Le psoriasis unguéal : généralités

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Baran R., abstract O001 Le psoriasis unguéal : généralités Un patient sur 2 présente une atteinte unguéale spécifique 80 % à 90 % des patients présentera une atteinte unguéale dans leur vie Retentissement sur la qualité de vie Activités professionnelles, loisirs, relation avec les autres, impact psychologique (dépression, anxiété) L’atteinte unguéale clinique Pitting en dés à coudre Leuconychie Hyperkératose Onycholyse distolatérale Taches saumons Hémorragies en flammèches Paronychie Association de lésions

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Baran R., abstract O001

Le psoriasis unguéal : généralités

Un patient sur 2 présente une atteinte unguéale spécifique 80 % à 90 % des patients présentera une atteinte unguéale dans leur vie Retentissement sur la qualité de vie

– Activités professionnelles, loisirs, relation avec les autres, impact psychologique (dépression, anxiété)

L’atteinte unguéale clinique

Pitting en dés à coudre

Leuconychie

Hyperkératose

Onycholyse distolatérale

Taches saumons

Hémorragies en flammèches

Paronychie

Association de lésions

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Baran R., abstract O001

L’ongle : un appendice musculo-squelettique

Une enthése est définie comme le site d’insertion d’un tendon, d’un ligament ou de la capsule articulaire sur un os– Elle composée de tissus mous (ligaments, tendons) et de tissus durs

(cartilage, os) – L’ongle est actuellement considéré faisant partie d’une enthèse digitale

Une atteinte unguéale est souvent associée à une enthésite sous-jacente infra-clinique et confirmée par l’imagerie

L’échographie permet d’explorer les tissus mous, l’IRM les tissus osseux (ostéite)

Le psoriasis cutané précède dans 75 % des cas le rhumatisme psoriasique, dans un délai de 10 ans environ

L’atteinte unguéale pourrait être constituer un signe d’alerte d’un rhumatisme psoriasique débutant

Des études sont nécessaires pour montrer si une intervention thérapeutique agressive « préventive » avant l’apparition des premiers symptômes rhumatologiques et la destruction au long terme est utile

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Baran R., O001

Le psoriasis unguéal : prise en charge

Traitements locaux seuls ou en combinaison

Corticothérapie de forte activité

Dérivés de la vitamine D3

Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus)

Injections locales de corticothérapie locale

lit et/ou matrice unguéale

Débridement unguéal

Débridement à l’urée si atteinte du lit unguéal

Se méfier !

Phénomène de Koebner

Association d’une autre dermatose (dermatophytie…)

Traitements systémiques

Acitrétine

Méthotrexate

Ciclosporine A

Biothérapies

Infliximab, étanercept, adalimumab

Ustékinumab (?)

Souvent peu efficace

Mauvaise pénétration matricielle

Stratégie à définir

Association traitement sytémique

Rotation

Traitement séquentiel

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Oranje AP., O007

Quel traitement local proposer dans le psoriasis de l’enfant ?

Calcipotriol– Indiqué en 1re intention– Efficacité au long terme chez les enfants de moins de 15 ans– Bonne tolérance si application < 30 % de la surface corporelle

Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus 0,03 %, pimécrolimus 1 %)– Utile dans le psoriasis des plis et du visage

Rétinoïdes locaux (tazarotène)– Utile dans les plis

Corticothérapie locale– Peu d’études au final chez l’enfant– Association avec le calcipotriol en 2e intention

Acide salicylique– À éviter chez les enfants car risque de passage systémique

Les dérivés de la vitamine D3 et les inhibiteurs de la calcineurine restent les traitements recommandés chez l’enfant

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Images en DermatologiePsoriasis 2010 - D’après Kanwar AJ., O008Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009

Quelle est la place des anti-TNF dans le psoriasis de l’enfant ?

Étude de l’efficacité de l’etanercept contre placebo dans le psoriasis de l’enfant (Paller et al, N Eng J Med 2008)– Etude prospective de phase III, en double aveugle sur 12 semaines puis

ouverte pendant 24 semaines – 211 enfants (4-17 ans) – PASI 75 : 57 % contre 11 % , PASI 90 : 27 % contre 7 %– 3 événements infectieux sévères dans le groupe etanercept

Confirmation de l’efficacité de l’etanercept dans une dizaine de cas de psoriasis à la posologie de 0,4 mg/kg

Infliximab – Efficacité dans 4 cas isolés (psoriasis en goutte, psoriasis pustuleux)– Posologie 5 m/kg ; durée de traitement variable (1 seule perfusion à 10 mois

de traitement) ; enfants entre 3 et 16 ans

L’etanercept est efficace à court terme dans le psoriasis de l’enfant et garde une place en 3e ligne en cas de forme sévère

La place de l’infliximab reste à définir

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009

Tolérance des anti-TNF chez l’enfant

Indications actuelles des anti-TNF alpha chez l’enfant– Arthrite juvénile idiopathique; maladies inflammatoires chroniques

digestives; psoriasis

Expérience des anti-TNF alpha chez > 1 000 enfants, suivi entre 1 à 8 ans

Fréquence des complications sévères : 0,15 – 0,20 patients - années

Aucun décès rapporté

Réactions aux points d’injections

Infections +++ – VAS, ORL, urinaires– Germes communautaires mais aussi atypiques– Se méfier des infections sévères pauci-symptomatiques !

