! . ..B ! AB ! .

Patient : ………………B………………… …………………. A…………………

Les 4 cas de CGR ABO ISOGROUPE :

Les 5 cas de CGR ABO non isogroupe mais COMPATIBLE :

Les 7 cas de CGR ABO INCOMPATIBLE donc de transfusion NON POSSIBLE

RESULTATS de la carte de contrôle ultime ABO pr é-transfusionnel avant transfusion de CGR

-13-

Si présence d’AgA et/ou B sur GR mais absence chez patient

-13-

CGR : ..A ! . ..AB ! . ..B ! . ..AB ! . L’ACTE TRANSFUSIONNEL (SUITE) Remarque : toute discordance, non conformité, difficulté ou doute dans l’interprétation, portant soit sur le contrôle ultime de concordance, soit sur le contrôle ultime de compatibilité conduit à suspendre l’acte transfusionnel et impose un contact avec le médecin responsable de la transfusion (celui-ci, si nécessaire, contacte le médecin habilité à délivrer un conseil transfusionnel). � � � � La Surveillance de la transfusion (qui fait l’objet de protocoles spécifiques)

• doit être particulièrement attentive et continue au moins les 15 premières minutes, puis régulière ensuite.

• La conduite à tenir devant un effet indésirable est décrite. • La traçabilité du PSL (sur le document approprié) est réalisée dès le début de

l’administration du PSL. • Toute interruption ou non transfusion est consignée.

� � � � Conservation du matériel utilisé

La poche, le dispositif à perfusion clampé, le support de contrôle de compatibilité sont à conserver pour une durée minimale de 2 heures après la fin de la transfusion.

� � � � Etablissement du dossier transfusionnel

• Le dossier transfusionnel fait partie du dossier médical du patient. • Il regroupe les informations indispensables à la sécurité transfusionnelle. • Il est géré selon un mode manuel ou informatique propre au service de soins. • Il permet - d’établir le fichier des receveurs de PSL,

- d’assurer la traçabilité des PSL. • Il contient 1°/ les documents indispensables à la réalisation de l a transfusion : - documents valides d’immuno-hématologie (groupage, phénotypage) et les résultats

de RAI avec l’historique chronologique des allo-anticorps éventuels du patient - protocoles transfusionnels adaptés (en particulier précisant les qualifications des

PSL souhaitables pour le patient) 2°/ les documents relatifs aux transfusions antérieure s - récapitulatif chronologique des épisodes transfusionnels (avec identification des PSL) - prescriptions et fiches de distribution nominatives - partie écrite du dispositif de contrôle ultime (ou son enregistrement) - fiches d’incidents transfusionnels éventuels 3°/ les documents annexes - informations relatives à l’information du patient - informations concernant les examens sérologiques pré et post-transfusionnels - antécédents transfusionnels - antécédents immunologiques (grossesses, greffes…).

� � � � Traçabilité des PSL

• à l’ES - dans le dossier transfusionnel du patient . Identification du PSL (par son code produit et n° d’identification)

. Confirmation de la transfusion et identité du receveur - dans le fichier des receveurs de l’ES • à l’EFS : mêmes informations permettant d’assurer le suivi des PSL du donneur

-14-

au receveur et vice-versa. INCIDENT TRANSFUSIONNEL En cas d’ EVENEMENT INDESIRABLE lors d’une transfusion :

���� arrêt de la transfusion et appel du médecin du service ���� bilan d’accident transfusionnel avec envoi au laboratoire compétent :

- du restant de PSL en cause (avec tubulure correctement clampée) - de prélèvements sanguins du patient

. pré-transfusionnel

. post-transfusionnel (tube sec + tube EDTA) - d’un courrier (contexte clinique et symptômes observés)

���� mention de l’incident sur le document de traçabilité destiné à

l’Hémovigilance

���� déclaration obligatoire d’une FEIR Fiche d’Evènement Indésirable chez un Receveur de transfusion par gestion informatique des fiches signée par les correspondants d’HV de l’ES et de l’EFS transmise à l’EFS siège, la cellule d’HV de la DRASS, l’AFSSaPS.

La déclaration des incidents transfusionnels et la traçabilité sont , avec la formation, des fonctions essentielles de l’hémovigilance.

SUIVI POST- TRANSFUSIONNEL Il consiste à ���� informer le patient de sa transfusion

et lui remettre un DOCUMENT sur la nature et la quantité des PSL reçus

en l’avertissant que, par principe de précaution, il sera désormais ajourné du don du sang. Circ. DGS/DH n° 662 du 30/09/1997

���� prescrire le prélèvement sanguin pour l’ examen post-transfusionnel

- R.A.I (entre 1 et 3 mois)

En cas d’anomalie survenant chez un receveur de produits sanguins et pouvant être imputable à la transfusion, il est systématiquement procédé à - une enquête ascendante auprès des donneurs des produits reçus par ce patient, - un blocage éventuel des produits sanguins encore disponibles issus de ces donneurs, - une alerte du médecin des éventuels autres receveurs de produits sanguins issus de ce(s) donneur(s) s’il(s) présente(nt) des anomalies.

-15-

-16-

Définition : Ensemble des mesures visant à réduire ou éliminer les risques immunologiques ou infectieux liés à la transfusion de produits sanguins. La sécurité transfusionnelle

- implique la responsabilité de chacun des acteurs concernés par l’acte transfusionnel - nécessite le suivi du processus transfusionnel dans le cadre du management de la QUALITE - nécessite un système d’information (concernant toutes les opérations du don à la transfusion)

- repose sur : • Le respect des bonnes pratiques de prélèvement, de qualification biologique du

don, de préparation des produits sanguins (afin d’éliminer le risque d’utilisation d’un produit non conforme) et de distribution des PSL (avec la possibilité d’intervenir à tout moment (par exemple, pour le retrait de tout produit suspect).

• Le respect des règles de prescription (en prescrivant le produit le plus adapté). • L’application de toutes les règles de vigilance lors de l’acte transfusionnel. • La collaboration entre ES et EFS pour toutes les informations permettant de suivre

un produit du donneur au receveur. 1°- Le Risque immunologique

est lié à une incompatibilité entre le sang du donneur et celui du receveur ; la transfusion met immanquablement le receveur en contact avec des allo-antigènes dont il est lui-même dépourvu. Il peut en résulter une allo-immunisation ou lorsque celle-ci est constituée un accident transfusionnel.

• Le conflit plaquettaire peut � - inefficacité transfusionnelle - purpura post-transfusionnel

d'où plaquettes sélectionnées compatibles.

• Le conflit leucocytaire : � - réactions frissons – hyperthermie -TRALI (détresse respiratoire aiguë post- transfusion)

d’où PSL déleucocytés, sélection de PSL, de donneurs, groupe HLA sélectionné.

• Le conflit plasmatique : � possibles réactions anaphylactiques

d’où PSL déplasmatisés. • Le conflit érythrocytaire :

� allo-immunisation par transfusion et grossesse… Les antigènes les plus immunogènes sont : tout d’abord l’Ag RH1(D), puis KEL1 (K), RH3 (E) et RH4 (c) ensuite FY1 (Fya ) et JK1 (Jka) et les autres … Les Acs apparaissent habituellement en 7 à 15 jours. L’immunisation est globale, érythrocytaire et leuco-plaquettaire.

d’où les mesures préventives : auto-transfusion (si cela est possible) et PSL phénotypés.

� accident d’incompatibilité :

allant de l’inefficacité transfusionnelle , à l’accident d’hémolyse et jusqu’au choc cardio-vasculaire irréversible

� Prévention de l’accident d’incompatibilité ABO par : - 2 déterminations du groupage ABO du receveur et des PSL - transfusion de PSL ABO isogroupe (ou du moins ABO compatible) - réalisation pour les CGR du contrôle ultime de compatibilité ABO .

Sécurité transfusionnelle

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� Prévention de l’accident d’incompatibilité RH1 (D) par : - 2 déterminations du groupage RH1 du receveur et des PSL - transfusion RH1 isogroupe, en particulier transfusion d’hématies D négatif au receveur D négatif, (ou du moinsRH1 compatible et utilisant des CGR RH :-1 en urgence vitale).

� Prévention des autres accidents d’incompatibilité par : - Recherche d’Ac irréguliers anti-érythrocytaires systématique avant toute transfusion, et en cas de positivité, sélection d’hématies phénotypées et compatibilisées au laboratoire.

• La réaction de greffon contre l’hôte (GVH)

� greffe de cellules immunologiquement compétentes du donneur chez un receveur immuno-déprimé

d’où PSL irradié.

2°/ Le Risque infectieux • Infections bactériennes (par contamination du PSL lors du prélèvement ou par

bactériémie transitoire du donneur lors du don) � accident par contamination du receveur ( grave surtout chez l’immuno-déprimé)

d’où respect des bonnes pratiques de prélèvement, de préparation, conservation, transport des PSL d’où étude des procédés d’inactivation pour les produits cellulaires.

• Maladies transmissibles ( agents viraux, bactériens, parasitaires…non conventionnels) � Virus de l’hépatite B, C, du SIDA , HTLV, …

d’où sélection des donneurs d’où examens de dépistage des maladies transmissibles sur chaque don (QBD.

3°/ Les autres incidents

• Réactions allergiques • Surcharge volémique : œdème aigu du poumon

• Surcharge métabolique : hémosidérose, hémochromatose • Embolie (gazeuse, micro-caillots)

• Thrombophlébite

Rappel : Estimation, en 2003-2005, du risque résiduel transfusionnel :

VIH 1 / 2 600 000 VHC 1 / 6 500 000 VHB 1 / 1 000 000

Risque bactérien 1 / 200 000

Risque immunologique 1 / 30 000- 50 000 -18-

INDICATEURS (EFS) années 2006 Sur 7 215 incidents transfusionnels déclarés chez les receveurs

3 270 d’imputabilité forte

0

250

500

750

1000

5 bactérienne19 TRALI155 surcharge172 autre/inconnue188 incompatibilité254 RFNH *870 allergies

et DECES par transfusion 2000 01 02 03 04 05 06

Incompatibilité ABO 2 1 1 2 1

autre 2 1 4 ITCB 2 1 1 3 1 TRALI 1 3 1 4 1 Surcharge 3 1 3 3 1 2 1 Autre 3 1 1 Inconnue 1 1 TOTAL 7 6 10 12 7 8 3

1 793 Accidents immédiats : 54.8 %

52.3 %

11.3 %

1 477 Accidents retardés

99, 5 % d’entre eux : apparition d’Acs irréguliers 4 séroconversions (3 VHC, 1 VHE)

-19-

11 ABO, 1 Rh, 24 autres érythrocytaires. 152 leuco -plaquett aires

� 7 � 7 � 8 � 10 � 14 � 5 � 2

CAUSE :

* RFNH : réaction fébrile non hémolytique

1- Responsabilité médicale engagée sur : - les prescriptions

- les actes autorisés délégués, - l’information et la prise en charge du patient

2- Connaissances - des protocoles en vigueur dans l’établissement de santé

concernant . la transfusion des différents PSL . les PSL et leur qualificatifs . la transfusion en urgence vitale

- de l’organisation locale : . lieu du site de distribution . circuits, délai, transport . réservation PSL …

3- L’acte transfusionnel • INFORMATION MEDICALE du patient (si cela est possible) sur les bénéfices / risques

de la transfusion ( remise de document d’information) , et obtention de son consentement oral (en présence de tiers)

• PRESCRIPTION adéquate de PSL, datée, signée par médecin prescripteur Identification du patient, type et quantité des PSL , protocole, degré d’urgence Poids et numération plaquettaire pour CP et indication thérapeutique pour PFC

• PRELEVEMENTS sanguins du patient pour biologie pré-transfusionnelle : échantillons correctement identifiés, sur prescription médicale et avec une fiche de prélèvement, pour : - les examens obligatoires :

. groupages ABO-RH1 sur 2 prélèvements différents

. phénotypages RH-KEL1, voire étendu « « «

. RAI datant habituellement de < 3 jours

. si nécessaire épreuve de compatibilité au laboratoire - les examens facultatifs

biothèque (cf risques émergents) • DEMANDE de PSL avec

. la prescription

. les documents IH valides • DELIVRANCE des PSL (nominative) par site EFS ou dépôt de l’ES

. avec sélection du PSL pour un patient donné, sécurisée par un système informatique confrontant les données du PSL et celles du receveur . donnant lieu à l’édition d’une Fiche de Délivrance

• RECEPTION des PSL à l’ES comportant la vérification de : . la destination du colis . la conformité de la livraison toute discordance impose un contact avec le site . la conformité des PSL distributeur

• La TRANSFUSION proprement dite (initiée dans les 6 heures suivant la réception des PSL dans l’ES, si possible aux heures de présence du personnel qualifié)

. disposer des documents, du matériel, du patient

. réaliser le contrôle ultime de concordances ( identité du patient, groupes sanguins , PSL) et de compatibilité à l’aide du dispositif prévu

. surveiller le patient 15 min. (pouls, tension artérielle, température avant et aprés )

. déclarer les évènements indésirables transfusionnels

. garder le matériel au moins 2 heures • SUIVI . établir le dossier transfusionnel , assurer la traçabilité

. vérifier l’efficacité de la transfusion

. prescrire les examens biologiques post-transfusionnels : RAI

Fiche-résumé : en cas d’indication de transfusion d e PSL

-20-

� � � � DEFINITION A partir du sang ou de ses composés prélevés chez des donneurs de sang volontaires, bénévoles et anonymes, peuvent être préparés des produits sanguins labiles à usage thérapeutique qui sont : le sang total, le concentré de globules rouges, le concentré plaquettaire , le concentré granulocytaire, le plasma frais congelé. Ces PSL sont préparés selon les bonnes pratiques transfusionnelles par l’EFS et cédés à un tarif défini par le ministre chargé de la santé. � � � � LISTE des PSL homologues (arrête du 29 Avril 2003) :

- SANG TOTAL déleucocyté (unité adulte, enfant) - CONCENTRE de GLOBULES ROUGES déleucocyté : CGR

. issu du sang (unité adulte et enfant)

. issu d’aphérèse (u. adulte) - MELANGE de CONCENTRES de PLAQUETTES standard déleucocyté MCP - CONCENTRE de PLAQUETTES d’APHERESE déleucocyté CPA - CONCENTRE de GRANULOCYTES d’APHERESE CG - PLASMA FRAIS CONGELE déleucocyté issu d’aphérèse, sécurisé PFC

La déleucocytation consiste à soustraire des PSL, aseptiquement, la majeure partie des leucocytes. Le contenu maximal en leucocytes résiduels est de 1 x 10 6 par unité de PSL des PSL autologues :

- SANG TOTAL (unité adulte, enfant) - CONCENTRE de GLOBULES ROUGES . issu du sang (unité adulte et enfant)

. issu d’aphérèse (u. adulte) - CONCENTRE de PLAQUETTES d’APHERESE - PLASMA FRAIS CONGELE . issu du sang total (u. adulte et enfant)

. issu d’aphérèse (u. adulte)

� � � � QUALIFICATIONS des PSL homologues : Phénotypé Sang total CGR MCP CPA CG Compatibilisé Sang total CGR CPA CG CMV négatif Sang total CGR MCP CPA CG � � � � TRANSFORMATIONS des PSL homologues : Préparation pédiatrique Sang total CGR CPA CG PFC Réduction de volume CGR MCP CPA CG Mélange de PSL CPA PFC MCP+CPA Déplasmatisation CGR MCP CPA CG Cryoconservation CGR CPA Irradiation Sang total CGR MCP CPA CG Viro-atténuation PFC � � � � TRANSFORMATIONS des PSL aulologues : Déleucocytation Sang total CGR CPA Cryoconservation CGR CPA

II. Les Produits Sanguins Labiles (PSL)

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� suspension de globules rouges obtenue après soustraction du plasma (par centrifugation ou filtration) d’une unité de sang total homologue d’UN seul donneur � concentré de globules rouges d’aphérèse homologue d’un seul donneur.

