Le psoriasis unguéal : généralités
description
Transcript of Le psoriasis unguéal : généralités
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Baran R., abstract O001
Le psoriasis unguéal : généralités
Un patient sur 2 présente une atteinte unguéale spécifique 80 % à 90 % des patients présentera une atteinte unguéale dans leur vie Retentissement sur la qualité de vie
– Activités professionnelles, loisirs, relation avec les autres, impact psychologique (dépression, anxiété)
L’atteinte unguéale clinique
Pitting en dés à coudre
Leuconychie
Hyperkératose
Onycholyse distolatérale
Taches saumons
Hémorragies en flammèches
Paronychie
Association de lésions
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Baran R., abstract O001
L’ongle : un appendice musculo-squelettique
Une enthése est définie comme le site d’insertion d’un tendon, d’un ligament ou de la capsule articulaire sur un os– Elle composée de tissus mous (ligaments, tendons) et de tissus durs
(cartilage, os) – L’ongle est actuellement considéré faisant partie d’une enthèse digitale
Une atteinte unguéale est souvent associée à une enthésite sous-jacente infra-clinique et confirmée par l’imagerie
L’échographie permet d’explorer les tissus mous, l’IRM les tissus osseux (ostéite)
Le psoriasis cutané précède dans 75 % des cas le rhumatisme psoriasique, dans un délai de 10 ans environ
L’atteinte unguéale pourrait être constituer un signe d’alerte d’un rhumatisme psoriasique débutant
Des études sont nécessaires pour montrer si une intervention thérapeutique agressive « préventive » avant l’apparition des premiers symptômes rhumatologiques et la destruction au long terme est utile
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Baran R., O001
Le psoriasis unguéal : prise en charge
Traitements locaux seuls ou en combinaison
Corticothérapie de forte activité
Dérivés de la vitamine D3
Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus)
Injections locales de corticothérapie locale
lit et/ou matrice unguéale
Débridement unguéal
Débridement à l’urée si atteinte du lit unguéal
Se méfier !
Phénomène de Koebner
Association d’une autre dermatose (dermatophytie…)
Traitements systémiques
Acitrétine
Méthotrexate
Ciclosporine A
Biothérapies
Infliximab, étanercept, adalimumab
Ustékinumab (?)
Souvent peu efficace
Mauvaise pénétration matricielle
Stratégie à définir
Association traitement sytémique
Rotation
Traitement séquentiel
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Oranje AP., O007
Quel traitement local proposer dans le psoriasis de l’enfant ?
Calcipotriol– Indiqué en 1re intention– Efficacité au long terme chez les enfants de moins de 15 ans– Bonne tolérance si application < 30 % de la surface corporelle
Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus 0,03 %, pimécrolimus 1 %)– Utile dans le psoriasis des plis et du visage
Rétinoïdes locaux (tazarotène)– Utile dans les plis
Corticothérapie locale– Peu d’études au final chez l’enfant– Association avec le calcipotriol en 2e intention
Acide salicylique– À éviter chez les enfants car risque de passage systémique
Les dérivés de la vitamine D3 et les inhibiteurs de la calcineurine restent les traitements recommandés chez l’enfant
Images en DermatologiePsoriasis 2010 - D’après Kanwar AJ., O008Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009
Quelle est la place des anti-TNF dans le psoriasis de l’enfant ?
Étude de l’efficacité de l’etanercept contre placebo dans le psoriasis de l’enfant (Paller et al, N Eng J Med 2008)– Etude prospective de phase III, en double aveugle sur 12 semaines puis
ouverte pendant 24 semaines – 211 enfants (4-17 ans) – PASI 75 : 57 % contre 11 % , PASI 90 : 27 % contre 7 %– 3 événements infectieux sévères dans le groupe etanercept
Confirmation de l’efficacité de l’etanercept dans une dizaine de cas de psoriasis à la posologie de 0,4 mg/kg
Infliximab – Efficacité dans 4 cas isolés (psoriasis en goutte, psoriasis pustuleux)– Posologie 5 m/kg ; durée de traitement variable (1 seule perfusion à 10 mois
de traitement) ; enfants entre 3 et 16 ans
L’etanercept est efficace à court terme dans le psoriasis de l’enfant et garde une place en 3e ligne en cas de forme sévère
La place de l’infliximab reste à définir
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009
Tolérance des anti-TNF chez l’enfant
Indications actuelles des anti-TNF alpha chez l’enfant– Arthrite juvénile idiopathique; maladies inflammatoires chroniques
digestives; psoriasis
Expérience des anti-TNF alpha chez > 1 000 enfants, suivi entre 1 à 8 ans
Fréquence des complications sévères : 0,15 – 0,20 patients - années
Aucun décès rapporté
Réactions aux points d’injections
Infections +++ – VAS, ORL, urinaires– Germes communautaires mais aussi atypiques– Se méfier des infections sévères pauci-symptomatiques !