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009

Risque de cancer sous anti-TNF chez l’enfant

48 cas rapportés à ce jour Infliximab (31) > etanercept (15) > adalimumab (2) Au cours de traitement d'entéropathie inflammatoire et d’arthrite juvénile Aucun cas dans le psoriasis à ce jour Association fréquente avec un traitement immunosuppresseur Cancers rapportés

– Lymphome dans 50 % des cas, leucémie, tumeurs solides, mélanome

Le risque potentiel de cancer sous anti-TNF apparaît lié à la pathologie sous-jacente et à l’association à un traitement immunosuppresseur à prendre en compte chez l’enfant

À ce jour, aucun lien de causalité n’a pas pu être établi avec certitude avec les anti-TNF

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009

Prescrire un anti-TNF chez l’enfant

Respect strict des règles de prescription Informations écrites pour la famille et le médecin traitant

– Prévenir des effets secondaires principaux– Prendre contact avec un spécialiste en cas de symptômes inhabituels

ou de fièvre– Précautions en cas de chirurgie ou de soins dentaires

• Arrêt du traitement• Discuter une antibiothérapie de couverture si fort risque septique• Reprise du traitement après intervention

Vaccinations à jour– Pneumo 23– Eviter les vaccins vivants 2 semaines avant la mise sous traitement

et sous traitement Dépistage d’une tuberculose (IDR) Contraception chez les adolescentes

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Hölzle E., O010

Photothérapie chez l’enfant

Recommandations– Indications restreintes et soigneusement posées; respect des contre-

indications– L’enfant doit pouvoir supporter le traitement– Protection oculaire indispensable– Choisir une dose inférieure à la dose minimale erythémateuse – Dose cumulée totale basse – Pas de traitement de maintenance– Deux séries par an– Association avec des traitements locaux et/ou systémiques

Psoriasis en plaque Psoriasis pustuleux généralisé

1. Photothérapie UVB TL012. Photothérapie UVB à large spectre3. BalnéoPUVA+/- en combinaison aux traitements locaux (corticostéroïdes, dérivés de la vitamine D3)

1. BalnéoPUVA2. PUVA systémique3. Photothérapie UVB TL01+/- en combinaison avec les rétinoïdes oraux

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Puig L., O012

Agents systémiques et locaux – Utilisation chez la femme enceinte (classification FDA)

AgentsClasse

FDA

SYSTEMIQUES

Acitretine X

Méthotrexate X

Ciclosporine C

Psoralène C

LOCAUX

Tazarotène X

Calcipotriol C

Dermocorticoïde C

Catégorie Définition

XContre-indication absolue en cas de grossesse

DRisque fœtal certain. Le bénéfice peut éventuellement surpasser le risque encouru

C

Le risque ne peut pas être éliminé. Manque d’études cliniques. Les études chez l’animal peuvent avoir ou non montré un risque. Le bénéfice potentiel peut justifier le risque encouru

B

Absence de risque chez l’humain malgré un risque éventuel chez l’animal.

Absence de risque chez l’animal. Etudes chez l’homme non réalisées

ADes études contrôlées n’ont pas montré de risque foetal

ND Non déterminé

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Puig L., O012

Traitements locaux du psoriasis et grossesse

Tazarotène (X) : NON Calcipotriol (C) : pas évalué ; absorption de 2,6 % et 12 % sans occlusion Tacrolimus (C et hors AMM) : pas d’effet tératogène rapporté Dermocorticoïdes : Revue Cochrane Chi et al. JAAD 2010;62:694-70.

– 7 études : 2 études de cohorte et 5 études cas/témoins– Majorité des études : Pas d’association significative avec des malformations

congénitales, la prématurité et le type d’accouchement.• Une cohorte hongroise: association significative entre application des DC

au 1er trimestre et fente labio-palatine. Connu chez l’animal mais non confirmé chez l’homme.

• Mahé A et al Trans R Soc Trop Med Hyg 2007 : association significative entre DC puissant et petit poids de naissance ; « petite » série de 28F/60 témoins clobétasol dipropionate (dépigmentant) 60 g/mois

Les dermocorticoïdes, largement utilisés, restent le traitement local de première intention chez la femme enceinte

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Weatherhead S., O014

Traitements systémiques du psoriasis et grossesse

À arrêter avant la grossesse avec un intervalle minimum :– Méthotrexate : 3 mois chez la femme et chez l’homme– Acitrétine : 2 ans chez la femme en Europe (3 ans aux USA)– PUVAthérapie : pas de délai minimal mais à arrêter

Ciclosporine– Contre-indication relative– Pas de tératogénicité évidente– Passage trans-placentaire mais les données issues des transplantés d’organe

sont rassurantes– Durée d’utilisation courte < 6 mois pour limiter l’atteinte rénale

Photothérapies – PUVAthérapie : potentiellement tératogène et mutagène– Photothérapie UVB spectre étroit : à privilégier +++++

Conclusion : décision thérapeutique à discuter au cas par cas. Les formes graves, exceptionnelles, peuvent être traitées par ciclosporine

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Ly F., O005

Psoriasis et peau noire

Rare en Afrique sub-saharienne : 0,4 % des dermatoses au Ghana versus 1 % au Royaume-Uni

Des particularités– Épidémiologiques

• Prévalence élevée en Afrique de l’Est (1,5 % à 3,5 %) et basse en Afrique de l’Ouest (0,05 % à 0,4 %). Rôle du climat : sec en Afrique de l’Est et humide à l’Ouest ?

– Génétiques• Faible fréquence du HLA-Cw6 (11 % noirs africains

versus 25 % caucasiens)

– Cliniques • Aspect « blanc » des plaques : squames ou hypochromie

totale ou péri-lésionnelle, persistante après traitement• Aspect lichénoïde fréquent : violet et/ou blanc• Association au VIH : formes sévères

– Thérapeutiques• Accessibilité réduite au dermatologue et aux traitements• Recours à la médecine traditionnelle en 1re intention

41 % des patients• HAART chez le VIH : réponse du psoriasis en 3 à 4 mois