Pas de procédure d’inactivation virale actuellement - Volume minimal 140 ml Conservation entre +2° et +6° C

- Hémoglobine > 40 g si transport : jusqu’ à + 10° pendant 24 heures maximum - Hématocrite 60 - 80 % si ouverture : conservation ≤ 24 heures - Péremption à 21 j sans adénine, 35 j avec adénine, 42 j avec mannitol - L’Etiquette mentionne, en particulier :

o l’ETS et son n° téléphone, o le code produit, code ETS, n° don o le groupe sanguin ABO RH1 (éventuellement phénotype Rh-KEL1 et étendu) o la présence éventuelle d’anticorps immuns anti-A ou B �« réserver exclusivement à

la transfusion isogroupe ABO » ou d’anticorps irréguliers anti-X �« réserver à un receveur X- »

- La déleucocytation obligatoire depuis le 01/04/1998, est destinée à réduire de nombreux effets indésirables de la transfusion : immunisation anti-HLA, réactions frissons-hyperthermie, transmission de virus intraleucocytaires (CMV, HTLV)

Recommandations AFSSaPS ( Août 2002 )

INDICATION = ANEMIE médicale et chirurgicale avec Hb ≤ 70 g/L - Posologie : QHb CGR : quantité d’Hb du CGR N CGR = (VST / 100) ( Hb d – Hb i) / QHb CGR VST : volume sanguin total (ml) 1 CGR remonte l’Hb de 10 g/L Hb i taux d’Hb initial (g/dL)

Durée de vie in vivo : 50 - 60 jours Hb d : taux d’Hb désiré « - Respect obligatoire de la compatibilité ABO et D

� INDICATION de CGR QUALIFIES : � PHENOTYPE RH-KEL1 (mention des Ag RH2,3,4,5 et KEL1) Obligation réglementaire chez - le Patient ayant ou ayant eu des allo-anticorps anti-érythrocytaires (à l’exclusion

des anticorps sans incidence transfusionnelle) afin d’éviter les accidents hémolytiques transfusionnels

- la Femme de la naissance à la fin de la période procréatrice, pour prévenir l’allo-immunisation anti-érythrocytaire, risque supplémentaire d’incompatibilité foeto-maternelle

Recommandée chez - le patient transfusé de façon itérative pour prévenir l’immunisation Souhaitable chez tout sujet ayant une espérance de vie raisonnable

� de PHENOTYPE ETENDU sélectionné : - obligatoire chez le patient avec anticorps irréguliers complexes - recommandée si transfusion itérative chez thalassémiques et drépanocytaires

� COMPATIBILISE (épreuve négative après mise en présence du GCR et du sérum du patient avec validité de 3 j. à partir de la date de prélèvement du sérum) - tout patient ayant ou ayant eu des anticorps irréguliers - nouveau-né de mère immunisée

� CMV – (de donneur avec sérologie CMV négative lors du don) - allogreffe de cellules souches hématopoïétiques si donneur et receveur CMV- - si possible chez : femme enceinte CMV-, prématuré de < 32 SA de mère CMV-

CONCENTRE de GLOBULES ROUGES DELEUCOCYTE : CGR DL

-22-

� INDICATION de CGR avec TRANSFORMATION :

� IRRADIE (exposé à une source de rayonnement ionisant à la dose de 25 – 45 grays . La conservation est réduite à ≤≤≤≤ 24 heures si le CGR est irradié au delà de son 15° jour. Une étiquette mentionne « irradié le … , à la dose de… ou > 25 grays) - Déficit immunitaire congénital cellulaire - Lors du prélèvement de cellules souches hématopoïétiques autologues - Greffés de cellules souches hématopoïétiques - Certaines polychimiothérapies anti-cancéreuses - Transfusion in utero, exsanguino-transfusion et transfusion massive du prématuré - Dons intra-familiaux � DEPLASMATISE ( soustraction de la majeure partie du plasma avec quantité résiduelle de protéines ≤≤≤≤ 0.5 g et taux d’Ht compris entre 50 et 80 %) - Intolérance plasmatique (Ac anti-IGA) - Antécédents de purpura post-transfusionnel � CRYOCONSERVE ( CGR congelé en présence d’un cryoprotecteur, conservé puis décongelé en éliminant le cryoprotecteur ; le taux d’Hb est > 35 g, l’hématocrite compris entre 50 et 80 % ; le CGR stocké à température inférieure à -130°C ou entre – 60° et - 85°C peut être conservé plus de 10 ans, s’il est à - 30 °C sa conservation n’est que de 4 mois Le délai d’utilisation d’un CGR décongelé est de 24 heures au maximum porté à 7 j. si congélation automatique, ) - Indications de CGR déplasmatisé - Phénotype rare - Poly-immunisation � SANG reconstitué à usage pédiatrique (1 CGR + PFC) : délai d’utilisation : 6 heures.

TRANSFUSION de GR en PERINATOLOGIE Chez le nouveau-né : CGR compatibles avec les antigènes de l’enfant

et les anticorps maternels. � Donneur unique (réservation de plusieurs poches à partir d’un même don durant 42 j.) en cas de transfusions multiples � Don dirigé (non autorisé depuis 04/01/1993) sauf en cas de nécessité thérapeutique pour groupes exceptionnels ou immunisation complexe � CGR de moins de 7 jours si . transfusion massive (> 1 masse sanguine)

. exsanguino-transfusion

. transfusion lors d’épuration extra-corporelle Indication de transfusion simple

si anémie avec Hb < 12 g/dL en période de soins intensifs < 10 g les deux premières semaines < 7 g ensuite

Indication d’exsanguino-transfusion dans - la maladie hémolytique (pour drainer les anticorps maternels, épurer la bilirubine libre et

corriger l’anémie), si bilirubinémie entre 340 et 430 µmol/L - certaines erreurs du métabolisme, la CIVD.

Chez le fœtus : � CGR de < 5 j. avec Ht=80 %, CMV nég, irradié, de groupe O compatibilisé avec le sérum maternel et respectant le phénotype RH-KEL et si possible étendu à Duffy, Kidd et Ss Pour une transfusion intra-vasculaire : le volume (mL) à transfuser est

= ( Hb désirée – Hb foetale) x VSFP / ( Hb produit – Hb désirée) Volume sanguin foeto-placentaire = 90 – 120 ml / Kg

23-

Etiquette de conformité du CGR apposée su r le PSL par le service de préparation

CONCENTRE DE GLOBULES ROUGES DELEUCOCYTE Unité adulte CPD SAGM

HEMOGLOBINE > 40 g VOLUME = 200 ml (par exemple)

04171 Plus 100 ml SAGM EFS Rhône-Alpes – site de Lyon Rue centrale 01700 BEYNOST

6901 tel : 04 72 71 17 00 N ° Identification

5907- - - - - - - de l’unité (11 chiffres) Phénotype : D+ C+ E- c- e+ K-

RH:1,2,-3,4,5 KEL:-1 Jka-Jkb+ Fya+ Fyb+ S- s+ Kpa- JK:-1,2 FY:1.2 MNS:-3,4 KEL:-3

Prélevé le ….. (date)… Utiliser Avant… ( date et heure)… CONSERVER entre +2° C et +6° C

rien ou CMV Négatif absence de mention

si statut CMV inconnu ou CMV positif

Phénotype RH-KEL � Phénotype étendu �

42 jours

rien ou Réserver exclusivement à une transfusion isogroupe ABO

CGR UA CPD SAGM 04171 5907 - - - - - - -

Idem Idem

attestant de la présence d’anticorps irréguliers immuns anti-A et/ou anti-B (hémolysines)

GROUPE SANGUIN ABO et RH1 (D) : O+ ou .O -. ou A+ ou .A -. ou � B+ ou .B -. ou AB+ ou .AB - .

3 Etiquettes de traçabilité - détachables - autocollantes mentionnant la nature et le N° d’i dentification (en clair et codabarre ) de l’unité

à coller 1- dans le dossier du patient 2- sur fiche- retour de

traçabilité pour l’hémovigilance

24-

Pas de procédure d’inactivation virale actuellement

� Concentré de Plaquettes homologues d’Aphérèse déleu cocyté (CPA) = suspension de plaquettes obtenue par aphérèse à l’aide d’un séparateur de cellules à partir du sang veineux d’un donneur (jugé apte médicalement) auquel sont restitués les éléments non destinés à l’usage thérapeutique. Le concentré est déleucocyté et se présente, sous agitation douce, en milieu plasmatique comme un liquide moiré sans aspect d’hémolyse - Volume compris entre 200 - 650 ml - Contenu minimal en plaquettes : 2 x 1011et �: 8 x 1011 (moyenne 4.7 ±±±± 1.6 x 1011) « en leucocytes < 1 . 10 6

- Conservation entre +20 et +24° C sous agitation lente et continue - Péremption à 5 j (6 h . en cas d’ouverture intentionnelle)

� Mélange de Concentrés de Plaquettes standard déleucocyté (MCP) = le mélange de concentrés de plaquettes standard homologues, issus de dons différents (12 au maximum, en pratique 4 à 8) et de même groupe sanguin ABO est obtenu par regroupement dans un même récipient (avec un dispositif clos) de plusieurs concentrés de plaquettes standard ou de plusieurs couches leuco-plaquettaires. Il se présente en milieu plasmatique, sous agitation douce, comme un liquide moiré sans signe d’hémolyse. - Volume minimum 80 ml - Contenu minimal en plaquettes : 1 x 1011 (moyenne : 3.7 ±±±± 1.0 x 1011), « en leucocytes < 1 . 10 6 - Conservation entre +20 et +24° C sous agitation lente et continue - Péremption celle du concentré ayant la plus courte durée de conservation

L’Etiquette, Pour le CPA ou le MCP, mentionne, en particulier : o l’ETS et son n° téléphone, le code produit, code E TS, n° don o le contenu en plaquettes en 1011 o le groupe sanguin ABO RH1 o la présence éventuelle d’anticorps immuns anti-A ou B � « réserver exclusivement

à la transfusion isogroupe ABO » ou d’anticorps irréguliers anti-X �« réserver à un receveur X- »

o la mention « ne pas exposer au froid » pH : 6.5 à 7.4 Qualifications et transformations possibles : - phénotypé, (HLA, HPA), compatibilisé, CMV négatif

- déplasmatisé, irradié, cryoconservé, réduction de volume, préparation pédiatrique

INDICATION = syndrome HEMORRAGIQUE par thrombopénie ≤ 50 G/L

par thrombopathie - Posologie : 0.5 – 0.7 1011 / 7 Kg poids chez l’adulte

0.5 1011 / 5 - 7 Kg poids chez l’enfant cause surajoutée de consommation plaquettaire : fièvre, infection, splénomégalie, CIVD, complication de greffe

- Respect de la compatibilité ABO et RhD isogroupe.

Si plaquettes D+ à receveur féminin en âge de procréer non immunodéprimé D- ���� 100 µg d’immunoglobulines anti-D (valables pour 10 CPA et durant 3 semaines)

- Rendement plaquettaire (RTP) : inefficacité si < 0.2 (1-24 h. après 2° transfu sion) (Num Plaq après transf – Num plaq avant ) x Poids (Kg) x 0.075 / Nbre plaquettes (10 11)

CONCENTRE de PLAQUETTES

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���� plasma homologue obtenu par aphérèse chez un donneur (jugé apte médicalement), conservé congelé et sécurisé par quarantaine (la sécurisation par quarantaine consiste à conserver le plasma au minimum 120 jours. Passé ce délai, sa libération est subordonnée à une nouvelle conformité des examens biologiques réglementaires chez le donneur)

Le plasma est congelé au maximum dans les 24 heures suivant son prélèvement. Il se présente, après décongélation, comme un liquide limpide à légèrement trouble sans signe d’hémolyse. - Volume : 200 - 650 ml - Contenant au minimum 0.7 UI / ml de facteur VIII - Conservation ≤ -25° C ( transport en maintenant une température proche) - Péremption 1 an à partir de la date de prélèvement - Décongélation au Bain Marie à + 37 °C (au maximum en 30 minutes si poche < 400 ml, en 45 minutes si poche de 400-600 ml et 50 minutes si poche > 600 ml) . Examen visuel nécessaire pour éliminer une poche avec fuites, floculation, couleur anormale. Le produit doit être utilisé au plus tard dans les 6 heures suivant la décongélation.

