IMPELLA OU ECMO EN SORTIE DE CEC

Bloc de chirurgie cardio-vasculaireInstitut du cœur

Groupe Pitié-Salpêtrière

Perrine BOUCHER – IBODE

Incidence actuelle du choc

cardiogénique réfractaire en sortie de

CEC 1%

INTRODUCTION

Depuis quelques mois dans notre service,

Nous développons l’utilisation de l’IMPELLA 5.0

Dans les cas de DEFAILLANCE CARDIOGENIQUE REFRACTAIRE

MONO-ventriculaire GAUCHE

Recours habituel à l’ECMO

• Consiste à mettre en place un cathéter sur lequel est montée une pompe axiale à débit continu, qui va aspirer le sang du ventricule gauche pour l’éjecter dans l’aorte ascendante, permettant ainsi d’assurer un bon débit cardiaque et de réaliser une décharge ventriculaire gauche.

PRINCIPE

• La voie d’abord est prioritairement axillaire, elle peut également être fémorale ou trans-aortique.

CONTRE-INDICATIONS

• Anomalie anatomique de l’aorte ascendante et/ou de la crosse

• Anomalie valvulaire aortique

• Valve aortique prothétique mécanique

• Sténose valvulaire mitrale sévère

• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive

• Défaillance ventriculaire droite

1) Consommable IMPELLA

-Le kit IMPELLA est composé de :

- Cathéter Impella 5.0

MATERIEL

1) Consommable IMPELLA

- Le kit IMPELLA est composé de :

- Cathéter Impella 5.0

- Guide de mise en place

MATERIEL

1) Consommable IMPELLA

-Le kit IMPELLA est composé de :

- Cathéter Impella 5.0

- Guide de mise en place

- Câble de connexion

- Ligne de purge

MATERIEL

1) Consommable IMPELLA

-Le kit IMPELLA est composé de :

- Catheter Impella 5.0

- Guide de mise en place

- Câble de connexion

- Système de purge

- La console IMPELLA

MATERIEL

MATERIEL

2) Matériel chirurgical

- Instruments chirurgicaux pour aborder l’artère

axillaire/fémorale : écarteur de Beckmann, dissecteur,

pince à disséquer, ciseaux, clamps vasculaires.

- 1 tube de dacron (diamètre 8mm)

- Suture : Prolene 5/0

- Lacs de suspension

3) Amplificateur de brillance et matériel de radioprotection

(tabliers de plomb, caches-thyroïdes, dosimètres)

Le patient est installé en décubitus dorsal. Un billot sous les épaules, les bras le long du corps, sur une table radiotransparente (contrôle scopique)Les points d’appuis sont vérifiés et protégés.

INSTALLATION

1. Aborder l’artère axillaire droite2. Mettre en place une prothèse vasculaire en dacron de 8 ou 10 mm,

secondairement tunnelisée à la peau3. Insérer un introducteur de 6 french et le solidariser à la prothèse

vasculaire4. Insérer le guide Impella par l’introducteur jusqu’au VG (scopie)5. Retirer l’introducteur 6 french, clamper la prothèse vasculaire sur le

guide

PROCEDUREPour la voie axillaire droite

PROCEDUREPour la voie axillaire droite

6. Introduire l’Impella (en déclampant la prothèse vasculaire) en la faisant

progresser jusqu’au VG (SCOPIE/ETO), l’étanchéité est assurée « au doigt »

7. Ajuster la longueur du tube en dacron en le recoupant près de la peau

8. Retirer le guide

9. Pousser le désilet hémostatique jusque dans le tube en dacron

10. Nouer tube en dacron et désilet hémostatique

11. Démarrer la pompe à P1 puis ajuster son débit selon l’état

hémodynamique du patient

12. Fixer le désilet hémostatique bleu à la peau du patient, mettre

en place la gaine de repositionnement, LA LOQUER ET LA VISSER

PROCEDUREPour la voie axillaire droite

13. Fermer la peau, bien protéger la connectique rouge et faire en

sorte qu’on la voie, bien visser les 2 extrémités de la gaine

PROCEDUREPour la voie axillaire droite

PROCEDURE

• Un système de purge, raccordé à une poche de sérum glucosé hépariné (G10% 500 ml + 25000 UI HNF), est introduit dans la console puis connecté au cathéter Impella

• Le cathéter est par ailleurs raccordé à la console par un câble connecteur

PROCEDURE

PROCEDURE

• A la fermeture, le pansement doit être occlusif

Limiter le risque infectieux

• Le câble du cathéter est positionné sur le thorax de façon circulaire

Limiter le risque de plicatures, de tractions sur le cathéter

• 9 assistances IMPELLA 5.0 depuis Janvier 2011

• Elles ont été mise en place dans un contexte de choc

cardiogénique compliquant une dysfonction ventriculaire G en

post-CEC :• Après chirurgie valvulaire : n = 1• Après pontage aorto-coronarien : n = 2• Après cure d’anévrysme du VG : n = 1• Après chirurgie combinée / complexe : n = 5

RECOURS A L’IMPELLA 5.0EN SORTIE DE CEC

NOTRE EXPERIENCE

• Durée moyenne d’assistance = 9 j

• Évolution :

- Récupération VG conduisant à l’ablation de l’impella : n = 7

(Avec Association transitoire ECMO + Impella : n = 1)

- Décès sous Impella : n = 2

INTERET DE LA TECHNIQUE NOTRE EXPERIENCE

• Pas de complications dans notre série

COMPLICATIONSNOTRE EXPERIENCE

• Complications rapportées avec l’Impella 5.0 dans d’autres séries :

• Hémolyse (rare)

• Saignement (abord vasculaire) indiquant une reprise chirurgicale

• Embolie/thrombose

• Infection-Septicémie (point de départ : site d’insertion)

• Traumatisme valvulaire iatrogène

• Dysfonctionnement de la pompe IMPELLA indiquant son ablation

• Intérêts d’une telle technique par rapport à une assistance

conventionnelle de type E.C.M.O périphérique :

• Implantation endovasculaire mini-invasive

• Meilleure décharge ventriculaire gauche : met le VG au repos et donc

facilite sa récupération

• Possibilité de mobiliser le malade (position assise, passage au fauteuil)

lorsque l’abord est axillaire ou pas mini sternotomie

INTERET DE LA TECHNIQUE NOTRE EXPERIENCE

• Inefficacité en cas de dysfonction VD sévère ou de dysfonction

ventriculaire gauche majeure. Intérêt dans cette situation d’une association

ECMO + IMPELLA

EN REVANCHE :

IMPELLA 5.0 :

Assistance de courte durée mono ventriculaire G

d’implantation chirurgicale

Alternative intéressante à l’E.C.M.O périphérique dans la prise

en charge transitoire des défaillances ventriculaires gauches

réfractaires en sortie de CEC

Séduisante pour sa facilité d’utilisation et de sevrage

CONCLUSION