Indications de la mise en route d ’ une

antibiothérapie aux urgences

Christophe Guervilly - DESC réanimation médicale Marseille déc 04

introduction• L ’ initiation d ’ une antibiothérapie est fréquemment

réalisée aux urgences.

• Car prévalence élevée de la pathologie infectieuse communautaire.

• Cependant, la prescription est souvent inadaptée… risques individuels et collectifs.

Classification de l’ urgence

• Urgences infectieuses vraies:

sepsis sévère , choc septique, méningite bactérienne, fièvre chez le neutropénique...

• Urgences infectieuses relatives: pneumopathie (Fine I-II)

infections urinaires non compliquées...

• Chez la personne âgée: fréquence des tableaux cliniques atypiques,

des circonstances (chute...):

Difficultés diagnostiques

Riquelme R, Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1908–14.

Riquelme R, Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1908–14.

Choc, histoire naturelle d ’ un SIRS ?

Prediction of shock in febrile medical patients with a clinical infection; Ailko W. J.

212 patients médicaux, avec T > 38.3 °C .

14 développent un choc pdt 7 j d’ observation.

Analyse multivariées:

indice associant l’ existence d’ une bactériémie, le pic de fqce respiratoire, le GCS le + bas, le compte leucocytaire, et la VS sont les facteurs + prédictifs de la survenue d ’ un choc septique.

(VPP 100 %, VPN 98 %)

4 critères de SIRS: VPP 12 %, VPN 96 %.

Choc, histoire naturelle d’ un SIRS ?

Moore RB; Acad. Emerg. Med.2001, vol 8; 5477 Moore RB; Acad. Emerg. Med.2001, vol 8; 5477

Étude prospective, ds services d’urgence, sur 2388 patients, avec suspicion d ’ infection et réalisation d ’ hémocultures.

0%

20%

40%

0 1 2 3 4

nombre de critères

critères de SIRS- mortalité prédite

mortalité

eff ectif

Sepsis sévère et choc septique

«  Intravenous antibiotic therapy should be started within the first hour of recognition of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained. »Grade E

« Initial empirical anti-infective therapy should include one or more drugs that have activity against the likely pathogens(bacterial or fungal) and that penetrate into the presumed source of sepsis »   Grade D

Infections neuro-méningées(1)

Infections neuro-méningées(2)

Proulx nl & al, ICAAC 2003, L-614Proulx nl & al, ICAAC 2003, L-614

Etude rétrospective sur méningites aiguës bactériennes de l’ adulte, 01/90-03/02, > 16 ans, soit 123 cas.

Objectifs: association entre le mortalité et les différents schéma thérapeutiques: délai administration de l ’ ATB et la séquence ATB/PL/TDM

Résultats:

† globale 13 %, pneumocoque ds 55.9 % des cas.

Séquence la + fqte: ATB/TDM/PL (32.4%), puis TDM/PL/ATB(21.6%).

ds 53.1 % ATB avt le transfert.

« Door to ATB time » [ Me 3.75; δ 1.44-6.06]

Infections neuro-méningées(3)

Infections neuro-méningées(4)

Infections neuro-méningées(5)

« bacterial meningitis is a neurologic emergency and appropriate therapy should be initiated as soon as possible after the diagnosis is considered to be likely. »

Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284

Pneumonies communautaires(1)

Meehan & al; JAMA 1997;278;2080-84Meehan & al; JAMA 1997;278;2080-84

Étude rétrospective multicentrique aux EU sur 14069 patients > 65 ans hospitalisés pour pneumonie.

Hypothèse: influences de 4 variables sur † à J30

délai de l ’ antibiothérapie- réalisation d ’ hémocultures avt les ATB, réalisation d ’ hémocultures ds les 24 h, oxygénothérapie ds les 24 1ères h.

Résultats:

un délai d ’ administration d ’ATB < 8 h odds ratio 0.85 [0.75-0.96].

Ainsi que la réalisation d’ hémocultures dans les 24 premières heures OR 0.9 [0.81-1.0]

sont associés à un meilleur pronostic.

Pneumonies communautaires(2)

Houck PM, Arch Intern Med.2004; 164; 637-44Houck PM, Arch Intern Med.2004; 164; 637-44

Étude rétrospective sur 18209 patients > 65 ans admis pour pneumonie communautaire .

entre juillet 98 et mars 99 au EU

13771 Ø ATB en préhospitalier,

objectifs: délai de la mise eu route des ATB influence la † à J30,les réadmissions et la durée de séjour.

Cl: l ’ administration d ’ ATB ds les 4 h diminue la mortalité et la durée de séjour.

Pneumonies communautaires (3)

« Antibiotic therapy should be initiated within 4 h (B-III). »

Splénectomie

Étude prospective, 144 patients, splénectomie post- traumatique, suivit pdt 5 ans.

15 complications majeures ( 10.4 %): 1 choc septique avec †, 1 méningite, 4 bactériémies, 1 endocardite, 5 pneumonies

44 complications mineures (30 %).

† globale 7 %.

Green JB, J. Trauma 1986 ;26.999-1004Green JB, J. Trauma 1986 ;26.999-1004

Splénectomie

Fièvre chez le neutropénique (1)

• Définitions :

fièvre :T > 38.3 °C (101 °F) ou > 38 °C (104 °F) pdt > 1h voire apyrexie ds infections à Clostridium Sp.

neutropénie: PNN < 500 C/mm3 ou < 1000 C/mm3 et baisse prévue > 500.

• « Chez les granulopéniques, le risque infectieux est élevé, proportionnel à l'intensité et à la durée de la granulopénie. Les infections sont souvent d'évolution rapide et menacent la vie du patient »

Fièvre chez le neutropénique (2)

*

Fièvre chez le neutropénique (3)

Durée prévisible neutropénie < 10 j

critères d’exclusion:comorbidités associées, greffe de moelle ou de ç souches, HIV, γ, ATB< 7 j, infections sur cathéter, patient moribond.

Autres terrains

• Anomalies congénitales ou acquises de l ’ immunité humorale.

• Déficit en compléments.

• Anomalies congénitales des fonctions leucocytaires.

• Immuno-dépression cellulaire acquise, ( hémopathies malignes, transplantations, greffe MO, immunosuppresseurs).

Conclusion: la mise en route d ’ une antibiothérapie aux urgences est

dictée,

• Par le gravité particulière de l’ infection. (sepsis sévère et choc septique)

• Par la localisation de l’ infection (neuro-méningée).

• Par le terrain sur lequel elle survient. ( neutropénique et asplénique)