L’Etiquette mentionne, en particulier :

o l’ETS et son n° téléphone, le code produit, code E TS, n° don o le volume de l’unité (> 200 ml) o le groupe sanguin ABO RH1 o la présence éventuelle d’anticorps immuns anti-A ou B �« réserver exclusivement à

la transfusion isogroupe ABO » o la mention « ne pas recongeler » pH : 7 à 7.5

INDICATION =

� Le PFC ne s’utilise jamais comme solution de remplissage

� Anomalies de l’hémostase avec Fibrinogène < 1.5 g/L, TP < 40 % TCA >1.5 à 1.8 fois la valeur du témoin

Indication strictement réservée (arrêté du 3 décembre 1991) à : o Coagulopathie grave de consommation o Hémorragie aiguë avec déficit global des facteurs de coagulation o Déficits complexes en facteur de coagulation (si fraction spécifique

non disponible)

- Posologie : 10 – 20 ml / Kg poids

- Respect de la compatibilité ABO

PFC VA SD (viro-atténué par solvant-détergent) = mélange d’au plus 100 unités de plasma d’aphérèse (de moins de six mois, de volume > 200 ml et congelé en moins de 6 heures) de même groupe ABO, traité par une méthode d’atténuation virale dite « solvant - détergent ». Le PVA-SD est réparti en poche de ≥ 200 ml - Sa conservation se fait à une température ≤ – 25 °C - Le délai de conservation est de 1 an à partir de la date de préparation - Sa décongélation se fait au Bain Marie à +37 °C e n moins de 30 minutes. - Son utilisation a lieu au maximum dans les 6 heures après décongélation.

Mêmes indications, même posologie que celles du PFC sécurisé.

PLASMA FRAIS CONGELE d’aphérèse, sécurisé, dé leucocyté

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Pas de procédure d’inactivation virale actuellement

� Concentré de Granulocytes homologues d’Aphérèse dél eucocyté = suspension de granulocytes (de plaquettes et de plasma) obtenue par aphérèse à l’aide d’un séparateur de cellules à partir du sang veineux d’un donneur (jugé apte médicalement) soumis à un traitement médical permettant d’augmenter la concentration sanguine des cellules de la lignée granulocytaire en restituant au donneur les éléments non destinés à l’usage thérapeutique. Une centrifugation supplémentaire peut être nécessaire pour réduire la contamination érythrocytaire. - Volume compris entre 200 - 650 ml - Contenu minimal en granulocytes 2 x 10 10

- Conservation entre +20 et +24° C - Péremption 12 heures après fin de prélèvement

(6 h . en cas d’ouverture intentionnelle) L’Etiquette mentionne, en particulier :

o l’ETS et son n° téléphone, le code produit, code E TS, n° don o le volume en ml o le contenu en granulocytes en 1010 o le groupe sanguin ABO RH1 o la présence éventuelle d’anticorps immuns anti-A ou B �« réserver exclusivement à

la transfusion isogroupe ABO » ou d’anticorps irréguliers anti-X �« réserver à un receveur X- »

o la mention « ne pas exposer au froid »

INDICATION = � infection sévère résistante à la chimiothérapie si pronostic favorable par ailleurs et neutropénie centrale < 0.2 G/L

TARIF (en euros) arrêté du 28/ 12/ 2006

CGR 176.44 Irradiation 13.93 CPA 2 10 11 211.28 Phénotype RhK 3.10 CPA 8 « 829.28 Phénotype étendu 14.40

Déplasmatisation 69.92 PFC 93.30 Forfait 1 CGR = 1 PFC auto-transfusion : 213.85

CONCENTRE de GRANULOCYTES d’aphérèse

-27-

� � � � HISTORIQUE 1923 : Premier Centre de Transfusion mondial à Paris (A. TZANCK) 1953 : Loi Aujaleu : texte fondateur de la transfusion sanguine :

Don du sang = volontaire, bénévole et anonyme 140 centres de transfusion et période d’ « euphorie conquérante » 1993 : Loi du 4 Janvier relative à la sécurité transfusionnelle et « ère de précaution » avec

création de l’Agence Française du sang, élaboration des bonnes pratiques et réorganisation territoriale avec 41 établissements de transfusion en 1998

1998 : Loi du 1 Juillet avec renforcement du contrôle de la sécurité sanitaire : . création de l’AFSSaPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) . création de l’Etablissement Français du Sang (EFS) le 01.01.2000, structure unique, avec 18 établissements régionaux.

� � � � MISSION de l’EFS

L’EFS, établissement public de l’Etat sous tutelle du ministère de la SANTE : � est soumis aux inspections de l’ AFSSaPS qui . agrée les ETS

. rédige les Bonnes Pratiques

. anime le réseau d’hémovigilance

� dispose d’ un président, un conseil d’administration, un conseil scientifique, un siège (100 Avenue de Suffren PARIS 15, de 8500 personnes travaillant sur 213 sites répartis dans 18 Régions avec conseils d’Etablissement qui sont les suivantes : 1- Alpes – Méditerranée 8- Ile de France 15- Guadeloupe 2- Alsace 9- Lorraine – Champagne 16- Guyane 3- Aquitaine –Limousin 10- Nord de France 17- Martinique 4- Auvergne – Loire 11- Normandie 18- Réunion 5- Bourgogne – Franche Comté 12- Pays de Loire 6- Bretagne 13- Pyrénées - Méditerranée 7- Centre – Atlantique 14- Rhône - Alpes

� doit (Décret n° 99-1143 du 29 décembre 1999 ) :

� veiller à la satisfaction des BESOINS en PSL

� organiser les activités de : - COLLECTE - Qualification Biologique du Don, (QBD) - PREPARATION des PSL - DISTRIBUTION des PSL

� gérer le SERVICE PUBLIC TRANSFUSIONNEL avec . le respect des conditions de - SECURITE

. l’assurance de la - QUALITE . des activités de - RECHERCHE en transmettant des données d’ - HEMOVIGILANCE à l’AFSSaPS et l’INVS (institut national de veille sanitaire) � constituer une Banque de - GROUPES RARES � participer aux - SECOURS � fournir des - AVIS au Ministère de la Santé et à l’AFSSaPS.

III. L’Etablissement Français du Sang.

EFS

-28-

���� La collecte de sang ou de ses composants est effectuée en vue d’une utilisation thérapeutique ; elle ne peut être faite que par l’EFS et a pour objectif de garantir la sécurité du DONNEUR et celle du RECEVEUR. Elle se fait soit en site fixe (avec zone d’accueil, d’examen pré-don et entretien, de prélèvement, de repos, de collation) soit en sites mobiles. ���� Les DOCUMENTS médico-administratifs

� � � � Dossier donneur (informatisé) avec date, type et N° de chaque don éventuelles contre indications temporaires ou définitives éventuels effets indésirables résultats d’analyses et dépistages lors des dons précédents � � � � Questionnaire (prévu à l’article R.1221-5 du Code de Santé Publique)

avec les renseignements nécessaires pour la sélection du donneur � � � � Fiche de prélèvement (informatisée) destinée à suivre les différente phases du don � � � � Carte de donneur établie par l’EFS et le CSTA lors du 2° don, après validation des données immuno-hématologiques du donneur identifié par son nom de famille, nom marital s’il y a lieu, prénom(s), sexe, date de naissance, lieu de naissance

���� Le DON obéit à des REGLES - éthiques : volontariat, bénévolat, anonymat

- de limite d'âge, de volume et de fréquence.

Les différents types de don sont : - Le don de sang total . entre 18 et 65 ans

. de 8 ml /Kg avec maximum de 500 ml

. 5 fois / an chez l’homme et 3 fois chez la femme et après 60 ans, avec intervalle minimum de 8 semaines

- Le don en aphérèse ( obtention d’un produit sanguin à l’aide d’un prélèvement sur machine séparateur de cellules par centrifugation et/ou filtration)

. don de plaquettes entre 18 et 65 ans, ≤ 600 ml ≤ 5 fois par an

. don de leucocytes entre 18 et 50 ans, ≤ 500 ml ≤ 2 fois par an

. don de plasma entre 18 et 65 ans, ≤ 600 ml, ≤ 2 litres/ mois et ≤12 litres / an.

���� Les ETAPES du PRELEVEMENT comportent : - L'ACCUEIL du candidat-donneur et son information qui comporte notamment :

. les raisons justifiant le questionnaire et l’examen médical et le « consentement éclairé » du donneur . les raisons de s’abstenir de donner du sang (auto-exclusion) et les principaux facteurs de risque associés aux maladies transmissibles par transfusion . les raisons pour le donneur d’informer l’ETS de tout événement ultérieur pouvant rendre le don impropre à la transfusion . le fait que l’EFS informe le donneur si ses tests révèlent une anomalie . le fait qu’un échantillon sanguin est conservé en vue de contrôles ultérieurs

- La SELECTION des DONNEURS comporte : 1- L’ENTRETIEN et L’EXAMEN PRE-DON (obligatoires), à la recherche

. d’une affection contre-indiquant le don pour la sécurité du Donneur

. d’une affection transmissible par transfusion pour la sécurité du Receveur

PRELEVEMENTS ou COLLECTE de SANG

-29-

La personne habilitée : évalue l’aptitude au don du candidat-donneur et sa tolérance au prélèvement informe des motifs de son exclusion le candidat jugé inapte contre-signe le questionnaire préalablement signé par le candidat au don.

2- Les CONTROLES BIOLOGIQUES à l’occasion du Don, destinés à confirmer l’aptitude au don en assurant la protection du donneur et la qualité des produits sanguins issus du don, sont les suivants :

. taux de l’hémoglobine, avant chaque don de sang et composants cellulaires

. numération plaquettaire avant le premier don par aphérèse de plaquettes et au début des dons ultérieurs . dosage de protéines totales (≥60 g/L) au premier don par aphérèse de plasma puis au moins une fois par an . numération-formule sanguine et bilan de coagulation avant chaque don par aphérèse de granulocytes . numération globulaire et plaquettaire avant chaque don par aphérèse de globules rouges, dosage de ferritine (≥20 ng/ml)) au premier don

3-

- Le PRELEVEMENT (seulement si le donneur a été jugé apte) : le sang est recueilli aseptiquement avec du matériel à usage unique, dans un récipient autorisé et dans des tubes-échantillons pour les analyses réglementaires. Sur la fiche de prélèvement , figurent les informations relatives au déroulement du don.

- La SURVEILLANCE du donneur doit s’exercer avant, pendant et après le prélèvement. La collation offerte permet une surveillance d’au moins 10 minutes.

- Les INFO post-don peuvent être données sur n° téléphone prévu à cet effet. - Les poches prélevées sont acheminées au service de préparation des PSL et les

tubes-échantillons au service de QBD. - Une carte de donneur de sang bénévole sera adressée au donneur après le

second don. - Un compte-rendu de collecte ou de prélèvement d’aphérèse (matériel et

consommables, personnel, déroulement de l’aphérèse). Les produits prélevés à l’EFS vont permettre de préparer deux catégories de produits thérapeutiques : 1- les PSL produits sanguins labiles 2- Les MDS médicaments dérivés du sang

préparés à l’EFS : préparés par des laboratoires : - Sang total, - Albumine, - Concentrés de globules rouges, - lmmunoglobulines, - Concentrés plaquettaires, - Facteurs de coagulation, - Concentrés leucocytaires - Colles biologiques - Plasma frais congelé

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� � � � Répartition des DONNEURS et des DONS : 2005 selon le sexe HOMMES FEMMES

50.2 % 49.8% donnant en moyenne annuelle 1.7 don 1.4 don selon l’âge 18-29 ans 30-49 ans 50-65 ans

34.2 41.7 24.21 Raisons de donner : Raisons de ne pas donner : 1° solidarité, 1° problème de santé, 2° manque de sang, 2° Crainte de la piqûre, 3° déjà donneur, 3° manque de temps. 4°car proche transfusé.

-31-

���� Bilan de prélèvement en Rhône-Alpes

2005 2006 Sang total 209 976 211 476 Plasma 26 784 27 059 Plaquettes 13 727 12 595

���� Ensemble des analyses biologiques obligatoires (tests de dépistage concernant les maladies infectieuses transmissibles par transfusion, immuno-hématologie et hématologie) effectuées à partir des tubes-échantillons prélevés chez le donneur en même temps que le don, � ayant pour objectif la sécurité du receveur et l’information du donneur. ���� Liste des analyses biologiques (fixée réglementairement) :

1- Examens immuno-hématologiques

� Détermination des groupes érythrocytaires ABO – RH1 en cas de Rh-négatif : détermination des antigènes RH2.3.4.5 (C, E, c et e)

� Recherche d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires d’importance transfusionnelle

� Détection des anticorps anti-A et anti-B immuns (hémolysines) � Détermination de l’hématocrite

+ Détermination du Phénotype RH-KEL : non obligatoire + Hémogramme « «

2- Examens pour détection des maladies transmissibles

� Sérologie syphilitique � Virus de l’hépatite B . détection de l’antigène HBs

. détection de l’anticorps anti-HBc � Virus de l’hépatite C . détection de l’anticorps anti-VHC

. Diagnostic du Génome Viral par PCR � Virus du SIDA . détection des anticorps anti-VIH de type 1 et 2

. Diagnostic du Génome Viral par PCR � Human T Lymphotropic Virus type I/II = détection de l’anticorps anti-HTLV

La recherche des anticorps anti-CMV, anti-tétanique et anti-HBs

n’est pas obligatoire mais faite chez certains donneurs .

La Recherche des anticorps anti-paludéens est faite en fonction de facteurs de risque.

� La positivité des tests entraîne un ensemble de vérifications et d’examens complémentaires.

� Le sang et ses composants ne peuvent être utilisés pour la préparation des PSL destinés à l’usage thérapeutique que si les résultats des tests obligatoires sont négatifs et conformes aux normes

���� La validation biologique

- qualifie le don et les PSL préparés, - permet l’étiquetage des PSL conformes .