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009
Risque de cancer sous anti-TNF chez l’enfant
48 cas rapportés à ce jour Infliximab (31) > etanercept (15) > adalimumab (2) Au cours de traitement d'entéropathie inflammatoire et d’arthrite juvénile Aucun cas dans le psoriasis à ce jour Association fréquente avec un traitement immunosuppresseur Cancers rapportés
– Lymphome dans 50 % des cas, leucémie, tumeurs solides, mélanome
Le risque potentiel de cancer sous anti-TNF apparaît lié à la pathologie sous-jacente et à l’association à un traitement immunosuppresseur à prendre en compte chez l’enfant
À ce jour, aucun lien de causalité n’a pas pu être établi avec certitude avec les anti-TNF
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009
Prescrire un anti-TNF chez l’enfant
Respect strict des règles de prescription Informations écrites pour la famille et le médecin traitant
– Prévenir des effets secondaires principaux– Prendre contact avec un spécialiste en cas de symptômes inhabituels
ou de fièvre– Précautions en cas de chirurgie ou de soins dentaires
• Arrêt du traitement• Discuter une antibiothérapie de couverture si fort risque septique• Reprise du traitement après intervention
Vaccinations à jour– Pneumo 23– Eviter les vaccins vivants 2 semaines avant la mise sous traitement
et sous traitement Dépistage d’une tuberculose (IDR) Contraception chez les adolescentes
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Hölzle E., O010
Photothérapie chez l’enfant
Recommandations– Indications restreintes et soigneusement posées; respect des contre-
indications– L’enfant doit pouvoir supporter le traitement– Protection oculaire indispensable– Choisir une dose inférieure à la dose minimale erythémateuse – Dose cumulée totale basse – Pas de traitement de maintenance– Deux séries par an– Association avec des traitements locaux et/ou systémiques
Psoriasis en plaque Psoriasis pustuleux généralisé
1. Photothérapie UVB TL012. Photothérapie UVB à large spectre3. BalnéoPUVA+/- en combinaison aux traitements locaux (corticostéroïdes, dérivés de la vitamine D3)
1. BalnéoPUVA2. PUVA systémique3. Photothérapie UVB TL01+/- en combinaison avec les rétinoïdes oraux
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Puig L., O012
Agents systémiques et locaux – Utilisation chez la femme enceinte (classification FDA)
AgentsClasse
FDA
SYSTEMIQUES
Acitretine X
Méthotrexate X
Ciclosporine C
Psoralène C
LOCAUX
Tazarotène X
Calcipotriol C
Dermocorticoïde C
Catégorie Définition
XContre-indication absolue en cas de grossesse
DRisque fœtal certain. Le bénéfice peut éventuellement surpasser le risque encouru
C
Le risque ne peut pas être éliminé. Manque d’études cliniques. Les études chez l’animal peuvent avoir ou non montré un risque. Le bénéfice potentiel peut justifier le risque encouru
B
Absence de risque chez l’humain malgré un risque éventuel chez l’animal.
Absence de risque chez l’animal. Etudes chez l’homme non réalisées
ADes études contrôlées n’ont pas montré de risque foetal
ND Non déterminé
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Puig L., O012
Traitements locaux du psoriasis et grossesse
Tazarotène (X) : NON Calcipotriol (C) : pas évalué ; absorption de 2,6 % et 12 % sans occlusion Tacrolimus (C et hors AMM) : pas d’effet tératogène rapporté Dermocorticoïdes : Revue Cochrane Chi et al. JAAD 2010;62:694-70.
– 7 études : 2 études de cohorte et 5 études cas/témoins– Majorité des études : Pas d’association significative avec des malformations
congénitales, la prématurité et le type d’accouchement.• Une cohorte hongroise: association significative entre application des DC
au 1er trimestre et fente labio-palatine. Connu chez l’animal mais non confirmé chez l’homme.
• Mahé A et al Trans R Soc Trop Med Hyg 2007 : association significative entre DC puissant et petit poids de naissance ; « petite » série de 28F/60 témoins clobétasol dipropionate (dépigmentant) 60 g/mois
Les dermocorticoïdes, largement utilisés, restent le traitement local de première intention chez la femme enceinte
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Weatherhead S., O014
Traitements systémiques du psoriasis et grossesse
À arrêter avant la grossesse avec un intervalle minimum :– Méthotrexate : 3 mois chez la femme et chez l’homme– Acitrétine : 2 ans chez la femme en Europe (3 ans aux USA)– PUVAthérapie : pas de délai minimal mais à arrêter
Ciclosporine– Contre-indication relative– Pas de tératogénicité évidente– Passage trans-placentaire mais les données issues des transplantés d’organe
sont rassurantes– Durée d’utilisation courte < 6 mois pour limiter l’atteinte rénale
Photothérapies – PUVAthérapie : potentiellement tératogène et mutagène– Photothérapie UVB spectre étroit : à privilégier +++++
Conclusion : décision thérapeutique à discuter au cas par cas. Les formes graves, exceptionnelles, peuvent être traitées par ciclosporine
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Ly F., O005
Psoriasis et peau noire
Rare en Afrique sub-saharienne : 0,4 % des dermatoses au Ghana versus 1 % au Royaume-Uni
Des particularités– Épidémiologiques
• Prévalence élevée en Afrique de l’Est (1,5 % à 3,5 %) et basse en Afrique de l’Ouest (0,05 % à 0,4 %). Rôle du climat : sec en Afrique de l’Est et humide à l’Ouest ?
– Génétiques• Faible fréquence du HLA-Cw6 (11 % noirs africains
versus 25 % caucasiens)
– Cliniques • Aspect « blanc » des plaques : squames ou hypochromie
totale ou péri-lésionnelle, persistante après traitement• Aspect lichénoïde fréquent : violet et/ou blanc• Association au VIH : formes sévères
– Thérapeutiques• Accessibilité réduite au dermatologue et aux traitements• Recours à la médecine traditionnelle en 1re intention
41 % des patients• HAART chez le VIH : réponse du psoriasis en 3 à 4 mois