QUALIFICATION BIOLOGIQUE du DON

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���� Définition : La préparation des PSL, selon les BP (06.11.2006) regroupe l’ ensemble des opérations visant à l’obtention de produits sanguins labiles à partir du sang et des composants sanguins matières premières ou intermédiaires incluant les préparations primaires et secondaires, l’étiquetage, la conservation et les contrôles correspondants. Des procédures écrites décrivent les opérations à effectuer, leur chronologie, les mesures à prendre, les moyens techniques à utiliser afin d’assurer d’une manière reproductible la préparation de PSL de qualité. Préparation et contrôles doivent permettre d'obtenir des PSL à usage thérapeutique conformes aux spécifications définies dans les caractéristiques des PSL. ���� Opérations de préparation (liste fixée réglementairement) 1- Réception des produits prélevés :

sang total ou produits prélevés par aphérèse, avec : - vérification de conformité et de cohérence (et élimination d’emblée des matières premières non conformes) - entrée en production dans le logiciel médico-technique

2- Traitement du sang total : - la déleucocytation (leucoréduction) obligatoire depuis 1998 pour la prévention

. des réactions fébriles transfusionnelles

. de transmission d’agents infectieux (dont les leucocytes sont vecteurs)

. de l’allo-immunisation anti-HLA

. de l’induction d’immuno-suppression

. de la sécrétion de cytotokines inflammatoires (pendant la conservation) par passage par gravitation dans un filtre en système clos

Le sang total prélevé est soit filtré (en < 24 h. après prélèvement) puis secondairement centrifugé et séparé, soit centrifugé et séparé puis chaque produit (CGR, plasma) sera filtré - la centrifugation du sang total (dans des centrifugeuses programmables) permet la séparation physique de ses constituants :

. les globules rouges dans la partie inférieure

. le plasma dans la partie supérieure

. et éventuellement la couche leuco-plaquettaire intermédiaire - la séparation est effectuée grâce à des presses ou séparateurs avec transfert :

. du plasma dans une poche de transfert avec conservation à – 35°

. et des globules rouges dans une autre poche de transfert contenant la solution conservatrice.

3-Traitement du plasma d’aphérèse,

déleucocyté directement lors du prélèvement ou au plateau de préparation par passage sur filtre, il est destiné : - soit à usage transfusionnel , conditionné en unité de 200 ml, congelé en < 24 heures et mis en quarantaine de 120 jours - soit au fractionnement (au laboratoire de fractionnement et des biotechnologies) , conditionné en unités de 150 à 600 ml, et dit de catégorie I s’il est congelé en < 24 h. et de catégorie II s’il est congelé entre 24 et 72 h.

PREPARATION des PSL

-33-

4-Traitement des plaquettes d’aphérèse leucoréduction et éclatement en poches-filles (pour adaptation posologique) 5- Etiquetage de tous les PSL avec

- Identification du N° de don (11 chiffres et co de à barres) - seulement après . validation de l ‘ensemble des résultats des analyses

biologiques (de Qualification Biologique du Don) . vérification du volume et de l’aspect du PSL. Les PSL sont alors :

- conformes dits « libérés » et disponibles pour usage thérapeutique avec une étiquette de conformité (portant les mentions obligatoires décrites dans les caractéristiques des PSL) et les étiquettes détachables pour la traçabilité

- non conformes dits « refusés » avec une étiquette mentionnant « impropre à l’usage transfusionnel » ; ils sont alors détruits physiquement et informatiquement.

Cas particulier des CGR : dans le but d’éviter une incompatibilité ABO, un contrôle sur tubulure du groupe ABO est réalisé pour chaque CGR.

6- Stockage et conservation des PSL

CGR (SAG-Mannitol) : entre 2 et 6 ° C pendant 42 jours Concentrés de Plaquettes : à 22 ° 2° 5 jours sous agitation Plasma thérapeutique : < - 25 ° pendant 1 an pour fractionnement : <-30° pendant 1 an

7- Principale transformations:

- Préparations pédiatriques

PSL divisé aséptiquement en plusieurs unités (ex un CGR en 3 ou 4 unités de > 50 ml)

- MCP (mélanges de concentrés de plaquettes) . par connexions stériles de 5 couches leuco-plaquettaires et mélange du plasma de l’un des 5 donneurs . puis centrifugation faible et courte et séparation des globules rouges . puis déleucocytation

- Déplasmatisation (des CGR et des concentrés de plaquettes) Elimination aséptiquement de la majeure partie du plasma d’un produit sanguin cellulaire par lavage et remise en suspension des éléments cellulaires dans une solution de Nacl à 9 %o injectable.

- Irradiation Exposition d’un PSL cellulaire à une source de rayonnement ionisant (à la dose de 25 à 45 grays) pour rendre les lymphocytes non viables et éviter la réaction de GVH (greffon contre l’hôte) du receveur

- Réduction de volume - Viro-atténuation par traitement physico-chimique (permettant d’inactiver les agents pathogènes)

soit par solvant- détergent (pour le plasma) soit par traitement photochimique qui dénature les acides nucléiques des agents pathogènes

-34-

Après centrifugation d’une poche de sang total, séparation (sur presse) - du plasma - et du concentré de globules rouges

Préparation de MCP

Eclatement du Plasma d’aphérèse en unités de 200 ml Poche de CGR étiquetée conforme

Après séparation, déleucocytation (par filtration) - du plasma - du CGR (concentré de globules rouges)

Reste la couche leuco-plaquettaire dans la poche initiale

filtres

Couche leuco-plaquettaire

- CGR à déleucocyter - Plasma « «

N° identification ( prélèvement)

Etiquette de conformité ( préparation)

Etiquette de fond de poche (fournisseur)

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- Plasma déleucocyté - CGR déleucocyté

���� Définition : Procédures de surveillance organisée depuis la collecte de sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs en vue de recueillir et d’évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l’utilisation des PSL et d’en prévenir l’apparition.

���� L'objectif est la SECURITE TRANSFUSIONNELLE ���� Le dispositif comporte :

o la DECLARATION obligatoire de tout incident transfusionnel o la TRACABILITE de tout produit sanguin (grâce aux produits numérotés et aux

feuilles de délivrance) Ainsi peuvent être réalisées des enquêtes « ascendantes » (allant du receveur jusqu’au produit et au donneur) et « descendantes » (allant du donneur jusqu’au receveur du produit de son don).

Décret 01.02.2006 L’hémovigilance comporte pour tout don et pour tout PSL :

• la déclaration . de tout incident grave . de tout effet indésirable grave chez le DONNEUR . de tout effet indésirable chez le RECEVEUR

• le recueil et la conservation des informations sur prélèvements, préparation et utilisation des PSL, et leur exploitation en vue de prévenir les incidents

La déclaration sur Fiche unique (FEIR) des Evènements Indésirables-Receveur, saisie en informatique, comporte des renseignements sur le receveur, sa transfusion, le PSL, l’incident

avec cotation de : - la gravité de l’incident ou grade

0 : incident sans manifestation clinique ou biologique 1 : absence de menace vitale ou à long terme

2 : morbidité à long terme 3 : menace vitale immédiate 4 : décès 0 exclue

l’imputabilité de la transfusion dans l’incident : 1 : douteuse, 2 : possible, 3 : vraisemblable 4 : certaine

���� Les acteurs de l’hémovigilance sont : l’Institut national de veille sanitaire, l’AFSSaPS , commission nationale l’EFS siège , les coordonnateurs d’hémovigilance des DRASS, les correspondants d’hémovigilance des ES et des sites EFS, les CSTH (comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance) des ES. et tout personnel de santé

INDICATEURS d’HEMOVIGILANCE EFS année 2006

à l’échelon national Rhône-Alpes

Prélèvements 2 500 000 250 000 PSL distribués 2 500000 210 000 Malades transfusés 530 000 33 000 Traçabilité 99.45 % 99.66 % Nombre de FIT 7 215 800

soit 3.04 3 .44 / 1 000 PSL

HEMOVIGILANCE

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� � � � DEFINITION

L’IMMUNO-HEMATOLOGIE étudie : - les antigènes portés par les constituants du sang

(antigènes de groupe sanguin) - les anticorps qui leur correspondent - et les conflits qu’ils entraînent .

C’est l’étude des applications de l’immunologie aux cellules sanguines : hématies, leucocytes et plaquettes.

L’immuno-hématologie se situe au carrefour de plusieurs disciplines telles que l’hématologie, l’immunologie et la génétique.

Quelques définitions indispensables :

� ANTIGENE (Ag) : toute substance capable d’induire une réponse immunitaire et de réagir spécifiquement avec les effecteurs humoraux ou cellulaires de cette réponse.

Il possède 2 propriétés : - son immunogénicité (ou pouvoir antigénique) qui correspond à sa capacité à induire une réponse immune et qui dépend de plusieurs facteurs (espèce, individu, nature de l’Ag, modalités d’introduction de l’Ag, quantité d’Ag introduite) - et sa spécificité qui correspond à la précision de la reconnaissance de l’Ag par le ou les effecteurs de la réponse immune.

� ANTICORPS (Ac) médiateur humoral de la réponse immune, qui se lie à l’épitope qui lui correspond par son « site anticorps » ou paratope. La liaison Ag - Ac obéit à la loi d’action de masse : Ag + Ac <=> Ag-Ac

- L’affinité représente la force de liaison entre un Ag et son Ac correspondant. - L’avidité se rapporte à la vitesse de cette liaison.

� GENE : commande chromosomique d’un caractère héréditaire. � ALLELES : se dit des 2 gènes qui, sur chacun des 2 chromosomes d’une même paire, occupent des locus homologues. � GENOTYPE : constitution d’un individu d’après ses gènes � PHENOTYPE : aspect d’un individu d’après les produits de ses gènes. � HOMOZYGOTE : individu qui, pour un caractère héréditaire, a reçu le même gène de chacun de ses parents. � HETEROZYGOTE : individu qui, pour un caractère héréditaire, a reçu des gènes différents.

� HAPLOTYPE : ensemble de gènes contigus en position Cis, étroitement liés et généralement transmis en bloc à travers les générations.

IV. Rappels d’IMMUNO-HEMATOLOGIE

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Ce sont des caractères individuels génétiquement déterminés identifiés sur les constituants sanguins (le plus souvent à l’aide d’anticorps).

[G1] 1°/ GROUPES ERYTHOCYTAIRES

Ensemble d’éléments caractérisant un individu, génétiquement induits, exprimés à la surface des hématies et dont on peut suivre la transmission dans les familles.

Des antigènes (Ag) existent sur les hématies, appartenant à une vingtaine de systèmes

. Ils sont définis par des anticorps (Ac) respectifs

. Ils sont indépendants les uns par rapport aux autres. Les anticorps peuvent être : � REGULIERS (constants) et NATURELS (d’apparition spontanée) c’est le cas des anti-A et anti-B et ce sont les seuls

� IRREGULIERS (inconstants) et NATURELS c’est le cas des anti-Lewis, P1 , M, N...

� IRREGULIERS et IMMUNS, apparaissant après transfusion et/ou grossesse c’est le cas des anti-Rh (anti-D, E, c..) , anti-Kell ... Principe de l’immunisation anti-érythrocytaire : un sujet dépourvu de tel Ag a , dit de phénotype : a - , s’il rentre en contact avec l’Ag a de GR (transfusés ou fœtaux) dits de phénotype : a + peut développer des Acs immuns dits de spécificité : anti-a .

Des conflits Ag-Ac surviennent

in vivo : si un sujet « a- » porteur d’Ac « anti-a » reçoit des GR « a+ » donc incompatibles, il y a conflit immunologique - lors des transfusions : c’est l’accident transfusionnel d’hémolyse

- en obstétrique : c’est l’incompatibilité foeto-maternelle avec sa conséquence : la maladie hémolytique périnatale.

in vitro au laboratoire où ils sont utilisés (par exemple pour la détermination des groupes sanguins ou la recherche des anticorps irréguliers) par mise en évidence de l’agglutination qui révèle la réaction Ag-Ac érythrocytaire. Cette agglutination, pour apparaître, peut nécessiter l’utilisation de réactifs tels que l’ antiglobuline humaine .

Ce test à l’AGH ou test de COOMBS peut être : � DIRECT, permettant la mise en évidence sur les hématies du patient :

. soit d’allo-anticorps � diagnostic de la maladie hémolytique du nouveau-né « de l’accident transfusionnel par incompatibilité érythrocytaire . soit d’auto-anticorps � diagnostic de l’anémie hémolytique auto-immune

� INDIRECT, réalisé pour la recherche : . d’Acs libres sériques, ex : Recherche d’anticorps irréguliers (RAI) . d’Ags érythrocytaires, ex : Groupages Kell, Duffy, Kidd ...

GROUPES SANGUINS

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GROUPE ABO découvert en 1900 par Karl LANDSTEINER

���� Existence � de 2 antigènes : A et B sur les hématies ( dès le 2° mois de vie intra-utérine mais mal développés à la naissance) ainsi que sur de nombreux autres tissus et dans les sécrétions de 78 % de sujets (dits « sécréteurs »).

� et donc de 4 groupes : groupe A avec Ag A sur les hématies et ac anti-B dans le plasma 45 % B Ag B « ac anti-A « 09 % AB Ag A et B « - 03 % O - ac anti-A et anti-B « 43 %

. Transmission héréditaire des caractères ABO (A et B sont dominants)

. Un sujet A peut être A/A ou A/O, un sujet B peut être B/B ou B/O

. Des parents A/O et B/O peuvent avoir des enfants des 4 groupes A, B, AB et O

���� Le Groupage ABO : (pour être « valide » et permettre l’attribution nominative de PSL à transfuser) nécessite obligatoirement 2 déterminations (sur 2 prélèvements différents). Chaque détermination comporte 2 réalisations par 2 techniciens différents (sauf si automate complet avec transfert sécurisé des résultats). Chaque réalisation est effectuée par 2 épreuves : l’une globulaire (BETH VINCENT) à la recherche des antigènes A et B et l’autre plasmatique (SIMONIN) à la recherche des anticorps anti-A et anti-B . BETH – VINCENT SIMONIN GR à tester + réactif : Plasma + GR test GROUPE : anti-A anti-B anti-A+B anti-ABO1 ABO2 ABO3 A1 B - - - + + O ABO : -1,-2,-3 + + + - - AB ABO : 1,2,3 + - + - + A ABO : 1,-2,3 - + + + - B ABO : -1,2,3

���� Respect transfusionnel ABSOLU des anticorps anti-A et anti-B du receveur

en utilisant des CGR ABO ISOGROUPE :

A � � � � A , B ���� B , AB ���� AB , O ���� O ou si non possible A

- groupe receveur non connu (urgence vitale) - CGR ABO isogroupe non disponible O AB en respectant la compatibilité

B A noter que

environ 10 % des CGR sont porteurs d’Ac anti-A et/ou anti-B immuns et sont à « réserver à un sujet ISOGROUPE ABO »

NB : L’accident transfusionnel ABO , direct, qui peut être gravissime, est inadmissible. Il est dû à la transfusion par erreur de CGR de groupe A à un receveur B ou O

ou B « A ou O ou AB « A ou B ou O.

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« - » Absence d’agglutination

Agglutination « + »

GROUPE Rh découvert en 1939 LEVINE et STETSON 1940 LANDSTEINER et WIENER

1°/ Rh standard = détermination de D ou RH1

2 groupes ���� Rh + (D+ ou RH :1) ���� Rh - (D - ou RH :-1) sans Ac anti-D plasmatique

habituellement

� Les antigènes Rh (D, et les autres) sont des lipoprotéines faisant partie intégrante de la membrane érythrocytaire, ils apparaissent tôt dans la vie intra-utérine et sont complètement développés à la naissance. L’antigène D est tellement immunogène que la probabilité est grande pour un receveur Rh- de développer des anticorps anti-D, s’il reçoit des hématies D+

d’où la compatibilité transfusionnelle : GR D+ ���� receveur D+

GR D- ���� receveur D- et D+

� Les gènes D et non D sont transmis sur un mode mendélien : 2 parents D (hétérozygotes) peuvent avoir des enfants D+ ou D- L’Ag D peut être « faible » et doit être détecté chez : • le donneur de sang ( qui donne alors ses GR à un receveur D+) • la femme enceinte (qui dans ce cas ne reçoit pas de gammaglobulines anti-D) • le nouveau-né (dont la mère D- doit recevoir des gamma globulines anti-D )

� Les anticorps anti-D ou anti-RH1 sont IRREGULIERS et IMMUNS apparaissant après transfusion de GR D+ ou par grossesse d’enfant D+.

Le groupage Rh standard (indissociable du groupage ABO) nécessite : 2 déterminations sur 2 prélèvements différents ; et chaque détermination comporte 2 réalisations par 2 techniciens différents (sauf technique automatique). Mais chaque réalisation n’est effectuée que par 1 seule épreuve, directe, de recherche de l’Ag RH1(D) grâce à un réactif anti-RH1 (anti-D) et d’un témoin.

GR à tester + réactif : GROUPE fréquence Témoin anti-RH1 (anti-D)

- - RH :-1 ou D - 16 % - + RH :1 ou D + 84 %

2°/ Phénotype Rh = détermination de 4 autres Ag Rh C ou RH2 70 %

E ou RH3 30 % c ou RH4 80 % e ou RH5 98 %

A noter que les Ag C et c d’une part et E et e d’autre part sont antithétiques : si l’un n’existe pas, l’autre est toujours présent C- c+ ou C+ c- ou C+ c+ mais les deux E- e+ ou E+ e- ou E+ e+ peuvent coexister.

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Phénotype : C+ c+ E- c+ K-

+ -

� � � � La détermination du phénotype Rh (et K réglementairement associé ) est à prescrire obligatoirement :

• dans un cadre prétransfusionnel avéré ou potentiel • dans le cadre prénuptial et dans le cadre pré et périnatal • lors de l’identification d’Ac irréguliers (RAI positive)

� afin de prévenir : - un accident transfusionnel d’hémolyse chez le porteur d’Acs irréguliers anti-Rh. K - l’apparition de l’immunisation anti-Rh et K.

� � � � Le phénotype RH-KEL est à prendre en compte, en respectant les Ag absents chez le receveur, pour la DISTRIBUTION de CGR : . de façon réglementairement obligatoire chez le :

• porteur d’anticorps irréguliers actuels ou antérieurs • nouveau-né de mère immunisée • sujet féminin en âge de procréer

. de façon recommandée chez le • patient avec transfusion itérative

. de façon souhaitable chez • tout patient ayant une espérance de vie raisonnable.

Il existe 18 phénotypes Rh : de fréquence D+ C+ E+ c+ e+ RH: 1,2,3,4,5 13 % 9 D+ C+ E- c+ e+ RH :1,2,-3,4,5 34 % le plus fréquent Rh D + D+ C+ E- c- e+ RH, 1,2,-3,-4,5 20 %

84 % D+ C- E+ c+ e+ RH: 1,-2,3,4,5 12 % D+ C- E- c+ e+ RH: 1,-2,-3,4,5 2 %

D+ C- E+ c+ e- RH: 1,-2,3,4,-5 <2 % D+ C+ E+ c- e+

D+ C+ E+ c+ e- très rares D+ C+ E+ c- e-

9 D- C- E- c+ e+ RH : -1,-2,-3,4,5 14 % habituel

Rh D - 16 % D- C+ E- c+ e+ RH: -1,2,-3,4,5 1.5 %

D- C- E+ c+ e+ RH: -1,-2,3,4,5 D- C+ E- c- e+ très rare

les 5 autres sont exceptionnels EXEMPLES : En cas d’indication de transfusion de CGR « phénotypés » pour un receveur de phénotype : la fréquence des CGR convenant D+ C+ E+ c+ e+ (13 %) , est de : 100 % D+ C+ E- c+ e+ (34 %) 70 % soit CGR D+ ou D- par ailleurs E- D+ C+ E- c- e+ (20 %) 20 % „ E- c- D+ C- E- c+ e+ ( 2 %) 16 % „ C- E- D+ C- E+ c+ e- ( 2%) 2 % „ C- e- La détermination du phénotype RhK du conjoint d’une femme D- avec Ac anti-D est utile pour apprécier les chances de ce couple d’avoir un enfant de groupe D - donc indemne de maladie hémolytique. Du phénotype Rh paternel, on déduit son génotype le plus probable donc l’état homozygote ou hétérozygote de l’Ag D paternel. Ex : si phénotype D+ C+ E- c+ e+ � génotype probable DCe / dce et hétérozygote D/d probable D+ C+ E- c- e+ „ DCe / DCe „ homozygote D/D „ Il existe des variantes des Ag D, C, E, c, e, des Ag composés et des phénotypes Rh exceptionnels.

-41-

AUTRES GROUPES érythrocytaires GROUPE KELL caractérisé par :

2 Ag principaux : K ou KEL1 et k (ou Cellano) ou KEL2 K- k+ KEL:-1,2 91 %

3 Phénotypes possibles K+ k+ KEL: 1,2 8.8 K+ k- KEL: 1,-2 0.2

Les Ac anti-Kell : anti-K et anti-k (rares) sont des anticorps immuns dangereux en transfusion et en obstétrique (parfois responsables de mort in utero)

� La recherche de l’un ou plusieurs des Ag des autres groupes sanguins érythrocytaires constitue la détermination du phénotype étendu.

GROUPE DUFFY caractérisé par :

2 Ag principaux : Fya ou FY1 et Fyb ou FY2 Fy ( a+ b+) FY: 1,2 47 % 3 Phénotypes possibles Fy ( a- b+ ) FY: -1,2 33 Fy ( a+ b- ) FY: 1,-2 20

et 1 phénotype Fy ( a- b- ) trouvé chez les noirs

GROUPE KIDD caractérisé par : 2 Ag principaux : Jka ou JK1 et Jkb ou JK2 Jk ( a+ b+) JK: 1,2 50 % 3 Phénotypes possibles Jk ( a- b+ ) JK: -1,2 24

Jk ( a+ b- ) JK: 1,-2 26

GROUPE MNS caractérisé par : 4 Ag principaux : M ou MNS1 et N ou MNS2 S ou MNS3 et s ou MNS4 et M+ N+ S+ s+ MNS: 1,2,3,4 9 Phénotypes possibles M+ N+ S- s+ MNS: 1,2,-3,4

M+ N+ S+ s- MNS: 1,2,3,-4 etc… GROUPE P : P1 positif (70 %) et P1 négatif (30 %) GROUPE Lewis : Le (a- b+) 75 % , Le (a+ b-) 20 % et Le (a- b-) 5 % Les ANTICORPS anti-Fya , anti-Fyb, anti-Jka , anti-Jkb, anti-S , anti-s …

sont des anticorps immuns dangereux en transfusion et en obstétrique . La anticorps anti-M, anti-N, anti-Lewis, anti-P1 … sont des anticorps naturels .

ANTIGENES « PUBLICS » ou de très grande fréquence

De très rares individus seulement en sont dépourvus. Ex : Ag U (MNS5) du système MNS, Kpb (KEL4 ) du système KEL etc…

ou indépendant : Ge (Gerbich), Vel etc… Les anticorps correspondants sont difficiles à identifier et la fourniture de CGR compatibles (très rares) est difficile, nécessitant le recours à l’auto-transfusion et la banque nationale d’unités rares (congelées).

ANTIGENES « PRIVES » ou de fréquence rare Ex : Ag Mg du système MNS, Dia du système Diego etc…

ou indépendant : Wra (Wright) etc… En cas d’anticorps correspondant, la fourniture de CGR est facile.[G2]

-42-

2°/ GROUPES LEUCO-PLAQUETTAIRES

Ag Classe I (locus A, B, C, ) présents sur les lymphocytes B et les plaquettes Ag Classe II (locus DR, DQ, DP) présents sur les lymphocytes, les macrophages et

les cellules endothéliales � � � � Domaines d’application :

1- La transplantation d’organes et de cellules souches hématopoïétiques (CSH) avec = identification des Ag HLA des receveurs et des donneurs éventuels

« des Ac anti-HLA (chez les receveurs) susceptibles de léser le greffon = sélection de donneurs en fonction de la compatibilité HLA

(ex : stricte identité allélique nécessaire pour la greffe de CSH) 2- L’association avec les maladies (ex HLA B27 et spondylarthrite ankylosante) 3- Autre : étude de chimérisme en suivi post-greffe de CSH

étude de populations, expertise de paternité… � � � � Sur le plan transfusionnel , parce que ce système est : - très polymorphe � possible immunisation anti-HLA

par grossesse, transplantation d’organe et transfusion - présent sur les cellules sanguines � réactions transfusionnelles chez l’allo-immunisé = réaction frisson - hyperthermie non hémolytique

= insuffisance respiratoire aiguë : TRALI (transfusion related acute lung injury)

= état réfractaire aux transfusions de plaquettes - actif dans la réponse immunitaire � propension à l’allo-immunisaion

(notamment anti-plaquettes) - système d’histocompatibilité � intervention dans les réactions de GVH

(Graft versus host ou rejet du greffon contre l’hôte)

donc, nécessité, dans certains cas, de recherche de PSL (C.Plaquettes, C Granuleux) HLA compatibles

NB : Possible immunisation (post-transfusionnelle) contre les antigènes des neutrophiles � réactions fébriles non hémolytiques et syndrome de détresse respiratoire (TRALI).

� � � � 5 systèmes principaux : HPA 1 à 5

Les anticorps anti-HPA apparaissent après : grossesse, transfusion, transplantation et greffe

et peuvent être responsables de : - Etat réfractaire aux transfusions de plaquettes - Purpura post-transfusionnel

donc, nécessité, dans certains cas, de recherche de PSL ( C.Plaquettes) HPA compatibles

Autres possibilités : - neutropénies néonatales allo-immunes

- allo-immunisations anti-HPA foeto-maternelles (non détaillées ici)

Système HLA (Human Leucocyte Antigens)

Système HPA (Human Platelet Antigens)

-43-

� � � � La R.A.I

- est la mise en présence du sérum du patient et des hématies-tests

sélectionnées (panels), en utilisant des techniques d’agglutination , dont obligatoirement le test indirect à l’antiglobuline humaine (éventuellement un test sur hématies traitées par enzyme protéolytique)

- comporte une épreuve de dépistage d’anticorps irréguliers et en cas de positivité, une épreuve supplémentaire d’identification des anticorps dépistés (sur un panel d’identification d’au moins 10 sortes d’hématies - tests différentes)

- est obligatoire . avant toute transfusion, pour la sécurité transfusionnelle immunologique . pendant la grossesse pour dépister l’incompatibilité foeto-maternelle érythrocytaire

Les Acs irréguliers immuns sont , par ordre de fréquence décroissante : les Acs anti-RH1(D) puis les anti-RH3 (E), anti-RH4 (c), anti-KEL1 (K), les anti-JK1 (Jka) , anti-FY1 (Fya), anti-MN3 (S) …et les autres…

Le résultat d’une R.A.I

- est nécessaire pour la délivrance de CGR (sauf en urgence vitale *) - a un délai habituel de validité de 3 j. (ce délai peut être porté à 21 j. en

cas d’absence de transfusion et de grossesse dans les 6 mois précédents)

* Le délai de réalisation de cet examen étant long (1h. ou davantage), le prescripteur peut, en situation d’urgence vitale, décider de la transfusion de CGR sans attendre le résultat de la RAI et il convient alors de délivrer , sans ce résultat, des CGR de groupe ABO-RH1 voire de phénotype RH-KEL compatibles ou O D- C- E- et de préférence K- (en l’absence de documents valides de groupes sanguins).

� � � � L’EPREUVE de COMPATIBILITE au laboratoire

- est effectuée (par la ou les mêmes techniques que celles de la RAI) entre : . le sérum du patient obtenu d’un prélèvement sanguin de moins de 72 h.

+ fiche d’accompagnement mentionnant l : antécédents transfusionnels et obstétricaux et renseignements cliniques ( réactions transfusionnelles…)

NB : pour le cas du nouveau-né de moins de 3 mois , mentionner : le GS ABO RH1(D),

le phénotype RH-KEL voire étendu de sa mère le résultat et la date de RAI

. et les hématies du CGR (habituellement phénotypé) à transfuser � L’épreuve doit être NEGATIVE pour que le CGR « compatibilisé » soit distribué avec mention obligatoire de : l’identité du receveur, la date de réalisation et la durée de validité.

- est obligatoire avant transfusion chez le : sujet avec Ac irréguliers actuels, antérieurs ou suspectés. nouveau-né (de moins de 3 mois) avec test direct à l’AGH positif et/ou de mère immunisée : l’épreuve est alors effectuée avec le sérum maternel ou, à défaut, celui de l’enfant.

RECHERCHE d’ANTICORPS IRREGULIERS (R.A.I) EPREUVE directe de COMPATIBILITE au LABORATOIRE

-44-

Ce bilan, outre les examens permettant le diagnostic d’une éventuelle hémolyse (intra-vasculaire ou intra-tissulaire), tels que :

Dosage d’hémoglobinémie Dosage de bilirubinémie (libre)

Recherche d’hémoglobine plasmatique Dosage d’haptoglobine Bilan d’hémolyse : taux de réticulocytes, résistances globulaires…

� nécessite le retour au laboratoire

- du ou des CGR transfusés (avec tubulure correctement clampée) - d’un échantillon sanguin pré-transfusionnel du patient (qu’il est recommandé de prélever systématiquement avant transfusion et de conserver avec le PSL transfusé au moins 2 heures après la fin de la transfusion) - d’un échantillon sanguin post-transfusionnel (tube sec + tube EDTA)

� comporte :

1°/ la vérification sur le(s) CGR et sur le sang pré et post-transfusionnel du sujet, de : . Groupe sanguin ABO et RH1

. Phénotype RH-KEL voire étendu (JK, FY, MNS…)

. RAI

2°/ le test direct à l’Antiglobuline sur le sang pré et post-transfusionnel du sujet et si besoin une épreuve d’élution des Acs fixés sur les hématies du sujet. Une positivité du test direct à l’AGH, sur le seul échantillon post-transfusionnel du patient, est en faveur d’un accident hémolytique transfusionnel mais l’absence de positivité de ce test ne signifie pas obligatoirement l’absence de conflit immunologique ( en particulier, en cas de consommation par les hématies transfusées d’anticorps préexistant chez le patient). L’élution et l’identification de la spécificité d’anticorps présents dans l’éluat permet de diagnostiquer le type d’incompatibilité érythrocytaire en cause et de sélectionner de nouveaux CGR « compatibles ».

3°/ une épreuve de compatibilité entre GR transfusés et sérum (de préférence pré- transfusionnel) du patient.

Cette épreuve peut être positive � en cas de transfusion faite sans résultat de RAI pré-transfusionnelle � en cas de RAI pré-transfusionnelle ayant été trouvée négative soit par erreur technique au laboratoire soit par erreur de prélèvement � alors que la RAI pré-transfusionnelle est vérifiée négative en cas, d’une part d’existence chez le patient d’anticorps anti-PRIVE (non détectables par les panels d’hématies - tests habituels) et d’autre part de transfusion de CGR porteur de l’antigène privé correspondant. Dans cette éventualité, il convient désormais de ne transfuser au patient que des CGR préalablement compatibilisés au laboratoire.

NB : Il peut être prudent, même sans avoir mis en évidence une incompatibilité érythrocytaire, de poursuivre la transfusion avec des CGR de phénotype RH-KEL voire étendu sélectionnés (par ex Jka- …) et compatibilisés au laboratoire.

BILAN en cas de suspicion d’Accident transfusionnel immuno -hématologique

-45-

TRANSFUSION AUTOLOGUE……………….……. I- La TAP (transfusion autologue programmée) - Elle consiste à transfuser à un patient, de manière différée, les produits sanguins qui lui ont été au préalable prélevés et qui ont été conservés par l’EFS selon une gestion particulière à ces produits dits « TAP » avec procédures précises de :

. critères de qualification biologique

. individualisation de leur circuit

. spécificité de l’étiquetage.

- Elle a pour objectif d’économiser les ressources en produits sanguins homologues mais surtout de limiter les risques immunologiques et infectieux de la transfusion. - Elle peut être réalisée de façon alternative ou complémentaire à la transfusion homologue (selon l’état du patient, l’acte chirurgical et les possibilités locales). Elle ne concerne qu’une minorité de patients transfusés (entre 5 et 10 %).

- Elle n’est pas dénuée de risques tels qu’ erreurs de receveur donc risque d’incompatibilité ou risque de transmission d’agents infectieux. ���� Les Indications

(Recommandation de l’AFSSaPS Août 2002) relèvent d’une démarche médicale avec nécessaire concertation entre l’EFS et l’établissement de santé et concerne le sujet : � de plus de 10 Kg � avec espérance de vie > 10 ans � devant subir une intervention chirurgicale programmée, avec :

. délai de 3 à 6 semaines

. prévisions de pertes sanguines > 1000 ml par ex : chirurgie orthopédique, cardiaque, vasculaire,

� en l’absence de contre-indications exposant . soit à un risque pour le patient

Hb < 11 g/dl, Ht < 33 %, toute pathologie infectieuse, cardiaque, artériopathie cérébrale occlusive…

. soit à un risque collectif : patient porteur de marqueurs viraux directs.

���� Les PSL autologues ( caractéristiques : arrêté du 29.04.2003 ; BP du 06. Novembre 2006 : protocole TAP) Le sang autologue est prélevé sur prescription médicale et après décision du médecin responsable des prélèvements, chez un patient. Son utilisation fait l’objet d’une décision conjointe du médecin prescripteur et du médecin responsable des prélèvements, en fonction de l’intérêt du patient. Le patient est informé, signe le questionnaire à l’issue de l’entretien. Les PSL autologues sont, :

- prélevés et préparés selon les mêmes procédés que les PSL homologues mais sont étiquetés de façon particulière et suivent des circuits séparés (mais le don est qualifié dans le respect de disposition particulière)

- délivrés séparément et par un site de délivrance EFS (ou un dépôt relais) - tracés

Il y a obligation de réalisation du contrôle ultime de compatibilité ABO pour chaque CGR autologue -46-

� Le sang total peut être - conservé 7 jours (entre +2 et +6°C)

- transformé (en moins de 24 h) en :

� CGR (issu de sang total) volume minimal de 100 ml, Hb > 30 g , Ht : 60 - 80 % étiquette mentionnant « transfusion autologue, poche strictement réservée à …identité »

Conservation comme le CGR homologue entre +2 et +6°, pendant 42 j) � CPA volume : 200 -650 ml,

contenu : > 2x10 11 plaquettes et < 0.6x10 9 leucocytes conservé : 5 jours entre +20 °et +24 °C sous agitat ion.

� PFC issu de sang total volume > 100 ml (congelé en < 24 h ), max 25x10 9 plaquettes conservé à < - 25°C même délai que le CGR du sang prélevé (sauf indication spéciale)

utilisé dans les 72 h. si décongelé et conservé entre 2° et 6 °C Issu de plasmaphérèse volume : 300 - 900 ml (congelé en < 24 h) facteur VIII > 70 %

max 45x10 9 plaquettes conservé < -25°C, même délai que le CGR sauf indica tion médicale (sur protocole préalable) de conservation de 1 an maximum.

Transformations possibles des PSL autologues :

Déleucocytation sur . sang total, . CGR issu du sang total ou d’aphérèse, . CPA

Cryoconservation de . CGR (issu du sang total ou d’aphérèse) . CPA

Conservation de 1 an : à – 130°C ou entre –6O et – 85 °C (et à utiliser dans les 24 h. après décongélation) ou de 4 mois à – 30°C (et à utiliser en < 6 h. après décongélation).

Autres méthodes de transfusion autologue : � � � � L’ hémodilution normovolémique intentionnelle (surtout utilisée en chirurgie cardiaque) n’est pas vraiment une alternative à la TAP, et demande une grande vigilance. � La récupération péri-opératoire

. soit per-opératoire ( par ex, si TAP impossible,), en chirurgie cardio-vasculaire (nécessité de lavage du sang récupéré dans le champ opératoire si volume > 1000 ml))

. soit post-opératoire (par ex si TAP impossible, en chirurgie prothétique de genou avec recueil de sang limité aux 6 premières heures et si absence d’infection). � L’Utilisation du sang placentaire en néonatologie - Le clampage retardé du cordon chez le prématuré à la naissance permet d’augmenter sa masse sanguine de 30 à 50 %. - La transfusion de sang placentaire recueilli au cordon est une éventualité en cours d’étude.

NB : Mêmes règles que pour la transfusion homologue en particulier : Nécessite de documents immuno-hématologiques valides

Réalisation obligatoire du contrôle ultime pré-transfusionnel de concordance et de compatibilité ABO (sur chaque unité de CGR)

-47-

. Transfusion en Urgence …………………………….... Définition de l’urgence transfusionnelle (BP transfusionnelle, arrêté du 10.09.2003) = 3 niveaux sont définis :

���� Urgence vitale immédiate - situation où l’obtention des PSL doit être sans délai - les CGR peuvent être distribués éventuellement avant la connaissance des examens réglementaires ���� Urgence vitale - situation où le délai d’obtention des PSL doit être < 30 minutes - les CGR sont distribués, dans la mesure du possible, avec la double détermination de groupage sanguin mais éventuellement avant la connaissance du résultat de la RAI ���� Urgence relative - situation où le délai d’obtention des PSL est de 2 à 3 heures ce qui permet la réalisation de l’ensemble des examens immuno-hématologiques ; - les PSL distribués sont ABO compatibles , au besoin compatibilisés (selon résultat de la RAI)

Le degré d’urgence, défini par le prescripteur, est clairement mentionné sur la prescription de PSL (et le niveau d’urgence peut être requalifié à tout moment) Mise en place de procédures ( Recommandation de l’AFSSaPS Août 2002) ���� Les ES doivent s’organiser pour : - disposer des résultats au moment opportun - avertir le site transfusionnel . de l’urgence et de son niveau

. de l’existence d’une RAI positive (pour préparer le plus rapidement possible des PSL compatibles)

���� Les sites transfusionnels doivent s’organiser pour : - reconnaître les prescriptions de PSL relevant de l’urgence et de son niveau et y répondre de manière adéquate - mettre en œuvre les examens immuno-hématologiques qui lui sont confiés en communiquant au prescripteur les résultats le plus rapidement possible - prendre en compte un résultat de RAI négatif (labo extérieur) ���� Les sites ES et transfusionnels doivent s’organiser pour : - disposer de PSL (dans un délai < 30 minutes) 24 h./24 et établir la qualité et la quantité du stock d’urgence vitale immédiate (par ex : 2 CGR O RH :-1,-2,-3 KEL :-1 ou O Rh négatif K- et 2 CGR O RH :1,2,-3,-4,5,KEL :-1 ou O Rh+ E-c- K-, tous sans hémolysines anti-A ou B) - Prévoir le réapprovisionnement du stock, les transports (prélèvements, échantillons et PSL)

avec - évaluation de l’efficacité des procédures - et traces écrites des évènements dans le dossier du patient (en cas d’enquête ou évaluations ultérieures).

-48-

�

Mise en œuvre, Analyse et contrôle, Amélioration (actions correctives)

En conclusion, NECESSITE de :

-49-

Connaissance des - étapes de la transfusion - B.P. transfusionnelles

Prescription adéquate Prélèvements

corrects

PSL : - conformes - sélectionnés

Contrôles Traçabilité Déclaration EIR

Interface ES - EFS

Management Qualité Hémovigilance

QUALITE

SECURITE de la

Transfusion

Informations

� GLOSSAIRE

Les définitions suivantes s’appliquent aux termes utilisés dans les textes réglementaires concernant les Bonnes Pratiques Transfusionnelles (décision du 6 Novembre 2006 définissant les bonnes pratiques prévues à l’article L.1223-3 du code de la santé publique)et autres textes réglementaires.

Ces termes peuvent avoir d’autres significations dans d’autres cas. Algorithme décisionnel

description d’une suite d’opérations organisées comprenant la prise en compte d’informations de manière à aboutir à une décision ou à un résultat

Analyses de biologie médicale examens biologiques qui concourent au diagnostic, au traitement ou à la prévention des maladies humaines ou qui font apparaître toute autre modification de l’état physiologique. Analyses biologiques de qualification biologique du don

examens biologiques visant d’une part, le dépistage des maladies transmissibles par transfusion et, si nécessaire, les analyses complémentaires concourant au diagnostic et , d’autre part, les analyses immuno-hématologiques réalisées en vue d’assurer la compatibilité vis à vis du receveur

Archivage

stockage des données sur un support, en vue de leur conservation, garantissant leur intégrité pendant la durée légale de conservation obligatoire

Assurance de la Qualité composante du système de management de la qualité visant à garantir que le sang, les composants sanguins et les PSL, de la collecte à la délivrance, sont de la qualité requise pour l’usage auquel ils sont destinés.

Audit

examen méthodique, indépendant et documenté, dont le but est de déterminer si les procédures et les résultats relatifs à la qualité sont de nature à permettre l’atteinte des objectifs fixés

Bonnes Pratiques transfusionnelles :

tous les éléments d’une pratique éprouvée qui concourent collectivement à l’obtention de PSL satisfaisant systématiquement à des spécifications prédéfinies et au respect de réglementations définies

C’est l’un des outils visant à garantir la sécurité de la chaîne transfusionnelle. Elles s’appliquent : - à l’activité de collecte qui a pour objectif de prélever en toute sécurité des donneurs aptes au don et les candidats à la transfusion autologue, d’écarter du don les personnes chez lesquelles est identifié un risque pour leur propre santé ou pour celle du receveur - à l’activité de préparation qui a pour objectif d’obtenir des PSL de qualité - à l’activité de qualification biologique du don qui a pour objectif d’assurer la sécurité du receveur homologue vis à vis des risques immuno-hématologiques et des affections transmissibles par transfusion sanguine et de contribuer à la sécurité du patient autologue - aux activités de délivrance et de distribution des PSL qui ont pour objectif la fourniture aux prescripteurs par les ETS, le CTSA ou par les dépôts de sang gérés par les établissements de santé (ES), des PSL adaptés aux prescriptions médicales. Elles nécessitent la mise en œuvre d’une collaboration entre ETS, le CTSA et les ES. Cette décision est composée de : 1°/ un tronc commun concernant l’ensemble des lignes directrices : système de management de la Qualité, contrôle de la Qualité , personnel, locaux et matériels, documentation. Cette partie s’applique aux dépôts de sang gérés par les ES autorisés à conserver et à délivrer des PSL, aux ETS et au CTSA

2°/ des « lignes directrices » spécifiques aux activités de collecte, de préparation, de QBD, de distribution et délivrance ; une ligne directrice concernant la transfusion autologue ; une ligne directrice concernant les systèmes d’information. L’EFS est un établissement public de l’état, sous tutelle du ministre chargé de la santé ; il est chargé d’assurer la qualité au sein des ETS, de mettre en œuvre les bonnes pratiques au sein des ETS.

Compétence

ensemble de savoir, savoir-faire et savoir-être directement utiles et mis en œuvre dans le contexte d’une situation de travail

Composant sanguin

constituant du sang qui comprend le plasma, les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes Conformité

conclusion dans le sens de la satisfaction des exigences spécifiées : caractéristiques réglementaires et/ou spécifications internes ou externes

Conseil transfusionnel

aide apportée au choix de la thérapeutique transfusionnelle, à la prescription de PSL, à la réalisation de l’acte transfusionnel, au suivi des receveurs et à l’application des conditions de conservation et de transport des PSL

Contrôle

ensemble d’ opérations visant à déterminer la conformité du produit aux exigences spécifiques Contrôle par échantillonnage

contrôle portant sur un ensemble d’entités prélevées dans une population et destinées à fournir des informations sur cette population

Contrôle de qualité

composante du système de management de la qualité ; il contribue par l’exploitation des résultats de contrôle, à la maîtrise des processus et des produits . Sa réalisation se réfère à des caractéristiques réglementaires, à des spécifications préétablies ou à un cahier des charges

Contrôle ultime prétransfusionnel

contrôle réalisé en présence du malade ; il comporte 2 étapes : - le contrôle ultime de concordance entre l’identifiant du patient, l’identifiant du produit et les documents afférents à la délivrance - le contrôle ultime de compatibilité ABO du patient et du produit pour les CGR

Critique

qualifie un dispositif, un matériel, une opération ou un processus dont la défaillance peut affecter in fine la santé des personnes, la qualité ou la disponibilité du sang, des composants sanguins et des PSL

CTSA

centre de transfusion sanguine des armées : organisme du service de santé des armées ayant pour mission de collecter, de qualifier le sang et les composants sanguins, de préparer, conserver, délivrer et distribuer aux armées les PSL qui leur sont nécessaires

Délivrance de PSL

mise à disposition de PSL sur prescription médicale en vue de leur administration à un patient déterminé, en veillant à la compatibilité immunologique et dans le respect de la prescription et de l’hémovigilance.

Dépôt de sang

unité d’un ES qui conserve et délivre (sous l’autorité d’un médecin ou pharmacien) les PSL destinés à la transfusion de patients de l’ES et fait effectuer, le cas échéant, des tests de compatibilité. Il conserve des PSL délivrés par son ETS référent ou par le CTSA en vue de l’administration à des patients de l’ES (dépôt de délivrance, dépôt relais, dépôt d’urgence vitale)

Dérogation autorisation de s’écarter des exigences spécifiées à l’origine, pour un domaine et une durée définie et dans un cadre spécifié

Dispositif clos

contenant ou ensemble de contenants permettant le prélèvement du sang et des composants sanguins et la préparation des PSL sans altération de la stérilité. Cette définition recouvre les systèmes physiquement clos et ceux fonctionnellement clos (connexion stérile par exemple)

Distribution

fourniture de PSL par un ETS aux autres ETS, aux ES gérant des dépôts de sang et aux fabricants de produits de santé dérivés du sang humain ou de ses composants

Don dirigé don caractérisé par une rupture de l’anonymat du donneur par rapport au receveur Donneur

tout candidat au don pour lequel du sang ou un (des) composant(s) sanguin(s) a été prélevé même si le don a été écarté à la suite des examens biologiques ou d’une information post-don. Les candidats au don pour lesquels seul un prélèvement destiné à des analyses biologiques (sans poche prélevée) ne sont pas considérés comme donneur

Echantillon fraction représentative d’une entité ou d’une population Echantillonnage

Processus de prélèvement ou de constitution d’un échantillon ( échantillon : fraction représentative d’une entité ou d’une population)

Effet indésirable réaction nocive survenue chez les donneurs et liée ou susceptible d’être liée aux prélèvements de sang ou survenue chez les receveurs et liée ou susceptible d’être liée à l’administration d’un PSL

EFS ETS

EFS : établissement français du sang, établissement public de l’Etat, placé sous la tutelle du ministrechargé de la santé, opérateur unique civil de la transfusion sanguine sur l’ensemble du territoire métropolitain et les DOM ETS : établissement de transfusion sanguine, établissement local sans personnalité morale de l’EFS

Enregistrement document présentant des résultats obtenus ou la preuve de la réalisation d’une activité Etalonnage

ensemble des opérations établissant , dans des conditions spécifiées, la relation entre les valeurs de la grandeur indiquées par un appareil de mesure ou un système de mesure ou les valeurs représentées par une mesure matérialisée ou par un matériau de référence, et les valeurs correspondantes de la grandeur réalisées par des étalons

Exigence Besoin ou attente formulé, habituellement implicite ou imposé Hé movigilance

( article L.1121-13 du code de la santé publique) ensemble des procédures de surveillance et d’évaluation des incidents, ainsi que des effets indésirables survenant chez les donneurs ou les receveurs de PSL. Elle porte sur l’ensemble de la chaîne transfusionnelle , allant de la collecte des PSL jusqu’au suivi des receveurs. Elle comprend également le suivi épidémiologique des donneurs.

Identifiant - du don : identifiant unique non réutilisable, constitué de numéros en clair et en code permettant d’établir un lien entre les dossiers, les différents produits issus du sang et les échantillons obtenus lors d’un don - du donneur : identifiant unique non réutilisable, constitué de numéros en clair et en code attribué à un donneur

- du PSL : identifiant unique non réutilisable, constitué de l’identifiant du don associé au code produit, en clair et en code.

Incident

incident lié au prélèvement de sang , à la QBD, à la préparation, à la conservation, à la distribution, à la délivrance ou à l’utilisation de PSL, dû à un accident ou une erreur, susceptible d’affecter la sécurité ou la qualité de ce produit et d’entraîner des effets indésirables

Indicateur qualité variable ayant pour objet de mesurer et d’apprécier un état, une évolution Libération

Processus qui permet de lever la quarantaine en recourant à des systèmes et procédures de manière à garantir que l’élément libéré satisfait aux spécifications nécessaires pour cette libération

Maintenance

ensemble des actions maintenant ou rétablissant une entité dans un état lui permettant d’accomplir une fonction attendue.

Management de la qualité

activités coordonnées visant à diriger et à contrôler une organisation en ce qui concerne la qualité à tous les niveaux au sein de l’établissement

Mission charge donnée à quelqu’un d’accomplir une action ou un ensemble d’actions. Mode opératoire

description détaillée de la façon de réaliser une activité Niveau de qualité requis

toute mesure relative de qualité à laquelle doit répondre un ensemble de PSL permettant de définir un niveau de conformité limite ou acceptable (méthodologie faisant l’objet d’un référentiel national transmis à l’AFFSAPS pour avis)

Non conformité non-satisfaction aux spécifications des produits : matières premières et PSL. Prélèvement acte permettant l’obtention d’un échantillon biologique. Prélèvement de sang total recueil, à partir d’un donneur, de sang veineux prélevé aseptiquement dans un récipient autorisé, clos, contenant un volume approprié de solution anticoagulante et de conservation stérile et apyrogène Prélèvement autologue

sang ou composants sanguins prélevés chez un individu et destinés uniquement à une transfusion différée au profit du même individu ou dont les applications humaines sont destinées au même individu

Prélèvement par aphérèse obtention d’un produit sanguin à l’aide d’un séparateur de cellules sanguines. Préparation

ensemble des opérations visant à l’obtention de PSL à partir du sang et des composants sanguins, matières premières ou intermédiaires, incluant les préparations primaires et secondaires, l’étiquetage, la conservation ainsi que les contrôles correspondants.

Préparation primaire : toutes les opérations concernant le traitement du sang ou de ses composants depuis leur réception jusqu’à l’obtention du PSL final Préparation secondaire (ou transformations) : toutes les opérations permettant d’obtenir un PSL figurant dans la liste des caractéristiques à partir d’un autre PSL figurant dans cette liste

Procédure manière spécifiée d’effectuer une activité ou un processus

Processus

ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforment des éléments d’entrée en éléments de sortie

Produit résultat d’un processus Produits sanguins labiles PSL

produit préparé à partir du sang humain ou de ses composants, notamment le sang total, le plasma et les cellules sanguins d’origine humaine

Protocole transfusionnel ensemble des dispositions à respecter dans le cadre d’une stratégie thérapeutique impliquant un acte

transfusionnel et intégrées dans une démarche globale de sécurité transfusionnelle. Qualification

opération destinée à démontrer l’aptitude d’un matériel, d’un système, d’un dispositif, d’une installation, à satisfaire les exigences de qualité et de sécurité spécifiées (- qualification de conception, - qualification d’installation, - qualification opérationnelle - qualification de performance).

Qualité aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences Quarantaine

situation du sang ou de ses composants ou des PSL, matériel, dispositifs médicaux ou dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, isolés physiquement ou par d’autres moyens efficaces, pendant un laps de temps variable, dans l’attente d’une décision sur leur conformité ou leur statut.

Rappel de PSL renvoi de PSL à l’EFS à sa demande. Réactif

toute substance chimique ou biologique spécialement préparée pour utilisation in vitro isolément ou en association, en vue d’analyses biologiques.

Réclamation

contestation émanant d’un organisme ou d’une personne extérieure à l’EFS, au CTSA ou au dépôt de sang et faisant état de ce qu’une prestation ne répond pas à ses besoins et attentes, voire n’est pas conforme aux règles en vigueur

Référentiel document élaboré par l’EFS et le CTSA et visant à préciser les modalités d’application des principes de bonnes pratiques

Retour de PSL renvoi de PSL à l’EFS au CTSA ou au dépôt de sang

Spécifications document formalisant des exigences . Elles incluent pour les PSL leurs caractéristiques et celles propres aux processus utilisés (exigences exprimées numériquement avec leurs unités convenables et en précisant les limites au delà et en deça desquelles la valeur du paramètre ne doit pas se situer)

Elles incluent les caractéristiques des PSL fixées par arrêté. Elles servent de référence aux contrôles. Système ensemble d’éléments corrélés ou interactifs Traçabilité

aptitude à retrouver l’historique, la mise en œuvre ou l’emplacement de ce qui est examiné. La traçabilité d’un PSL désigne l’établissement du lien entre le donneur, le don, les produits, leur cheminement et leur devenir qu’ils aient été ou non utilisés.

Urgence transfusionnelle

3 niveaux : - urgence vitale immédiate : situation où la délivrance des PSL est réalisée sans délai (éventuellement avant la connaissance des résultats des analyses immuno-hématologiques prétransfusionnelles prévues par voie réglementaire chez le receveur) - urgence vitale : situation où le délai d’obtention des PSL est inférieur à 30 minutes. Les CGR sont délivrés dans la mesure du possible avec deux déterminations de groupage sanguin, éventuellement avant la connaissance des résultats de la recherche d’anticorps irréguliers (RAI) si ceux-ci ne sont pas encore disponibles - urgence relative : situation où le délai d’obtention des PSL est le plus souvent de deux à trois heures, ce qui permet la réalisation de l’ensemble des analyses immuno-hématologiques prétransfusionnelles prévues par voie réglementaire chez le receveur : les CGR délivrés seront ABO compatibles, au besoin compatibilisés (selon le résultat de la RAI)

Validation

confirmation par des preuves tangibles que les exigences pour une utilisation spécifique ou une application prévue ont été satisfaites

Vérification confirmation par un examen et établissement de la preuve que les exigences spécifiées ont été satisfaites

Références réglementaires Décision du 07.05.2007 - fixant la forme, le contenu, les modalités de transmission de la fiche de déclaration d’incident grave - fixant la forme, le contenu, les modalités de transmission de la fiche de déclaration d’effet indésirable grave survenant chez le donneur de sang. Arrêté du 17.04.2007 relatif au schéma d’organisation de la transfusion sanguine en Rhône-Alpes. Décision du 05.01.2007 fixant la forme, le contenu, les modalités de transmission de la fiche de déclaration d’effet indésirable survenu chez le receveur de PSL Arrêté du 28.12.2006 relatif au tarif de cession des PSL Décision du 06.11.2006 définissant les principes et Bonnes Pratiques Transfusionnelles prévus à l’article L-1223-3 du Code de la Santé Publique (JO n°261 du 10.11.2006) Recommandations HAS de 07.2006 relative à la récupération de sang péri-opératoire suivie de son administration par voie intraveineuse Arrêté du 13.07.2006 portant homologation des règles de validation de la formation médicale continue Décret 2006-650 du 02.06.2006 relatif à la formation médicale continue

-653 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles Décision du 28.02.2006 fixant la forme et le contenu du questionnaire que remplit le candidat au don de sang Décret 2006-95 du 01.02.2006 relatif à l’EFS et à l’hémovigilance (modifiant le code de santé publique) Circulaire DGS n° 2006-11 du 11.01.2006 relative aux analyses et tests pratiquées sur des receveurs de PSL Arrêté du 12.10.2005 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes Directive 2005/62 CE du 30.09.2005 concernant - les normes et spécifications communautaires relatives à un système de qualité dans les établissements de transfusion sanguine - les exigences en matière de traçabilité et la notification des réactions et incidents indésirables graves Décision 2005-135 de l’AFSSAPS du 27.07.2005 relative aux conditions de mise en place de l’informatisation de la traçabilité des PSL Arrêté du 19.07.2005 fixant la liste et les caractéristiques des PSL Décision de l’AFSSAPS du 06.01.2004 relative aux conditions de mise en place de l’informatisation de la traçabilité des PSL

Circulaire DGS n° 582 du 15.12.2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel Circulaire DGS n° 581 du 15.12.2003 relative aux recommandations concernant la conduite à tenir en cas de suspicion d’incident transfusionnel par contamination bactérienne Décret 2003-1153 du 28.11 2003 relatif aux analyses biologiques et tests de dépistage des maladies transmissibles effectués sur les prélèvements de sang et composants Arrêté du 10.09.2003 portant homologation du règlement de l’AFSSAPS définissant les principes de bonnes pratiques dont doivent se doter les établissements de transfusion sanguine Recommandations de bonnes pratiques de l’AFSSAPS du 04.07.2003 pour la transfusion de plaquettes, de granulocytes, de plasma frais congelé et de concentrés de globules rouges Arrêté du 20.06.2003 fixant la présentation de la fiche de prélèvement de biologie médicale Arrêté du 29.04.2003 fixant la liste et les caractéristiques des PSL Directive 2002/98/ CE du 27.01.2003 établissant des normes de qualité et de sécurité pour la collecte, le contrôle, la transformation, la conservation et la distribution du sang humain et de ses composants sanguins Décret 2002-723 du 03.05.2002 relatif aux analyses biologiques et tests de dépistage des maladies transmissibles effectués sur les prélèvements de sang et composants Arrêté du 03.05.2002 relatif aux dérogations en matière d’analyses biologiques et tests de dépistages sur les prélèvements de sang destiné à une utilisation en cas de nécessité thérapeutique impérieuse et en vue de préparer des PSL destinés à une utilisation autologue Décret du 30.04.2002 relatif aux conditions de transmission de prélèvements biologiques aux LABM Arrêté du 26.04.2002 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale Arrêté du 24.04.2002 relatif aux bonnes pratiques de transport des prélèvements, produits et échantillons issus du sang humain Décision n° 2001-50 du 07.05.2001 du directeur général de l’AFSSAPS relative à l’informatisation de la fiche d’incident transfusionnel

Décision du 28.03.2001 du directeur général de l’AFSSAPS portant modification relative aux conditions de mise en place de l’informatisation de la traçabilité des produits sanguins labiles Circulaire DGS/DH n° 2000/246 du 04.05.2000 relative à la procédure d’autorisation des dépôts de produits sanguins labiles dans les établissements de santé.

Liste de 20 questions - comportant 100 propositions - avec case convenant à cocher

Réponses au dos de chaque page .

AUTO - EVALUATION

-58-

Cocher les cases convenables

1- La transfusion de produits sanguins labiles est-elle un acte médical �

Cet acte peut-il être effectué, sur prescription médicale, par : les infirmier(e)s et sages-femmes (à la condition qu’un médecin soit joignable à tout moment) �

2- La température de stockage des PSL est -elle de < -25°C, +2 à 6°C +20 à 24°C

- pour les CGR � � �

- pour les Concentrés de Plaquettes � � �

- pour les PFC � � �

La durée de conservation des PSL est-elle de 5 jours 42 jours 1 an - pour les CGR SAG Mannitol � � �

- pour les Concentrés de Plaquettes � � �

- pour les PFC � � �

3- Quels renseignements doit comporter la prescription de CGR :

- L’identification . de l’Etablissement de Santé demandeur � . du médecin prescripteur � . du patient �

- La date et heure souhaitées de délivrance des PSL � - La quantité et le type des PSL prescrits � - Le degré d’urgence � - La signature du médecin prescripteur � - La signature de l’infirmièr(e) � - L’indication (pour le PFC) �

4- Quels résultats d’examens immuno-hématologiques, sont nécessaires

à la délivrance des PSL (hors urgence) : - Une seule détermination du groupe ABO-RH1 �

La double détermination « « � - La double détermination du phénotype RH-KEL � - La double détermination du phénotype étendu � - Recherche d’anticorps irréguliers de moins de 3 jours � - « de moins de 21 jours (sur prescription médicale) �

- Epreuve directe de compatibilité au laboratoire systématique � 5- Est-il possible d’effectuer une délivrance de CGR

- isogroupe ABO � RH1 � - non isogroupe mais compatible ABO � RH1 � - ABO non isogroupe incompatible ABO � RH1 �

Questions pour AUTO - EVALUATION

-1- Réponses au dos �

6- La sélection de CGR phénotypés RH-KEL est -elle : obligatoire recommandée pour la transfusion chez : - le sujet de moins de 16 ans � � - le sujet féminin en âge de procréer � � - le sujet avec anticorps irréguliers actuels ou antérieurs � � - le nouveau-né de mère allo-immunisée � � - le polytransfusé itératif � �

7- Avant délivrance de PSL, doit-on effectuer la vérification de - la date de péremption du PSL � - la conformité physique du PSL � - la concordance d’identification Patient / Produit �

8- Le délai légal entre réception et transfusion aucun <2 heures <6 heures - de CGR � � �

- de Concentrés de Plaquettes � � �

- de PFC � � �

9- Pour la transfusion de CGR Type de conflit évité : accident ABO tous accidents par hémolytiques

- le contrôle ultime de compatibilité ABO au lit du malade � � - l’épreuve directe de compatibilité au laboratoire � �

10- Habituellement, un sujet de groupe :

- A possède des anticorps anti-B plasmatiques � - D- (RH :-1) ne possède pas d’anticorps anti-D � - C- (RH :-2) possède l’antigène c (RH4) � - E+ (RH :3) est toujours e+ (RH :5) �

11-Peut-on réaliser la transfusion de CGR :

- A ou B pour un receveur AB � - O pour un receveur A faible � - B pour un receveur A � - D+ (RH :1) pour un receveur porteur d’Ac anti-RH1 (anti-D) � - D- (RH :-1) pour un receveur D+ (RH :1) � - D+ (RH :1) pour un receveur D+ faible �

12- Un CGR O D- C- E- c+ e+ K+ (RH:-1,-2,-3,4,5 KEL:1) peut-il être sélectionné pour une jeune femme A D+ C+ E- c- e+ K+ (RH:-1,2,-3,-4,5 KEL:1) �

- un homme âgé O D- C- E- c+ e+ K- (RH:-1,-2,-3,4,5 KEL:-1) � - un sujet E- K+ porteur d’Ac irréguliers anti-RH3 (anti-E) � - un nouveau-né c+ K+ de mère anti-c � - en urgence vitale, chez un receveur non groupé �

13- Pour la transfusion programmée d’un sujet D+ C- E- c+ e+ K- Jk(a-) S- porteur d’anticorps anti-JK1 (anti-Jka ), faut-il sélectionner des CGR :

- seulement Jk(a-) � - Jk (a-) et de surcroît C- E- K- � - Jk (a- ) et de surcroît C- E- K- mais aussi S- �

-2- Réponses au dos �

14- Peut-on distribuer des CGR - avec une carte de donneur de sang (avec > 2 dons) � - seulement Fy(a-) pour un receveur anti-Fya � - sans tenir compte d’anticorps irréguliers antérieurs �

15- Peut-on transfuser � du plasma de groupe A à un receveur de groupe O �

à un receveur de groupe B �

à un receveur de groupe AB �

� un CPA AB Rh+ à une fillette de groupe AB D- � à un receveur de groupe O �

16- Quels sont les examens obligatoires sur don de sang ou dérivés - recherche d’antigène HBs � d'anticorps anti-HBs � - d'anticorps anti-HBc � d’anticorps anti-VHC �

- d’anticorps anti-VIH � sérologie syphilitique � - d’anticorps anti-CMV � d’Ac irréguliers �

- DGV (diagnostic génomique viral) VHC � et VIH �

17- Quels sont les fréquences relatives des 3 sortes d’incidents transfusionnels

Accidents d’incompatibilité < accidents bactériens < maladies transmissibles � Accidents d’incompatibilité > accidents bactériens > maladies transmissibles �

18- Que comporte le dossier transfusionnel d’un patient - ses documents immuno-hématologiques valides � - prescriptions et Fiches de Délivrance des PSL transfusés � - la déclaration d’éventuels incidents transfusionnels � - les cartes-réactions du contrôle ultime ABO � - d’éventuels protocoles transfusionnels du patient �

- le consentement écrit du patient pour être transfusé � - le récapitulatif chronologique de ses transfusions �

Un bilan pré-transfusionnel comportant la sérologie anti-VIH et anti-VHC est-il obligatoire � La prescription d’une RAI de bilan post-transfusionnel entre 1 à 3 mois est-elle obligatoire �

19- Quelles sont les missions de l’Hémovigilance

- la déclaration des incidents transfusionnels des receveurs �

- la traçabilité des tous les PSL �

- la déclaration des incidents graves de donneurs � La déclaration des incidents transfusionnels des receveurs

- est facultative si l’incident est peu grave et d’imputabilité douteuse � - est actuellement de l’ordre de 3 cas / 1 000 PSL transfusés �

20- Quelques chiffres annuels (en France) de l’ordre de - Nombre de prélèvements sanguins 4 5000 000 � 2 500 000 � - Taux de refus de donneurs 10 % � 20 % � - Nombre de patients transfusés 750 000 � 520 000 � - Accidents d’incompatibilité ABO <20 � 50 �

- Décès en contexte transfusionnel <20 � > 30 �

-3- Réponses au dos �

cases convenables cochées

1- La transfusion de produits sanguins labiles est-elle un acte médical

qui peut être effectué, sur prescription médicale par les infirmier(e)s ou sages-femmes (à la condition qu’un médecin soit joignable à tout moment)

2- La température de stockage des PSL est de : < -25°C +2 à 6°C +20 à 24°C

- pour les CGR � �

- pour les Concentrés de Plaquettes � �

- pour les PFC � �

La durée de conservation des PSL est de 5 jours 42 jours 1 an - pour les CGR SAG Mannitol � �

- pour les Concentrés de Plaquettes � �

- pour les PFC � �

3- Quels renseignements doit comporter la prescription de CGR

- L’identification . de l’Etablissement de Santé demandeur . du médecin prescripteur . du patient

- La date et heure souhaitées de délivrance des PSL - La quantité et le type des PSL prescrits - Le degré d’urgence - La signature du médecin prescripteur - La signature de l’infirmièr(e) � - L’indication (pour le PFC)

4- Quels résultats d’examens immuno-hématologiques, sont nécessaires à

l’attribution des PSL (hors urgence) : - Une seule détermination du groupe ABO-RH1 �

La double détermination « « - La double détermination du phénotype RH-KEL - La double détermination du phénotype étendu � - Recherche d’anticorps irréguliers de moins de 3 jours - « de moins de 21 jours (sur prescription médicale)

- Epreuve directe de compatibilité au laboratoire systématique � 5- Est-il possible d’effectuer une attribution nominative de CGR

- isogroupe ABO RH1 - non isogroupe mais compatible ABO RH1 - non isogroupe incompatible ABO � RH1

Réponses au questionnaire d’auto - évaluation

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 28 30

25 27 29

-1-

6- La sélection de CGR phénotypés RH-KEL est –elle : obligatoire recommandée pour la transfusion chez : - le sujet de moins de 16 ans � - le sujet féminin en âge de procréer � - le sujet avec anticorps irréguliers actuels ou antérieurs � - le nouveau-né de mère allo-immunisée � - le polytransfusé itératif �

7- Avant délivrance de PSL, doit-on effectuer la vérification de - la date de péremption du PSL - la conformité physique du PSL - la concordance d’identification Patient / Produit

8- Le délai légal entre réception et transfusion aucun <2 heures <6 heures - de CGR � �

- de Concentrés de Plaquettes mieux � � �

- de PFC � mieux � �

9- Lors de la transfusion de CGR, type de conflit évité : accident ABO tous accidents par hémolytiques

- le contrôle ultime de compatibilité ABO au lit du malade � - l’épreuve directe de compatibilité au laboratoire �

10- Habituellement, un sujet de groupe :

- A possède des anticorps anti-B plasmatiques - D- (RH :-1) ne possède pas d’anticorps anti-D - C- (RH :-2) possède l’antigène c (RH4) - E+ (RH :3) est toujours e+ (RH :5) �

11-Peut-on réaliser la transfusion de CGR :

- A ou B pour un receveur AB - O pour un receveur A faible - B pour un receveur A ���� - D+ (RH :1) pour un receveur porteur d’Ac anti-RH1 (anti-D) ���� - D- (RH :-1) pour un receveur D+ (RH :1) - D+ (RH :1) pour un receveur D+ faible

12- Un CGR O D- C- E- c+ e+ K+ (RH:-1,-2,-3,4,5 KEL:1) peut-il être sélectionné pour une jeune femme A D+ C+ E- c- e+ K+ (RH:-1,2,-3,-4,5 KEL:1) �

- un homme âgé O D- C- E- c+ e+ K- (RH:-1,-2,-3,4,5 KEL:-1) - un sujet E- K+ porteur d’Ac irréguliers anti-RH3 (anti-E) - un nouveau-né c+ K+ de mère anti-c � - en urgence vitale, chez un receveur non groupé �

13- Pour la transfusion programmée d’un sujet D+ C- E- c+ e+ K- Jk(a-) S- porteur d’anticorps anti-JK1 (anti-Jka ), faut-il sélectionner des CGR :

- seulement Jk(a-) � - Jk (a-) et de surcroît C- E- K- - Jk (a- ) et de surcroît C- E- K- mais aussi S- �

Réponses

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

-2-

14- Peut-on distribuer des CGR - avec une carte de donneur de sang (avec > 2 dons) �. - seulement Fy(a-) pour un receveur anti-Fya �. - sans tenir compte d’anticorps irréguliers antérieurs �.

15- Peut-on transfuser � du plasma de groupe A à un receveur de groupe O

à un receveur de groupe B �

à un receveur de groupe AB �

� un CPA AB Rh+ à une fillette de groupe AB D- + gamma anti-D à un receveur de groupe O mais à éviter

16- Quels sont les examens obligatoires sur don de sang ou dérivés - recherche d’antigène HBs d'anticorps anti-HBs � - d'anticorps anti-HBc d’anticorps anti-VHC

- d’anticorps anti-VIH sérologie syphilitique - d’anticorps anti-CMV � d’Ac irréguliers

- DGV (diagnostic génomique viral) VHC et VIH

17- Quels sont les fréquences relatives des 3 sortes d’incidents transfusionnels

Accidents d’incompatibilité < accidents bactériens < maladies transmissibles � Accidents d’incompatibilité > accidents bactériens > maladies transmissibles

18- Que comporte le dossier transfusionnel d’un patient - ses documents immuno-hématologiques valides - prescriptions et Fiches de Distribution des PSL transfusés - la déclaration d’éventuels incidents transfusionnels - les cartes-réactions du contrôle ultime ABO � - d’éventuels protocoles transfusionnels du patient

- le consentement écrit du patient pour être transfusé � - le récapitulatif chronologique de ses transfusions

Un bilan pré-transfusionnel comportant la sérologie anti-VIH et anti-VHC est-il obligatoire � La prescription d’une RAI de bilan post-transfusionnel entre 1 à 3 mois, est-elle obligatoire

19- Quelles sont les missions de l’Hémovigilance

- la déclaration des incidents transfusionnels du receveur

- la traçabilité des tous les PSL

- la déclaration des incidents graves du Donneur La déclaration des incidents transfusionnels du receveur

- est facultative si l’incident est peu grave et d’imputabilité douteuse � - est actuellement de l’ordre de 3 cas / 1 000 PSL transfusés

20- Quelques chiffres annuels ( France ) de l’ordre de - Nombre de prélèvements sanguins 4 5000 000 � 2 500 000 - Taux de refus de donneurs 10 % 20 % � - Nombre de patients transfusés 750 000 � 520 000 - Accidents d’incompatibilité ABO <20 50 �

- Décès en contexte transfusionnel <20 > 30 �

Réponses

62 63 64 65 66 67 68 69 71 73 75 77 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

70 72 74 76 78

-3-

sur les 100 propositions

Résultat…

erreurs

≤≤≤≤ 5 erreurs … … B r a v o ! mais, ≥≥≥≥ 15 erreurs : Suggestion…. quelques révisions !

Attention …

… N a u f r a g e ! si réponse erronée aux questions 29 50 51